Per una definizione della traumaticità dell’evento

P. CASTROGIOVANNI, S. TRAVERSO

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Policlinico "Le Scotte", Siena

Key words: Traumatic event � Anticipatory behavior � Answer to danger � Emotional memory � Sensorial date � Typology of event

Correspondence: Dr. Paolo Castrogiovanni, Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, viale Bracci, Policlinico “Le Scotte”, Siena, Italy – Tel. +39 577 586274-586275

Introduzione

Nella ricerca di una definizione di evento traumatico, anche se il concetto di traumaticità prescinde dai quadri psicopatologici che in essa trovano il loro agente eziologico, ed è assai più ampio di quello contemplato nella nosografia del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) della American Psychiatric Association, il riferimento al così detto Disturbo Post-Traumatico da Stress è implicito e necessario.

La denominazione di disturbo post-traumatico da stress deriva dalla traduzione della dizione inglese Posttraumatic Stress Disorder (PTSD). Traduzione peraltro inesatta in quanto la lettura corretta dei termini inglesi dovrebbe essere “post traumatic-stress (e non posttraumatic stress) disorder”, in cui l�aggettivo traumatic definisce il tipo di stress e non il disturbo, e conseguentemente la dizione italiana sarebbe di significato più univoco e chiaro se fosse Disturbo da Evento Traumatico (dove “da” tradurrebbe post ed “evento” tradurrebbe stress).

È l�unico disturbo psichiatrico identificato dall�agente eziologico, per il quale il fattore causale compare nei criteri diagnostici, l�unico disturbo per il quale anche la psichiatria raggiunge l�aspirazione ideale di tutta la medicina: identificare la malattia in base alla sua causa.

L�evento traumatico, in quanto agente causale, si delinea quindi come assolutamente centrale nella comprensione dei quadri post-traumatici e non può non assumere una connotazione del tutto particolare, viste le sue potenzialità patogenetiche e visto che è in grado di determinare un ben definito quadro clinico, sostanzialmente identico in tutti coloro che hanno sviluppato il disturbo, in larga misura indipendente sia dalla tipologia dell�evento stesso e sia dalle caratteristiche del soggetto colpito.

Non che il PTSD sia l�unico disturbo che è determinato da un evento traumatico! Esiste una rosa di quadri clinici, che insorgono a seguito di un evento traumatico, definibile come “Spettro Post Traumatico”. Fra essi tuttavia il PTSD è il disturbo nucleare, quello da assumere come riferimento quando si cerchi di definire ciò che rende traumatico un evento.

Evidentemente gli eventi in grado di determinare un PTSD, pur nella loro varietà, devono possedere delle caratteristiche comuni che rendano ragione della stereotipia del quadro clinico.

Che gli eventi di vita (i così detti “Life Events”) possano correlarsi con l�insorgenza di numerosi quadri psicopatologici, ora con un ruolo eziologico come nei disturbi dell�adattamento, ora con quello di scatenamento o di slatentizzazione di una predisposizione, come nel caso dei disturbi dell�umore o di alcuni disturbi dell�ansia, è ampiamente noto e ben documentato (Fig. 1). Anche molta patologia somatica, neoplasie ad esempio, e più in generale tutta quella categoria di patologie denominata “malattie psicosomatiche”, è spesso preceduta da un importante evento di vita. Sia per le malattie psichiatriche, sia per quelle somatiche esiste una vasta letteratura che sostiene il legame fra eventi di vita e patologia.

Quindi che gli eventi di vita possano nuocere alla salute, svolgendo un ruolo quanto meno concausale, è un dato acquisito.

Gli eventi definiti come traumatici si ritagliano tuttavia uno spicchio all�interno della più ampia categoria dei life events in base a determinate specifiche caratteristiche che fanno sì che quel tipo di evento determini, o sia in grado di determinare, un trauma.

Potremmo tagliar corto tutto il discorso sulla traumaticità dell�evento assumendo che è traumatico quell�evento che determina il PTSD (1). Ovviamente una siffatta formulazione, per la sua tautologicità, non è una definizione. Resterebbero, inoltre, fuori tutti gli eventi che, pur essendo traumatici, non sviluppano un PTSD.

Certamente una tautologia del genere avrebbe consistenza per quanto evento e quadro clinico costituiscono, nel PTSD, un pattern così unitario e compatto che l�uno dei due termini permette di estrapolare l�altro. Di fronte al quadro sintomatologico tipico del disturbo, la presenza di un evento può essere data per scontata, anche nel caso che non sia dichiarata, così come può essere dato per scontato il fatto che l�evento, indipendentemente dalla sua tipologia, abbia traumatizzato la persona.

Ma, accettando ciò, di fatto verremo a depennare il Criterio A � quello appunto che nel DSM identifica le caratteristiche dell�evento � bastando per la diagnosi la rilevazione di un certo quadro clinico e la presenza di un qualsiasi evento che, in quel contesto sintomatologico, assumerebbe automaticamente le caratteristiche di traumaticità, qualunque esso sia.

Tutta la medicina annette molta importanza alla conoscenza dell�agente etiologico, non solo per finalità diagnostiche, ma anche epidemiologiche, terapeutiche, preventive, e la psichiatria non può esonerarsi da ciò quando, unica volta nel suo ambito, l�agente eziologico è noto.

Se esaminiamo con tecniche di brain imaging il cervello di pazienti con PTSD rimaniamo sorpresi di trovare alterazioni non soltanto funzionali (amigdala, giro anteriore del cingolo, area di Broca), ma anche morfologiche (atrofia dell�ippocampo), che contrastano con la natura psicologica dell�agente eziologico.

Sembrerebbe quindi che, se gli eventi di vita che precedono l�insorgenza di altri disturbi psichiatrici colpiscono la persona, interagendo con i suoi costrutti psicologici e con la sua trama esistenziale, gli eventi traumatici colpiscano il cervello, shuntando la personalità e l�interazione con essa in chiave psicologica, assumendo così connotazioni simili a quelle del trauma fisico (Fig. 1). In altre parole l�evento traumatico, per poter determinare conseguenze quali quelle del PTSD, vuol dire che ha avuto una azione devastante sul cervello.

D�altra parte la parola trauma è nota per identificare il danno fisico, la ferita (in greco Trauma vuol dire appunto ferita), “ogni lesione determinata nell�organismo da una forza esterna o interna che agisca in modo violento e rigido” (2).

Nel nostro caso il traumatismo non si realizza attraverso una aggressione fisica diretta al corpo, ma il danno da esso provocato è mediato da meccanismi psicologici e, quand�anche leda il cervello, le sue conseguenze riguardano le funzioni mentali.

Sembrerebbe quindi di poter annoverare l�evento traumatico alla categoria dei “traumi psichici”.

Il concetto di trauma psichico è in realtà molto vago e assume accezioni varie che vanno da quelle assai ampie del linguaggio comune a quella, più specifica e ristretta, dell�evento traumatico definito nel criterio A del PTSD, con un richiamo costante, anche se non esplicito, alla concezione psicoanalitica che, in questo caso, non aiuta per una corretta definizione e comprensione del concetto di traumaticità.

Il termine trauma è usato spesso in senso molto lato, di fatto equivalente a stress o ad evento stressante (“che mi ha colpito”, “che mi ha ferito”). In questo contesto è necessario ricondurre il concetto di trauma ad una accezione più specifica, in cui esso si ritaglia una posizione all�interno (o all�esterno) della più vasta categoria dello stress, pur riconoscendo tutta la difficoltà di definire il confine che delimita questa posizione.

Se il concetto di trauma fisico è quello di “an injury or wound violently produced”, quello di trauma psichico è allora ” a violently imflicted psychological wound with a lasting effect” ovvero “an emotional experience, or shock, wich has lasting psychic effect” (3), formulazione in cui il concetto di trauma comprende la lunga durata degli effetti, diremmo la cicatrice se si trattasse di un trauma fisico. Comunque, come lo stress è l�effetto dello stressor, il trauma è l�effetto di un evento il quale, in quanto produce un trauma, è traumatico.

Nel concetto di trauma ci si riferisce quindi alla risposta dell�individuo che, in parte, prescinde dalla natura dell�evento, anche se nella gran parte delle persone c�è un rapporto fra tipo di evento e sue conseguenze. Comunque è certamente vero che ci sono alcuni che non hanno un trauma anche se colpiti da un evento potenzialmente traumatico e ci sono altri che hanno un trauma di fronte ad eventi potenzialmente non traumatici.

La gravità dell�evento

Nel trauma fisico il corpo contundente o l�arma da taglio che producono il trauma sono certamente di primaria importanza: una cosa è essere colpito da un sassolino, un�altra è essere investito da un masso; una cosa è un affilato coltello lungo qualche decina di centimetri, un�altra un oggetto non metallico poco appuntito.

Le loro potenzialità traumatiche sono ben diverse; tanto che è verosimile sostenere che le lesioni prodotte dal grosso masso sono gravi in chiunque ne venga colpito, mentre le conseguenze di un colpo inflitto con un corpo di piccole dimensioni non appuntito né tagliente sono estremamente varie da caso a caso.

Anche nel caso del trauma psichico l�evento in sé (il “corpo contundente”) riveste primaria importanza e la sua gravità sembra poter essere determinante per l�insorgenza di una patologia, tanto che nelle formulazioni iniziali del criterio A, sulla scia delle prime esperienze relative alle patologie post-traumatiche emblematicamente rappresentate dalle conseguenze di situazioni estreme come quelle occorse ai reduci del Vietnam, la traumaticità era limitata a eventi identificati soltanto per la loro tipologia, ovvero che possedessero caratteristiche di estrema gravità ed eccezionalità rispetto alle normali esperienze di vita (“outside the range of normal human experience”, DSM-III) (4).

L�esperienza successiva ha messo in sempre maggiore evidenza come lo stesso quadro clinico possa verificarsi anche in vittime di eventi non bellici, come le catastrofi naturali o quelle prodotte dall�uomo o in persone traumatizzate da eventi della vita civile.

La rosa di eventi in grado di dare un PTSD si è quindi allargata così come compare attualmente nel criterio A1 del DSM-IV TR (5) (“la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte o minaccia di morte o gravi lesioni o una minaccia dell�integrità fisica propria o di altri”) perdendosi l�elemento qualificante dell�evento come esperienza che sarebbe traumatica per chicchessia (6). Ciononostante, anche con una definizione più ampia come quella del DSM-IV (7), in circa il 10% dei soggetti il quadro sintomatologico del PTSD si sviluppa a seguito di un evento che non risponde al criterio A (8).

La gravità dell�evento, quindi, perdendo la configurazione di situazione estrema ed eccezionale, e conservando la limitazione a specifiche situazioni in cui il pericolo è quello relativo al corpo (morte, lesioni, integrità fisica) perde pregnanza nella definizione di traumaticità, sfumando dalle caratteristiche di universalità e di obiettività verso il riconoscimento di aspetti soggettivi e individuali, capaci di rendere grave un evento soltanto, o quasi soltanto, nello specifico singolo caso (“clinical evidence suggests that relatively low objective magnitudo may induce PTSD”) (1).

Certamente rimane il fatto che quanto più un evento è universalmente e obiettivamente grave, tanto più alto è il rischio che esso sia traumatico in una larga percentuale di coloro che ne sono colpiti: i superstiti di un grave disastro aereo hanno maggiori probabilità di essere traumatizzati rispetto a colui che è stato coinvolto in un banale tamponamento. In quest�ultimo caso, l�evenienza di conseguenze post-traumatiche, pur che non sia da escludersi in assoluto, è assai più rara e certamente in rapporto a condizioni e situazioni molto individuali.

Inoltre, se per la traumaticità è importante la gravità dell�evento intesa come significati che l�evento riveste per il singolo, allora anche la soggettività acquista tutta una sua rilevanza. La morte di una gallina in chi alleva pollame non ha certo potenzialità traumatiche, ma la morte del cane di Umberto D nel film di De Sica assume il connotato di un vero dramma.

Quindi, ammesso che l�evento, per essere traumatico, debba essere grave, una definizione di gravità che sia universalmente riconosciuta, tale da poter essere utilizzata come criterio diagnostico, ci sfugge, in quanto comprende concetti ora di lesività (fisica o psicologica che sia), ora di minaccia di lesività, ora di inusualità, ora di sofferenza soggettiva e comunque di inesorabile individualità. Un evento è “grave” per me come lo è per gli altri, ma un altro evento non è “grave” per gli altri, ma lo è soltanto per me.

Volendo tentare una formulazione sintetica potremmo definire grave quell�evento che ha prodotto, o che poteva produrre, un danno, sul piano fisico o su quello psicologico o sociale, che si ripercuote fortemente sulla vita del singolo e/o ha prodotto una notevole e duratura sofferenza soggettiva, fondendo così nel concetto di gravità sia l�intensità che la natura dell�evento (1).

Ma il punto centrale è un altro: quello relativo alla scarsa specificità del rapporto fra un evento comunque definibile come grave e il tipo di patologia.

La morte di una persona cara è, in genere, assumibile come un evento grave per le implicazioni personali e soggettive, ma anche per i significati abitualmente attribuiti alla perdita che le conferiscono un connotato di gravità obiettiva e universale. Ma non sempre un evento siffatto assume caratteristiche di traumaticità, quelle cioè che possono determinare un PTSD. Anzi, più spesso si assiste ad una positiva elaborazione del lutto che, pur nella intensità del dolore morale, non esita in alcuna patologia. Altre volte, in base al terreno predisponente e ai contenuti personologici ed esistenziali, ne nasce un lutto complicato, altre volte un quadro depressivo, altre un disturbo di panico, etc. (Fig. 2).

Quindi l�evento, pur grave che sia, non sempre è traumatico, non sempre “colpisce il cervello”. Tant�è che nei casi sopra descritti non si ritrovano le alterazioni morfologiche e funzionali a livello cerebrale tipiche del PTSD.

In conclusione, sia le formulazioni più ristrette che quelle più ampie del criterio dello stressor pongono problemi tali che suscitano confusione a livello teorico, mancanza di utilità clinica, fallendo nell�ottimizzare le caratteristiche operative del set di criteri (1).

In altre parole, con la disamina sulla gravità, ovvero sulla tipologia dell�evento, non abbiamo fatto un grande passo avanti per una definizione di traumaticità, se non quello, generico e scontato, che una certa gravità, quand�anche soggettiva, è condizione necessaria perché un evento risulti traumatico. Condizione necessaria, ma non sufficiente!

Le potenzialità traumatiche dell�evento in sé

Anche per il trauma fisico non sono sufficienti a giustificarne la traumaticità le caratteristiche dell�oggetto. Un coltello lanciato ad un individuo, pur nelle sue potenzialità, non sempre produce una ferita (un trauma); è necessario che il coltello colpisca l�individuo e che lo colpisca in una certa maniera (di punta o di taglio e non con il manico). Il sassolino può diventare gravemente traumatico se viene scagliato con forza; il masso può essere meno traumatico se scivola verso la persona, dandogli la possibilità di scansarsi, piuttosto che precipitarle addosso da una considerevole altezza.

Quindi le modalità con cui il corpo contundente aggredisce la persona rivestono un�importanza determinante per le conseguenze. Ma di esse non si fa cenno nel criterio A del DSM-IV (7).

Continuando il riferimento alla medicina, un trauma è per definizione acuto (tanto che altrimenti si specifica cronico), inferto da un corpo che aggredisce l�individuo dall�esterno e che colpisce l�organismo prima che possa organizzare le difese. Mentre nella malattia fra l�agente eziologico, qualunque esso sia, e l�insorgenza delle manifestazioni cliniche, si interpone tutta l�opera difensiva messa in atto dall�organismo e la patologia si instaura quando le difese si rivelano insufficienti, il trauma coglie l�organismo senza difese, e queste entrano in gioco soltanto dopo, con la finalità di riparare il danno subito.

Per analogia, e con le debite differenze, possiamo pensare che l�evento traumatico sia tale quando esso si esplica con caratteristiche tali da cogliere l�individuo senza difese. E potremmo definire trauma psichico quell�evento che supera le difese della persona irrompendo nell�Io.

“Questa forma di nevrosi (la nevrosi da guerra) � oggi diremmo il PTSD � sarebbe sganciata da legami con il passato infantile e interamente dipendente da un trauma esterno, capace di sommergere e disorganizzare l�Io (9).

Prescindendo momentaneamente dalle caratteristiche dell�individuo, capace o meno di attivare tempestivamente valide strategie difensive, per restare più aderenti al problema della definizione delle potenzialità traumatiche dell�evento in sé, è evidente che questo coglierà l�individuo privo di difese quanto più avviene in maniera improvvisa ed imprevista.

La temporalità dell�evento

Diventa quindi cruciale, per la traumaticità, la modalità con cui l�evento si colloca nella temporalità che governa la vita dell�essere vivente, e dell�essere umano in particolare, con specifico riferimento ai sistemi di gestione del futuro e della sua anticipazione.

Il futuro è per definizione incerto, indefinito, aperto, privo di certezze. E invece l�essere umano entra in crisi di fronte all�incertezza, ha assoluto bisogno di certezze. Possiamo ipotizzare che queste certezze, riguardo al futuro, vengano assicurate all�uomo da due sistemi di rassicurazione, o se vogliamo, di anticipazione.

La rassicurazione sensoriale

Un primo sistema gestisce la sicurezza dell�immediato futuro. Il presente è di fatto virtuale: in realtà il presente è sempre l�immediato futuro, cosicché quest�ultimo, quando si realizza, non ci sorprende. È questo calarsi dell�immediato futuro nel presente che dà continuità allo scorrere della temporalità e fa sì che il passato si coniughi con il futuro senza fratture, in armonica consequenzialità. L�immediato futuro quindi è anticipato nel presente, fa parte di esso.

Il senso di certezza e la rassicurazione, relativi a questo spazio temporale che concerne ciò che può accadere da un momento all�altro, si realizzano all�interno dell�orizzonte percettivo (cioè del confine che delimita lo spazio al di là del quale le percezioni non si spingono) e si attuano fondamentalmente attraverso gli organi di senso, fin dove essi arrivano; ovvero, entro l�orizzonte percettivo (o, se vogliamo, entro gli orizzonti percettivi, visto che ogni organo di senso ha capacità percettive a distanze diverse), essi ci informano costantemente, in maniera spesso subliminale, dell�assenza di segnali di pericolo. In questo senso potremmo quindi affermare che il presente è l�immediato futuro anticipato dai dati sensoriali.

L�assenza di segnali di pericolo, accertata come è dai dati sensoriali, ha carattere di pressoché assoluta certezza e pertanto svolge un ruolo di notevole rassicurazione sull�immediato futuro. I sistemi di allerta predisposti alla preparazione dell�organismo ad affrontare un pericolo rimangono infatti quiescenti.

Le conoscenze neuroscientifiche sul comportamento anticipatorio sembrano coerenti con questa ipotesi (10).

La rassicurazione probabilistica

Un secondo sistema di rassicurazione concerne la gestione del futuro al di là dell�orizzonte percettivo.

Nell�animale, verosimilmente, l�orizzonte temporo-spaziale è limitato all�orizzonte circoscritto dalla percezione. L�uomo, invece, è capace di proiezioni, nel tempo e nello spazio, che vanno al di là del dato fornito dalle percezioni, inesorabilmente limitato all�hic et nunc, al “qui” che percepisco e all�”ora” che sperimento nel momento.

Le proiezioni spazio temporali al di là “dell�ultimo orizzonte percepito dallo “sguardo”, di leopardiana memoria, si fondano sulla costruzione di ciò che ci può essere e di ciò che può accadere basata su una valutazione delle probabilità.

Il ragionamento probabilistico è quello che ci guida in ogni attimo e azione della nostra vita, anche se inconsciamente, con elaborazioni mentali e sintesi istintive più rapide di quelle di un qualunque calcolatore elettronico (11).

Sono fondamenti del pensiero probabilistico: distinguere il possibile e il probabile, calcolare le probabilità, eseguire l�equazione: poco probabile = impossibile, collocare se stesso nella frazione probabilistica più fausta, indipendentemente dal valore dell�indice probabilistico (12).

La rassicurazione probabilistica che ne deriva dà un senso di sicurezza appunto “rassicurante”, il cui carattere di certezza è inversamente proporzionale alla distanza della proiezione: più mi spingo lontano nel prevedere il futuro, più si amplia la rosa di possibilità e le probabilità si estendono ad un numero maggiore di eventi, cosicché il senso di certezza della previsione si riduce parallelamente. Le proiezioni rimangono collocate nel futuro, mantengono comunque il carattere probabilistico, non assumono il senso di certezza non essendo confortate dalla tangibilità del dato sensoriale, sono un frutto del pensiero, non delle percezioni, e come tali sono più “elastiche”. Ovvero l�accadere di qualcosa di diverso dalle proiezioni è meno fratturante rispetto a ciò che può verificarsi di imprevisto nel primo sistema, che è più “forte” nel senso della certezza ma perciò più rigido.

Un errore nel calcolo probabilistico, per cui non si riesce ad arrivare ad una rassicurazione, è l�essenza dell�ansia generalizzata, così come un esempio di disfunzione del primo sistema (quello della rassicurazione sensoriale) è rappresentato dalle condizioni di iperarousal nelle quali i dati sensoriali non risultano comunque rassicuranti, come se l�immediato futuro fosse denso di pericoli pur nell�assenza di segnali premonitori.

Il trauma, per quanto è improvviso e imprevisto, si colloca sostanzialmente nell�ambito del primo dei due sistemi, quello fondato sulle percezioni, ove il presente comprende l�immediato futuro e gestisce la sequenza: quiescenza Æ allerta Æ pericolo Æ reazione.

Normalmente l�attivazione dei sistemi biologici che preparano il passaggio alla reazione (lotta o fuga) avviene quando, nello spazio sensoriale, viene percepito un segnale di minaccia che prelude al pericolo e che attiva in tal senso il secondo sistema. Ovvero, a seguito del segnale, le probabilità che possa accadere qualcosa aumentano notevolmente, l�ansia si sviluppa immediatamente, l�organismo, fino ad allora mantenuto in stato di quiete dall�assenza di segnali di pericolo sensorialmente percepiti, si attiva per prepararsi ad agire.

Il reale verificarsi del pericolo, preavvisato dal segnale di minaccia, trova l�organismo preparato; scatta così la reazione di difesa, sostenuta dai meccanismi ad essa preposti in tutto il mondo animale e scheletricamente rappresentata dai comportamenti di lotta o di fuga.

La fase di allerta, innescata dal segnale di pericolo, comporta un�attivazione dell�organismo attraverso la stimolazione dei centri inferiori, ma nel contempo contempla una chiamata in causa di zone corticali, verosimilmente frontali (ma non soltanto), che consente una elaborazione del segnale, un calcolo probabilistico di ciò che potrà accadere, la preparazione di una strategia difensiva che non sia soltanto istintiva ed automatica.

Questo coinvolgimento corticale, verosimilmente fondamentale per modulare la risposta, per coordinarla, per armonizzare l�attivazione dei centri inferiori, necessita che sia conservata la sequenza per la quale un pericolo è preceduto da un segnale, che lo anticipa e che pone l�organismo in condizioni di allerta.

Abbiamo detto che il sistema di rassicurazione sensoriale è un sistema forte, che dà certezza, ma per questo è rigido. Esso pertanto tende ad “andare in tilt” nel caso che la sequenza degli avvenimenti (quiescenza Æ allerta Æ pericolo Æ reazione) venga alterata.

Questo si verifica quando nello spazio sensorialmente percepito, in uno stato di quiescenza dei sistemi di allarme, non preceduto con congruo anticipo da un segnale premonitore, si presenta un pericolo. Il caso dell�evento traumatico realizza appunto una evenienza di questo genere.

In questo caso la reazione scatta immediatamente e automaticamente. L�organismo, non preparato, per attuare una difesa quanto più pronta possibile deve attivarsi istintivamente, recuperando un modello di risposta al pericolo filogeneticamente più antico nel quale sono primariamente i centri inferiori ad entrare in azione, senza la modulazione corticale, e quindi senza elaborazione cognitiva.

Di qui la reazione scoordinata, afinalistica, non funzionale che spesso si verifica in queste situazioni (che va dal banale “tirare una scossa”, sobbalzare, fino alla reazione panica o dissociativa) in cui la corteccia e la cognitività sono messe fuori causa.

Un “congruo” anticipo è ovviamente individuale e dipende dalla prontezza con cui, nel singolo, i sistemi sono in grado di percepire, dare significato, calcolare la probabilità, attivare i centri per la difesa, far diventare l�individuo immediatamente “padrone della situazione”.

L�evento traumatico si colloca quindi in quell�orizzonte temporo-spaziale in cui lo spazio percepito governa il tempo dell�immediato futuro (il presente anticipato) e le informazioni sensoriali prevalgono sulle elaborazioni cognitive (Fig. 3).

L�evento traumatico è quindi tale quando determina un contatto, improvviso ed inaspettato, non anticipato quand�anche conosciuto razionalmente come non impossibile, con la precarietà dei costrutti di sicurezza riguardanti categorie esistenziali portanti, quali prima di tutto la vita (propria e di altri a sé cari) e il proprio corpo (come contemplato nel criterio A1), ma verosimilmente anche altre (i luoghi dell�abitare ad es.), che si traduce in una distruzione di quelle falsificazioni rassicuranti che contribuiscono a costruire le “certezze vitali”.

Ovvero: l�evento traumatico come attentato ai sistemi di sicurezza che governano il vissuto del futuro. Ne possono conseguire eventuali “ferite” e “postumi”, duraturi o permanenti (“cicatriziali”), che interferiscono con il funzionamento del delicato meccanismo, biologico e culturale nel contempo, che garantisce un armonico coniugarsi delle istanze della temporalità lineare; l�individuo traumatizzato è così relegato in una memoria emotiva, che è senza tempo, o meglio senza temporalità, in cui il presente è il passato traumatico. Un presente, non dilatato e stagnante come quello del melanconico, vuoto e “pieno” di morte, né coartato al momentaneo come quello del maniacale, né proiettato in un futuro anticipato di inesorabili disgrazie come nell�ansioso, ma un presente bloccato all�emotività disorganizzante del trauma, che lo invade e lo riempie in un vissuto reiterante, denso di minaccia, impedendo di proiettarsi in un futuro, un futuro non più garantito dai sistemi di rassicurazione, rifiutato perché irto di possibilità che sono diventate, a seguito del trauma, probabilità.

La defervescenza dell�arousal

Un altro problema è la scarica dei sistemi di allerta attivati dal segnale. Fisiologicamente essi sono preposti a preparare all�azione difensiva ed in essa si scaricano. Se l�azione non è possibile essi rimangono attivati più o meno permanentemente. È noto a ciascuno come la percezione di un eventuale pericolo (ad es. nella guida dell�auto) attivi il sistema neurovegetativo per prepararlo all�evitamento del pericolo ma, anche quando il pericolo si è rivelato inesistente o è stato brillantemente evitato, tachicardia, tremore, sudorazione permangono per un certo tempo.

In senso generale, se l�azione per un qualsiasi motivo non è possibile, il sistema di allarme rimane in funzione. E spesso, per la loro natura, gli eventi traumatici non consentono un�azione difensiva, paralizzando la vittima in una condizione che non consente comportamenti finalizzati a gestire efficacemente la situazione. Ciò a maggior ragione se, come accade nel caso del trauma, la corteccia, shuntata al momento del verificarsi dell�evento, rimane fuori causa, l�elaborazione cognitiva non è possibile, i centri inferiori senza controllo rimangono attivati, dando luogo ad una condizione di iperarousal, nell�assenza dei necessari processi di estinzione del condizionamento.

In situazioni di stress acuto, il condizionamento è immediato. Il processo attivo, che ne garantisce la estinzione, è una funzione della corteccia, mediata dal glutammato. Se la corteccia rimane tagliata fuori, con l�amigdala padrona del campo, l�estinzione non si verifica (da cui gli evitamenti nel PTSD). “Dal punto di vista della biologia evoluzionistica, la resistenza dell�apprendimento traumatico alle modificazioni riflette probabilmente l�importanza fondamentale di evitare le situazioni catastrofiche ad ogni costo” (13).

Quindi due caratteristiche dell�evento traumatico: (1) improvviso-inaspettato (improvviso per il sistema di rassicurazione percettiva, inaspettato per quello della rassicurazione probabilistica), ma anche (2) tale da non permettere la reazione di difesa (lotta o fuga) (impotenza-passività).

L�impotenza (helplessness)

Questa seconda caratteristica trova posto anche nel DSM-IV-TR (5) ove, nella seconda parte della definizione del criterio A, si specifica: “la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore” (criterio A2).

Una corretta gestione dell�immediato futuro conferisce un senso di sicurezza che, pur nello stato emotivo allertato dell�ansia e della paura, si traduce, dal punto di vista cognitivo, nella sensazione, più o meno razionale e più o meno corrispondente alla realtà, di essere, come si suol dire, “padroni della situazione”; la sensazione cioè di essere comunque capaci di usare le proprie risorse per evitare o comunque fronteggiare il pericolo annunciato. La percezione diretta e sufficientemente anticipata del pericolo e la possibilità di essere attori di manovre difensive finalizzate ad evitarlo sono quindi ingredienti indispensabili per una reazione adeguata.

Nell�evento traumatico questo non si realizza. Il pericolo non è anticipato, il segnale si identifica con il verificarsi dell�evento e, un po� per questo motivo, un po� per altre caratteristiche della situazione, l�individuo si trova nella disperata (helplessness) condizione di non essere “padrone della situazione”. Il fatto che, delle tre reazioni emotive contemplate nel criterio A2, non la paura e l�orrore, ma soltanto l�impotenza correli con la gravità dei sintomi del PTSD, sembra sostenere il “modello che sottolinea il significato etiologico della non prevedibilità e non controllabilità dell�evento traumatico” (14).

Coerentemente, anche il modello animale del PTSD è rappresentato dalla condizione sperimentale di shock inevitabile o modello di impotenza appresa, in cui l�animale sviluppa uno stato di allarme ed una esagerata reattività a stressor prima ben tollerati. Le caratteristiche fondamentali di questa condizione sperimentale sono la mancanza di controllo sulla presentazione dello stress, oltre alla intensità, durata e ripetizione dello stimolo nocivo. Esse sono quindi caratteristiche dello stressor, anche se fattori ambientali e di sviluppo (come una storia di deprivazione materna o precedenti esposizioni a shock inevitabili) aumentano la vulnerabilità agli effetti di questa condizione sperimentale, così come anche fattori genetici (13).

Queste considerazioni potrebbero dar ragione al perché la prevalenza del PTSD fra coloro che subiscono un incidente stradale è sorprendentemente bassa (il 2%) (15), nonostante che un tale evento abbia molte caratteristiche per poter essere traumatico. Infatti il sistema probabilistico di una persona che sta viaggiando in auto ha verosimilmente, anche se inconsapevolmente, messo in conto l�evenienza di un pericolo, togliendole parte della imprevedibilità; inoltre il sistema della gestione del pericolo si trova nelle condizioni di poterlo fronteggiare perché esiste spesso un minimo di preavviso, il pericolo è nitido, la possibilità di una azione di evitamento o di limitazione del danno non è del tutto preclusa. Nella nostra esperienza personale vi sono alcuni casi di PTSD che risultavano causati da incidenti o minaccia di incidenti stradali; in essi però il pericolo proveniva dal di dietro e la percezione di ciò che stava per accadere era avvenuta tramite lo specchietto retrovisore. In questo caso la percezione stessa è meno nitida, il panorama percettivo limitato e specialmente è più difficile mettere in atto manovre difensive cosicché l�individuo, invece di essere “padrone della situazione”, ne è vittima impotente.

Da tutto quanto finora svolto discendono alcuni importanti corollari.

I Corollario. Nell�evento traumatico si verifica una disfunzione dei sistemi di allerta, più che di quelli di reazione al pericolo; ne deriva che un aspetto nucleare relativo alla tipologia degli eventi traumatici è rappresentato specialmente dalla minaccia di un pericolo, più che dall�essere vittima di un danno.

II Corollario. Dal momento del trauma quel sistema, che prima era di garanzia rassicurante assoluta, che non aveva mai tradito, anticipando in ogni caso il pericolo e assicurando così una reazione difensiva efficace perché preparato, non potrà svolgere più una tale funzione, risultando il suo potere rassicurante irrimediabilmente compromesso dall�esperienza traumatica. Così, come nel trauma fisico, la “cicatrice” rimane, può dare dei fastidi che possono riacutizzarsi periodicamente in rapporto al verificarsi di certe condizioni, rappresenta un locus minoris resistentiae per altri traumatismi.

III Corollario. Se è vero che la traumaticità è relativa ad un sistema di rassicurazione percettiva, in cui la funzione cognitiva interviene soltanto secondariamente alla percezione, il fatto primario della traumaticità stessa è insito nel dato sensoriale, che rappresenta il primum movens di tutta la sequenza che dovrebbe portare alla difesa. È quest�ultimo che: rassicura dell�assenza di pericolo, segnala la minaccia di un pericolo, è chiamato in causa prima della elaborazione cognitiva, attiva il sistema di allerta. È, in altre parole, il dato che condensa l�informazione relativa al fatto che sta per accadere qualcosa della quale il dato stesso preconizza la gravità.

Il dato sensoriale

Sistema di allerta e dato sensoriale costituiscono un pattern unitario in cui l�uno si integra con l�altro. Il sistema di allerta, che è poco corticalizzato e poco cognitivo, più elementare e primitivo di altri sistemi, si lega al dato sensoriale che lo ha attivato mantenendogli il ruolo di segnale di pericolo fin tanto che il sistema non si è disattivato, e conservandone spesso la natura di dato sensoriale puro, non elaborato, di “frammento sensoriale“.

L�evento traumatico, anche nel rieexperiencing (sogni, flash-back etc.), ha sempre un aspetto scenico: è una “scena” quella che si ripresenta nella mente del soggetto traumatizzato, fatta quindi di percezioni, ricca di sensorialità. Spesso il “frammento sensoriale” (lo squillo del telefono, un camice bianco, un oggetto qualsiasi, un odore particolare) sembra condensare in sé tutto l�evento traumatico e tutta la sua drammaticità, tanto è vero che lo ritroviamo nei flash-back, scatena gli evitamenti, può essere determinante per l�insorgenza tardiva, è l�ultimo a scomparire nel processo di guarigione (12).

È opportuno sottolineare che l�evento traumatico non è l�evento nel suo dispiegarsi nella parabola che va dalle prime avvisaglie (se ci sono) all�apice della drammaticità e poi alle conseguenze. L�evento traumatico, quello che “colpisce”, è il momento, e quindi il dato, che mette la persona in contatto con l�evento: quindi condensato nel tempo e nella sensorialità dell�elemento percettivo che ha colpito la persona nel momento in cui il sipario si apre sulla scena traumatica. Ad esempio la morte di una persona non è in sé il trauma: essa rappresenta l�evento in tutta la sua drammaticità e nella sua densità di rimandi significativi, ma il trauma è il momento in cui se ne viene a percepire l�esistenza nella realtà (ad esempio la telefonata).

Ricordiamo a questo proposito che “la percezione del pericolo trova il suo punto di partenza negli organi di senso che trasmettono l�informazione al talamo, quest�ultimo invia efferenze sia direttamente all�amigdala (via rapida) che alla corteccia, che dopo aver elaborato l�informazione stessa la rinvia all�amigdala; la via talamica diretta invia un�informazione molto povera sulle caratteristiche dello stimolo, anche se sufficiente a provocare una risposta emotiva indifferenziata”, priva degli aspetti percettivi e semantici dello stimolo, idonea comunque a “preparare l�amigdala a ricevere informazioni più dettagliate ed esaustive sulla natura dello stimolo da parte delle strutture corticali” (16).

Quando la corteccia non riesce ad entrare in gioco, l�informazione sullo stimolo rimane nella sua elementarità e comunque nella sua capacità di alimentare una risposta emotiva indifferenziata.

È quindi un “frammento” sensoriale, che spesso è sganciato dagli elementi costitutivi del significato dell�evento, ma più semplicemente è rappresentativo della sensorialità elementare del segnale di allerta.

L�evento traumatico è primariamente un evento sensoriale: è soltanto poi che la sensorialità acquista il significato di grave minaccia, in base a quanto si correlerà con le conseguenze dell�evento, se questo si svolgerà in tutta la sua drammaticità, dando soltanto allora significati ad un dato elementare di per sé indifferente.

Allora vuol dire anche che l�evento, per essere traumatico, deve essere percepito direttamente, attraverso la stimolazione forte, non offuscata, immediata, nitida, di una qualche sensorialità. Chi subisce un evento potenzialmente traumatico (grave, improvviso, che non consente azioni difensive), ma non lo anticipa sensorialmente, potrebbe o non avere conseguenze o averne di minori o parziali (ad es., non avere reexperiencing né evitamenti).

La morte della madre per suicidio, per un bambino di pochi anni è, certamente, uno degli eventi più drammatici, il cui valore traumatico potrebbe essere dato come scontato. Ma allora perché Magritte invece di evitare, nella propria mente e quindi nei propri dipinti, come è tipico dei soggetti con PTSD, tutto ciò che riguarda la morte della propria madre per suicidio, all�opposto ritrae reiteratamente volti assenti e figure femminili in cui gli indumenti coprono il viso. Eppure, in quelle immagini, il riferimento alla madre è palese: ella si suicidò gettandosi in un fiume e il suo cadavere venne rinvenuto sulla riva con la gonna rovesciata in alto a coprirle completamente il volto. Il reiterarsi delle immagini senza volto nelle sue opere indica che la morte della madre ha lasciato tracce indelebili, ma la inquietante ricerca di ricostruire un�immagine sembra indicare un vuoto, una mancanza, una lacuna da colmare, più che un “ricordo” che fa paura.

Questa apparente contraddizione può essere annullata ricordando che Magritte non ha mai “visto” il cadavere della madre così come era stato rinvenuto, ma la “scena” gli è stata descritta. Le “parole” della descrizione hanno “dipinto” un�immagine che si è ricostruita nella mente del bambino, nell�assenza della percezione diretta, “visiva”, di essa. In questa assenza, le “parole” hanno trasmesso il fatto già filtrato, tradotto in una struttura simbolica e, nel loro immenso significato, hanno inesorabilmente lasciato una traccia profonda, carica di significati esistenziali. Essa permane stabile nel tempo tanto da indirizzare lo sviluppo psicologico e, forse, la produzione pittorica ricorrente, traducendosi però nel tentativo di colmare un vuoto, di dare consistenza ad una immagine mancante, invece che negli evitamenti tipici del vissuto post-traumatico sostenuto e condensato in un dato percettivo che nel caso del pittore è venuto a mancare.

In rapporto alla potenzialità di anticipare il pericolo, e quindi di connotare la traumaticità di un evento, potrebbe essere ipotizzabile una gerarchia dei vari apparati sensoriali: la vista dovrebbe essere l�apparato maggiormente in causa, seguita da olfatto ed udito, poiché questi tre apparati sensoriali sono quelli che più spesso sono in grado di segnalare la minaccia, in quanto, percependo realtà distanti dall�individuo, sono dotati di maggiori capacità di anticipazione. Il tatto, ad esempio, segnala una realtà molto prossima, che sta già accadendo, e ha quindi un minore potere di premonizione.

Il rapporto evento-persona

Un IV Corollario riguarda l�importanza della “incidenza” dell�evento sugli apparati sensoriali, ovvero il rapporto individuo-evento, ovvero il posizionamento dell�individuo rispetto alla scena traumatica.

Prima di tutto la distanza: è stato evidenziato come, quanto più la persona è prossima, appunto sensorialmente, alla “scena” traumatica, tanto più elevato è il rischio di conseguenze traumatiche. Nel caso di una eruzione vulcanica è stata trovata una prevalenza del 2,5% in coloro che erano più lontani e del 11,1% in coloro che sono stati esposti più da vicino all�eruzione (17). Così come, nel caso di un aereo precipitato su un abitato, coloro che erano stati esposti direttamente al disastro avevano punteggi assai più alti allo Impact of Event Scale (18).

Correlativamente il rischio sarà più elevato quanto più la posizione della persona sarà tale da percepire nitidamente e “frontalmente” il dato sensoriale che indica il pericolo.

Diversi posizionamenti e diverse distanze potrebbero contribuire quindi a dar ragione del perché non tutte le vittime dello stesso evento vanno incontro alle stesse conseguenze: ad esempio coloro che si trovano a maggior distanza o posti di spalle, rispetto ad altri che sono a minore distanza o subiscono frontalmente lo svolgersi dell�evento.

L�orrore

Il criterio A2 è, come abbiamo visto, una acquisizione più recente e nasce dalla consapevolezza, derivata dall�esperienza, dell�importanza della risposta soggettiva come elemento qualificante dell�evento traumatico. Delle tre evenienze contemplate nel criterio A2 (paura intensa, sentimenti di impotenza, orrore) rimane da prendere in considerazione quella relativa alla sensazione di orrore la cui concettualizzazione è francamente più difficile.

Se il filo conduttore di tutto il discorso precedente era la minaccia, l�orrore non comporta minaccia, o per lo meno non sempre. Assomiglia più al dolore che alla paura, un dolore raccapricciante, orripilante, che sembra essere tipicamente umano e che, a differenza della paura, è difficilmente riconducibile ad eventuali meccanismi biologici che lo sottendano.

Certamente il dato percettivo è qui di importanza assoluta, la “scena” traumatica è in primo piano, l�assistere come spettatore, impotente, senza lotta né fuga, ne sono elementi costitutivi.

Ma manca il concetto della anticipazione, dell�attivazione del sistema di allerta, della minaccia, quindi del pericolo per se stessi, improvviso ed inaspettato.

È vero anche che, spesso, come nei soldati del Vietnam, l�orrore comporta anche la minaccia per se stessi oppure si può verificare un processo di identificazione con la vittima che trasferisce a sé l�orrore di ciò che sta accadendo. Ma non è sempre così.

Certo: di inaspettato c�è la crudezza della scena, non anticipata nella immaginazione, quand�anche razionalmente pensata; vissuta direttamente nella sua drammaticità reale è ben altra cosa. Probabilmente assistere casualmente ad un evento, come ad esempio ad un omicidio, improvviso ed inaspettato, è esperienza diversa dall�assistere allo “spettacolo” della pena capitale che la decisione volontaria di parteciparvi rende previsto. Quindi anche nel caso dell�orrore l�elemento della sorpresa potrebbe svolgere un suo ruolo determinante.

O il problema questa volta è prevalentemente relativo al secondo sistema rassicurante, quello probabilistico? In fondo l�esperienza dell�orrore apre delle possibilità che il sistema non aveva previsto e, nel momento della partecipazione diretta, esse acquistano tangibilità uscendo dal settore delle possibilità remote (quelle me non concernenti), quasi teoriche, per le quali è facile eseguire l�equazione poco probabile = impossibile, per entrare invece nel settore delle probabilità, quindi di realtà me concernenti, che possono, non più soltanto teoricamente, ma effettivamente accadere, minando così questa volta la rassicurazione probabilistica.

Potremmo allora generalizzare affermando che l�evento è potenzialmente traumatico quando espone una persona, in maniera improvvisa così da renderla impotente, ad esperienze di emotività intensa (estrema), siano esse quelle relative a tutto il mondo animale come minaccia-paura, siano esse esclusive del genere umano come il dolore-orrore (Fig. 4). Nella condizione traumatica l�elaborazione cognitiva di queste emozioni comunque non avviene, la corteccia è fuori gioco, il soggetto resta in balia dell�emotività pura, il cervello rimane sequestrato dai centri inferiori (amigdala ad es.).

L�elaborazione cognitiva

Che cosa dovrebbe invece operare l�elaborazione cognitiva? Che cos�è che manca nell�evenienza traumatica? Viene evidentemente a fallire quel processo a cui più spesso il soggetto è invitato ad aderire da parte di chi cerca di tranquillizzarlo e della cui carenza il soggetto è consapevole, andandone egli stesso alla ricerca in maniera quasi ossessiva: il “farsene una ragione“.

Che cosa vuol dire “farsene una ragione”? Una ragazza, nei pressi di un ponte a Pisa, vittima di un banale incidente stradale, in stato di shock, seduta sul marciapiede, con la testa fra le mani, ripete: “come è potuto succedere? Perché proprio a me?”, rimarcando quindi, non il danno subito a lei stessa o al veicolo, ma piuttosto la mancanza di una sorta di cornice causalistica e teleologica che appunto dia “ragione” all�evento.

Nell�espressione “dar ragione” è insito il concetto di spiegare, inteso come individuazione delle cause, delle responsabilità e specialmente delle modalità, cioè della consequenzialità dei frammenti temporali che hanno portato all�evento, nell�assenza anche di uno solo dei quali esso rimane “senza ragione”. Così come vi è insito il concetto di scopo, di quale sia la finalità dell�evento, o meglio in quale disegno di vita che gli dia significato e coerenza esso possa essere fatto rientrare.

Chiaramente questo processo conoscitivo è, per la sopravvivenza del singolo e specialmente del genere umano, molto importante visto come in molti casi acquista le caratteristiche di un�ideazione prevalente, cioè travalica l�utilità concreta per il soggetto. La sua finalità, in questo senso, è certamente relativa al futuro, alla conoscenza come garanzia di prevenzione, a quel processo di apprendimento che riduce i rischi del ripetersi di un�evenienza. È importante sapere che si è contratto un raffreddore a causa di un ambiente umido e freddo, ove non eravamo sufficientemente coperti, al fine di evitarlo nel futuro, ma non certo per la risoluzione della malattia.

L�essere umano e il suo pensiero, in questo non poter far a meno di conoscere le cause e gli scopi (la “ragione”) e la sequenza di avvenimenti che hanno portato ad un evento, spesso si comporta come se la consapevolezza di questi elementi annullasse il valore negativo dell�accaduto. È esperienza comune come i pazienti psichiatrici, ma forse più genericamente tutti coloro che contraggono una malattia, si attardino cavillosamente nella ricerca di come, quando e perché essi hanno sviluppato la patologia, prima ancora di pensare ai rimedi, assai più importanti, visto che nella maggioranza dei casi la conoscenza delle cause non risolve il problema. Quasi che, conoscendo le cause e la sequenza degli eventi, potesse realizzarsi una ricostruzione fantasmatica di una alternativa che escluderebbe l�accadere dell�evento attraverso il concetto del “se non avessi o non mi avessero fatto questo”, che annulla retroattivamente la colpa o la attribuisce ad altri.

Questo “farsene una ragione” entra molto in crisi nel caso di eventi traumatici, a causa delle caratteristiche dell�evento stesso, più che per una deficienza della persona colpita.

La sequenza improvvisa e drammatica, che esclude il coinvolgimento corticale, e l�emotività intensa che ne deriva impediscono la traduzione simbolica (verbale) dell�accaduto, e così una sua razionalizzazione in qualche misura giustificante e rassicurante, primo passo per una elaborazione mentale che riporterebbe l�evento al suo passato, lasciando al presente il ricordo, ma non il rivissuto (reexperiencing).

L�alone di non concernenza

“Ma perché proprio a me?” ripeteva la ragazza del ponte di Pisa.

L�equazione: poco probabile = impossibile per me, su cui si fonda il sistema di rassicurazione probabilistica, dipende dalla struttura personologica del soggetto, dai suoi schemi cognitivi prevalenti, così come dall�utilizzo nelle esperienze proprie o altrui, e in buona misura dai contesti socioculturali in cui il soggetto è inserito, i quali possono assicurare minori o maggiori garanzie di improbabilità che si verifichino gravi eventi.

Cosicché, in ciascuno, si sviluppa un costrutto mentale relativo alla non concernenza a se stesso di una serie di evenienze, per le quali viene operata l�equazione molto improbabile = impossibile per me. Esisterebbe quindi, in ciascuno, un alone di non concernenza di evenienze gravi, più o meno esteso a seconda del singolo individuo, ma anche della cultura in cui è inserito. Ad esempio, nella cultura occidentale, con i suoi garantismi e i suoi sistemi di controllo e di prevenzione a difesa del cittadino, l�alone di non pertinenza dovrebbe essere più esteso, così come nelle culture dei paesi meno sviluppati è verosimile pensare che tale alone sia molto ristretto vista la scarsa protezione da parte del sistema sociale verso eventi avversi oppure per l�adesione a modelli religiosi più fatalisti che rendono concernenti una serie di accadimenti “mandati da Dio” e, come tali, più accettabili. “Credenze religiose forti possono conferire alla vittima un punto di vista coerente e una interpretazione della sofferenza che possono essere in grado di ridurre sostanzialmente l�impatto iniziale con eventi estremi e così, nel lungo termine, il rischio di disturbi psicologici cronici e del deterioramento funzionale” (19).

La falsificazione improvvisa dell�equazione suddetta, nullificando uno dei più importanti sistemi di sicurezza che consentono all�individuo di muoversi nella vita, è certamente traumatica. Il constatare che ciò che ritenevo per me impossibile è diventato probabile, anzi è diventato realtà, è passato cioè dall�alone di non concernenza nella rosa di ciò che mi è concernente, il contatto diretto e improvviso con una realtà fino ad allora pensata come concernente altri ma non me, è certamente un evento che scardina uno dei pilastri dell�esistenza.

Il passaggio da non concernente a concernente deve necessariamente essere improvviso per essere traumatico. Altrimenti, se l�evento è congruamente preannunciato, l�individuo organizza il passaggio “facendosene una ragione”.

“Farsene una ragione” in buona misura vuol dire appunto far uscire una evenienza dall�alone di non concernenza per condurlo nella zona di concernenza attraverso l�elaborazione di una serie di giustificazioni che “rendono ragionevole il passaggio”, e forse anche accettabile, anche se l�accettazione è momento diverso e successivo.

Il contatto diretto con una realtà non concernente potrebbe essere assunto come l�essenza, il nucleo della traumaticità, poiché accomuna il contenuto dell�evento alle modalità con cui esso ha investito l�individuo: il primo, il contenuto, che verrebbe quindi a connotarsi per la sua eccezionalità, o universale o alimentata individualmente dal rifiuto, difensivo e rassicurante, di riconoscere le probabilità per sé dell�evento stesso, e quindi la concernenza dell�evento in sé; la seconda, la modalità, improvvisa e non prevista dal sistema di rassicurazione probabilistica del singolo, che non consente di costruirsi, volenti o meno, nel necessario tempo, la concernenza dell�evento nel momento in cui si sta verificando.

Se questo è vero, più ampio è l�alone di non concernenza, più alto è il rischio che eventi gravi acquistino, nel singolo o in quella cultura, potenzialità traumatiche.

L�evento traumatico, che nell�evoluzione del criterio A, ha perso l�attributo di eccezionalità, viene, in ragione di tutte le considerazioni finora svolte, a riacquisirlo, ma non più in senso di eccezionalità universale, ma di eccezionalità individuale. Sempre comunque di qualche cosa che esce dalla prevedibile esperienza per collocarsi in un ambito di eccezionalità.

Certamente tutta la dinamica che va dall�evento traumatico alla cronicità del quadro clinico del PTSD, con il suo peculiare vissuto temporale ancorato al passato e l�altrettanto peculiare memoria emotiva, non può non essere influenzata dal contesto socio-culturale della persona colpita.

Per esempio alcuni elementi culturali come la secolare fonte di autorità morale, il senso del tempo e della identità, il sistema delle memorie, così come i meccanismi per dimenticare non sono fenomeni di superficie ma componenti nucleari della cultura occidentale che possono avere un ruolo nei meccanismi che sostengono il PTSD.

Basti pensare come “la nostra idea di memoria è molto collegata ad una concezione lineare del tempo” che sposta la bilancia fra ricordare e dimenticare rispetto a quella di altre culture o subculture. Nelle culture non occidentali i sistemi di memorizzazione permettono delle costanti strategie per cancellare le memorie. “La maniera sistematica di dimenticare talvolta forma una parte essenziale della quotidiana costruzione e creazione della identità”.

Per noi dimenticare ha una connotazione prevalentemente negativa, tendiamo a concepire la dimenticanza come una perdita. “In un contesto in cui la comunità è spesso sottoposta a ripetute brutali disgrazie la conoscenza del passato e il rapporto con il passato può svolgere un ruolo meno centrale nella vita abituale e facilmente può portare a quelle che chiameremmo ansie collettive piuttosto che alle memorie collettive” tanto care alla cultura occidentale.

Le risorse culturali sviluppate in secoli di condizioni instabili e di contenuti di violenza comprendono elaborati meccanismi per dimenticare, il che è essenziale per i ripetuti cicli di ricostruzione (19).

Le indagini epidemiologiche dovrebbero dirci se il rapporto fra prevalenza degli eventi gravi, in senso lato traumatici, e prevalenza nel PTSD (“conditional risk”, Breslau 2001) (20), è diverso nelle differenti culture, nell�aspettativa che nelle culture meno sviluppate sia più elevato il numero di eventi ma, essendo questi considerati più spesso sé concernenti, sia minore il numero di soggetti che rimangono traumatizzati e che sviluppano il PTSD.

Tutto quanto espresso finora riguarda le caratteristiche inerenti all�evento in sé.

Il cervello non preparato

Ma anche la condizione del soggetto (o meglio del suo cervello) al momento dell�evento è importante. Si è detto che l�evento traumatico coglie la persona non preparata. La preparazione è ovviamente della corteccia, perché i centri inferiori sono per loro natura predisposti alla attivazione immediata. La corteccia deve organizzare una serie di processi che ne richiedono la perfetta funzionalità in quel momento.

La corteccia può invece non essere preparata per “colpa” dell�evento: esso è troppo improvviso per consentire l�attivazione in qualsiasi individuo. Questa condizione si verifica nel caso degli eventi estremi, a traumaticità universale. Ma la corteccia può essere non preparata per “colpa” del soggetto, colto dall�evento in un momento di particolare “debolezza” del sistema corticale, che può essere relativa soltanto al momento specifico (ad es. stanchezza, stato di coscienza, etc.) e non essere condizione abituale del soggetto, sfuggendo così alle indagini sui fattori predisponenti, le quali evidenziano soltanto le caratteristiche stabili o preesistenti.

La traumaticità come aspetto multifattoriale

Quindi le potenzialità traumatiche di un evento si definiscono nella interazione fra il tipo di evento, la sua gravità obiettiva e “universale” o quella soggettiva e individuale, le modalità con cui l�evento si è verificato, con particolare riferimento a come ha impattato l�individuo da un lato e alla condizione di preparazione o meno da parte del soggetto dall�altro.

La traumaticità è quindi una funzione multivariata di una serie di variabili, ognuna delle quali è in parte descrivibile autonomamente, in parte è a sua volta funzione delle altre (vedi ad esempio carattere improvviso dell�evento e cervello non preparato che si condizionano reciprocamente) e dovrebbe essere opportunamente pesata.

Ognuna di queste variabili può dare, nel singolo caso, un contributo maggiore o minore alla traumaticità: un evento può essere anche meno grave però possedere potenzialità traumatiche per quanto coglie il cervello impreparato, dando conseguenze più serie di un evento che, pur essendo più grave, trova un apparato più preparato. Il trauma sarebbe quindi il risultato di una funzione in cui ognuno dei vari aspetti che caratterizzano l�evento può avere un peso diverso; quando la “sommatoria” interattiva di questi aspetti raggiunge un certo livello, supera una certa soglia, allora si verifica il disturbo. Una signora che ha ricevuto la notizia di un incidente accaduto alla figlia, anche se immediatamente rassicurata sull�assenza di conseguenze, ha sviluppato un quadro post-traumatico, non certo per le caratteristiche dell�evento, quanto perché era stata colta al risveglio, in un momento di particolare torpore delle sue facoltà mentali. In altre condizioni, ad esempio in una grave catastrofe naturale, il ruolo del cervello non preparato è certamente meno determinante mentre il ruolo maggiore è giocato dagli altri fattori inerenti l�evento in sé.

L�evidenza del trauma

Fino a qui le caratteristiche di un evento potenzialmente traumatico. Dire poi che un evento siffatto, una volta che ha colpito l�individuo, sia stato effettivamente traumatico, è un�altra cosa.

In altre parole non è detto che, in una qualsiasi vittima di un evento potenzialmente traumatico, si verifichi realmente un trauma. Per lo meno in linea teorica, potrebbero esistere caratteristiche individuali che rendono una persona non vulnerabile da parte di eventi potenzialmente traumatici.

Difficile risulta, a nostro avviso, stabilire in maniera sufficientemente obiettiva se la persona colpita da un evento ne è stata effettivamente traumatizzata.

Nel caso del trauma fisico l�avvenuto traumatismo è testimoniato da una serie di manifestazioni di sicura obiettività (la fuoriuscita di sangue, la lesione dei tessuti etc.) delle quali non è agevole trovare i corrispettivi nel caso del trauma psichico.

Anche se nella compilazione del DSM-IV (7) l�esigenza di contemplare la risposta emozionale agli eventi identificati dal criterio A1 ha avuto una risposta nel criterio A2 (“la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, oppure di orrore”), non sembra invero che l�aver esperito paura, orrore, impotenza siano esaustive della situazione traumatica.

Prima di tutto la condizione di impotenza, della quale abbiamo prima sottolineato l�importanza, non è una alternativa alla paura e all�orrore, ma è ad essi complementare, una loro specifica: è di fronte ad eventi che hanno determinato paura ed orrore che la persona può essersi trovata più spesso in una condizione di impotenza: è difficile immaginare un sentimento di impotenza da solo, senza paura o orrore. Quindi le reazioni emozionali di fatto contemplate sono soltanto paura o orrore. Queste ultime, d�altra parte, appaiono risonanze emotive pressoché scontate in chi subisca eventi quali quelli identificati dal criterio A1 e pertanto in questo senso risulterebbero pleonastiche.

Inoltre le emozioni in causa, quelle cioè attivate da un evento grave, anche da quello che ha caratteristiche traumatiche, non possono essere limitate a paura e orrore. L�evento traumatico può determinare nella vittima altri sentimenti o emozioni che possono prevalere sulla paura e sull�orrore; ad esempio la sofferenza soggettiva, il dolore legato alla perdita, la rabbia, la colpa e forse altre ancora. “It is quite possibile that a number of emotions other than fear, helplessness and horror (e.g. shame, disgust, rage) are relevant to the development of post-traumatic symptomathology” (21).

Potremo, da questo punto di vista, parlare di paura “traumatica”, di orrore “traumatico”, ma anche di perdita “traumatica”, colpa “traumatica”, violenza “traumatica” etc., ove l�aggettivo “traumatico” delimita, all�interno di ciascuna dimensione emozionale, un sottotipo particolare identificato dalle modalità con cui l�evento si è verificato, ammettendo l�esistenza di reazioni emotive ascrivibili alla stessa dimensione, ma senza carattere di traumaticità.

Ad esempio alcuni studi suggeriscono che la perdita di qualcuno, specialmente se la morte è improvvisa e inaspettata, può essere traumatica e che i sintomi che ne seguono possono configurare una diagnosi di PTSD. Il trauma nel contesto di un lutto (traumatic grief) sarebbe un trauma di separazione (separation trauma) e sembrerebbe che in questa condizione, paura e orrore non siano aspetti importanti (22).

Perché poi alcuni individui colpiti da un evento potenzialmente traumatico presentino una risposta di tipo traumatico ed altri no rimane da chiarire.

Comunque la reazione emotiva da sola non è sufficiente a testimoniare la traumaticità, ma non è neppure indispensabile.

Infatti, se ammettiamo che, là dove insorge PTSD, c�è stato per definizione un evento traumatico, allora l�evento a cui riferire un PTSD a insorgenza tardiva è stato traumatico anche se non aveva comportato reazioni emozionali immediatamente dopo l�evento stesso e queste riemergono dopo mesi o anni sotto forma di una sintomatologia che non lascia dubbi sugli esiti “cicatriziali” dell�evento e quindi sull�avvenuto traumatismo.

Del resto, anche il trauma fisico può apparentemente non aver prodotto lesioni immediatamente percepibili e rivelare soltanto in un secondo tempo il danno provocato, sotto forma, ad esempio, di una emorragia interna o, ancora più tardivamente, di ematoma epidurale.

Sembrerebbe quindi di poter sostenere che la natura traumatica sia più insita nelle caratteristiche dell�evento, che non testimoniata dalla reazione emotiva di accompagnamento, tanto da mettere in dubbio la utilità dell�inclusione della componente soggettiva nel criterio A. Essa avrebbe infatti un peso molto modesto nel condizionare la probabilità di un PTSD (23). Tanto è vero che alcuni studi hanno dimostrato come, dei tre elementi del criterio A2, paura ed orrore siano poco correlati con la sintomatologia del PTSD; soltanto l�impotenza sarebbe più predittiva di conseguenze patologiche (21), inequivocabile testimonianza dell�avvenuto traumatismo, e il ruolo minore della risposta di paura al momento del trauma metterebbe in dubbio che essa sia la componente centrale del condizionamento come vorrebbero le teorie behavioriste del PTSD (21).

Gli stessi autori suggeriscono un maggior approfondimento di altri aspetti della reazione emotiva, come ad esempio la “disrupted emotion”, cioè la assenza di emozioni (numbing) al momento del trauma, testimoniata da dissociazione, confusione, shock, sensazione di essere travolto.

Certamente la reazione acuta da shock emozionale, caratterizzata da vistosi sintomi dissociativi, rivissuto dell�evento, evitamenti, ansia, iperarousal, è indubbia testimonianza del fatto che la persona ha accusato l�evento in maniera traumatica ed è l�espressione più tangibile di quella assenza di difese che omologherebbe il trauma psichico a quello fisico, tanto da predire in una certa misura lo sviluppo di un PTSD (24).

In questo senso il trauma si dovrebbe verificare, quindi, in senso generale e peraltro assai vago, quando l�evento supera e scardina le difese. Ma quali sono le difese che vengono chiamate in causa di fronte ad un evento affinché esso sia traumatico? Le prime, quelle più biologiche e più “etologiche”, sono rappresentate dai comportamenti di lotta o di fuga. E se questi non sono possibili? Forse allora è difensivo, come dicevamo prima, il “farsene una ragione”, ovvero dare all�accaduto un significato, una causa e uno scopo, individuandone l�agente, il motivo, il “perché proprio a me”. Quindi un�elaborazione mentale che passa per la simbolizzazione.

Se queste sono le difese e se in certi eventi esse non possono entrare in gioco, allora questi eventi sono traumatici, come sono potenzialmente traumatici tutti quelli che hanno elevate probabilità di non permettere l�attivazione delle difese.

Ma vari studi hanno dimostrato come neppure la reazione dissociativa acuta, espressione di un annullamento delle difese, lasci prevedere con sufficiente costanza le conseguenze a distanza, emergendo che “lo sviluppo di un Disturbo Acuto da Stress peritrauma possa identificare una quota di pazienti che svilupperanno il PTSD, ma che l�enfasi posta sulla necessità del manifestarsi di sintomi dissociativi determini una mancata identificazione di una larga parte di soggetti a rischio” (24).

Le conseguenze patologiche del trauma

Pertanto non è detto che un evento, quand�anche grave, quand�anche potenzialmente traumatico, quand�anche seguito da una reazione emozionale intensa e sconvolgente con le caratteristiche del trauma, necessariamente comporti conseguenze patologiche chiaramente diagnosticabili.

È soltanto a questo punto della sequenza � cioè nel passaggio da trauma subito a conseguenze patologiche � che possono essere chiamati in causa i fattori predisponenti o di vulnerabilità che giustifichino il motivo per il quale le conseguenze patologiche di un avvenuto traumatismo si verificano soltanto in una parte dei soggetti colpiti. In altre parole, mentre per definirne la traumaticità valgono specialmente le caratteristiche dell�evento in sé, per giustificarne le conseguenze patologiche, oltre ad esse entrano in gioco anche quelle della vittima.

Le conseguenze patologiche di un evento traumatico sarebbero quindi una funzione delle caratteristiche dell�evento stesso (la sua traumaticità, che abbiamo definito come funzione multifattoriale comprensiva delle condizioni del soggetto al momento dell�evento) più la predisposizione individuale rappresentata dalle caratteristiche abituali o dalla presenza di trascorsi vuoi psichiatrici vuoi traumatici. È ammissibile, quindi, che conseguenze patologiche possano verificarsi, a seguito di eventi molto traumatici, anche in persone con bassa predisposizione, così come anche che eventi di minore traumaticità possano determinare le stesse conseguenze se incontrano un terreno di particolare vulnerabilità.

I fattori predisponenti o di particolare vulnerabilità che giustifichino il perché, a parità di evento traumatico, alcuni sviluppino altri no una patologia, sono stati ovviamente oggetto di numerose ricerche particolarmente per quanto concerne il PTSD. Ma queste ricerche non hanno fornito dati univoci. Soltanto l�essere stato vittima di precedenti traumi e la presenza di disturbi psichiatrici in atto o pregressi sembrano i fattori di rischio per il PTSD più costantemente ritrovati (24).

Dal punto di vista biologico, alcuni dati premorbosi sembrano distinguere pazienti con PTSD da quelli che non lo sviluppano o che sviluppano altre patologie. Ad esempio i livelli di cortisolo sarebbero nei primi più bassi della norma, invece che più alti come potremmo attenderci in una situazione di stress. Tuttavia è difficile dire se questa caratteristica sia una condizione di tratto che predispone al PTSD, distinguendo quelli che, a parità di evento, lo sviluppano da quelli che non lo sviluppano (24); oppure se sia il correlato di una abnorme reazione al trauma imputabile alle modalità con cui si verifica potendo dar luogo ad un PTSD proprio perché di per sé determina una inversione della normale reazione dell�asse ipotalamo-ipofisi-surrene; oppure, infine, se rappresenti il correlato biologico della mancata preparazione del cervello al momento dell�evento.

Lo spettro post-traumatico

Ma l�altro punto da prendere in considerazione è relativo alle potenzialità dell�evento traumatico di dar luogo ad una ampia serie di patologie, che definiscono lo “spettro post-traumatico” rappresentato da quell�insieme di quadri psicopatologici in cui il trauma svolge un ruolo etiologico e/o patogenetico determinante.

Si pone allora il quesito se la “scelta” per il PTSD o per un altro disturbo dello spettro dipenda soltanto da specifiche vulnerabilità o da fattori aspecifici quali, ad esempio, il sesso o l�età in cui si verifica l�evento traumatico che potrebbero di per sé determinare conseguenze patologiche diverse, quindi da fattori relativi alla persona, oppure se la “scelta” dipenda da caratteristiche relative all�evento. Nonostante che un emergente corpo di letteratura abbia messo in evidenza che il PTSD non è un disturbo monolitico (ad esempio i sintomi del PTSD che insorge dopo incidenti nel mountain climbing sono diversi da quelli relativi a incidenti stradali) (22), ulteriori ricerche dovrebbero tendere ad analizzare il rapporto fra tipologia del trauma e tipo di patologia ad esso conseguente.

Conclusioni

In termini generali, sembra di poter ipotizzare che, quanto più un evento possiede caratteristiche (Fig. 5) che gli danno valore essenzialmente per quanto interagisce con la persona nella sua soggettività e individualità condizionando una significazione quanto mai peculiare del singolo, ovvero quanto più l�evento assume connotazioni e attiva meccanismi di carattere psicologico, tanto più sarà probabile che l�eventuale psicopatologia che ne consegue sia aspecifica, come ad esempio disturbi dell�adattamento, disturbi dell�umore, disturbi d�ansia.

Quanto più l�evento possiede invece le caratteristiche di traumaticità descritte in questa trattazione, tanto più il suo effetto trascende la persona e il suo meccanismo è verosimilmente più psicobiologico.

In questi casi l�evento assume potenzialità devastanti in ragione delle quali l�attributo di traumatico appare invero riduttivo e in certa misura fuorviante, essendo da valutare se non sarebbe preferibile il termine shockante. È stato suggerito, a questo proposito, che il criterio riguardante l�evento dovrebbe essere abolito oppure definito come evento che ha shockato l�individuo (25).

Quanto più quindi l�individuo subirà un evento traumatico shockante, tanto più sarà probabile che sviluppi una patologia specifica, quale quella del PTSD o di un altro disturbo dello spettro.

Nasce quindi l�esigenza di disporre di metodologie di valutazione che permettano una descrizione dell�evento sufficientemente articolata, possibilmente in termini dimensionali, che forniscano “profili” qualitativi più razionalmente correlabili con una serie di variabili dipendenti. Tuttavia, dalla disamina oggetto di questa trattazione, risulta evidente la difficoltà di una siffatta operazione che dovrebbe tradurre in termini di obiettivazione e di quantificazione elementi di valutazione squisitamente qualitativa nonché di soggettività e di relatività individuale.

“Generiche” caratteristiche degli stressor “sono state suggerite che comprendono entità, tasso di cambiamento, durata, imprevedibilità, mancanza di preparazione, assenza di esperienze precedenti, ma una tipologia adeguata non è ancora disponibile” (1).

Uno strumento standardizzato che, partendo dalla tipologia dell�evento, ne esplori la gravità, anche soggettiva, ma nello stesso tempo le modalità con cui si è verificato, le condizioni del soggetto nel momento dell�impatto e la sua reazione emotiva in termini il più possibile individualizzati, potrebbe contribuire a meglio analizzare il rapporto fra eventi traumatici e patologia, colmando una lacuna tuttora esistente nel criterio A del DSM-IV (7) e conseguentemente nel bagaglio strumentale disponibile per l�indagine del PTSD e dei disturbi dello spettro post-traumatico.

Fig. 1. Eventi e psicopatologia.
Events and psychopathology.

Fig. 2. Possibili conseguenze di un evento “grave”.
Possible consequences of an “extremely traumatic” event.

Fig. 3. Collocazione temporo-spaziale dell�evento traumatico. Temporo-spatial allocation of the traumatic event.

Fig. 4. Requisiti per la traumaticità di un evento. Requirements for a traumatic event.

Fig. 5. Per una tipologia degli eventi. For an event typology

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23 Breslau N, Kessler RC. The stressor criterion in DSM-IV posttraumatic stress disorder: an empirical investigation. Biol Psychiatry. 2001;50:699-704.

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