Le differenze di genere al MMPI2: Uno Studio Sperimentale in Pazienti con Disturbi dell’Area Schizofrenica e dell’Area Depressiva (DSM-III-R)

A. Palma, M. Biondi, P. Pancheri

III Clinica Psichiatrica dell’Universit� di Roma "La Sapienza", Dipartimento Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, SS Medicina Psicosomatica Psicofarmacologia Clinica

Parole chiave: — Diagnosi psichiatrica – Psicometria – Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2a versione (MMPI-2) – Differenze di genere – Schizofrenia – Disturbi deliranti – Disturbo Depressivo
Key words:— Psychiatric diagnosis – Psychometric – Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2nd version (MMPI-2) – Gender Difference – Schizophrenia – Delusional disorder – Depressive disorder

Differenze cliniche e di decorso rispetto al genere sessuale nella Schizofrenia e nella Depressione

Come noto lo studio di un disturbo mentale prevede l’osservazione del quadro clinico nell’espressione individuale e la riduzione della variet� psicopatologica in specifiche categorie diagnostiche, elaborate rispetto a criteri tassonomici standardizzati, i quali derivano dal confronto delle caratteristiche del “fenotipo clinico” che una stessa malattia assume in soggetti diversi. Malattie psichiatriche come la schizofrenia e la depressione che, insieme ai disturbi d’ansia, sono tra i disturbi pi� frequenti nella popolazione generale, mostrano un’ampia eterogeneit� psicopatologica che stimola la ricerca ad un approfondimento delle variet� fenotipiche anche in funzione di quella costellazione di caratteri anatomo-funzionali, psichici e comportamentali che definiscono l’identit� di genere. Come riportato nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quarta edizione (DSM-IV) il tasso di prevalenza della schizofrenia nell’arco della vita viene stimato pari circa a 0,5 – 1%, con un tasso di incidenza piuttosto basso rispetto a quello di prevalenza che � di circa 1 su 10.000 per anno, poich� si tratta di una malattia che tende alla cronicit�.

Nella schizofrenia sono state ampiamente descritte le differenze cliniche, d’esordio e di decorso rispetto al genere. Nelle donne infatti sembra che la patologia si manifesti in media pi� tardivamente, con uno scarto di circa 5 anni, nelle fasce d’et� compresa tra i 25 ed i 35 anni, al contrario dei maschi che presentano i primi sintomi tra 18 e i 25 anni (1,2,3,). Jablesky e Cole studiando l’influenza di alcuni fattori sull’esordio schizofrenico in circa 1400 pazienti di 10 paesi diversi, non hanno rilevato tuttavia una significativa relazione tra identit� di genere ed et� di inizio della malattia psicotica. Sempre secondo i dati di questo studio, lo stato civile e la personalit� premorbosa avrebbero mostrato una maggiore influenza sull’esordio anche rispetto alla storia familiare (4). Come spiegazione delle differenze d’esordio, gi� osservate in passato da Bleuler (5) e Kraepelin (6), sono state elaborate diverse ipotesi. Tra le pi� suggestive c’� quella che considera i “disturbi psicotici non affettivi” come patologie “dimorfiche” e la differente distribuzione d’esordio nei due sessi verrebbe spiegata sulla base della suscettibilit� di ciascun genere per sottotipi di malattia con probabile et� d’esordio differenziata (7,8,9,10). Altri autori sottolineano inoltre l’influenza dell’assetto ormonale sui disturbi dell’area schizofrenica. Nei maschi adolescenti infatti � stata osservata una relazione temporale tra aumento improvviso del testosterone ed esordio della malattia, mentre agli estrogeni � stata correlata una sorta di attivit� protettiva nei riguardi del rischio di psicosi prima della menopausa (11). In alcuni studi, infine, sono emersi dati che suggeriscono di approfondire lo studio dell’eventuale ruolo di alcuni loci legati al cromosoma X sulla differente distribuzione dell’esordio tra schizofrenici maschi e femmine (12).

Dalle ricerche con approccio fenomenologico � emerso inoltre che la popolazione femminile con disturbi dell’area schizofrenica presenta pi� frequentemente deliri persecutori e disforia (13). Szymanski in accordo con altri ricercatori riporta che nel genere femminile sarebbe evidente con frequenza minore il pensiero illogico rispetto alla componente ansiosa, alla discordanza affettiva, ai comportamenti bizzarri. Il quadro clinico generale femminile presenterebbe pertanto una prevalenza di sintomi produttivi (14,15). Nei maschi al contrario � stata osservata una prevalenza dei sintomi negativi, come � emerso dall’analisi dei punteggi della Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) di Andreasen e, una generale compromissione del funzionamento sociale con un maggiore decadimento intellettivo che, talvolta, � stato correlato all’aumento dell’et�  (16,17,18). Quest’ultimo aspetto trova l’obiezione di alcuni autori che sottolineano il peso relativo delle scelte posologiche richieste per contenere la maggiore gravit� della sintomatologia schizofrenica nei maschi rispetto alle femmine. Nelle forme maschili, generalmente pi� gravi e devastanti, gli effetti iatrogeni di dosi elevate di antipsicotici, soprattutto quelli di “vecchia generazione” (fenotiazine, butirrofenoni, benzamidi), potrebbero condizionare, in proporzione, la maggiore compromissione delle capacit� intellettive durante la somministrazione in cronico. Goldstein sottolinea inoltre che i sintomi affettivi e paranoidei assumerebbero un’evidenza superiore nella schizofrenia femminile e, seppure non confermata, ci sarebbe una pi� alta incidenza dei quadri depressivi nel sesso femminile con un maggiore “life envolment” (19,20). Nelle femmine la sintomatologia psicotica assume quindi una connotazione psicopatologica complessivamente meno devastante con, talvolta, un parziale mantenimento del funzionamento sociale rispetto al quadro clinico maschile che Levine descrive peraltro pi� “amotivazionale” (21,22). Riguardo la risposta clinica ai trattamenti farmacologici nelle donne con schizofrenia viene descritta una risposta pi� rapida e costante nel tempo, al contrario dei maschi con uguale gravit� psicopatologica  (23). Gli studi sulle differenze cerebrali anatomo-funzionali hanno descritto inoltre che nelle donne � presente un aumento del volume della corteccia cerebrale nelle aree di associazione eteromodale ed in particolare nelle regioni frontali e temporali superiori bilateralmente (24). Il significato suggerito per questa differenziazione strutturale considera una maggiore capacit� del pensiero associativo nel genere femminile rispetto a quello maschile (25,26). Negli studi di perfusione cerebrale, le donne hanno presentato rispetto agli uomini una maggiore perfusione nella corteccia e un aumento del metabolismo del glucosio. Per un ulteriore approfondimento delle differenze anatomo-funzionali si preferisce rimandare alla letteratura specialistica (27).

Anche per la patologia depressiva, le differenze cliniche, osservate nell’arco della vita, trovano delle correlazioni con la modulazione multimodale svolta da fattori endocrini, genetici, fisiologici e talvolta nelle differenti risposte adattative a stimoli psicosociali che interessano le rispettive identit� di genere (28). Come rilevato da uno dei pi� ampi studi di epidemiologia comunitaria degli Stati Uniti d’America (Epidemiologic Catchment Study) (29), l’incidenza generale annuale di depressione maggiore � risultata pari al 1,59% e la distribuzione in base all’identit� di genere trova una prevalenza del sesso femminile pi� evidente nelle fasce di et� comprese tra i 30-44 anni ed i 45-64 anni (Fig. 1) (30,31).

Un dato comune a gran parte delle ricerche epidemiologiche � che le donne rispetto agli uomini presentano un rischio due volte maggiore di ammalare di depressione (32). Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quarta edizione (DSM-IV), riporta tassi di prevalenza life per il Disturbo Depressivo Maggiore rispettivamente di 5-12% per il genere maschile e di 10-25% per quello femminile (33). � opportuno sottolineare come nel genere femminile siano state osservate con maggiore frequenza la depressione cronica, classificata nel DSM come distimia e le forme di “depressione minore intermittente”  (34,35). Nel caso della Distimia la prevalenza ha un’ampia oscillazione con valori compresi tra un minimo di 2 ed un massimo del 15%, con un rapporto maschi-femmine pi� alto per le donne (1-5:1). Studi americani hanno osservato che nella popolazione generale la prevalenza della Depressione minore con decorso stagionale � pari allo 0,4-1%, in questo caso il rapporto tra i sessi appare invertito a favore dei maschi. Le donne sono risultate inoltre meno soggette a sviluppare Depressione Maggiore Stagionale (rischio relativo: 0,5%), al contrario hanno un maggior rischio di malattia verso le forme stagionali con minore gravit�. Nel caso delle forme depressive meno gravi, Yong sottolinea che la prevalenza femminile nella popolazione con disturbi depressivi pu� presentare una riduzione che sembrerebbe proporzionale alla quantit� dei sintomi richiesti per elaborare una diagnosi del disturbo (36). Quest’ultimo studio, realizzato con la collaborazione del National Institute of Mental Health (NIMH), evidenzia infatti il relativo bilanciamento del rapporto maschi/femmine nel caso in cui venga richiesta la presenza di umore depresso per almeno due settimane.

Le differenze di genere in et� scolare rilevano infine un’inversione del rapporto maschi/femmine con una prevalenza maschile e un tasso generale di circa 2% per il Disturbo Depressivo Maggiore. Si tratta tuttavia di un dato in parte criticato e ritenuto poco obiettivo dal momento che gli studi su popolazioni cliniche potrebbero essere soggetti a distorsioni, dal momento che il rapporto maschi/femmine nei ricoveri psichiatrici � stato calcolato a favore dei primi. Il tasso di frequenza per la depressione maggiore sale al 5% negli adolescenti residenti in comunit� e nei ricoverati raggiunge il 20% per i bambini ed il 40% per gli adolescenti. Nei Disturbi bipolari la distribuzione tra i sessi e l’et� d’insorgenza non ha mostrato diversit� significative. Pi� scarsi sono i dati relativi agli stati misti, probabilmente a causa della loro complessit� clinica. Per chiarire la differente distribuzione di alcuni disturbi affettivi in base al genere sessuale sono state proposte diverse ipotesi che fanno riferimento al tipo di cultura, ruolo sociale, religione, attualmente per� si tratta di osservazioni che non hanno ancora trovato una conferma sperimentale. C’� da sottolineare infine che, al contrario di quanto descritto da Weissman nel “Yale Family Study, Maier ha evidenziato che la distribuzione in base all’identit� di genere non sarebbe in funzione della familiarit� soprattutto quando la casistica � selezionata sulla presenza di almeno un episodio di qualsiasi tipo di disturbo depressivo (37).

Gli studi fin qui considerati forniscono in parte una spiegazione dell’etoregeneit� clinica in relazione al genere soprattutto sulla base di un’osservazione somatica e morfostrutturale. Allo stato attuale resta tuttavia ancora scarso lo studio sistematico di probabili differenze neuropsicologiche di uno stesso disturbo rispetto all’identit� di genere. Questo lavoro quindi � stato motivato sia dall’esigenza clinica di misurare le variabili psicometriche di tratto e di stato che definiscono le dimensioni psicopatologiche di una stessa malattia psichiatrica nei maschi rispetto alle femmine, sia da un esigenza sperimentale finalizzata all’osservazione longitudinale e trasversale dell’andamento della sintomatologia rispetto al genere.

Ipotesi di lavoro

Scopo dello studio � stato valutare eventuali differenze con significativit� statistica nelle scale cliniche e di contenuto del MMPI-2, rispetto all’identit� di genere, in due gruppi di pazienti con diagnosi categoriali (DSM-III-R) nell’area rispettivamente dei disturbi depressivi e della schizofrenia.

Gli obiettivi di questo studio riguardano pertanto l’approfondimento e il chiarimento, per quanto possibile, dei seguenti punti:

Metodi

Soggetti

Il campione di contatto iniziale era costituito da 968 (M = 387; F = 581) soggetti che hanno richiesto una visita presso l’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica dell’Universit� di Roma “La Sapienza” tra il maggio 1994 e il dicembre 1996. A tutti � stato somministrato il MMPI-2. Le cause di richiesta della visita riguardano diverse problematiche cliniche. Si tratta di patologie che variano dal disagio psichico acuto di una malattia al primo episodio, talvolta gi� diagnosticato e per il quale il paziente lamenta un’insufficiente controllo farmacologico, in altri casi sono malattie psichiatriche croniche in trattamento stabilizzato o, ancora, sono malattie in uno stadio di remissione o con i disturbi in fase di riacutizzazione. Altre volte i soggetti che richiedono una consulenza psichiatrica presso l’ambulatorio universitario della III Clinica Psichiatrica di Roma lamentano un disagio psichico in comorbidit� con patologie organiche o psichiatriche. Ci sono situazioni, infine, in cui il disturbo psichiatrico deriva da fattori ambientali di tipo relazionale che talvolta si risolvono con l’aumento della consapevolezza del problema gi� durante la stessa intervista clinica o, a seguito, di alcuni incontri informativi.

Dei 968 soggetti (M= 387; F= 581), 152 (M= 61; F= 91) hanno rifiutato di compilare il test. Dei restanti 816 (M = 326; F = 490), 297 (M = 118; F = 179) sono stati esclusi poich� presentavano disturbi diversi da quelli considerati dallo studio, gli altri 244 soggetti testati (M = 80; F = 164) non sono stati arruolati sulla base dei seguenti criteri: 1) si trattava di soggetti dei quali si conosceva la diagnosi psichiatrica a causa di precedenti contatti con l’ambulatorio, 2) i dati epidemiologici ed anamnestici del soggetto erano incompleti, 3) i soggetti non avevano completato il MMPI2 per motivi legati ad una ridotta capacit� di concentrazione, facile affaticabilit�, scarsa motivazione, irrequietezza, 4) era presente una diagnosi multiassiale secondo DSM-III-R (� stato deciso di includere nella ricerca soggetti con singola diagnosi, per evitare l’interferenza di fattori aspecifici, spesso legati alla doppia diagnosi e per ottenere una tipizzazione diagnostica pi� specifica), 5) la richiesta della visita presentava un carattere medico legale.

Il campione studiato pertanto � risultato costituito da 208 soggetti (104 maschi; 104 femmine), di questi 34 (17 maschi; 17 femmine) presentavano diagnosi dell’area Schizofrenica e 174 (87 maschi; 87 femmine) presentavano diagnosi dell’area Depressiva. Le diagnosi psichiatriche sono state elaborate secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali terza versione revisionata dell’American Psychiatric Association (DSMIII-R). L’area schizofrenica comprendeva le seguenti categorie di disturbi psichiatrici: Schizofrenia tipo paranoide cronico (295.32), subcronico (295.31) e non specificato (295.30); Schizofrenia tipo disorganizzato cronico (295.12), non specificato (295.10); Schizofrenia tipo indifferenziato cronico (295.92); Disturbo Delirante Paranoide (297.10); Disturbo Psicotico NAS (298.90), Psicosi Reattiva Breve (298.80); Disturbo Schizoaffettivo (295.70); Disturbo Schizofreniforme (295.40). L’area depressiva comprendeva le categorie diagnostiche elencate di seguito: Distimia o nevrosi depressiva (300.40); Disturbo Depressivo NAS (311.00); Depressione Maggiore Episodio Singolo non specificato (296.20), lieve (296.21), moderato (296.22), grave senza manifestazioni psicotiche (296.23), in remissione parziale (296.25), in remissione completa (296.26); Depressione Maggiore Ricorrente tipo non specificato (296.30), lieve (296.31), moderato (296.32), grave senza manifestazioni psicotiche (296.33), in remissione parziale (296.35), in remissione completa (296.36); Disturbo Bipolare Depressivo lieve (296.51); Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso (309.00); Disturbo Bipolare Misto non specificato (296.60); Disturbo Bipolare NAS (296.70); Ciclotimia (301.13). Per una migliore chiarezza descrittiva, la Tabella III riportata la distribuzione della popolazione sperimentale rispetto alle categorie diagnostiche e al genere sessuale. Al tempo della prima visita presso l’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica, gran parte dei soggetti aveva seguito o stava seguendo un programma terapeutico farmacologico.

Procedura

Le valutazioni cliniche sono state svolte nella stessa mattinata della visita in un orario compreso tra le 7.30 e le 10.00, presso lo stesso ambulatorio prima di ciascuna visita psichiatrica. Dopo aver ricevuto le istruzioni da un operatore, che svolgeva funzioni di assistenza, i soggetti dello studio venivano fatti accomodare in un ambiente isolato, adibito alla valutazione psicometrica, dove compilavano il MMPI-2 individualmente, lontani da qualsiasi interferenza. Di seguito i pazienti venivano sottoposti ad un colloquio psichiatrico e visitati da medici specialisti in formazione, i quali prestavano servizio presso l’ambulatorio da un minimo di 2 fino ad un massimo di 4 anni. I dati anamnestici e clinici per l’inquadramento diagnostico venivano raccolti attraverso un’intervista psichiatrica libera, della durata di circa 45 minuti e basata sui criteri di una cartella psichiatrica standardizzata elaborata presso la stessa III Clinica Psichiatrica. Le diagnosi sono state formulate nel corso di apposite riunioni cliniche che si svolgevano nella settimana successiva alla visita e sotto la diretta supervisione dello psichiatra responsabile dell’ambulatorio. Il sistema nosografico di riferimento utilizzato � stato il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali terza versione (DSMIII-R).

I test, disponibili nella versione a libretto, dopo la loro compilazione, venivano sottoposti a scoring da uno psicologo clinico con esperienza decennale dello strumento nella sua prima versione. Le singole risposte venivano inserite su un database computerizzato, utilizzando il modello di software, fornito dalla casa produttrice O.S. di Firenze. Le risposte al test venivano poi elaborate automaticamente e, come consuetudine, il risultato finale prevedeva la costruzione di grafici, relativi a due profili distinti: uno per le scale di base ed uno per quelle di contenuto, separando il campione in base al genere sessuale. La possibilit� di consultare le risposte e, quindi i tracciati dei singoli profili psicometrici era successiva alla fase del primo contatto clinico e, l’orientamento diagnostico del medico esaminatore non veniva subordinato alla lettura della risposta del MMPI-2 , n� ad un’eventuale discussione del caso con lo psicologo clinico. La diagnosi veniva pertanto elaborata rispetto al test in cieco considerando inoltre la quasi assente conoscenza dei significati clinici dei nuovi profili delle scale di contenuto del MMPI-2 da parte di quasi tutti gli operatori sanitari che svolgevano attivit� clinica nell’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica.

Valutazione psicometrica con MMPI-2

Il Minnesota Multiphasic Personality Inventory � uno strumento di valutazione psicologico elaborato, nella sua prima versione del 1943 da Starke R. Hathaway e da Charnley McKinley presso l’Universit� del Minnesota. Da allora, la facile applicabilit� e la validit� clinica ne hanno fatto uno dei test psicometrici pi� tradotti e diffusi in tutto il mondo per lo studio delle componenti psicologiche di stato e di tratto in soggetti adulti. Si tratta di un test obiettivo che attraverso una serie di domande a risposta vero-falso consente di ottenere un profilo di personalit� sulla base di dieci scale cliniche di base e di tre scale di controllo. Le scale cliniche indagano varie dimensioni psicopatologiche come l’Ipocondria (Hs = Hypocondriasis), la Depressione (D = Depression), l’Isteria (Hy = Conversion Hysteria), la Deviazione Psicopatica (Pd = Psychopathic Deviate), la Mascolinit�- Femminilit� (Mf = Masculinity-Femininity), la Paranoia (Pa = Paranoia), la Psicastenia (Pt = Psychasthenia), la Schizofrenia (Sc = Schizophrenia), l’Ipomania (Ma = Hypomania) ed infine la tendenza all’Introversione Sociale (Si = Social Introversion). Le scale di controllo sono state studiate per rafforzare la validit� clinica del test, esse infatti analizzano aspetti come la tendenza del soggetto a fornire risposte mendaci per dare un’immagine di s� pi� accettabile (L = Lie-Menzogna), valutano la frequenza ad utilizzare risposte atipiche (F = Infrequency- Frequenza). Attraverso un indice di correzione definito K (Correction-Correzione), viene misurato il grado di difesa nei riguardi delle reazioni soggettive alle emozioni, ai disagi psichici sono evidenziati, in generale, i tentativi di dissimulazione anche pi� ordinari. La Tabella I offre una sintesi descrittiva e pi� dettagliata del significato clinico di tutte le scale del MMPI finora descritte. Nonostante le scale di base presentino una definizione che rimanda a criteri diagnostici di tipo categoriale, � opportuno chiarire come le aree di personalit� indagate con il MMPI rappresentino, in realt�, delle dimensioni psicologiche riscontrabili anche nel soggetto senza disturbi psichici e che solo nei punteggi pi� estremi possono acquistare un significato psicopatologico. Nel 1989, dopo quasi cinquanta anni, � stato elaborato un aggiornamento del MMPI, gli obiettivi principali di questa nuova versione sono stati rivolti a ridurre l’aspecificit� del test e quindi ad escludere di alcune ambiguit� presentate nella stesura originale di alcuni item che, talvolta, sono stati completamente riscritti. Pur mantenendo la stessa estensione, sono stati aggiunti o sostituiti alcuni item per approfondire l’indagine di ulteriori aspetti del comportamento. La versione 2 del MMPI � stata inoltre finalizzata a ridurre il grado di discordanza ed asimmetria che, nella prima stesura, emergeva nella trasformazione dei punteggi grezzi in punteggi T e, talvolta, dal confronto dei punteggi T ottenuti da uno stesso soggetto in due scale diverse. Pertanto i punti T uniformi sono stati elaborati in modo tale da produrre la stessa distribuzione per ciascuna scala di base utilizzata nella costruzione di un profilo clinico. I criteri organizzatori ed il significato clinico del test sono rimasti sostanzialmente invariati con l’aggiunta di qualche innovazione. La nuova versione tradotta e validata in Italia, ha mantenuto pertanto le qualit� della forma originaria, tuttavia oltre a presentare degli item aggiornati, pi� attuali, ha migliorato la sua standardizzazione con l’adozione di nuove norme nazionali. Altra grande novit� � stato l’inserimento di 15 scale supplementari, dette di contenuto (ANX = Ansia, FRS = Paure, OBS = Ossessivit�, DEP = Depressione, HEA = Preoccupazione per la Salute, BIZ = Ideazione Bizzarra, ANG = Rabbia, CYN = Cinismo, ASP = Comportamenti, TPA = Personalit� tipo A, LSE = Bassa Autostima, SOD = Disagio, FAM = Problemi Familiari, WRK = Difficolt� sul Lavoro, TRT = Indicatori di Difficolt� di Trattamento) e di ulteriori tre scale di validit� (Fb = Back F, VRIN = Incoerenza nelle risposte, TRIN = Incoerenza nelle risposte Vero). Dalle nuove scale sono stati ricavati dati interessanti e innovativi che hanno permesso di focalizzare con maggiore specificit� l’entit� di alcune dimensioni psicologiche o aree di comportamento e quindi di completare le informazioni sulla struttura della personalit� e sullo stato affettivo del paziente al momento della visita. La forma 2 del test MMPI ha mostrato quindi di migliorare l’interpretazione delle risposte, soprattutto grazie alla facile lettura dei contenuti omogenei delle nuove scale. Nella Tabella II sono descritte schematicamente le nuove scale di contenuto e per ciascuna viene chiarita l’area di indagine clinica.

Elaborazione dei dati

L’analisi dei dati � stata svolta con il software statistico SSPS/PC plus per Windows, versione 5.0. La descrizione e l’analisi delle distribuzioni dei parametri � stata eseguita con indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) per le variabili numeriche. I gruppi diagnostici (area schizofrenica e area depressiva) sono stati confrontati attraverso l’analisi della varianza ad una via (ANOVA) di variabili parametriche quali et�, anni di istruzione e punteggi grezzi convertiti in punti T uniformi e lineari, in base al campione normativo italiano, delle scale cliniche di base e di contenuto del MMPI-2. I punteggi del MMPI-2 sono stati inoltre covariati in base alla variabile genere sessuale. A riguardo sono state ritenute statisticamente significative le correlazioni in cui il valore p, ovvero il livello di probabilit� di errore risultava uguale o inferiore a 0.05. Da principio sono stati elaborati statisticamente i parametri del campione totale, successivamente il campione � stato diviso in sottogruppi in relazione al sesso ed al tipo di gruppo diagnostico considerato.

Risultati

Il campione maschile e quello femminile sono risultati omogenei per quanto riguarda et� media, anni di istruzione, ma non riguardo alla variabile stato civile. I valori numerici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) delle singole variabili epidemiologiche sono riportati nelle Tabelle IV e V. Le scale di validit� cliniche (L, F, K) e di contenuto (VRIN, TRIN, Fb) hanno mostrato complessivamente profili validi sia all’interno del gruppo di pazienti con diagnosi dell’area schizofrenica che dell’area depressiva. Nei soggetti con diagnosi dell’area schizofrenica, l’elevazione dei punteggi medi della scala F (82 � 23 nei maschi e 82 � 18 nelle femmine) (Tab. VI) � stata considerata compatibile con la presenza di processi psicotici in atto, tra le possibilit� interpretative � stata ritenuta valida “la richiesta di aiuto del soggetto”. Nei soggetti con diagnosi dell’area depressiva, l’elevazione dei punteggi medi della scala F (67 � 16 nei maschi e 70 � 15 nelle femmine) (Tab. VIII) sono stati considerati compatibili con la presenza di uno stato di agitazione che, come ben noto, contraddistingue spesso i disturbi depressivi di gravit� moderata.

Il Gruppo Con Diagnosi Dell’area Schizofrenica

Le variabili epidemiologiche. Nei 34 soggetti (M: 17; F: 17), � emersa un’et� media lievemente pi� elevata nel sesso femminile, 36 � 11 anni rispetto a 31 � 10 anni dei maschi, gli anni medi di scolarit� lievemente pi� alti nelle femmine e, una maggioranza in entrambi i sessi di soggetti non sposati o separati rispetto ai coniugati (tra i maschi: 13 celibi verso 4 coniugati, nessun vedovo o separato, tra le femmine: 9 nubili contro 4 coniugate, 1 vedova e 3 separate) (Tab. IV).

Le variabili psicometriche. La Tabella VI riporta i valori di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard) e la significativit� statistica secondo l’analisi di varianza ad una via in base al genere sessuale per le variabili parametriche relative ai punti T uniformi e lineari delle tre scale di validit� (L, F, K) e delle 10 scale di base (Hs, D, Hy, Pd, Mf, Pa, Pt, Sc, Ma, Si) del MMPI-2 con correzioni K per le scale di base rispetto al campione normativo italiano. Il significato clinico di ciascuna scala � gi� stato ricordato nella Tabella I.

La Tabella VII propone la statistica descrittiva e la significativit� statistica secondo l’analisi di varianza ad una via, in base al genere sessuale, per le variabili numeriche relative ai punti T uniformi delle 15 nuove scale di contenuto (ANX, FRS, OBS, DEP, HEA, BIZ, ANG, CYN, ASP, TPA, LSE, SOD, FAM, WRK, TRT) e per i punti T lineari di tre scale supplementari (Fb, VRIN, TRIN). Anche per queste scale i punti T sono stati calcolati rispetto al campione normativo italiano. Nella Figura 2 sono illustrati i profili medi delle scale di base e di validit�, nella Figura 3 sono descritti i profili medi ottenuti per le scale supplementari e di contenuto in entrambe viene fatto riferimento a soggetti con disturbi dell’area schizofrenica. I punteggi medi delle singole scale descrivono complessivamente un profilo psicometrico lievemente pi� alto nelle femmine (9 scale su 13) rispetto ai maschi, nel gruppo femminile i punteggi delle scale D, Hy, Pd, Sc (differenza dei punteggi (5) hanno presentato punteggi pi� elevati. � stata rilevata una significativit� statistica con il test ANOVA in funzione del genere soprattutto per le scale D con p = .0180 e Pa con p = .0009 (Fig. 2). I profili delle scale di contenuto (Fig. 3 ) presentano un andamento pi� omogeneo e quasi sovrapponibile rispetto al genere sessuale, fatta eccezione per la scala di validit� VRIN, che ha presentato valori pi� elevati nei maschi, con valore di p = .0550 al test ANOVA rispetto all’identit� di genere.

Il Gruppo Con Diagnosi Dell’area Depressiva

Le variabili epidemiologiche. I 174 soggetti (M: 87, F: 87) hanno mostrato una distribuzione piuttosto omogenea e non sono emerse differenze statisticamente significative rispetto al genere sessuale per il fattore et�, anni di scolarit�, stato civile. Le femmine rispetto ai maschi hanno presentato un’et� lievemente pi� alta (F = 43 � 13 anni; M = 41 � 13 anni) e una scolarit� media di poco inferiore (F = 10 � 4 anni; M = 12 � 4 anni). All’interno del gruppo dei maschi (87 soggetti) con disturbi dell’area depressiva la percentuale dei celibi 44,8% � risultata prossima a quella dei coniugati 50,7%, mentre le percentuali dei vedovi (1,1%), dei divorziati (2,3%) e dei separati (1,1%) si sono presentate molto inferiori. Al contrario nel gruppo femminile (87 soggetti) le nubili (39,1%) hanno presentato una percentuale inferiore rispetto alle coniugate (48,2%), e in generale la casistica delle vedove (5,7%), divorziate (3,5%) e separate (3,5%) � risultata inferiore rispetto agli altri tipi di stato civile e lievemente superiore a quella maschile (Tab. V).

Le variabili psicometriche. Anche in questo caso l’analisi descrittiva delle variabili parametriche e dei parametri di significativit� ottenuti al test ANOVA, rispetto all’identit� di genere, delle scale di base (validit� e supplementari) di contenuto del MMPI-2 dei soggetti con disturbi dell’area depressiva sono state descritte rispettivamente nelle Tabelle VII e VIII. I punti T delle scale del MMPI-2 sono stati calcolati sempre rispetto al campione normativo italiano. I profili medi del MMPI-2 dei soggetti con disturbi dell’area depressiva hanno evidenziato una distribuzione eterogenea dei punteggi rispetto al genere sessuale, con valori lievemente pi� alti nel gruppo delle femmine nelle scale K, Hs, Pa, Sc. Il profilo medio ha presentato complessivamente un picco pi� netto nella scala 2 e secondariamente in diversa misura nelle scale 3-6-8-10.

Al test ANOVA rispetto al genere sono emerse differenze significative per le scale K con p = .0205 e per Sc con p = .00059, (Fig. 4).

I profili delle scale di contenuto hanno presentato un andamento abbastanza simile nei due sessi, i maschi tuttavia hanno mostrato valori lievemente superiori in quasi tutte le scale con un significativit� statistica per DEP con p = .0358, per ANG con p = .0235 e per TPA con p = 0368 (Tab. IX, Fig. 5).

In conclusione � possibile osservare che nei soggetti con disturbi dell’area schizofrenica i maschi hanno un’et� media, un livello di scolarit� lievemente inferiore e una distribuzione dello stato civile simile rispetto alle femminile. Sempre in questa area diagnostica il profilo psicometrico del MMPI-2 descrive nelle femmine una prevalenza delle componenti affettiva e ansiosa che sono evidenziate, nelle scale di base, da punteggi pi� elevati nelle scale Hs, D, Hy, Pt e in minor misura nelle scale di contenuto per i punteggi pi� elevati nelle scale ANX, DEP. Il gruppo di pazienti con diagnosi dell’area depressiva hanno presentato un profilo clinico delle scale di base quasi sovrapponibile tra i due sessi ad eccezione della scala Sc che � risultata significativamente aumentata nelle femmine. Per quanto riguarda le scale di contenuto i maschi con depressione hanno presentato un profilo complessivamente superiore rispetto alle femmine e in generale una lieve superiorit� di punteggi, ad eccezione di HEA dove la prevalenza � stata femminile. Le superiorit� maschile con sufficiente significativit� statistica � stata apprezzata per le scale DEP con p = .0358, per ANG con p = .0235 ed infine per TPA con p = .0368.

Discussione e conclusioni

In sintesi i risultati mostrano che nell’area della schizofrenia le femmine, rispetto ai maschi, hanno un profilo clinico al MMPI-2 mediamente pi� “disturbato” nell’area nevrotica con punteggi pi� elevati alle scale di base per l’ipocondria (Hs), depressione (D), isteria (Hy) e alle scale di contenuto per depressione (DEP) ed ansia (ANX).

I picchi pi� elevati si riferiscono sia nei maschi, che nelle femmine alle scale di base 2-6-8. Il profilo tipico della schizofrenia emerso in gran parte degli studi psicometrici con il MMPI � caratterizzato, infatti, da tre “punte” rispettivamente nelle scale F (Frequenza a dare risposte atipiche) – Pa (Paranoia) – Sc (Schizofrenia), di solito, con valori elevati anche nella scala Pt (Psicastenia) (38). Come riportato in letteratura � possibile riscontrare un valore elevato anche nella scala D quando sia presente una spiccata componente depressiva. Nella nostra ricerca quest’aspetto clinico ha trovato conferma in entrambi i gruppi, con una prevalenza nelle femmine rispetto ai maschi, come � stato sottolineato dalla significativit� statistica riscontrata con il test ANOVA rispetto al genere (p = .0180). La coesistenza di una componente nevrotica pu� mostrare inoltre valori elevati su tutte le scale della triade nevrotica (Hs, D, Hy), parallelamente al tipico profilo di tipo schizofrenico. � importante sottolineare che il profilo MMPI rappresenta un indice molto sensibile alle variazioni della sintomatologia schizofrenica, tanto da poter essere usato utilmente per il controllo periodico delle condizioni del malato.

Il dato principale relativo ai disturbi dell’area schizofrenica, sembra in accordo con quanto descritto in letteratura. La schizofrenia nella donna sembra avere una presentazione clinica pi� “morbida”, pi� “affettiva” e con sintomi dell’area relazionale (scala Hy) e somatica (scala Hs), entrambi vicini all’espressione della sofferenza di tipo “nevrotico”. Va rilevato che il profilo MMPI femminile ha un code-type 2-8-3 e delle scale che caratterizzano la componente psicotica appare pi� elevata solo la Pa. In questo studio, l’uomo ha mostrato al contrario un profilo sintomatologico pi� “nucleare”, con l’area affettiva meno differenziata rispetto alle altre scale e con un code-type molto vicino al tipico 6-8, centrato su una netta elevazione delle scale F (sofferenza psicopatologica in atto). Il profilo del test MMPI-2 deporrebbe dunque per un quadro psicopatologico pi� tipico e pi� grave nei maschi rispetto alle femmine. Dato che entrambi i gruppi, maschile e femminile, avevano preso contatto con una struttura ambulatoriale psichiatrica, � legittimo ritenere che sebbene non si trattasse di casi acuti al primo episodio, fossero entrambi in una condizione di richiesta di aiuto per una riacutizzazione sintomatologica.

Per quanto riguarda l’analisi del gruppo con diagnosi dell’area depressiva, il profilo medio delle scale cliniche del MMPI-2 dei maschi e delle femmine hanno entrambi un code-type con struttura 2-8 senza sostanziali differenze, eccetto un punteggio significativamente pi� alto della scala di validit� K e della scala di base Sc nelle femmine. Va notato che i valori medi della scala K in entrambi i generi sono particolarmente bassi e compresi nella fascia inferiore dei valori. Ci� suggerisce che il grado di comportamenti difensivi e capacit� di controllo sull’area pulsionale � modesto in entrambi i gruppi maschile e femminile, ma significativamente pi� alta nelle femmine, indicando un maggior livello di chiusura fantastica nel mondo interno. Come � possibile osservare nella figura 4 il profilo psicometrico che emerge in questa ricerca non � netto o definito come quello di alcuni studi svolti su singole categorie diagnostiche depressive, non sono evidenziabili infatti code-type specifici di tipo 2-9 come � tipico per le forme Bipolari Miste, di tipo 2-8 come rilevabile per la Depressione Maggiore o ancora tipo 2-3 come accade nel Disturbo Distimico. Probabilmente tutto ci� � spiegabile con il raggruppamento di diverse tipologie della patologia depressiva all’interno di una stessa area d’indagine (Tab. III). � abbastanza prevedibile attendersi un profilo psicometrico generale articolato in pi� di due punte, tra loro non molto dissimili per altezza e che caratterizzano un code-type sostanzialmente di tipo depressivo, ma con sfumature specifiche per le diverse espressioni cliniche dei diversi quadri caratterizzati da umore depresso e raggruppati in un solo area diagnostica [Disturbo Depressivo NAS (311.00); Depressione Maggiore Episodio Singolo (296.20), Depressione Maggiore Ricorrente non specificato (296.30), Disturbo Bipolare Depressivo lieve (296.51); Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso (309.00); Disturbo Bipolare Misto non specificato (296.60); Disturbo Bipolare NAS (296.70); Ciclotimia (301.13)]. Il dato pi� interessante sembra derivare tuttavia dalle scale di contenuto. I maschi con diagnosi di disturbi dell’area depressiva hanno valori significativamente pi� elevati nelle scale di contenuto che caratterizzano la Depressione, scala DEP, la dimensione Rabbia-Aggressivit�, scala ANG e la tendenza ad un comportamento arrivista, scala TPA. Alti punteggi in queste scale, a differenza di quelle cliniche tradizionali, rappresentano comunicazioni dirette dal soggetto all’esaminatore, con asserzioni aperte e franche circa diverse aree personali. La scala DEP di contenuto ad esempio � indicativa di depressione, tristezza, fatica, mancanza di interesse, pessimismo e mancanza di speranza, possibili pensieri suicidi, facilit� al pianto, sentimenti di colpa, solitudine e vuoto. A parit� di gravit� dello stato depressivo in atto (i punteggi della scala clinica di Depressione sono simili) i maschi sembrerebbero comunicare apertamente in modo pi� diretto tali stati d’animo. La scala di Rabbia indica ostilit�, irritabilit� e impazienza, scoppi di collera, ostinazione, tendenza a imprecare e a fracassare oggetti, comportamenti con possibile perdita di controllo. La combinazione di depressione e rabbia nelle scale di contenuto MMPI-2, insieme al pi� basso punteggio della scala K � in pieno accordo con l’evidenza epidemiologica di un maggior rischio suicidario nell’uomo rispetto alla donna. Indica inoltre come la depressione nell’uomo sia caratterizzata da vissuti di aggressivit� espressa, ma soprattutto agita, con un marcato orientamento sul versante psichico piuttosto che somatico senza quindi gli aspetti di lamentosit� e sofferenza fisica i quali, al contrario, sono descritti pi� frequentemente nel sesso femminile. Alcuni autori hanno tentato una spiegazione ricercando le cause di tali differenze cliniche del quadro depressivo tra maschi e femmine sulla base di fattori psicosociali come il ruolo sociale ed il tipo di cultura. Soprattutto in passato o, come ancora avviene in alcuni paesi con minore emancipazione femminile, al maschio viene attribuito un ruolo forte, dominante, di persona proiettata verso la competizione e la realizzazione professionale, al quale � negata l’espressione del disagio psicofisico che, in alcune culture, � ritenuto un segno di debolezza. Come descritto anche in una ricerca di Velasquez e Coll., su 39 maschi e 21 donne messicane, � probabile che le differenze della fenomenologia della patologia depressiva trovino una spiegazione nel ruolo di genere culturalmente definito (39). In questo caso le scale che hanno dimostrato differenze significative tra i sessi sono state soprattutto la F, la MF e la Pa.

Sappington  (40) osserva inoltre che la scala supplementare di ruolo di genere maschile (GM) risulterebbe negativamente predittiva di depressione per entrambi i sessi. Alti punteggi nella scala di ruolo di genere femminile (GF), al contrario, sono lievemente predittivi di depressione tra gli uomini ma non tra le donne. L’autore sottolinea inoltre l’importanza della strategia di coping per affrontare la depressione e come l’efficacia dipenda dalla gestione dei sentimenti che derivano dallo stress, una capacit� che presenterebbe caratteristiche diverse nei due sessi.

Ancor pi� assertivi sulle differenze di genere sono i dati emersi da una recente ricerca di Gumbiner J secondo i quali gli uomini avrebbero presentato punteggi grezzi medi del MMPI -1 e -2 pi� alti nelle scale relative allo studio dei comportamenti antisociali, tossicofilici, personalit� tipo A, mentre nelle donne sarebbero emersi punteggi superiori nelle scale che riguardano l’ipocondria, l’isteria, la paranoia e le sottoscale per la depressione e relative alla lamentosit� per problemi di salute e disturbi somatici  (41).

Il campione sperimentale di questo studio propone dei dati che meritano indubbiamente un ulteriore approfondimento statistico, considerato la ridotta numerosit� della casistica del gruppo con diagnosi dell’area schizofrenica e soprattutto l’ipotesi di realizzare un progetto che preveda anche un’analisi longitudinale nel quale venga misurato il peso della variabile et�. L’ulteriore ampliamento del campione prevede infatti l’applicazione di un’indagine fattoriale che permetta di evidenziare il peso relativo delle singole dimensioni all’interno sia del gruppo di categorie diagnostiche dell’area depressiva di quella schizofrenica, tra i due gruppi diagnostici e rispetto alle singole categorie del DSM. � comunque suggestivo osservare come questa ricerca transnosografica sia in linea con gran parte dei dati della letteratura, nei quali viene sottolineato la prevalenza della componente affettiva e motivazionale nelle donne con diagnosi dell’area schizofrenica e le diversit� cliniche della depressione con maschi che presentano un maggior rischio di passare all’atto, anche di tipo suicidario e donne che mantengono pronunciata soprattutto la componente “nevrotica”.

Fig. 1.
Distribuzione in base all’et� e al sesso dell’incidenza annuale dei disturbi depressivi maggiori rilevati dallo studio dell’Epidemiological Catchment Area. Modificato da Blazer D.
Annual incidence of Major Depressive Disorders according to age and sex. Data from Epidemiological Catchment Area. Modified from Blazer D.

Tab. I.
Significati clinici delle 10 scale cliniche di base e delle relative tre scale di validit� del MMPI-2.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2nd version (MMMPI-2): the clinical meaning of the ten basic clinic scales and of the three validity scales.

Tab. II.
Significati clinici delle nuove 15 scale di contenuto e delle relative scale supplementari del MMPI-2. Dati tratti da Hathaway S.R., McKinley JC, traduzione ed adattamento Pancheri P, Sirigatti S, 1997.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2nd version (MMMPI-2): the clinical meanings of its new supplementary scales of content and of the supplementary scales. From Hathaway S.R., McKinley JC, translated and adapted by Pancheri P, Sirigatti S, 1997.

Tab. III.
Distribuzione della popolazione sperimentale distinta per genere sessuale e rispetto alle categorie diagnostiche secondo la classificazione del DSM-III-R.
Sample distribution according to gender and diagnostic category, according to the DSM-III-R.

Tab. IV.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) delle variabili demografiche. Campione dei soggetti con diagnosi dell’area schizofrenica.
Mean and standard deviation for demographic variables in the sample of patients with diagnoses in the schizophrenic domain (males, females and total sample).

Tab. V.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica) e di dispersione (deviazione standard) delle variabili demografiche. Campione dei soggetti con diagnosi dell’area depressiva.
Mean and standard deviation for demographic variables in the sample of patients with diagnoses in the depressive domain (males, females and total sample).

Tab. VI.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard) e livelli di probabilit� di errore (valori di p > 0.05) valutati con analisi della varianza ad una via, rispetto al genere sessuale delle 3 scale di validit� e delle 10 scale cliniche di base del MMPI-2 in soggetti appartenenti al gruppo con diagnosi dell’area schizofrenica (DSM-III-R).
Mean, standard deviation and p values for one-way analysis of variance for the ten clinical and the three validity scales of the MMPI-2 subdivided according to sex in the sample of patients with a DSM-III-R schizophrenic disorder.

Tab. VII.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard) e livelli di probabilit� di errore (valori di p < 0.05) valutati con analisi della varianza ad una via, rispetto al genere sessuale delle 3 scale di validit� e delle 15 scale cliniche di contenuto del MMPI-2 in soggetti appartenenti al gruppo con diagnosi dell’area schizofrenica (DSM-III-R).
Mean, standard deviation and p values for one-way analysis of variance for the fifteen content and the three supplementary scales of the MMPI-2 subdivided according to sex in the sample of patients with a DSM-III-R schizophrenic disorder.

Tab. VIII.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard), livelli di probabilit� di errore (valori di p < 0.05) valutati con analisi della varianza ad una via, rispetto al genere sessuale delle 3 scale di validit� e delle 10 scale cliniche di base al MMPI-2 nei soggetti appartenenti al gruppo con diagnosi dell’area depressiva (DSM-III-R).
Mean, standard deviation and p values for one-way analysis of variance for the ten clinical and the three validity scales of the MMPI-2 subdivided according to sex in the sample of patients with a DSM-III-R depressive disorder.

Fig. 2
Profili medi delle scale di base e di validit� del test MMPI-2 in soggetti maschi e femmine con disturbi dell’area Schizofrenica.
MMPI-2 mean profiles for clinical and validity scales in males and females with Schizophrenic disorders.

Fig. 3.
Profili medi delle scale di contenuto e di supplementeri del test MMPI-2 in soggetti maschi e femmine con disturbi dell’area Schizofrenica.
MMPI-2 mean profiles for content and supplementary scales in males and females with Schizophrenic disorders.

Fig. 4.
Profili medi delle scale di base e di validit� del test MMPI-2 in soggetti maschi e femmine con disturbi dell’area Depressiva.
MMPI-2 mean profiles for clinical and validity scales in males and females with Depressive disorders.

Fig. 5.
Profili medi delle scale di contenuto e supplementari del test MMPI-2 in soggetti maschi e femmine con disturbi dell’area Depressiva.
MMPI-2 mean profiles for content and supplementary scales in males and females with Depressive disorders.

Tab. IX.
Indici statistici di tendenza centrale (media aritmetica), di dispersione (deviazione standard) e livelli di probabilit� di errore (valori di p = 0.05) valutati con analisi della varianza ad una via, rispetto al genere sessuale delle 3 scale supplementari e delle 15 scale di contenuto di base al MMPI-2 nei soggetti appartenenti al gruppo con diagnosi dell’area depressiva (DSM-III-R).
Mean, standard deviation and p values for one-way analysis of variance for the fifteen content and the three supplementary scales of the MMPI-2 subdivided according to sex in the sample of patients with a DSM-III-R depressive disorder.

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