La stabilità temporale dei sintomi ossessivo-compulsivi in un campione di pazienti con doc

S. Venturello, U. Albert, G. Maina, F. Bogetto, L. Ravizza

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo Ossessivo-Compulsivo • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) checklist • Stabilità sintomatologica • Decorso clinico • Parametri prognostici
Key words: Obsessive-compulsive disorder • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) checklist • Symptom stability • Clinical course • Outcome measures

Introduzione

L’individuazione di fattori predittivi di risposta al trattamento è uno degli aspetti essenziali per poter prestabilire nella pratica clinica la terapia più idonea per ogni singolo paziente. Per quanto riguarda la terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC), gli studi sui fattori predittivi di risposta non sono molti e i risultati sono ancora in parte controversi ed in attesa di ulteriori conferme. Uno degli aspetti clinici di cui diversi autori hanno indagato il possibile significato predittivo è il tipo di sintomatologia ossessivo-compulsiva. Alcuni tra i primi studi condotti sull’argomento hanno identificato la predominanza di sintomi compulsivi, ed in particolare, di rituali di pulizia come fattori predittivi di scarsa risposta al trattamento con gli SRI (2,1,13), mentre dati aneddotici sembrerebbero indicare che i pazienti con una sintomatologia prevalentemente ossessiva risponderebbero meglio alla terapia farmacologica rispetto alla terapia comportamentale. Jenike et al. (10) hanno pubblicato alcuni dati preliminari circa una risposta preferenziale agli IMAO dei pazienti con ossessioni di simmetria o somatiche insolite. Alcuni Autori hanno specificamente valutato il significato predittivo dei sintomi ossessivo-compulsivi per quanto riguarda la risposta alle terapie comportamentali, evidenziando come i pazienti con rituali di pulizia e compulsioni di controllo trarrebbero il massimo beneficio con tecniche di esposizione e prevenzione della risposta (4,6).

Due importanti studi pubblicati negli ultimi anni (3,11) hanno individuato delle dimensioni sintomatologiche differenziate nel DOC utilizzando il metodo dell’analisi fattoriale. Il primo studio di analisi fattoriale è stato condotto da Baer (3) che ha individuato tre cluster sintomatologici: a) simmetria/accumulo (ossessioni di simmetria e di risparmio + compulsioni di accumulo, di ordine, di ripetizione); b) pulizia/controllo (ossessioni di contaminazione e somatiche + compulsioni di lavaggio e di controllo); c) ossessioni pure (ossessioni religiose, sessuali, aggressive). Successivamente, Leckman et al. (11) hanno messo in evidenza quattro raggruppamenti comprendenti: a) ossessioni/controllo (ossessioni a contenuto aggressivo, sessuale, religioso e somatico e compulsioni di controllo); b) simmetria/ordine (ossessioni con bisogno di simmetria o esattezza e rituali di ripetizione, compulsioni di conto e di ordine); c) pulizia/lavaggio (ossessioni di contaminazione e compulsioni di pulizia e di lavaggio); d) accumulo (ossessioni di accumulo e di risparmio e compulsioni di accumulo e di raccolta). Le divergenze emerse dalle due analisi possono essere ricondotte almeno in parte ad alcune differenze metodologiche: in particolare, Leckman et al. (11) hanno utilizzato un campione più ampio e hanno analizzato i sintomi raccolti con la Y-BOCS Symptom Check List sia come attuali sia come longitudinali, sottolineando come una prospettiva lifetime garantisca una più accurata caratterizzazione del “fenotipo clinico di ciascun individuo”.

Mataix-Cols et al. (12) hanno condotto successivamente una ricerca basata sull’impiego della stessa metodologia utilizzata da Baer e Leckman per evidenziare il possibile significato predittivo delle dimensioni sintomatologiche così individuate. A parità di gravità iniziale del disturbo, la dimensione simmetria/ordine è risultata negativamente correlata alla risposta al trattamento. Inoltre, gli stessi autori sottolineano che anche le ossessioni somatiche potrebbero influenzare negativamente la risposta al trattamento. Quest’ultimo dato è in accordo con il rilievo di una risposta preferenziale agli IMAO dei pazienti con ossessioni somatiche insolite (10); altre osservazioni in Letteratura confermano la ridotta responsività alla terapia con inibitori del re-uptake della serotonina per i pazienti cosiddetti “Hoarding” (5,16).

Quel che rimane, comunque, da verificare è la corrispondenza dei sintomi rilevati al momento dell’intervista (attuali) al quadro sintomatologico all’esordio. In altre parole, la sintomatologia ossessivo-compulsiva varia nel tempo nello stesso paziente o si mantiene fondamentalmente stabile? Il problema della stabilità dei sintomi diventa fondamentale quando si introduce la variabile della risposta al trattamento.

A tale riguardo è opinione diffusa che i sintomi ossessivo-compulsivi tendano a mantenersi stabili nel tempo; tuttavia pochi studi hanno verificato tale dato con un’osservazione longitudinale.

Rettew et al. (14) hanno condotto uno studio di follow-up su di un campione di bambini ed adolescenti affetti da forme gravi di DOC, non evidenziando nessuna differenza per quanto riguarda la distribuzione di specifici tipi di sintomi in relazione all’età e alla durata di malattia. Nel corso del follow-up gli autori hanno osservato che i pazienti manifestavano sintomi appartenenti a più categorie. Le principali categorie sintomatologiche prese in considerazione dagli Autori apparivano stabili nel tempo, anche se il lavoro sembra supportare la caratterizzazione del DOC come un disturbo con manifestazione clinica variabile tra individui e per una minoranza dei casi anche nello stesso individuo nel tempo.

Un secondo studio, prospettico, ha valutato la stabilità dei sintomi ossessivo-compulsivi in un periodo di 5 anni in un campione di pazienti con diagnosi primaria di Disturbo di Tourette e sintomi ossessivo-compulsivi associati e ha concluso che tali sintomi sono stabili, almeno per il periodo di tempo considerato (7).

Uno studio naturalistico (15) con dati raccolti durante un follow-up di 40 anni, ha invece evidenziato che circa la metà di un campione di pazienti adulti con diagnosi di DOC presenta alterazioni qualitative dei sintomi nel tempo, che una quota significativa di pazienti (12%) è monosintomatica, e che la quasi totalità di questi ultimi presenta un quadro stabile nel tempo. Come già precedentemente rilevato, anche in questo caso si tratta di uno studio retrospettivo condotto su pazienti inizialmente ospedalizzati e successivamente trattati per il disturbo. Va inoltre rilevato che i criteri diagnostici e la raccolta dei dati clinici utilizzati nello studio non fanno riferimento al DSM-IV né alla Y-BOCS-SC.

Sulla base delle considerazioni fino ad ora fatte, abbiamo condotto il presente lavoro per verificare: 1) se l’espressività sintomatologica del DOC varia in relazione all’età o alla durata di malattia; 2) se i sintomi ossessivo-compulsivi sono stabili o si modificano nel tempo; 3) se esistono pazienti monosintomatici e se la sintomatologia espressa da tali pazienti si mantiene stabile nel tempo.

Materiali e metodi

Soggetti

Sono stati ammessi allo studio 94 pazienti con diagnosi principale di DOC (DSM-IV) consecutivamente giunti all’osservazione presso il Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino. Criteri di inclusione sono stati considerati: un’età superiore ai 18 anni ed un punteggio alla Y-BOCS > 16. Sono, invece, stati considerati criteri di esclusione: una diagnosi attuale o longitudinale di Schizofrenia o Altri Disturbi Psicotici, e la presenza di un disturbo mentale organico o di ritardo mentale.

Il campione selezionato comprende 47 (50,0%) maschi e 47 (50,0%) femmine, con un’età media di 36,2 � 11,9 anni al momento dell’intervista e di 24,9 � 9,4 anni all’esordio del DOC. Il punteggio medio totale alla Y-BOCS è risultato di 25,3 � 6,0.

Valutazione clinica

I dati riguardanti lo specifico quadro sintomatologico relativo a ciascun paziente sono stati raccolti mediante un’intervista clinica semistrutturata comprendente la Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale e la Y-BOCS Symptom Check List (Y-BOCS-SC) (8).

Per ogni paziente è stata condotta un’accurata ricostruzione del disturbo:

Per standardizzare la registrazione dei sintomi si è seguita la categorizzazione proposta dalla Y-BOCS-SC, metodo già seguito da numerosi studi. Pertanto, sono state prese in considerazione sette categorie per i sintomi ossessivi (aggressività, contaminazione, sessuali, accumulo/raccolta, religiosi, simmetria/precisione, somatici) e sei categorie per i sintomi compulsivi (pulizia/lavaggio, controllo, ripetizione, conto, ordine, accumulo/collezione). Nonostante alcune ossessioni e alcune compulsioni possano essere inserite teoricamente in più di una categoria, nel presente studio i sintomi rilevati sono stati assegnati ad una sola categoria di ossessioni o di compulsioni. Nel caso ad esempio di un paziente costretto a controllare ripetutamente che la porta fosse effettivamente chiusa, il sintomo è stato categorizzato come compulsione di controllo piuttosto che come rituale di ripetizione. Nel caso in cui, inoltre, il suddetto comportamento fosse dovuto alla paura ossessiva che si potesse verificare un danno alla casa oppure al paziente e/o ai familiari, allora al paziente verrebbe attribuita anche una sintomatologia ossessiva con contenuto di aggressività. Sono stati considerati monosintomatici i pazienti che presentavano un quadro sintomatologico caratterizzato dalla presenza di un solo tipo di ossessioni in associazione o meno con un solo tipo di compulsioni, che quando presenti erano strettamente correlate al contenuto ossessivo. Tale metodologia è stata adottata in accordo con quanto riportato in un precedente lavoro di Rettew et al. (14).

Analisi statistica

Per valutare l’eventuale rapporto tra la sintomatologia espressa e l’età, i 94 pazienti selezionati sono stati distribuiti in 4 gruppi sulla base dell’età al momento dell’osservazione: 36 (38,3%) rientravano nel gruppo con età < 30 anni, 33 (35,1%) avevano età compresa tra 31 e 40 anni, 13 (13,8%) tra 41 e 50 anni, e 12 (12,8%) età superiore a 50 anni. È quindi stata calcolata la prevalenza al momento dell’osservazione di ogni categoria di sintomi ossessivi o compulsivi per le fasce d’età individuate.

In un secondo tempo il campione di pazienti con DOC è stato suddiviso in gruppi sulla base della durata di malattia: 6 pazienti (6,4%) avevano avuto l’esordio del disturbo nel corso dell’ultimo anno, 30 (32,0%) presentavano una durata di malattia compresa tra 1 e 5 anni, 16 (17,0%) tra 6 e 10 anni, e 42 (44,6%) superiore ai 10 anni. È quindi stata calcolata la prevalenza di ciascuna categoria di ossessioni o di compulsioni a seconda della durata di malattia.

Per valutare la stabilità dei sintomi ossessivo-compulsivi in accordo con Rettew et al. (14), con un’osservazione longitudinale retrospettiva, per ogni categoria sintomatologica è stata valutata la frequenza con cui il sintomo permaneva stabile nel tempo (presente all’osservazione attuale e all’esordio del disturbo), oppure risultava scomparso dal quadro clinico (presente solo all’esordio del disturbo), oppure viceversa si manifestava ex novo (presente solo all’osservazione attuale). Tale valutazione è stata effettuata tra i pazienti con durata di malattia compresa tra 1 e 10 anni, considerando che i pazienti con durata di malattia inferiore ad un anno non potessero essere sufficientemente indicativi visto il breve tempo intercorso tra l’esordio del disturbo e l’osservazione attuale, e che una durata di malattia superiore ai 10 anni potesse implicare una difficoltà nella ricostruzione retrospettiva da parte dei pazienti.

Il test del Chi-quadro è stato utilizzato per valutare la relazione tra la prevalenza del tipo di sintomi e l’età o la durata del disturbo; l’analisi della varianza (ANOVA) per valutare la relazione tra numero medio di sintomi ossessivi e/o compulsivi e l’età o la durata di malattia. Per valutare la stabilità dei sintomi nel corso della malattia, sono state confrontate mediante il test del Chi-quadro, per ciascuna categoria di sintomi identificati con la Y-BOCS-SC, le percentuali di sintomi presenti sia all’esordio che al momento dell’intervista (sintomi stabili), di sintomi presenti all’esordio e non al momento dell’intervista (scomparsi) e di sintomi comparsi ex novo durante il decorso del disturbo.

Risultati

Fenomenologia del DOC in relazione all’età e alla durata di malattia

Nella Tabella I viene riportata la prevalenza, al momento dell’intervista, dei sintomi ossessivi e/o compulsivi, categorizzati in accordo alla Y-BOCS Symptom Check List, a seconda delle diverse fasce di età. L’analisi statistica non ha evidenziato nessuna differenza significativa. Nessuna differenza è emersa anche dal confronto tra il numero medio di ossessioni e di compulsioni per paziente in relazione all’età attuale (Tab. I).

Nella Tabella II viene riportata la prevalenza, al momento dell’intervista, dei sintomi ossessivi e/o compulsivi, categorizzati in accordo alla Y-BOCS Symptom Check List, a seconda della durata di malattia. L’analisi statistica non ha evidenziato nessuna differenza significativa. Non è emersa nessuna differenza significativa anche dal confronto tra il numero medio di ossessioni e di compulsioni per paziente in relazione alla durata di malattia.

Stabilità della sintomatologia ossessivo-compulsiva nel tempo

Sono stati analizzati i 46 pazienti con durata di malattia compresa tra 1 e 10 anni. La Tabella III riporta, per ciascuna categoria della Y-BOCS-SC, le percentuali di sintomi comparsi ex novo, scomparsi e stabili nel tempo. L’analisi statistica rileva che i sintomi ossessivi si modificano nel corso del disturbo, mentre i sintomi compulsivi appaiono stabili. L’osservazione della Tabella III consente di rilevare che le modificazioni temporali della sintomatologia ossessiva sono principalmente a carico delle ossessioni con contenuto di aggressività, sessuali e di accumulo/risparmio, mentre altre categorie appaiono sostanzialmente stabili nel tempo (ad esempio le ossessioni di contaminazione).

Per quanto riguarda i singoli pazienti, è da segnalare che il 71,7% di essi presentava un quadro clinico stabile. Le modificazioni dell’espressività clinica del disturbo si verificano quindi solo in una proporzione pari a meno del 30% dei pazienti.

Quadri clinici monosintomatici

17 pazienti, pari al 18,7% del campione, presentavano al momento dell’osservazione un quadro sintomatologico caratterizzato dalla presenza di un solo tipo di ossessioni in associazione o meno con un solo tipo di compulsioni, che quando presenti erano strettamente correlate al contenuto ossessivo. Tali pazienti comprendevano 9 ossessivi puri, con contenuto prevalentemente costituito da idee di aggressività verso sé o verso altri, oppure dubbio. I restanti 8 pazienti comprendevano quadri clinici con idee di contaminazione e rituali di lavaggio (tipo washer) oppure idee di aggressività e compulsioni di controllo o dubbio con rituali di controllo (tipo checker).

Alcune caratteristiche demografiche e cliniche di tale gruppo sono riportate in Tabella IV.

L’osservazione retrospettiva della sintomatologia presente all’esordio ha evidenziato che tutti i pazienti monosintomatici presentavano un quadro clinico stabile nel tempo. Altri 4 pazienti si presentavano monosintomatici all’esordio, ma successivamente si erano aggiunte al quadro clinico altre ossessioni e/o compulsioni, per cui i pazienti apparivano polisintomatici all’osservazione attuale.

Discussione

Scopo del presente lavoro era verificare innanzitutto se l’espressività sintomatologica del DOC varia in relazione all’età o alla durata di malattia; se i sintomi ossessivo-compulsivi sono stabili o si modificano nel tempo; e infine se esistono pazienti monosintomatici e se la sintomatologia espressa da tali pazienti si mantiene stabile nel tempo.

L’ipotesi di una possibile influenza di fattori correlati all’età e alla durata di malattia sulla espressività clinica del DOC è stata formulata e verificata soprattutto per i pazienti di età infantile e/o adolescenziale. I dati al momento sono discordanti ma non sembrerebbero deporre in tale senso (14,9). Il nostro studio si proponeva di verificare tale ipotesi in un campione di pazienti adulti appartenenti a differenti fasce di età, con durata di malattia variabile, ma comunque adeguata per la valutazione delle modificazioni sintomatologiche. I risultati del nostro studio non hanno evidenziato significative differenze nella prevalenza e nel numero dei sintomi ossessivi e compulsivi in relazione all’età o alla durata di malattia. I nostri risultati, pertanto, non depongono per un’influenza di fattori legati all’età dell’individuo (maturazione psicologica, accresciuto carico di responsabilità, ecc.) sulla espressività sintomatologica del disturbo. Neanche la durata di malattia sembra influenzare la fenomenologia del disturbo.

I nostri risultati indicano, inoltre, che la maggior parte dei pazienti presenta una sintomatologia ossessivo-compulsiva che si mantiene sostanzialmente stabile nel tempo. Anche analizzando le singole categorie sintomatologiche della Y-BOCS Symptom Check List emerge una sostanziale stabilità della fenomenologia del disturbo. È da segnalare, tuttavia, che le ossessioni di accumulo/risparmio tendono a comparire tardivamente nel corso del disturbo, mentre le ossessioni di aggressività o quelle sessuali possono scomparire con il progredire della malattia. Anche per queste ossessioni, comunque, viene confermata una generale stabilità temporale. Questo risultato avvalora lo studio della sintomatologia ossessivo-compulsiva in relazione al trattamento e consente di verificare le ipotesi proposte secondo cui particolari categorie sintomatologiche sarebbero associate ad una risposta differenziata a specifiche strategie terapeutiche (psicofarmacologiche e/o cognitivo-comportamentali) (2,1,13,4,6,10,12). Questi studi appaiono di importanza fondamentale per adattare la terapia alle caratteristiche del singolo paziente, soprattutto in relazione alla crescente disponibilità di strategie terapeutiche differenziate. Oggi infatti non è più sufficiente porre una corretta diagnosi di DOC per indirizzare la terapia, ma occorre sempre più analizzare diversi parametri predittivi di risposta, tra cui appaiono rilevanti quelli sintomatologici. La considerazione che la sintomatologia ossessivo-compulsiva espressa dal paziente non è in relazione all’età del soggetto, alla durata di malattia, ma si mantiene stabile nel decorso naturale del disturbo ne consente la valutazione tra i predittori clinici di risposta alla terapia.

Un ultimo aspetto importante che emerge dai risultati del nostro studio è l’esistenza di un gruppo di pazienti monosintomatici (18,1%), cioè caratterizzati dalla presenza di un solo tipo di ossessioni in associazione o meno con un solo tipo di compulsioni, che quando presenti erano strettamente correlate al contenuto ossessivo. L’esistenza di una significativa quota di pazienti definiti monosintomatici era stata rilevata anche in precedenti lavori: Rettew et al. (14) hanno rilevato che il 15% di un campione di bambini e adolescenti con DOC presentava un solo tipo di ossessioni e/o di compulsioni; Skoog e Skoog (15) hanno evidenziato che il 12% dei pazienti da loro esaminati aveva un quadro monosintomatico e che la quasi totalità dei pazienti monosintomatici all’esordio rimaneva stabile nel tempo. Nel nostro campione solo 4 pazienti si presentavano monosintomatici all’esordio e polisintomatici al momento dell’osservazione, mentre 17 pazienti monosintomatici al momento dell’osservazione lo erano anche al momento dell’esordio.

Sono auspicabili ulteriori studi di caratterizzazione demografica e clinica dei pazienti monosintomatici, che potrebbero costituire un sottogruppo distinto di pazienti ossessivo-compulsivi. A tale proposito si sottolinea che nel nostro campione, dal punto di vista sintomatologico, la maggior parte dei pazienti monosintomatici presentava ossessioni pure. Questo appare particolarmente stimolante in considerazione del fatto che dati aneddotici sembrerebbero indicare che i pazienti con una sintomatologia prevalentemente ossessiva risponderebbero meglio alla terapia farmacologica rispetto alla terapia comportamentale.

In conclusione, i nostri dati sembrano quindi suggerire che il decorso naturale del disturbo non implica con il progredire della malattia (durata di malattia maggiore) una modificazione della sintomatologia, né qualitativa né quantitativa. In virtù di questa sostanziale stabilità temporale dei sintomi ossessivo-compulsivi, l’analisi fenomenologica del quadro clinico consentirà di istituire strategie terapeutiche “mirate” sulla specifica sintomatologia espressa dal singolo individuo.

Bibliografia

Tab. II. Fenomenologia del DOC secondo la Y-BOCS Symptom Check List in relazione alla diversa durata di malattia. OCD symptoms in the Y-BOCS Symptom Checklist according to illness duration.

Tab. III. Decorso della sintomatologia ossessivo-compulsiva in pazienti con durata di malattia compresa tra 1 e 10 anni. OCD symptom appearance, disappearance and stability in patients with illness duration comprised between one and ten years.

Tab. IV. Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti monosintomatici. Clinical and epidemiological characteristics of monosymptomatic patients

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