Psicofarmacoterapia dei disturbi alimentari

B. ORBITELLO, P.L. ROCCO

Clinica Psichiatrica, Policlinico Universitario, Università di Udine

Key words: Drug treatment � Eating Disorders � Anorexia Nervosa � Bulimia Nervosa � Binge eating disorder � Eating Disorder Not Otherwise Specified � Antidepressant agents � SSRI

Correspondence: dr. Pier Luigi Rocco, Clinica Psichiatrica, Policlinico Universitario di Udine, via Colugna 50, 33100 Udine – Tel. +39 432 559494 E-mail: p.lrocco@med.uniud.it

Introduzione

Per disturbi del comportamento alimentare (DCA) si intende una sindrome caratterizzata da alterazione persistente dell�alimentazione con assunzione e/o assimilazione inadeguate di cibo, non conseguenti a patologie internistiche.

I DCA costituiscono un gruppo di patologie che comprende l�anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e un quadro di recente individuazione, il binge-eating disorder (BED), incluso tra i disturbi dell�alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS) e per il quale, attualmente, esistono solo criteri di ricerca (1). Grazie al notevole interesse suscitato nei ricercatori i DCA hanno raggiunto, in questi ultimi anni, una migliore definizione a livello diagnostico ed una maggiore accuratezza a livello clinico relativamente alle dimensioni epidemiologiche, di decorso, prognosi e complicanze.

Studi recenti riportano dati di prevalenza per l�AN e la BN compresi tra il 5 e il 14% nelle donne occidentali (incluso il Giappone) tra i 12 e i 30 anni (2), mentre l�assenza di criteri diagnostici chiari per gli EDNOS, determina riferimenti a casistiche con percentuali molto variabili sia nella popolazione generale, dal 14,4% (3) al 32,1% (4) che in quella clinica, dal 26% (5) al 58% (6).

L�età a rischio maggiore per l�esordio di tali disturbi è compresa tra i 15 ed i 25 anni, anche se non mancano casi di esordio in età infantile o in età adulta.

Lo studio di Santonastasio et al. (7), condotto su un campione di 359 soggetti italiani con disturbi del comportamento alimentare, indica una prevalenza dello 0,5-1% tra soggetti giovani di sesso femminile; tale dato risulta sovrapponibile a quelli evidenziati a livello internazionale.

In particolare sembra che l�età d�insorgenza dell�AN segua una distribuzione bimodale con due picchi, uno intorno ai 14,5 e l�altro intorno ai 18 anni; la BN esordisce nella tarda adolescenza con un�età media di 18 anni, mentre il BED si manifesta tipicamente o in tarda adolescenza o all�inizio della terza decade.

I DCA colpiscono prevalentemente il sesso femminile (90%) ma, mentre in passato erano le classi medio-alte quelle a rischio più elevato, a tutt�oggi la distribuzione per classi sociali risulta abbastanza omogenea (8).

Si tratta di sindromi multifattoriali ad eziologia complessa comprendente una predisposizione genetica e fattori di tipo biologico quali i diversi aspetti neuroendocrini e biochimici, con alterazioni neurotrasmettitoriali soprattutto a livello del sistema serotoninergico (9), così come fattori più propriamente psicologici.

In considerazione della complessità dei quadri clinici dei DCA, che rende necessaria la valutazione delle problematiche secondarie sul piano medico e dell�eventuale comorbidità psichiatrica, risulta chiara la necessità di un approccio multidisciplinare sia in fase diagnostica che di assistenza e trattamento di tali disturbi, che possa avvalersi di ausilio specialistico in diversi settori.

Uno dei possibili approcci terapeutici prevede un intervento di tipo farmacologico che si è dimostrato molto utile sia nel trattamento del disturbo in quanto tale, che delle sue complicanze.

La letteratura ad oggi disponibile a tal riguardo appare ancora limitata e, in particolare per l�AN, risulta carente di studi controllati su casistiche adeguate.

Attualmente si considera che la somministrazione di farmaci psicotropi nei pazienti con DCA costituisca solo una parte del progetto terapeutico, ritenendo opportuno associare ad essa anche una forma di psicoterapia e un approccio di tipo nutrizionale (10).

Anoressia nervosa

Presentazione clinica e decorso

L�Anoressia Nervosa è un disturbo caratterizzato da una rigida limitazione dell�apporto alimentare e da un rifiuto nel mantenere il peso corporeo al di sopra o al livello normale previsto per età e statura.

La difficoltà ad alimentarsi è indotta da un�intensa e ingiustificata paura di ingrassare e si associa ad un�alterata percezione dell�immagine corporea e al rifiuto di ammettere la gravità dell�attuale condizione di sottopeso.

La paura d�ingrassare ed il cibo rappresentano idee prevalenti, ossessive, che talvolta assumono caratteri deliranti.

Tale patologia si caratterizza inoltre per la presenza di amenorrea per almeno tre mesi consecutivi.

Il recente sistema di classificazione internazionale (DSM-IV) riconosce due sottogruppi diagnostici dell�AN in base alla presenza di condotte alimentari di tipo restrittivo o di tipo bulimico. Oltre alla riduzione dell�introito calorico, infatti, la ricerca della magrezza viene ottenuta attraverso una serie di metodiche che variano, a seconda del sottotipo, dall�esercizio fisico eccessivo, all�utilizzo di diverse condotte di eliminazione (vomito autoindotto, abuso di lassativi, clisteri o diuretici).

L�evoluzione e gli esiti dell�AN sono alquanto variabili; il quadro clinico può presentarsi come episodio isolato che può andare incontro a remissione completa dopo una media di 6,7 anni dall�insorgenza del disturbo, come emerso per il 47% delle 51 pazienti anoressiche arruolate nello studio di Gillberg et al. (11).

Lo studio di Srinivasagam et al. (12) conferma i risultati precedenti, evidenziando la persistenza di alcuni tratti di personalità quali il perfezionismo e la perseveranza anche molto tempo dopo la guarigione.

Il decorso appare invece caratterizzato in un terzo dei casi da un andamento cronico di malattia o in un altro terzo da un frequente alternarsi di fasi di remissione e riacutizzazione così come emerso dalla revisione delle linee guida per il trattamento di pazienti con disturbi alimentari pubblicata dall�APA nel 2000 (13).

Tale andamento determina l�emergere di gravi complicanze sia sul piano clinico che psichico ed un tasso di mortalità tra i più alti nell�ambito dei disturbi psichiatrici, con una stima del 10% nel lungo termine.

La metanalisi di Sullivan (14) riporta una mortalità del 5,6% per decade di follow-up tra pazienti anoressiche che hanno subito almeno un ricovero ospedaliero. Lo stesso autore in uno studio caso-controllo ha evidenziato una persistenza dei sintomi corrispondenti ai criteri di inclusione per l�AN nel 10% dei casi dopo una media di 12 anni dall�esordio di malattia (15). I criteri per una variante sottosoglia del disturbo continuano ad essere presenti nel 5,7% dei casi. Le pazienti in cui non si riconosce in generale la presenza di tali criteri continuano comunque a manifestare patologiche preoccupazioni in relazione al cibo e al peso e la persistenza di alcuni tratti caratteriali dell�AN (perfezionismo e comportamenti ossessivi) con una differenza significativa rispetto al gruppo di confronto.

Una recente metanalisi di Steinhausen (16) effettuata su 119 lavori scientifici per un totale di 5.590 pazienti con diagnosi di anoressia nervosa ha evidenziato:

� tassi di mortalità significativamente elevati (media 5%, SD 5,7);

� una guarigione completa in meno del 50% dei casi (46,9%);

� un miglioramento della sintomatologia nel 33,5%;

� il 20% continua a presentare i criteri d�inclusione con l�organizzazione di una malattia cronica e persistente.

Non sono emerse evidenze significative di miglioramento in relazione al decorso dell�AN nella seconda metà del ventesimo secolo (16).

La causa delle molteplici complicanze mediche dell�AN va ricercata nello stato di denutrizione e nelle conseguenze delle condotte di eliminazione; tali complicanze comprendono una vasta gamma di implicazioni internistiche che, talvolta, possono raggiungere livelli di gravità tali da rappresentare uno stato di emergenza medico-chirurgica, ponendo in serio pericolo di vita il paziente.

La loro regressione avviene solitamente col ripristino di un�alimentazione adeguata e col ristabilirsi di un peso ottimale.

Considerate tali premesse, un approccio terapeutico integrato si rende obbligatorio al fine di perseguire quelli che sono stati identificati dalle linee guida dell�APA (13) come gli otto obiettivi fondamentali nel trattamento dell�AN:

� aumento del peso corporeo;

� trattamento delle complicanze mediche;

� aumento della motivazione e collaborazione al trattamento ed al ripristino di regolari condotte alimentari;

� fornire una psicoeducazione alimentare;

� correggere cognizioni e atteggiamenti patologici correlati ai disturbi alimentari;

� curare i disturbi psichiatrici associati, comprese le alterazioni del tono dell�umore, dell�autostima e del comportamento;

� fornire sostegno e informazione ai familiari;

� prevenire le ricadute.

Il trattamento dovrebbe sempre essere condotto all�interno di uno staff multidisciplinare che comprenda psichiatri, internisti, dietologi, endocrinologi, integrando così un adeguato approccio farmacoterapico a programmi di riabilitazione nutrizionale e ad interventi di tipo psicoterapico e psicosociale.

Psicofarmacoterapia dell�anoressia nervosa

In considerazione di quanto detto e dei limiti inerenti gli studi di farmacoterapia dell�AN, l�utilizzo dei soli farmaci psicotropi, allo stato attuale, non sembrerebbe poter determinare un miglioramento definitivo dei principali sintomi dell�anoressia.

La letteratura internazionale (13) concorda, infatti, sulla mancanza di evidenze chiare rispetto all�utilizzo di psicofarmaci in pazienti gravemente denutriti (17). Inoltre, come chiaramente emerso dal trial clinico di Bergh (18), un utilizzo di questi farmaci durante la fase acuta sembrerebbe aumentare l�incidenza di effetti collaterali e conseguentemente il rischio di drop-out.

In base alle recenti linee guida dell�APA, la farmacoterapia andrebbe utilizzata successivamente al recupero ponderale, al fine di prevenire le ricadute o di trattare una sintomatologia residua di tipo depressivo, ansioso o ossessivo-compulsivo.

Farmaci antidepressivi

La presenza di sintomi di tipo depressivo e di pensieri ossessivi in relazione al peso ed all�alimentazione, rappresenta la principale indicazione all�utilizzo di farmaci antidepressivi nell�anoressia nervosa.

Studi controllati su pazienti anoressiche gravemente malnutrite, trattate con clomipramina (19) e amitriptilina (20) hanno dimostrato una scarsa efficacia degli antidepressivi triciclici nella fase di ripristino del peso.

Allo stato attuale il loro utilizzo in fase acuta è sconsigliato per la possibilità di un aumento del rischio di ipotensione, aritmie e problemi di conduzione cardiaca (13).

Una classe farmacologica di più recente introduzione è rappresentata dagli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI) tra i quali la fluoxetina è la molecola per la quale esistono le maggiori evidenze di efficacia ottenute dall�applicazione di metodiche di studio appropriate.

Un recente studio in doppio cieco controllato con placebo (21) ha testato l�utilizzo della fluoxetina a dosaggi di 60 mg/die per un periodo di sette settimane su un gruppo di 31 pazienti anoressiche ricoverate. Non sono emerse differenze significative di esito rispetto al gruppo di controllo.

Evidenze più incoraggianti sembrano riguardare l�impiego della fluoxetina nella fase successiva al recupero ponderale con tassi di ricaduta significativamente inferiori rispetto al gruppo di controllo (22).

Sono noti pochi studi controllati testanti l�efficacia di altri SSRI nel trattamento dell�AN.

Un recente studio in aperto (18) su pazienti anoressiche ambulatoriali ha evidenziato una perdita ponderale maggiore nel gruppo trattato con psicoterapia associata alla somministrazione di citalopram rispetto al gruppo sottoposto alla sola psicoterapia.

La stessa molecola è stata utilizzata con risultati più promettenti in uno studio randomizzato controllato su un gruppo di pazienti anoressiche “restricters” che, dopo tre mesi di terapia, hanno mostrato miglioramenti significativi dei sintomi depressivi, di quelli ossessivo-compulsivi e dei tratti legati all�impulsività e alla rabbia, rispetto al gruppo di controllo (23).

Uno studio preliminare controllato in aperto (24) ha mostrato analoghe evidenze per la sertralina utilizzata nel trattamento di 11 pazienti anoressiche “restricters” per un periodo di 14 settimane. Tali risultati sono stati mantenuti fino alla sessantaquattresima settimana di follow-up.

L�efficacia della venlafaxina (75 mg/die) nel trattamento di pazienti ambulatoriali con diagnosi di anoressia nervosa atipica è stata comparata a quella della fluoxetina (40 mg/die) in uno studio clinico controllato (25). L�incremento del body mass index (BMI) ed i risultati dei test utilizzati, ottenuti dopo sei mesi di trattamento, hanno dimostrato un�analoga efficacia dei due farmaci nel trattamento di queste pazienti in associazione ad una terapia cognitivo-comportamentale.

La ciproeptadina, un antagonista serotoninergico ed istaminergico, è stata oggetto di interesse per le sue peculiari proprietà di stimolatore dell�appetito, ma al momento non pare offrire un ausilio significativo. Dallo studio controllato di Vigersky e Loriaux (26), condotto su 24 pazienti per 8 settimane con un dosaggio medio di ciproeptadina di 12 mg/die, è emerso che le pazienti anoressiche “restricters” possono avere un ripristino ponderale significativo. Parrebbe comunque, dallo stesso studio, che la ciproeptadina sia di aiuto solo nel gruppo di pazienti anoressiche “restricters”, ma non in quelle che fanno uso di lassativi o vomitano (27).

Altri farmaci psicotropi

I neurolettici sono attualmente considerati inefficaci ed eventualmente dannosi, sebbene l�ausilio di modiche quantità di fenotiazine possa ridurre l�angoscia provocata da una distorsione dell�immagine corporea importante (28).

Cassano et al. (29) hanno testato l�efficacia di un trattamento con alloperidolo su 30 pazienti anoressiche resistenti a precedenti trattamenti, attraverso uno studio in aperto della durata di sei mesi. Basse dosi di alloperidolo, aggiunte ad un trattamento standard, hanno evidenziato un miglioramento significativo nei risultati testistici e nel BMI rispetto ai valori di base.

La descrizione di alcuni casi di anoressia nervosa trattati con successo con olanzapina costituisce un importante motivo di approfondimento per l�utilizzo degli antipsicotici di nuova generazione nel trattamento dei disturbi alimentari (30)-(33).

Il naloxone si è rivelato efficace nello stimolare l�appetito, ma la necessità di somministrazione endovena ed altre complicazioni ne sconsigliano l�utilizzo (34).

Altri trials con litio, tetraidrocannabinolo, bromocriptina, levodopa, benzodiazepine, sono stati tentati con scarso successo.

In particolare, Gross et al. (35) hanno sottoposto 16 pazienti anoressiche ad una sperimentazione controllata di 4 settimane con litio carbonato, mantenendone i livelli intorno a 0,9-1,4 mg/dl; vi è stato un migliore ripristino ponderale nei soggetti trattati con sostanza attiva rispetto al placebo, ma la necessità di monitorare accuratamente il litio per evitare pericolose fluttuazioni ematiche in pazienti defecate, rende il suo utilizzo poco maneggevole.

Sulla base dell�analogia tra le manifestazioni cliniche di pazienti anoressiche e quelle presenti in soggetti con deficit di zinco, diversi studi clinici controllati hanno testato l�effetto di una terapia supplementare con zinco nel trattamento dell�AN, rilevando una riduzione dei tassi di ricovero e un significativo miglioramento dei livelli di ansia e depressione (36).

Bulimia nervosa

Presentazione clinica e decorso

Il termine Bulimia Nervosa descrive un comportamento alimentare caratterizzato dalla presenza di ricorrenti “abbuffate”, definite da una sensazione di perdita di controllo durante un episodio in cui viene ingerita una grande quantità di cibo ad alto contenuto calorico e di facile assunzione.

La BN si associa ad un regolare ricorso a condotte compensatorie inappropriate per il controllo del peso. Questo ultimo criterio diagnostico (criterio B) permette l�identificazione di due sottogruppi diagnostici: BN con condotte di eliminazione (vomito autoindotto, utilizzo di diuretici, enteroclismi o altri farmaci) e BN senza condotte di eliminazione in cui il paziente ricorre al digiuno o all�esercizio fisico eccessivo (1).

Il riconoscimento ufficiale di questa tipologia di disturbo del comportamento alimentare è avvenuto solo nel 1980, anno in cui l�APA ha fornito i criteri diagnostici della BN.

La recente definizione di tale patologia e la carenza di studi longitudinali a lungo termine costituiscono quindi le cause principali del basso livello di concordanza relativo alle percentuali di esito nel lungo-termine della BN.

Il quadro clinico può presentarsi come episodio isolato e può andare incontro ad una remissione completa entro 10 anni dall�insorgenza della malattia come emerso dalla metanalisi di Keel e Mitchell (37) per il 50% delle pazienti bulimiche. Lo stesso studio ha messo in evidenza una persistenza della sintomatologia bulimica nel 20% del campione esaminato, mentre il 30% circa delle pazienti presenterebbe un andamento di tipo episodico recidivante. Il tasso di mortalità è risultato dell�ordine dello 0,3%, anche se altri studi hanno riferito percentuali discordanti.

Lo studio longitudinale prospettico di Fichter e Quadflieg (38) sull�esito della bulimia in un gruppo di pazienti sottoposte ad un programma intensivo di trattamento nei sei anni precedenti, riferisce una percentuale di remissione pari al 60%; il 29% dei casi evidenzia invece una riduzione parziale della sintomatologia bulimica, mentre nel 10% delle pazienti si nota una persistenza della condizione clinica iniziale. I dati di mortalità riportati in questo campione si aggirano intorno all�1%.

Una metanalisi condotta da Nakash-Eisikovits et al. (39) ha preso in esame i risultati di diversi trias controllati relativamente ad indicatori clinici di esito condotti su pazienti bulimiche e pubblicati tra il 1980 e il 1999. I risultati maggiormente significativi sono stati evidenziati nel caso di una terapia combinata di tipo farmacologico e psicoterapico a breve termine.

In base alle linee guida dell�APA (13) il trattamento della BN dovrebbe comprendere sia un approccio farmacologico, sia interventi di psicoeducazione e di psicoterapia. Attualmente la terapia cognitivo-comportamentale rappresenta il trattamento psicoterapico per il quale esistono le maggiori evidenze di efficacia (40). Lo studio di Fairburn (41) supporta tali evidenze e dimostra la persistenza dell�efficacia a distanza di quattro anni dalla fine del trattamento.

Walsh et al. (42) confermano che l�associazione di un trattamento farmacologico alla terapia cognitivo-comportamentale già nelle prime fasi, sembrerebbe garantire tassi di remissione più alti.

Lo studio clinico controllato di Agras (43) ha confrontato i risultati ottenuti in un gruppo di pazienti bulimiche trattate con terapia cognitivo-comportamentale con quelli di pazienti bulimiche trattate con terapia interpersonale. L�approccio cognitivo-comportamentale ha evidenziato un più rapido miglioramento nel 62% delle pazienti dopo soltanto sei settimane di terapia.

Infine, come già evidenziato per l�AN, anche la BN potrebbe richiedere un intervento di tipo medico-internistico per il trattamento delle complicanze.

Psicofarmacoterapia della bulimia nervosa

L�approccio farmacoterapico nel caso di pazienti con bulimia nervosa si è dimostrato molto più promettente rispetto all�utilizzo di farmaci nel trattamento dell�anoressia nervosa. I fattori che hanno contribuito al rilevamento di questa differenza comprendono sia la presenza di tassi di prevalenza più elevati per le pazienti bulimiche e quindi una maggiore facilità di reclutamento dei soggetti, sia la minore gravità delle condizioni cliniche generali, che consente ad un maggior numero di pazienti di essere seguite mediante approccio ambulatoriale con conseguente riduzione dei costi (44).

Farmaci antidepressivi

Gli antidepressivi triciclici sono stati estensivamente studiati e sia imipramina che desipramina e amitriptilina hanno determinato una riduzione del comportamento di abbuffate, con un aumento del tono dell�umore (20) (45) (46).

Studi di follow-up fino ad un anno hanno dimostrato la validità di questo approccio. Due studi hanno selezionato appositamente pazienti non depresse e il miglioramento in termini di riduzione delle abbuffate è stato del 91% (46) (47). L�ipotesi che si voleva verificare è che vi fosse un disturbo neurotrasmettitoriale, indipendente dal disturbo del tono dell�umore.

Gli SSRI, per la loro maggiore tollerabilità, sembrerebbero attualmente più indicati. Numerosi trials con fluoxetina nel trattamento della bulimia nervosa hanno evidenziato un dosaggio ottimale di circa 60 mg/die, con risultati soddisfacenti (67% circa) (47). Il miglioramento si ottiene in verità anche con dosaggi più bassi, sebbene risulti meno significativo. Gli effetti antiabbuffate si manifestano dopo circa una settimana, evidenziando come, l�azione antibulimica degli SSRI potrebbe essere distinta da quella di innalzamento del tono dell�umore (48) (49).

Un trial clinico randomizzato, controllato a placebo e della durata di 16 settimane (50) ha dimostrato l�efficacia della sola fluoxetina o dell�associazione del farmaco con un manuale di auto-aiuto, su un totale di 91 donne bulimiche.

Altri SSRI sono stati sperimentati nel trattamento delle pazienti bulimiche con analoghi risultati. Fluvoxamina, sertralina, paroxetina, ipsapirone (agonista parziale 5-HT1A), ondansetron (agonista 5-HT3), bupropione, trazodone, fenelzina, brofaromina hanno dimostrato in misura significativa, miglioramenti soprattutto del comportamento compulsivo. Solo mianserina non ha evidenziato differenze rispetto al placebo (51)-(60).

Un trial clinico randomizzato condotto su pazienti con BN ha confermato l�utilità di una terapia antidepressiva con fluvoxamina durante la fase di mantenimento (61).

Il fatto che farmaci come la desipramina e la reboxetina, che hanno poca influenza sulla trasmissione serotoninergica, abbiano una significativa efficacia, parrebbe dimostrare come l�effetto serotoninergico di per sé non sia sufficiente da solo (62).

L�osservazione di alcune manifestazioni in comune tra la bulimia nervosa e la depressione atipica (perdita di controllo, impulsività, ipersensibilità al rifiuto) sembra motivare, inoltre, l�utilizzo di IMAO nei pazienti bulimici.

Dopo un primo studio in aperto (63) che evidenziava un miglioramento della sintomatologia bulimica e del tono dell�umore nei pazienti che assumevano fenelzina e tranilcipromina, gli stessi autori hanno condotto uno studio in doppio cieco controllato a placebo che ha confermato l�efficacia della fenelzina nel ridurre la sintomatologia bulimica (57).

L�efficacia della moclobemide, un inibitore selettivo e reversibile della monoamino ossidasi di tipo A, nel trattamento della bulimia nervosa è stata valutata attraverso uno studio clinico controllato di sei settimane (64). Il farmaco, somministrato al dosaggio di 600 mg/die, non ha mostrato un�efficacia superiore al placebo.

Non bisogna comunque trascurare che l�utilizzo di IMAO nei disturbi alimentari può risultare pericoloso per il rischio di interazioni con particolari alimenti che le pazienti bulimiche potrebbero assumere in grande quantità.

Bacaltchuk (65), attraverso una recente review, ha esaminato 16 trials clinici controllati a placebo per determinare se l�utilizzo di antidepressivi dia risultati clinicamente significativi per il trattamento della BN. La somministrazione di singole molecole di antidepressivi ha dimostrato un�efficacia clinica maggiore, ma è risultata associata a più alti tassi di drop-out. Dall�analisi non è emersa alcuna differenza significativa relativamente all�efficacia e alla tollerabilità tra le diverse classi di farmaci considerati.

Attualmente si considera che la somministrazione di antidepressivi a pazienti con disturbi alimentari costituisca solo una parte del progetto terapeutico, ritenendo opportuno associare ad essa una forma di psicoterapia.

A tal proposito, lo studio in aperto di Calandra et al. (66) ha dimostrato l�efficacia di un trattamento integrato di psicoterapia e farmacoterapia con citalopram (20 mg/die) su 18 pazienti, 12 delle quali soddisfacevano i criteri per la BN e 6 quelli per l�AN. Dopo sole otto settimane di trattamento, la riduzione dei punteggi in diverse sottoscale dell�EDI e la frequenza minore di episodi di abbuffate hanno confermato l�efficacia e la sicurezza di questa molecola nel trattamento dei DCA.

Altri farmaci psicotropi

Come già affermato nel caso delle pazienti anoressiche, il naloxone ha dimostrato analoga efficacia nel ridurre il comportamento di abbuffate nelle pazienti bulimiche, regolandone l�apporto alimentare, ma i limiti legati alla somministrazione endovenosa ne sconsigliano un uso estensivo.

Più promettente è risultato l�utilizzo di naltrexone, somministrabile oralmente. È stato studiato a fondo nelle pazienti bulimiche con alterni risultati, per lo più favorevoli. Uno studio controllato su quattro gruppi di pazienti (placebo, fluoxetina, naltrexone, fluoxetina 60 mg + naltrexone 150 mg) ha dimostrato a 6 mesi un�efficacia significativamente maggiore nel gruppo fluoxetina + naltrexone rispetto ai gruppi rimanenti (67) (68).

Il naltrexone può produrre danni epatici ed è perciò usato con una qualche cautela.

Nalmefene, un nuovo antagonista degli oppiacei a lunga emivita, con un profilo di tollerabilità molto superiore e una potenza più elevata, è attualmente fonte d�interesse (69).

Binge-eating disorder (disturbo da alimentazione incontrollata)

Presentazione clinica e decorso

Paragonato con l�AN e la BN, il binge-eating disorder (BED), un quadro di recente individuazione incluso tra i disturbi dell�alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS), costituisce allo stato attuale, il disturbo alimentare per il quale esistono le minori evidenze nosografiche, diagnostiche e terapeutiche.

Si caratterizza per la presenza di episodi ripetuti di “abbuffate” ai quali non si associa un ricorso a condotte compensatorie inappropriate per il controllo del peso come avviene, invece, nel caso della BN. Ulteriori similitudini con la BN includono la preoccupazione eccessiva per l�immagine corporea, la forma ed il peso e la presenza di un�alta comorbidità di sintomatologia depressiva (70) (71).

Nonostante questi punti in comune con la BN, il BED si differenzia dagli altri DCA tanto per le caratteristiche d�incidenza relative a classi di età più alte e ad una minore associazione col sesso femminile, quanto per una maggiore tendenza alla remissione spontanea nel breve termine (72). La frequente associazione con l�obesità sembra giustificata da una generale tendenza alla sovralimentazione (73).

La prevalenza del BED nella popolazione generale è stimata tra lo 0,7 ed il 4%, mentre nella popolazione degli obesi le percentuali variano tra il 15 ed il 50% con un rapporto maschi-femmine pari a 1:1,5 (13).

I pochi dati sul decorso clinico indicano una persistenza del disturbo a tre anni dalla diagnosi e la possibilità di evoluzione in AN o BN per circa la metà dei soggetti (74).

L�attuale carenza di dati inerenti specifici approcci terapeutici, non ha permesso la stesura di linee guida definite per il trattamento del BED (13).

Considerata comunque l�associazione di tale patologia con problemi di grave obesità, un corretto intervento terapeutico dovrebbe comprendere l�inclusione di strategie volte alla riduzione ponderale oltre, naturalmente, all�utilizzo di opportune strategie che mirino alla riduzione della frequenza delle crisi bulimiche e della sintomatologia depressiva eventualmente presente.

In particolare, nei pazienti che lamentano una marcata sintomatologia bulimica o con ripetuti fallimenti dietetici, o ancora nei casi di importante comorbidità psichiatrica, sembra esservi l�indicazione per una psicoterapia mirata in modo particolare alla riduzione delle crisi bulimiche, che andrebbe eventualmente associata all�utilizzo di farmaci antidepressivi.

La terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale rappresentano gli approcci psicosociali analizzati in maniera più estesa. Entrambe le terapie si sono dimostrate efficaci nella riduzione delle abbuffate ma forniscono scarsi risultati nella perdita di peso se paragonati ad un intervento di tipo comportamentale finalizzato alla riduzione ponderale (75).

Psicofarmacoterapia del binge-eating disorder

Il numero di trials clinici controllati per il trattamento del BED è ancora limitato ed i risultati sull�efficacia dei farmaci psicotropi appaiono per il momento molto controversi considerata l�alta percentuale di risposta riscontrata nei pazienti arruolati che venivano randomizzati nel gruppo trattato con placebo (fino al 70%) (13).

Evidenze preliminari sono emerse per l�utilizzo di antidepressivi serotoninergici in questo tipo di disturbo. In particolare la fluoxetina e la fentermina sono state utilizzate in un trial clinico in aperto (76) in associazione ad una psicoterapia cognitivo-comportamentale, dimostrando un�efficacia maggiore nel breve termine rispetto al solo approccio psicoterapeutico. Lo studio controllato di Arnold et al. (77) ha confermato analoghi risultati dopo sei settimane di trattamento con fluoxetina a dose flessibile. Risultati contrastanti sono emersi dallo studio di Ricca et al. (78) nel quale l�aggiunta di fluoxetina (60 mg/die) non sembra fornire un evidente vantaggio rispetto alla sola terapia cognitivo-comportamentale che, viceversa, si è dimostrata più efficace se associata ad una terapia con fluvoxamina (300 mg/die).

Non esistono risultati definitivi di efficacia clinica nel lungo termine.

Due recenti studi clinici randomizzati, controllati a placebo, si riferiscono all�utilizzo della fluvoxamina a dosi flessibili (50-300 mg/die) in un gruppo di pazienti con BED (79) (80); di analoga efficacia si è dimostrato l�utilizzo della sertralina (81) con risultati promettenti per la riduzione degli episodi di abbuffate e la riduzione del peso corporeo.

Anche la venlafaxina, in monoterapia o in associazione ad altre molecole, si è rivelata efficace e ben tollerata nel trattamento di pazienti con BED associato ad una condizione di soprappeso o di obesità (82).

I recenti risultati di uno studio clinico controllato sull�utilizzo di topiramato (83) hanno confermato l�efficacia di questo farmaco antiepilettico nel trattamento a breve termine del BED, già dimostrata in un precedente studio non controllato (84).

Disturbi dell�Immagine Corporea

Il concetto di immagine corporea è multidimensionale e la sua definizione è piuttosto articolata; esso si identifica con la rappresentazione soggettiva che ciascuno ha del proprio aspetto fisico e delle esperienze corporee ad esso connesse.

Questo termine racchiude inoltre aspetti diversi che non si limitano esclusivamente ad una sensazione o ad un’immagine mentale, ma che comportano necessariamente una integrazione di aspetti cenestesici e dinamici, quali la percezione e le valutazioni dell�aspetto, della misura, della posizione spaziale, dei confini e delle competenze corporee, nonché la consapevolezza della propria posizione nello spazio in rapporto ad altri corpi (85).

Esso è inoltre arricchito da componenti mnestiche ed affettive; sembra infatti che anche le interazioni tra il proprio corpo e il mondo esterno contribuiscano a creare una sorta di conoscenza procedurale che è al di fuori delle esperienze ideative ed attentive consce.

Considerata la complessità della rappresentazione corporea, appare chiaro come distorsioni e disturbi, in tale ambito, possano interessare sia l�aspetto percettivo-cognitivo sia l�aspetto emozionale, con conseguenze rilevanti anche nel campo delle problematiche alimentari. Una recente revisione critica (86) considera il concetto di immagine corporea secondo differenti prospettive, ponendo maggiormente l�accento sulle connessioni tra le distorsioni dell�immagine corporea e i disturbi del comportamento alimentare.

Allo stato attuale, la presenza di un disturbo dell�immagine corporea nell�AN è riconosciuta ufficialmente dal terzo criterio diagnostico del DSM-IV; tale evidenza si configurerebbe in un�alterazione della percezione delle dimensioni del proprio corpo, un�eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima e nel rifiuto ad ammettere la gravità dell�attuale condizione di sottopeso.

Anche la BN sembrerebbe coinvolta in tale problematica con un livello di autostima indebitamente influenzato dalla forma e dal peso corporeo (quarto criterio diagnostico del DSM-IV).

Non è tuttavia condivisa l�opinione circa la presenza di distorsioni dell�immagine corporea in tutti i disturbi del comportamento alimentare (87) (88). Horne e collaboratori (89) hanno evidenziato la presenza di un disturbo dell�immagine corporea in tutti i sottogruppi diagnostici di 214 soggetti selezionati che presentavano un disturbo del comportamento alimentare, senza comunque giungere ad evidenze conclusive.

Una particolare tipologia di disturbo dell�immagine corporea è rappresentata dal Disturbo da Dimorfismo Corporeo o Dismorfofobia che è stata spesso considerata una variante di disturbi alimentari, ossessivo-compulsivi o disturbi somatoformi.

In particolare lo studio di Rabe-Jablonska & Sobow (90) ha evidenziato la presenza di sintomi dismorfofobici nel 25% dei soggetti con AN; tale associazione era già stata rilevata in un precedente articolo (91), dove entrambi i disturbi erano considerati come facenti parte dello spettro ossessivo-compulsivo o affettivo. Sembrerebbe pertanto che la presenza di comorbilità tra l�AN e il Disturbo da Dimorfismo Corporeo possa caratterizzare una forma di malattia più severa (92).

Ad analoghi risultati è giunto lo studio comparativo di Rosen & Ramirez (93) con evidenze di manifestazioni sintomatologiche più severe, legate ad un disturbo dell�immagine corporea e ad una autostima negativa, tanto nei 45 soggetti con problematiche alimentari che nei 51 soggetti con dismorfofobia rispetto ai 50 soggetti del gruppo di controllo.

Sono pochi gli studi clinici controllati tesi a testare l�efficacia degli SSRI nel trattamento del Disturbo da Dimorfismo Corporeo, sebbene alcuni studi preliminari abbiano fornito risultati incoraggianti in tal senso (94) (95). La prima evidenza di studio clinico controllato ci è stata fornita dal trial in doppio cieco di Hollander et al. (96), che sostiene una maggiore efficacia per la clomipramina rispetto alla desipramina su tutte le misure di esito considerate.

Anche la fluoxetina è stata testata con successo da Phillips et al. (97) in un recente studio clinico controllato.

Sebbene in letteratura non siano disponibili studi controllati di confronto tra SSRI e antipsicotici, Phillips et al. (95) hanno rilevato un�efficacia del 54% su 113 trial testanti farmaci serotoninergici a fronte di un valore del 2% relativo a 83 trial che valutavano un trattamento con antipsicotici.

Allo stato attuale, inoltre, non sono disponibili studi controllati di confronto tra SSRI e terapie cognitivo-comportamentali, anche se risultati preliminari sembrerebbero a favore di un approccio combinato (98).

Da quanto espresso si evince come un disturbo dell�immagine corporea possa giocare un ruolo fondamentale nello sviluppo di problematiche inerenti il comportamento alimentare; sembra quindi opportuna un�attenta valutazione di tale aspetto ai fini di un corretto ed efficace approccio terapeutico. Una recente review di letteratura (99) considera i differenti tipi di terapie e le misure d�intervento oggi disponibili: sebbene la ristrutturazione cognitiva sia ampiamente utilizzata, non sembrano comunque esserci evidenze definitive di interventi specifici sull�immagine corporea nel caso dell�AN e del binge-eating disorder.

Conclusioni

Sulla base delle evidenze riportate in letteratura è possibile affermare che i disturbi alimentari costituiscono sicuramente una sindrome clinica di vasta portata le cui implicazioni terapeutiche sono tutt�oggi in fase di studio.

Sebbene, infatti, sia a tutt�oggi disponibile un maggior numero di studi controllati circa l�efficacia degli psicofarmaci nella AN e nella BN, emerge chiaramente la necessità di ricerche cliniche più approfondite sugli esiti di una terapia nel lungo termine.

Le ricerche sulla prevalenza dei DCA, sulle conseguenze di queste condizioni e le difficoltà incontrate nei trattamenti costituiscono chiare evidenze del fatto che la strada da percorrere è in primo luogo quella preventiva.

Un compito fondamentale rimane pertanto quello dell�educazione al riconoscimento precoce della malattia, sia da parte dei medici di base, che delle strutture sociali e della famiglia.

Attualmente non sono possibili confronti sul trattamento più efficace o sul programma più vantaggioso anche in termini economici; ciò che sembra più significativo è il giudizio clinico e l�uso delle informazioni disponibili per strutturare percorsi diagnostico-terapeutici sempre più validi.

Non bisogna infine dimenticare che tali disturbi costituiscono un disordine multifattoriale e che la loro gestione va pertanto inquadrata all�interno di unità ad hoc comprendenti uno staff multidisciplinare; solo avvalendosi dell�ausilio di diverse prospettive scientifiche risulterà infatti possibile garantire un approccio più flessibile ed individualizzato a tale problema.

Tab. I. Principali studi clinici sul trattamento farmacologico nell�Anoressia Nervosa.
Main clinical studies of drug treatment of Anorexia Nervosa.

Tab. II. Principali studi clinici sul trattamento farmacologico nella Bulimia Nervosa.
Main clinical studies of drug treatment of Bulimia Nervosa.

Tab. III. Principali studi clinici sul trattamento farmacologico del Binge Eating Disorder. Main clinical studies of drug treatment of Binge Eating Disorder.

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