Personalità, temperamento e legame parentale: studio su pazienti affetti da Disturbo di Panico e controlli

S. LOSCHI, M. MARINI, E. MARCHIORI*, L. PAVAN

Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche, Università di Padova, Sezione Psichiatrica * ULSS 12 Veneziana

Key words: Panic Disorder • Personality • Temperament • Parental Bonding

Correspondence: Prof. Luigi Pavan, Clinica Psichiatrica, III Servizio Psichiatrico, via Giustiniani 2, 35100 Padova, Italy.

Introduzione

La relazione tra alcune caratteristiche di personalità e l’insorgenza di attacchi di panico è da tempo oggetto di studio. Una revisione della letteratura sul Disturbo da Attacchi di Panico (DaP) documenta un elevato tasso di comorbidità con vari tipi di Disturbi di Personalità, in particolare con il cluster “ansioso” del DSM (1). In tutti gli studi effettuati appare evidente come i pazienti con disturbo di panico e agorafobia si caratterizzano per una costellazione di tratti di personalità di tipo dipendente ed evitante. La questione fondamentale consiste nello stabilire se le caratteristiche riscontrate siano primarie o secondarie alla presenza del disturbo in Asse I. A tale proposito esistono due principali posizioni teoriche (2): quella cosiddetta “americana” che considera gli attacchi di panico spontanei come il core del disturbo, mentre l’agorafobia, l’evitamento fobico e la dipendenza vengono considerati secondari alla presenza di ricorrenti attacchi di panico; l’altra è la posizione “europea” che considera le attitudini fobico-ansiose come preesistenti all’insorgenza degli attacchi di panico.

La ricerca di specifici predittori di rischio ha dato vita a diverse ipotesi.

Perugi (3) sottolinea i legami tra disturbo di panico, agorafobia e caratteristiche personologiche concettualizzando l’esistenza di un temperamento fobico-ansioso, inteso come costellazione di persistenti ed egosintoniche manifestazioni subcliniche di una diatesi biologica ad esordio precoce, che si pone lungo un continuum con le manifestazioni psicopatologiche più severe dello spettro panico-agorafobia. Anche Cloninger (4) ha suggerito come il temperamento possa rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di specifici disturbi mentali e possa essere predittivo di pattern di comorbidità. Il modello di Cloninger propone tre dimensioni temperamentali ipotizzate geneticamente indipendenti ed ereditabili, ciascuna correlata a specifiche modalità di risposta comportamentale agli stimoli ambientali: Novelty Seeking (NS, ricerca di novità, attivazione comportamentale in risposta alla novità, alla potenziale ricompensa, al sollievo da una punizione), Harm Avoidance (HA, evitamento del dolore, inibizione comportamentale in risposta a segnali di punizione, di novità o di non-ricompensa frustrante), Reward Dependence (RD, dipendenza dalla ricompensa, mantenimento di comportamenti associati a precedente ricompensa). Diversi lavori dimostrano che alti livelli di Harm Avoidance caratterizzano i pazienti DaP (1) (5)-(8).

I soggetti con i più alti punteggi in HA inoltre presentano una maggiore probabilità di essere affetti da Disturbi di Personalità del cluster C (8)-(10).

Un crescente numero di studi individua nella fobia scolare e in altri sintomi dell’ansia di separazione, dei precoci fattori di rischio per lo sviluppo del disturbo di panico e dell’agorafobia in età adulta. La teoria psicoanalitica e le teorie sull’attaccamento hanno infatti posto l’accento sull’importanza delle relazioni precoci e sull’esistenza del conflitto dipendenza/autonomia nello sviluppo del disturbo di panico e dell’agorafobia. Rifacendosi al modello teorico dell’attaccamento, Parker (11) ha ideato il Parental Bonding Instrument PBI che consente di indagare la percezione del legame parentale, valutando due dimensioni affettive: la “cura” e la “protezione”. Gli studi che hanno utilizzato il PBI nel DaP (12)-(15) indagano la relazione tra l’esposizione allo stile genitoriale dell’Affectionless control (Controllo privo d’affetto) e lo sviluppo di DaP.

Nell’ambito di questi filoni di ricerca, questo studio si propone di valutare in un campione di pazienti affetti da DaP, la comorbidità in Asse I e II (DSM IV) e di confrontare tali pazienti con un gruppo di controllo rispetto ad alcune variabili quali dipendenza psicologica, legame parentale e temperamento.

Materiali e metodi

Il campione è costituito da 37 pazienti afferenti al Servizio di Psichiatria della Clinica di Padova (età media = 30,7 � 9,7) di cui il 51,4% (N = 19) maschi. Tutti i soggetti presentano una diagnosi in Asse I di Disturbo da Attacchi di Panico (DaP) valutata secondo i criteri del DSM IV. Il gruppo di controllo è costituito da 44 soggetti (età media = 30,4 � 7,3), di cui il 45,4% (N = 20) maschi, raccolti dai partecipanti ad un corso di assistenza per volontari. Per escludere la presenza di disturbi psichici in questi soggetti è stato utilizzato il General Health Questionnaire (GHQ) (16).

Tra i due gruppi non emergono differenze statisticamente significative per quanto riguarda sesso, età e scolarità (Tab. I).

Gli strumenti utilizzati sono stati:

• Dependence Self-Rating Scale (DSRS) (17)

Si tratta di un nuovo questionario auto-somministrato ideato dal nostro gruppo di ricerca per la misurazione della dipendenza psicologica. Questo strumento valuta otto fondamentali componenti della dipendenza, proposte in seguito ad una attenta revisione della letteratura: senso d’identità scarsamente strutturato, ricerca di vicinanza, facilità ad essere influenzati, mancanza di competenza e fiducia in se stessi, tendenza a richiedere aiuto e protezione, paura del rifiuto, ricerca di approvazione, inclinazione a guardare gli altri dal basso in alto.

• Parental Bonding Instrument (PBI) (11)

Si tratta di uno strumento messo a punto da Parker (11) per valutare retrospettivamente le caratteristiche del legame genitoriale. Esso prende in considerazione due dimensioni fondamentali nella relazione genitori-figli:

1. “l’accudimento” (care), che va da un estremo di grande calore ed empatia ad un estremo di freddezza e indifferenza,

2. “l’iperprotettività”, che va da atteggiamenti di controllo, di repressione, d’intrusività, di prevenzione del comportamento indipendente da una parte, fino alla promozione dell’autonomia dall’altra.

• Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ) (4)

Questionario autosomministrato costituito da 100 items con risposte VERO-FALSO che valuta tre dimensioni temperamentali: Novelty Seeking (NS, ricerca di novità), Harm Avoidance (HA, evitamento del dolore), Reward Dependence (RD, dipendenza dalla ricompensa). Tali dimensioni sono ipotizzate geneticamente indipendenti ed ereditabili, ciascuna correlata alla funzionalità dei tre principali sistemi cerebrali neurotrasmettitoriali: rispettivamente HA con un’elevata attività serotoninergica; NS con una bassa attività dopaminergica, RD con una bassa attività basale noradrenergica.

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II • Personality Disorders (SCID-II, 2) (18)

Intervista strutturata per la diagnosi in Asse II del DSM IV.

• Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI, versione 4.4) (19)

Intervista diagnostica strutturata per la formulazione delle principali diagnosi in Asse I del DSM IV.

Analisi statistica

Per verificare l’omogeneità dei campioni sono stati effettuati tests statistici non parametrici (chi quadrato). Per l’analisi della varianza tra le scale: Anova, t-test e correlazioni di Pearson. La regressione lineare è stata utilizzata per stimare l’effetto di alcuni fattori.

Risultati

Casi controlli

I soggetti con DaP hanno riportato punteggi significativamente più elevati alla scala Harm Avoidance de TPQ (22 � 5,7) rispetto ai controlli (15,4 � 5,6; p < ,001) (Tab. II). In particolare le sottoscale HA1 (Ansia Anticipatoria), HA2 (Paura dell’incertezza), HA4 (Faticabilità) risultano più elevate.

Non si rilevano differenze al PBI e alla DSRS tra i due gruppi. La scarsa numerosità campionaria del gruppo di controllo ed eventuali bias socio-culturali potrebbero influire sulle stime del legame parentale (PBI) come suggerito da alcuni autori (20).

DAP e comorbidità in AsseI DSMIV

Valutando gli aspetti di comorbidità in Asse I per il campione dei 37 casi con DaP, si rileva come tale disturbo si associ nel 45,9% dei casi all’Agorafobia; nel 21,6% a Disturbi dell’Umore e nel 10,8% al Disturbo d’Ansia Generalizzata. Nel nostro campione, le femmine presentano una maggiore comorbidità per i Disturbi dell’Umore stimata intorno al 50% (9 su 18 di 7 con Depressione Maggiore e 2 con Distimia) contro il solo 10,5% dei maschi (2 su 19 di cui 1 con Depressione Maggiore e 1 con disturbo Distimico). Confrontando i casi con DaP in base alla comorbidità con i disturbi dell’umore emerge quanto segue (Tab. III): i “depressi” presentano punteggi significativamente più elevati alla DSRS (67,1 � 14,4 versus 51,5 � 19,5; p < ,05) e all’HA (25,3 � 5,5 versus 20,5 � 5,3; p < ,05) rispetto ai DaP “puri”. Al PBI i due sottogruppi differiscono dal momento che i pazienti “depressi” riportano livelli inferiori di “care” paterno (15,5 � 7,4 versus 22,5 � 8,9; p < ,05) e soprattutto materno (17 � 4,6 versus 27,1 � 7,0; p < ,001). È stata tentata una regressione lineare con la “cura parentale materna” impostata come (variabile dipendente variabili indipendenti: l’età, il genere, la presenza di depressione, di agorafobia e di Disturbi di Personalità dei tre cluster; F = 4,9, p = ,001) si evidenziano come fattori implicati la depressione e i disturbi di personalità del cluster B (Tab. V).

DAP e Disturbi di Personalità

In Asse II il 54,1% dei casi con DaP presenta almeno un Disturbo di Personalità (DP); di questi il più frequentemente rappresentato è il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (27%); seguono il Disturbo Paranoide (13,5), Narcisistico (10,8) e i Disturbi: Evitante, Dipendente, e Borderline con l’8%. Pur considerando gli aspetti diagnostico clinici in Asse I, 6 pazienti esclusivamente di sesso femminile hanno soddisfatto i criteri per il Disturbo Depressivo di Personalità con una frequenza che si attesta sul totale delle diagnosi (16,2%) al secondo posto dopo il Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

Almeno un Disturbo di Personalità del Cluster C viene diagnosticato nel 54% dei casi. Minore è l’incidenza per i cluster A e B (23%). Spesso è presente più di una diagnosi in Asse II: tra i pazienti con DP il 33% presenta una diagnosi di DP, il 38% ne presenta due, il 10% tre e il 19% quattro. I 37 casi DaP sono stati confrontati in base alla presenza o assenza di Disturbi di Personalità (Tab. IV). Quelli che presentano comorbidità in Asse II DSM IV riportano livelli più elevati di HA1 (ansia anticipatoria) (7,5 � 2,1 versus 5,8 � 1,7; p < ,01) e di iperprotezione materna (7,2 � 1,6 versus 6,5 � 1,5; p < ,05), mentre la cura materna risulta inferiore (6,4 � 1,4 versus 8,7 � 2,1; p < ,05).

È stata inoltre rilevata una correlazione positiva tra Agorafobia e presenza di DP (r = ,50; p < ,01).

DAP e differenze di Genere

Valutando i soggetti affetti da DaP rispetto al genere, emerge una maggiore tendenza alla dipendenza nelle donne rispetto ai maschi valutata alla DSRS (63,8 � 21,1 versus 48,8 � 14,7, t = 5,98, p < ,05). Si rilevano pure livelli più bassi di “care materna” (27,0 � 6,2 vs 21,1 � 8,4; p < ,05). Considerando i limiti imposti dalla numerosità campionaria, non si rilevano differenze significative rispetto l’incidenza generale dei Disturbi di Personalità (maschi N = 9, femmine N = 11; c = ,70, p = ns) e rispetto l’incidenza di Agorafobia (maschi, N = 7, femmine N = 10; c = 1,3, p = ns) sebbene si intraveda un trend lievemente sbilanciato in sfavore delle femmine. Diversa è invece la comorbidità per i disturbi dell’umore (maschi N = 2, femmine N = 9; c = 6,89, p = ,01).

Discussione

L’unico fattore in grado di discriminare tra DaP e gruppo di controllo in questa ricerca si riferisce alle dimensioni temperamentali valutate dal TPQ. Si riscontra un punteggio significativamente più elevato rispetto ai controlli nella dimensione Harm Avoidance Totale, sovrapponibile ai dati di altri studi (5) (7) (8) (10). Si conferma in questo senso il legame tra disturbi d’ansia e alti livelli di HA (1). Rimane da chiarire se alti livelli di HA rappresentino una predisposizione comune sia per i disturbi d’ansia che per la depressione (21) o se si tratti di una conseguenza di tali condizioni (1).

I pazienti che presentano una comorbidità depressiva dimostrano livelli significativamente più alti di HA rispetto ai DaP “puri” (Tab. III). Alti livelli di HA sono raggiunti sia in caso di DaP che di depressione ma sembrano aumentare sinergicamente in caso di comorbidità (7)-(9).

La valutazione del legame parentale (PBI) non evidenzia differenze statisticamente significative tra i casi DaP e i controlli. Gli studi effettuati sul PBI si basano spesso su campioni normativi di confronto molto vasti (20), in questo senso il nostro campione di controllo sembrerebbe esiguo. I risultati emersi all’interno del gruppo dei casi DaP sembrano supportare l’ipotesi che l’iperprotezione e la carenza d’affetto nell’infanzia possano essere associate allo sviluppo di Disturbi di Personalità o di quadri di comorbidità ansia-depressione (Tabb. IV e V). Infatti i pazienti DaP-depressi dimostrano alla PBI, livelli più bassi di “care” paterno e soprattutto materno rispetto ai non depressi (Tab. III) con una correlazione tra care materno e depressione di (r = ,60; p < ,000).

Gli aspetti di dipendenza valutati alla DSRS non discriminano tra DaP e controlli ma risultano lievemente più elevati nei DaP-depressi.

I nostri risultati rispetto l’Asse II, sono in accordo con quelli della letteratura internazionale che documenta un elevato tasso di comorbidità in asse II dei soggetti con DaP (21). Più della metà del nostro campione (54%) presenta almeno una diagnosi di Disturbo di Personalità (DP) dato in accordo con il range di comorbidità indicato in letteratura che va da 35% al 95% (22). I nostri dati sono coerenti con quelli di altre ricerche (23) in cui è stato riscontrato che la maggior parte dei pazienti con DaP presenta un DP del cluster C e che spesso presenta più di una diagnosi in Asse II (nel nostro campione il 54% dei soggetti presenta un DP del cluster C e il 36% dei soggetti con DP ne presenta più di uno). In particolare, il più frequentemente diagnosticato (27,0%) è il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità, dato in accordo con diversi studi (8) (22) (24). Il controllo ossessivo, il perfezionismo, la meticolosità sono caratteristiche riportate da altri autori (25). Considerando i valori temperamentali del nostro campione, la sottoscala HA1 del TPQ (Ansia Anticipatoria) risulta significativamente più elevata nei DaP con Disturbi di Personalità. Un consistente numero di lavori ha dimostrato che i soggetti con punteggi molto elevati di HA hanno la più alta probabilità di essere affetti da DP del cluster C (7) (9) (10). Anche l’agorafobia sembra correlata alla presenza di Disturbi di Personalità, (r = ,50; p < ,01) come rilevato da altri studi (22).

Rispetto la qualità del legame parentale, i pazienti DaP con DP siglano livelli di protezione materna significativamente più alti e di cura materna più bassi. Questo dato corrisponde a quello riportato dallo studio di Latas (15) in cui i pazienti DaP con DP sembravano aver percepito i loro genitori più negativamente rispetto a quelli senza DP, sia in termini di iperprotezione che di carenza d’affetto. I nostri risultati sembrano sostenere l’ipotesi che l’iperprotezione e la carenza di affetto nell’infanzia possano essere associate a quadri di comorbidità ansia-depressione e di personalità (Tab. V).

Alcuni autori sottolineano come la diagnosi dei Disturbi di Personalità possa essere dipendente dallo stato di malattia, in uno studio di Mavissakalian (27) i disturbi di personalità evitante e dipendente erano ridotti significativamente dopo il trattamento con imipramina. Altri studi sembrano confermare la derivabilità delle caratteristiche di personalità dalla presenza del disturbo in Asse I (1) riportando un significativo miglioramento sia nelle caratteristiche generali di personalità sia rispetto ai disturbi di personalità dopo un adeguato trattamento. Questo argomento è stato a lungo dibattuto ma non sono state raggiunte delle conclusioni definitive. Lo studio della comorbidità in Asse II risulta comunque di grande interesse per l’influenza che può avere la presenza di un Disturbo di Personalità sul decorso e sulla risposta al trattamento del DaP.

Pur con tutti i limiti imposti dall’esiguità del nostro campione sembrano emergere caratteristiche diverse riguardanti il genere. I pazienti DaP che presentano comorbidità con i disturbi dell’umore sono per la maggior parte donne (81%; 9 soggetti su 11). Altri studi rilevano una prevalenza del genere femminile nei pazienti DaP in comorbidità depressiva con un rapporto di 2 a 1 (22). Le donne DaP evidenziano una maggiore dipendenza psicologica rispetto ai maschi (valutata alla DSRS) e livelli minori di cura materna (valutati alla PBI). Considerando che l’incidenza dei Disturbi di Personalità nel nostro campione è simile tra i generi potremmo attribuire il peso di tali differenze alla comorbidità depressiva che è decisamente maggiore nelle femmine. Resta da chiarire quanto queste caratteristiche dipendano o precedano l’esordio del disturbo. Recenti studi descrivono i maschi come affetti da Disturbi di personalità più gravi delle donne (28).

Saranno necessari ulteriori approfondimenti in questo ambito di ricerca considerando anche le differenze di genere nelle modalità di manifestazione di questi disturbi. In questo senso potrebbe ipoteticamente delinearsi l’esistenza di due “stili” di pazienti DaP. Uno lo potremmo definire “femminile”, caratterizzato da dipendenza psicologica, comorbidità con depressione ed un assetto di personalità prevalentemente “ansioso”. Questo tipo sembrerebbe corrispondere più alla visione “europea” del DaP che viene ad essere incluso nelle manifestazioni di una più generale sindrome neurotica. Il secondo tipo, “maschile”, caratterizzato da quadri di personalità probabilmente più severi sarebbe forse più vicino alla concezione “americana” che considera la dipendenza come secondaria all’insorgenza degli attacchi di panico. L’esistenza di diversi “stili” di genere porrebbe certamente questioni di causalità etiopatogenetica evidentemente tutte da valutare ma potrebbe costituire un’importante constatazione per gli orientamenti di intervento psicoterapeutico. Diversi quadri di personalità e differenti stili “difensivi” con maggiore o minore consapevolezza della natura del disagio (fisico versus psicologico) sarebbero determinanti per l’indicazione di interventi qualitativamente diversi.

Conclusioni

L’unico fattore in grado di discriminare tra casi e controlli corrisponde alla dimensione Harm Avoidance del TPQ, la comorbidità depressiva sembra avere un effetto di potenziamento in questo senso. Il nostro campione di controllo sembrerebbe non possedere i requisiti “normativi” per la valutazione del legame parentale. I nostri risultati sembrano invece supportare l’ipotesi che gli effetti del legame parentale siano correlabili allo sviluppo di Disturbi di Personalità o a quadri di comorbidità ansia-depressione.

Si delineano alcune differenze riguardanti il genere che vede lo “stile” DaP femminile come maggiormente depressivo-dipendente rispetto a quello maschile. In questo senso restano da chiarire gli assetti pre-sindromici e le implicazioni di Personalità.

Tab. I. Descrizione del campione. Description of the sample.

Tab. II. Significatività dei punteggi alle scale tra DAP e Controlli. Significance of test scorse: a comparison of PD and Controls.

*** = p < ,001; ns = non significativo

Tab. III. Significatività dei punteggi alle scale tra DaP con o senza comorbidità depressiva. Significance of test scores: a comparison of PD with and without comorbid Depression.

*= p < ,05; *** = p < ,001

Tab. IV. Significatività dei punteggi alle scale tra DAP con e senza Disturbi di Personalità. Significance of test scorse: a comparison with and without Personality Disorders.

*= p < ,05; ** = p < ,01

Tab. V. Regressione lineare: DAP, cura materna e fattori correlati (N = 37). Linear regression: PD, maternal care and correlated factors (N = 37).

Modello: F = 4,97; P = ,001; variabile dipendente = “maternal care”; * = significativo

1 Starcevic V, Unlenhuth E H, Fellan S, Patherk D. Personality dimensions in panic disorder and generalized anxiety disorder. J Affect Dis 1996;37:675-9.

2 Faravelli C, Paionni A. L’agorafobia: le controversie di una diagnosi. In: Nòos, ed. Aggiornamenti in Psichiatria. Roma: Il pensiero Scientifico Editore 1999;5, 3:175-86.

3 Perugi G, Medda P, Benedetti A, Toni C, Simonetti B, Musetti L. Temperamenti affettivi e Disturbo da Attacchi di Panico/Agorafobia. Riv Psichiatr 1996;31,1:1-10.

4 Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Arch Gen Psychiatry 1987;44:573-88.

5 Saviotti FM, Grandi S, Savron G, Ermentini R, Bartolucci G, Conti S, et al. Characterological traits of recovered patients with panic disorder and agoraphobia. Journal of Affect Dis 1991;23:113-7.

6 Perna G, Bernardeschi L, Caldirola D, Garberi A. Personality dimensions in panic disorder; state versus trait issues. New Trends Exp Clin Psychiatry 1992;8:49-5.

7 Ampollini P, Marchesi C, Signifredi R, Maggini C. Temperament and personality features in panic disorder with or without comorbid mood disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 1997;95:420-3.

8 Ampollini P, Marchesi C, Signifredi R, Ghinaglia E, Scardovi F, Codeluppi S, et al. Temperament and personality features in patients with major depression, panic disorder and mixed conditions. J Affect Dis 1999;52:203-7.

9 Mulder RT, Joice PR, Clonninger CR. Temperament and early environment influence comorbidity and personality disorders in major depression. Compr Psychiatry 1994;35:225-233.

10 Goldman RG, Skodol AE, McGrath PJ, Oldham JM. Relationship Between the Tridimensional Personality Questionnaire and DSM-III-R Personality Traits. Am J Psychiatry 1994;151:274-6.

11 Parker G, Tulping H, Brown LB. A Parental Bonding Instrument. Br J Med Psychology 1979;52:1-10.

12 Silove D, Parker G, Hadi-Pavlovic D, Manicavasagar V, Blaszczynski A. Parental representation of patients with panic disorder and generalised anxiety disorder. Br J Psychiatry 1991;159:835-41.

13 Faravelli C, Panichi C, Pallanti S, Paterniti S, Grecu LM, Rivelli S. Perception of early parenting in panic and agoraphobia. Acta Psychiatr Scand 1991;84:6-8.

14 Wiborg IM, Dahl AA. The recollection of parental rearing styles in patients with panic disorder. Acta Psychiatr Scand 1997;96:58-63.

15 Latas M, Starcevic V, Trajkovic G, Bogojevic G. Predictors of Comorbid Personality disorders in patients with panic disorder with agoraphobia. Compr Psychiatry 2000;41:28-34.

16 Golberg DP, Williams P. A user’s guide to the GHQ. London: NFER Nelson 1988.

17 Borgherini G, Marchiori E, Rigatti-Lucchini S. La validazione di un test psicometrico: la Dependence Self Rating Scale. In: Pàtron ed. Clinimetria. Bologna 1995:127-36.

18 First MB, Spitzer, RL, Gibson M, et al. The Structured Clinical Interview for DSM-IV personality disorders (SCID-II), (version 2.0). Biometrics Research Department New York State Psychiatric Institute, New York 1994.

19 Lecrubier Y, et al. Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I). University of South Florida Institute for Research in Psychiatry, Tampa, Florida and INSEREM, Hopital de la Salpétrière, Paris, France 1994.

20 Favaretto E, Torresani S. Il legame genitoriale come fattore predittivo dello sviluppo di disturbi psichiatrici in età adulta. Epidemiol Psichiatr Soc 1997;6, 2:124:38.

21 Brown SL, Svrakic DM, Przybeck TR, Cloninger CR. The relationship of personality to mood and anxiety states: a dimensional approach. J Psychiatry Res 1992;26:197-211.

22 Langs G, Quehenberger F, Fabisch K, Klug G, Fabisch H, Zapotoczky HG. Prevalence, patterns and role of personality disorders in panic disorder patients with and without comorbid lifetime major depression. Acta Psychiatr Scand 1998;98:116-123.

23 Renneberg B, Chambless DL, Gracely EY. Prevalence of SCID-diagnosed personality disorders in agoraphobic outpatients. J Anxiety Dis 1992;6:111-8.

24 Cassano G B, Savino M, Musetti L, Perugi G. Co-morbidity between mood and anxiety disorders In: Cassano GB, Akiskal HS, eds. Serotonin-related psychiatric syndromes: clinical and therapeutic links. Royal Society of Medicine Services International Congress and Symposium Series 1991;165.

25 Pavan L, Romano E, Loschi S. La personalità del paziente con DAP e gestione psicoterapica del suo trattamento. Psichiatria generale e dell’età evolutiva 1998;35, 4:411-22.

26 Infrasca R. Il Disturbo da attacchi di panico. Dalla comprensione alla terapia. Franco Angeli ed. 2000.

27 Mavissakalian M, Hamman MS. DSM-III personality disorder in agoraphobia. Compr Psychiatry 1986;27:471-9.

28 Maina G, Barzega G, Venturello S, Bogetto F. Differenze di genere nell’espressività clinica del disturbo di panico. G Ital Psicopatol 2001;7:17-8.