Parole chiave:— Terapia farmacologica – Differenza tra sessi – Farmaci psicotropi – Utilizzazione dei farmaci
Key words:— Drug therapy – Gender differences – Psychotropic drugs – Drug utilization
Introduzione
La prescrizione e l’utilizzazione degli psicofarmaci rivestono un ruolo centrale tra le molteplici attivit� di intervento in psichiatria. Gli psicofarmaci rappresentano degli indicatori “hard”: valutare l’utilizzazione dei farmaci significa contribuire alla valutazione della qualit� dell’intervento psichiatrico.
Negli ultimi venti anni, infatti, gli psicofarmaci sono progressivamente diventati una classe farmacologica di ampio utilizzo nella vita quotidiana di milioni di individui. Alla fine degli anni ’70 il Valium (Diazepam) era il farmaco pi� prescritto al mondo. Breggin (1), nel 1991, riportava che negli Stati Uniti le benzodiazepine erano tra i farmaci pi� utilizzati e che 5-10 milioni di persone ogni anno venivano trattate con farmaci neurolettici. In Germania, nel 1981, 4 benzodiazepine figuravano tra i 25 farmaci pi� prescritti. In Italia, nel 1991, il Tavor (Lorazepam) � risultato il farmaco pi� venduto in assoluto (2). Da tali dati sintetici si pu� considerare l’importanza del fenomeno “psicofarmaci” per la medicina moderna.
Il contributo della farmacoepidemiologia
Informazioni precise sul piano sia quantitativo che qualitativo relative all’uso ed alla prescrizione di psicofarmaci ci sono fornite dagli studi di farmacoepidemiologia, il cui scopo � quello di analizzare il trattamento farmacologico con strumenti e metodologie che si rifanno sostanzialmente alla ricerca epidemiologica classica. A tal fine questa disciplina comprende studi sulla utilizzazione dei farmaci (drug utilization studies), studi clinici controllati, studi di verifica terapeutica (therapeutic auditing) e studi di farmacovigilanza, per la valutazione dell’efficacia del trattamento farmacologico in psichiatria (3).
I dati pi� attendibili sull’utilizzazione degli psicofarmaci provengono da studi che hanno preso in esame campioni rappresentativi della popolazione (drug utilization study), volti a studiare le caratteristiche qualitative delle prescrizioni, le caratteristiche sociodemografiche, cliniche ed assistenziali dei pazienti controllati, ed infine le variabili associate alle variazioni prescrittive (tassi di prevalenza, pattern prescrittivi e/o di consumo degli psicofarmaci ed i fattori di rischio ad essi associati) (Tab. I).
|
– prevalenza delle prescrizioni in campioni di pazienti afferenti a differenti setting psichiatrici |
Nel corso degli ultimi anni molti lavori scientifici hanno analizzato l’impiego di tali farmaci; altri lavori hanno invece studiato, con indagini campionarie, l’utilizzazione dei farmaci da parte di diversi psichiatri, messi a confronto tra loro, per ricercare i fattori che influenzano le modificazioni nei pattern prescrittivi di psicofarmaci.
La Tabella II mostra un elenco dei principali fattori riportati in letteratura che sembrano influenzare le prescrizioni farmacologiche. Ognuno di essi verr� di seguito analizzato in maggior dettaglio, cercando di mettere in evidenza in particolare le differenze nelle prescrizioni farmacologiche nei due sessi.
|
– fattori socio-anagrafici degli utenti |
Caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti
Uno dei fattori pi� influenti � costituito dalle caratteristiche socio-anagrafiche degli utenti. Nonostante numerosi studi abbiano documentato che le prescrizioni di psicofarmaci sono maggiori nel sesso femminile che in quello maschile (4-6), pochi hanno esplicitamente esaminato le differenze qualitative nell’uso di farmaci psicotropi tra i due sessi. Mentre fattori, come et� (7) e stato psicologico (8), sono associati con l’uso di psicofarmaci, le ragioni dell’uso maggiore da parte delle donne non sono ancora chiare. Tale differenza, del resto, non riguarderebbe tutte le classi di farmaci psicotropi, ma specificatamente ansiolitici e antidepressivi (9).
Una spiegazione legata al contesto ambientale, alla differenza nel ruolo sociale tra sessi, sembra la pi� plausibile (10-12). Sebbene l’associazione tra la malattia psichiatrica e il ruolo individuale femminile sia piuttosto complessa (13-17), ci sono alcune evidenze che maschi e femmine con i ruoli pi� alti e pi� bassi nella scala sociale presentano la maggior incidenza delle pi� comuni malattie mentali (11,14). Poich� le donne che lavorano fuori casa generalmente si occupano anche dell’andamento domestico (18), il concetto di “stress legato al ruolo” potrebbe concordare con il dato che il matrimonio rappresenta un fattore protettivo nei confronti della patologia mentale per gli uomini, mentre costituisce un fattore predisponente per le donne. Tuttavia non � stata ancora dimostrata la correlazione tra il tipo o il numero di ruoli sociali e le differenze di prevalenza dei disturbi psichici pi� comuni (19) tra i due sessi, cui sembra principalmente attribuibile la conseguente diversa modalit� di prescrizioni farmacologiche nei due sessi.
Caratteristiche cliniche
Le caratteristiche cliniche dei disturbi mentali che influenzano i pattern prescrittivi sono: la diversa frequenza dei disturbi nei due sessi e le differenze di genere nella manifestazione dei quadri psicopatologici e nelle conseguenti indicazioni di trattamento. Non � chiaro il motivo per il quale i disturbi mentali pi� comunemente diagnosticati siano prevalenti tra le donne (10,20,21).
Le donne sono pi� colpite dai disturbi d’ansia (22): per esempio il disturbo da attacchi di panico con agorafobia � 2-3 volte pi� frequente (23-25); il disturbo d’ansia generalizzata e il disturbo post-traumatico da stress sono 2 volte pi� frequenti nelle donne (26); per quanto riguarda il disturbo ossessivo-compulsivo, i tassi sono gli stessi per uomini e donne, anche se le donne sembrano avere un esordio pi� precoce (20 anni vs 25 anni negli uomini) (27).
Uno studio di Kessler e Coll. (1993) (28) riporta la frequenza dei disturbi affettivi nei due sessi, nella popolazione generale, “life-time” e negli ultimi 12 mesi. Da tale studio emerge una prevalenza di tutti i disturbi affettivi nelle donne (Fig. 1), in particolar modo della Depressione Maggiore e della Distimia (Fig. 2, 3), mentre per gli episodi maniacali non si rilevano differenze di prevalenza (Fig. 4). Per quanto riguarda il Disturbo Bipolare, le donne sembrerebbero, comunque, avere una maggiore tendenza a presentare cicli rapidi, a sviluppare ipotiroidismo indotto da litio, a sviluppare un maggior numero di episodi maniacali con caratteristiche di disforia, ed un numero maggiore di episodi depressivi (28). Anche durante il trattamento delle donne affette da Disturbo Bipolare bisogna tener conto di caratteristiche peculiari legate al sesso femminile: sono possibili riacutizzazioni sintomatologiche prima del ciclo mestruale e/o delle oscillazioni dei livelli farmacologici in relazione ai cicli mestruali; alcuni psicofarmaci, come i neurolettici e l’acido valproico, possono causare dei disturbi del ciclo mestruale; la carbamazepina pu� rendere inefficaci i contraccettivi orali attraverso una maggiore induzione enzimatica epatica; gli stabilizzanti dell’umore, specialmente l’acido valproico e la carbamazepina, sono associati ad un alto rischio di anomalie fetali se usate nel primo trimestre di gravidanza; le donne con Disturbo Bipolare sono molto pi� a rischio di sviluppare una psicosi post-partum (29).
Per quanto riguarda la specificit� del genere femminile nei disturbi dello spettro schizofrenico, le donne hanno una minor tendenza a presentare anomalie cerebrali strutturali; hanno pi� frequentemente una anamnesi familiare positiva per la malattia; tendono a presentare un esordio pi� tardivo; hanno una minore tendenza a commettere suicidio; tendono a presentare pi� sintomi positivi e meno sintomi negativi; tendono ad esibire pi� sintomi affettivi; tendono a rispondere a minori dosi di neurolettici; mantengono un miglior funzionamento sociale (per esempio una maggior proporzione di donne lavora e si sposa) (29). In relazione al trattamento della schizofrenia, nelle donne � importante valutare le variazioni sintomatologiche in relazione al ciclo mestruale, la presenza di amenorrea o galattorrea, i livelli sierici di prolattina; condurre sedute di insegnamento di abilit� sociali per saper rifiutare rapporti sessuali non desiderati; consigliare metodi anticoncezionali durante l’assunzione di psicofarmaci e controllare l’eventuale stato di gravidanza prima di prescriverli (29).
Atteggiamento degli utenti nei confronti della terapia farmacologica
In relazione alle prescrizioni farmacologiche nei due sessi, anche l’atteggiamento degli utenti nei confronti della terapia farmacologica sembra una variabile importante. Nonostante nelle donne la prevalenza di disturbi depressivi sia circa il doppio rispetto agli uomini, tuttavia il tasso di suicidio nelle donne corrisponde circa a 1:4 rispetto agli uomini. Questo apparente paradosso pu� essere spiegato alla luce delle diverse strategie di coping adottate dai due sessi. Gli uomini considerano la richiesta di aiuto come una forma di debolezza in contrasto con l’immagine stereotipata di autorit� e di autodeterminazione che la societ� impone loro (30). Le donne invece manifestano pi� spesso la capacit� di relazionarsi con atteggiamenti di empatia o di dipendenza che consentono loro di fronteggiare i problemi in modo pi� costruttivo; sono pi� portate da convenzioni sociali ad una maggiore espressivit� e tale caratteristica potrebbe arrivare a distorcere la reale prevalenza del disturbo (Tab. III).
| – maggiore propensione a cercare assistenza; – percezione pi� lucida di “essere malata”; – maggiore vulnerabilit� agli stress; – maggiore propensione del medico a prescrivere farmaci |
A causa di differenze nelle attese sociali per uomini e donne, le donne possono accettare la malattia ad un costo sociale minore rispetto a quello dell’uomo e reagire ad essa. Ci� potrebbe spiegare perch� le donne che vivono uno stato di disagio siano pi� portate degli uomini a riferire i sintomi o ad organizzare un gruppo di sintomi in una malattia e perch� gli uomini che vivono un stato di disagio siano pi� propensi a manifestarlo attraverso modalit� non verbali o non-affettive, per esempio attraverso l’abuso di alcol o comportamenti aggressivi. Tali modalit� espressive del disagio psichico conducono il medico a porre attenzione ai sintomi di disagio pi� evidenti nella donna (pianto e sentimenti di tristezza) ed ignorare i sintomi pi� sfumati dell’uomo (irritabilit�, ritiro sociale ed apatia), essendo pi� portato a dare rilievo solo ai primi. Ne consegue che l’atteggiamento psicologico dell’utente nei confronti della malattia influenza la diagnosi del medico che prescriver� pi� farmaci psicotropi alle donne, sottovalutando d’altra parte le condizioni cliniche dell’uomo (31). L’atteggiamento dell’utente nei riguardi della terapia farmacologica varier� necessariamente in relazione a pi� fattori, fra cui il diverso grado di accettazione dell’intervento farmacologico, le precedenti esperienze di malattia (32) e le caratteristiche del farmaco stesso.
Si pu� quindi identificare un atteggiamento “farmaco-fobico”, per precedenti esperienze negative o per tradizione culturale relativa alla preferenza dell’uso di rimedi naturali, oppure incontrare un atteggiamento di “dipendenza”, di totale affidamento alla molecola e ai “poteri” ad essa attribuiti. L’accettazione del farmaco sar� altres� influenzata dalla maggiore o minore sensibilit� agli eventuali effetti collaterali. Queste ultime possibili differenze nella accettazione di una prescrizione farmacologica, non sono state, per�, estesamente indagate in letteratura in relazione al genere, pur ipotizzando che una diversa modalit� di richiesta di aiuto nei due sessi comporti un diverso atteggiamento anche nei confronti del trattamento.
Caratteristiche dei prescrittori
Tra i fattori che influenzano i pattern prescrittivi degli psicofarmaci, rivestono notevole importanza anche le caratteristiche dei prescrittori: per esempio l’et�, il sesso (33,34) e la personalit� del medico potrebbero renderlo pi� incline ad utilizzare diverse strategie farmacologiche, quali ad esempio la monoterapia o la polifarmacoterapia; il tipo di specializzazione (35) pu� portare al misconoscimento di alcune patologie o alla selettivit� nella scelta del trattamento.
Inoltre, il sanitario che prescrive uno psicofarmaco, in base al livello di aggiornamento, pu� mostrare un grado variabile di adesione alle linee-guida sul trattamento dei vari disturbi. Ne possono conseguire in alcuni casi un’elevata frequenza di polifarmacoterapia, una bassa correlazione tra diagnosi e terapia, una posologia inadeguata, sia in difetto che in eccesso (36), una precoce associazione tra farmaci antipsicotici e farmaci per il controllo degli effetti extra-piramidali EPS. Infine � possibile che le terapie prescritte non vengano riviste periodicamente, con la finalit� di valutare se permane l’adeguatezza del trattamento in relazione alle condizioni del paziente. Anche l’anzianit� di servizio pu� essere determinante nella adozione di uno stile prescrittivo, principalmente per la differente esperienza clinica, ma anche per l’impostazione formativa che negli anni � cambiata notevolmente, favorendo l’integrazione degli interventi di indirizzo biologico con trattamenti psicosociali.
Da ultimo � importante sottolineare l’atteggiamento prescrittivo dell’operatore sanitario rispetto al sesso dell’utente. In uno studio di Simoni-Wastila (9) (1998) � risultato che generalmente una donna che si rivolge ad un medico di base ha maggiore probabilit� di ricevere la prescrizione di un farmaco ansiolitico anzich� in una visita specialistica (37).
Setting terapeutico
Il setting di trattamento ha acquistato rilevanza nel campo della prescrizione di psicofarmaci. Nel 1993 Olfson e Klerman (38) hanno indagato, in un loro studio, i cambiamenti dei pattern prescrittivi di psicofarmaci negli operatori sanitari, in relazione ai setting. La loro analisi riporta che tra il 1980 e il 1989 il numero totale di visite mediche con prescrizione di psicofarmaci � rimasto stabile, mentre � avvenuta una modificazione nel setting di prescrizione con un decremento delle prescrizioni nella medicina generale e un parallelo aumento di prescrizioni nei setting specialistici psichiatrici. Uno studio di Tibaldi e Coll. (39) ha rilevato che nei reparti ospedalieri italiani vengono prescritti dosaggi maggiori e pi� frequenti associazioni tra farmaci psicotropi rispetto ai servizi territoriali.
Una ricerca di Pincus e Coll. (40), pubblicato sul JAMA nel 1998, esamina i cambiamenti dei pattern prescrittivi di psicofarmaci negli Stati Uniti da parte degli operatori di medicina generale, degli psichiatri e degli altri specialisti, nella pratica clinica, nel periodo 1985-1994, basandosi sui dati del National Ambulatory Medical Care Surveys. Dai loro risultati emerge che il numero di visite mediche con prescrizione di psicofarmaci � salito da 32,73 milioni a 45,64 milioni, con un aumento del 6,5% rispetto alle visite senza prescrizioni di psicofarmaci La classe farmacologica degli ansiolitici, in passato pi� rappresentata, � stata superata in questo studio dalla classe degli antidepressivi, mentre le visite con prescrizioni di neurolettici sono rimaste costanti nelle due rilevazioni, anche se si evidenzia un aumento proporzionale di prescrizioni nei setting psichiatrici rispetto ai setting non specialistici.
A questo proposito, nell’ambito di un progetto della Regione Abruzzo, condotto in collaborazione con l’Istituto Superiore dei Sanit�, la Clinica Psichiatrica dell’Universit� de L’Aquila ha indagato le modificazioni dei pattern prescrittivi di psicofarmaci nei servizi psichiatrici della stessa regione, in due indagini campionarie, della durata di due settimane ciascuna, negli anni ’94 e ’98. Tra i risultati di questa indagine, che sono in via di pubblicazione, riportiamo il dosaggio giornaliero di neurolettici in mg Equivalenti di Clorpromazina, nel ’94 e nel ’98, per setting di trattamento e per sesso (Fig. 5a, 5b). Nell’indagine del 1994, all’interno dei diversi setting nell’ambito dello stesso sesso, differenze statisticamente significative nei dosaggi medi di neurolettici erano riscontrabili soltanto tra le utenti dell’Ospedale Psichiatrico e le utenti ambulatoriali per dosaggi medi pari a 310,4 mg/die CE (ds 396,4) vs 235,6 mg/die CE (ds 265,9) e nel campione totale di utenti ambulatoriali nei confronti degli utenti totali dell’ex Ospedale Psichiatrico con dosaggi medi pari a 293,2 mg/die CE (ds 297,0) vs 359,3 mg/die CE (ds 443,4) (ANOVA: F = 4,14, p = 0,016]. Nell’ex-OP la differenza nei dosaggi prescritti a uomini e donne non era statisticamente significativa (Fig. 5a). Nell’indagine del 1998 non si rinvengono differenze nell’ambito dello stesso sesso in relazione ai setting utilizzati (ricovero/ambulatorio) (Fig. 5b).
Nel confronto tra i due sessi, nell’indagine del 1994, i dosaggi medi di neurolettici prescritti agli uomini erano maggiori rispetto a quelli prescritti alle donne nei reparti di ricovero [389,7 mg/die CE (ds 395,5) vs 202,7 mg/die CE (ds 202,7); T-test per campioni indipendenti: t = 4,92; p < 0,000], e in ambulatorio [335,8 mg/die CE (ds 311,9) vs 235,6 mg/die CE (ds 265,9); T-test per campioni indipendenti: t = 3,24; p < 0,001] (Fig. 5a).
Nell’indagine pi� recente (1998) le differenze nei dosaggi medi di neurolettici prescritti, pi� alti per gli uomini, rimangono importanti solo a livello ambulatoriale. Per gli utenti ricoverati non si riscontrano differenze statisticamente significative (Fig. 5b).
Utilizzazione dei servizi
La famiglia, la societ� e gli aspetti culturali legati al ruolo del paziente sembrano essere variabili strettamente legate al comportamento delle donne in relazione all’uso di psicofarmaci. Alla luce di tale atteggiamento si pu� spiegare anche il maggior utilizzo dei servizi psichiatrici da parte delle donne e la corrispondente prescrizione di farmaci (41).
In passato sono stati rilevati differenti costi sanitari per i due sessi, ma non � chiaro se questi siano correlati alla diversa incidenza delle patologie nei due sessi o a diverse scelte operate dagli utenti o ancora al diverso atteggiamento dei medici verso i due sessi. In uno studio di Mustard e Coll. (1998) (42), in una provincia canadese, sono state calcolate le spese per l’assistenza generale in base al sesso. I risultati hanno evidenziato una spesa maggiore pro-capite per anno nelle donne ($ 1164 vs $ 918). Il 22% della spesa per i pazienti di sesso femminile era associato a condizioni specifiche per il sesso, incluse gravidanze e parto, a confronto con solo il 3% per gli uomini.
Murphy e Coll. (1998) (41) riportano che le donne utilizzano maggiormente la medicina di base, anche per patologie diverse da quelle psichiatriche. Poich�, rispetto agli uomini, le donne ricevono con maggior facilit� una prescrizione farmacologica direttamente dal medico di base, ne consegue che gli uomini possono pi� frequentemente accedere ad un livello superiore di assistenza rispetto alle donne, rivolgendosi ai servizi specialistici (Simoni-Wastila, 1998) (9).
Stile di lavoro dei servizi
Pur nell’ambito della stessa tipologia di setting, esiste una notevole variabilit� nella prescrizione degli psicofarmaci fra i servizi di salute mentale, da attribuire allo “stile” di lavoro del servizio stesso nell’erogare i trattamenti. La possibilit� di ricevere una determinata terapia � legata alle risorse strutturali ed umane, alle competenze, a diversi modelli di riferimento, alla missione del servizio ed alla sua “ideologia”.
In uno studio condotto da Biffi e Coll. (1997) (43), durante un corso di epidemiologia clinica, a 44 psichiatri di 6 Centri di Salute Mentale (CSM) della Lombardia, sono state mostrate 9 vignette illustranti casi clinici, derivate dall’Australian Quality Assurance Project. Agli psichiatri partecipanti al corso � stato chiesto di specificare quale strategia di trattamento avrebbero applicato per ognuno dei 9 casi clinici, indicando setting, psicofarmacoterapia, psicoterapia, priorit� tra farmacoterapia e psicoterapia, e grado di difficolt� incontrato nel rispondere alle domande. I risultati di questo studio evidenziano una grande variabilit� nella scelta del setting e nell’approccio psicoterapico, una moderata variabilit� nella prescrizione di psicofarmaci e una buona concordanza diagnostica.
Sempre nell’ambito del progetto della Regione Abruzzo, condotto dalla Clinica Psichiatrica de L’Aquila in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanit�, sono stati indagati i pattern prescrittivi di psicofarmaci per tipologia di servizio. Dai risultati riportati nella Figura 6, che fanno riferimento all’indagine del 1994, emerge una grande variabilit� di prescrizioni di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia, all’interno della stessa tipologia di servizio (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura – SPDC, CSM, ex Ospedale Psichiatrico, strutture residenziali) in sedi differenti. Le percentuali di prescrizione di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia variano dal 100% al 25% nei CSM, dal 100% al 66,7% negli SPDC, dal 90,5% al 78% negli ex-OP, dal 100% all’86,2% nelle strutture residenziali.
Se si analizzano i dati in relazione al sesso degli utenti, si osserva che la variabilit� si riduce nell’ambito dello stesso servizio. Analizzando le percentuali di prescrizione di neurolettici per la diagnosi di schizofrenia nei due sessi, si rileva che esistono differenze statisticamente significative fra maschi e femmine solo in 2 servizi, il CSM di Avezzano (maschi: 52,9%, femmine 27,9%; c2: 10,08; df 1; p = 0,001) ed il CSM di Lanciano (maschi: 97,3%, femmine 90%; c2: 2,91; df 1; p = 0,05), che prescrivono terapia neurolettica ad una quota maggiore di utenti maschi per la stessa diagnosi di malattia. Per altri due servizi (ambulatorio di Teramo ed ex-O.P. di Teramo) si osserva una tendenza alla significativit�, univocamente indirizzata ad una maggior prescrizione di neurolettici negli utenti maschi.
Conclusioni
Dall’analisi dei lavori di letteratura e dai nostri dati � possibile cogliere una sostanziale differenza nei pattern prescrittivi tra sessi. Il diverso atteggiamento nei confronti degli psicofarmaci, la diversa prevalenza dei disturbi mentali nei due sessi potrebbero da soli in parte giustificare tale variabilit�. Il clinico dovr� porre maggiore attenzione alla complessit� di intervento in relazione all’et�, al sesso del paziente ed agli altri fattori discussi aggiornandosi sulla medicina basata sull’evidenza ed orientando gli interventi per l’ottimizzazione degli esiti.
Come ha affermato MacLeod (1991) (44), “La nuova scienza della farmacoepidemiologia […] dovrebbe rappresentare il momento fondamentale per ogni tentativo di definire una farmacoterapia ottimale o di stabilire guidelines prescrittive […] pochi dubitano che una significativa quota di prescrizioni farmacologiche � inappropriata, fonte di sprechi e talvolta pericolosa. Vi sono variazioni regionali ed internazionali nella prescrizione dei farmaci che non sembrano essere correlate a precise indicazioni terapeutiche o alla salute della popolazione, cos� come essa � correttamente misurata”.
� quindi auspicabile l’adozione di alcune strategie per il miglioramento degli stili prescrittivi degli psicofarmaci. Potrebbero, per esempio, essere introdotti nella pratica clinica dei programmi di aggiornamento specifici, dei sistemi computerizzati di registrazione delle terapie farmacologiche, il monitoraggio sistematico delle terapie tra pari (peer review) e protocolli di trattamenti farmacologici aderenti ad accreditati standard qualitativi che riducano la variabilit� esistente nelle prescrizioni e garantiscano una migliore erogazione dei trattamenti.
Fig. 1.
Disturbi affettivi nei due sessi nella popolazione generale (National Comorbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Sex distribution of mood disorders in the general population (National Comorbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Fig. 2.
Episodio Depressivo Maggiore nei due sessi nella popolazione generale (National Comporbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Sex distribution of major depressive episode in the general population (National Comorbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Fig. 3.
Distimia nei due sessi nella popolazione generale (National Comporbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Sex distribution of dysthymia in the general population (National Comorbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Fig. 4.
Episodio Maniacale nei due sessi nella popolazione generale (National Comporbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Sex distribution of manic episode in the general population (National Comorbidity Survey, Kessler e Coll., 1993 28).
Fig. 5a.
Dosaggio in mg/die CE dei neurolettici prescritti (n = 1284) per setting e sesso. Indagine campionaria 1994.
Mean chlorpromazine equivalent daily dose for prescribed neuroleptics (N=1284) according to setting and sex in the 1994 survey.
Fig. 5b.
Dosaggio in mg/die CE negli utenti utilizzatori dei neurolettici (n = 905) per setting e sesso. Indagine campionaria 1998.
Mean chlorpromazine equivalent daily dose for prescribed neuroleptics (N=905) according to setting and sex in the 1998 survey.
Fig. 6.
Pattern di prescrizione dei neurolettici (valori %) nella schizofrenia per tipologia di servizio (indagine campionaria 1994).
Neuroleptic prescription patterns (percent values) in schizophrenia according to service type in the 1994 survey.
1 Breggin P.
Toxic Psychiatry.
New York: St. Martin Press 1991.
2 De Girolamo G, Cappiello V.
Gli studi di drug-utilization in psichiatria: una review.
Rivista di Psichiatria 1993;28:133-142.
3 Shepherd M.
Psychotropic Drugs in Psychiatry.
New York-London: Jason Aronson 1981.
4 Cafferata GL, Meyers SM.
Pathways to psychotropic drugs; understanding the basis of gender differences.
Medical Care 1990;28:285.
5 Swartz M, Landerman R, George LK, e Coll.
Benzodiazepine anti-anxiety agents: Prevalence and correlates of use in a southern community.
American Journal of Public Health 1992;81:592.
6 Van der Waals F, Mohors J, Foets M.
Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice.
BMJ 1993;307:363.
7 Szwabo PA.
Substance abuse in older women.
Clinics in Geriatric Medicine 1993;9:197.
8 Olfson M, Pincus HA.
Use of benzodiazepines in the community.
Archives of Internal Medicine 1994;154:1235.
9 Simoni-Wastila L.
Gender and psychotropic drug use.
Medical Care 1998;36:88-94.
10 Jenkins R.
Sex differences in minor psychiatric disorder.
Psychological Medicine, Monograph Supplement 1985;7:1-53.
11 Thoits P.
Multiple identities: examinig gender and marital status differences in distress.
American Sociological Review 1986;51:259-272.
12 Wilhelm K, Parker G.
Is sex necessarily a risk factor for depression?
Psychological Medicine 1989;19:401-413.
13 Romans-Clarkson SE, Walton VA, Herbison GP e Coll.
Marriage, motherhood and psychiatric disorder in New Zeland.
Psychological Medicine 1988;18:983-990.
14 Rosenfield S.
The effect of women’s employment: personal control and sex differences in mental health.
Journal of Health and Social Behaviour 1989;30:77-91.
15 Arber S.
Class, paid employment and family roles: making sense of structural disadvantage, gender and health status.
Social Science and Medicine 1991;32:425-436.
16 Elliott BR, Huppert FA.
In sickness and in health: association between physical and mental well-being, employment and parental status in a British nationwide sample of married women.
Psychological Medicine 1991;21:515-524.
17 Popay J, Bartley M, Owen C.
Gender inequalities in health: social position, affective disorders and minor physical morbidity.
Social Science and Medicine 1993;36:21-32.
18 Rosenfield S.
The cost of sharing: wives’ employment and husbands’ mental health.
Journal of Health and Social Behaviour 1992;33:213-225.
19 Weich S, Sloggett A, Lewis G.
Social roles and gender difference in the prevalence of common mental disorders.
British Journal of Psychiatry 1998;173:489-493.
20 Meltzer H, Gill B, Petticrew M.
OPCS Surveys of psychiatric morbidity in Great Britain. Report No. I The prevalence of psychiatric morbidity among adults aged 16-64 living in private household in Great Britain.
London: HMSO 1995.
21 Bebbington PE.
Sex and depression.
Psychological Medicine 1998;28:1-8.
22 Pajer K.
New strategies in the treatment of depression in women.
Journal of Clinical Psychiatry 1995;56(Suppl 2):30-37.
23 Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, e Coll.
Lifetime prevalence of specific disorders in three sites.
Archives of General Psychiatry 1984;41:949-958.
24 Bourdon KH, Boyd JH, Rae DS, e Coll.
Gender differences in phobias: results of the ECA coomunity survey.
Journal of Anxiety Disorders 1988;2:227-241.
25 Schneirer FR, Johnson J, Hornig CD, e Coll.
Social phobia: comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample.
Archives of General Psychiatry 1992;49:282-288.
26 Scheibe G, Albus M.
Age at onset, precipitating events, sex distribution, and co-occurrence of anxiety disorders.
Psychopathology 1992;25:11-18.
27 Flament MF, Rapoport JL.
Childhood obsessive-compulsive disorder.
In: Insel TR, eds. New Findings in Obsessive-Compulsive Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press 1984:23-43.
28 Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, e Coll.
Sex and depression in the National Comorbidity Survey, I: lifetime prevalence, chronicity and recurrence.
Journal of Affective Disorders 1993;29:85-96.
29 Burt VK, Hendrick VC.
Women’s Mental Health.
Washington-London: American Psychiatric Press 1997.
30 Goldstein MZ, Griswold K.
Gender sensitivity in health care for elderly men and women.
Psychiatric Services 1998;49:323-325.
31 Hohmann AA.
Gender bias in psychotropic drug prescribing in primary care.
Medical Care 1989;27:478-490.
32 Shergill SS, Katona CL.
Pharmacological choices after one antidepressant fails: a survey of UK psychiatrists.
Journal of Affective Disorders 1997;43:19-25.
33 Delgado A, Lopez-Fernandez LA, De Dios Luna J.
Influence of the doctor’s gender in the satisfaction of the users.
Medical Care 1993;31:795-802.
34 Franks P & Clancy CM.
Physician gender bias in clinical decision making: screening for cancer in primary care.
Medical Care 1993;31:213-218.
35 Hohmann AA, Larson DB, Thompson JW, Beardsley RS.
Psychotropic medication prescription in US ambulatory medical care.
Annals of Pharmacotherapy 1991;25:85.
36 Muscettola G, Bollini P, Pampallona S.
Pattern of neuroleptic use in Italian mental health services.
Drug Intelligence and Clinical Pharmacy 1991;25:296-301.
37 Baumann M, Pommier J, Deschamps JP.
Medical prescription and consumption of psychotropic drugs: questions on the differences between men and women.
Cahiers de Sociologie et de D�mographie M�dicales 1996;36:63-78.
38 Olfson M, Klerman GL.
Trends in the prescription of psychotropic medications.
Medical Care 1993;31:559-564.
39 Tibaldi G, Munizza C, Bollini P, Pirfo E, Punzo F, Gramaglia F.
Utilization of neuroleptic drugs in Italian mental health services: a survey in Piedmont.
Psychiatric Services 1997;48:213-217.
40 Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC, Olfson M, e Coll.
Prescribing trends in psychotropic medications.
Journal of the American Medical Association 1998;279:526-531.
41 Murphy GE.
Why women are less likely than men to commit suicide.
Comprehensive Psychiatry 1998;39:165-175.
42 Mustard CA, Kaufert P, Kozyrkyj A, Mayer T.
Sex differences in the use of heath care services.
New England Journal of Medicine 1998;338:1678-83.
43 Biffi G, Cittitta G, Bezzi R, Magnani G, Piacentini D, Ramonda M, Ferrigno L, Morosini PL.
Variability of managerial and clinical decisions in mental health services of the Lombardy Region: the vignette method.
Epidemiologia e Psichiatria Sociale 1997;6:48-58.
44 MacLeod SM.
Pharmacoepidemiology: a health imperative.
Journal of Clinical Epidemiology 1985;22:282-292.