Parole chiave:
Ipotiroidismo • Disturbo Bipolare dell’Umore • Rapida ciclicit�
Key words:
Hypothyroidism • Bipolar Mood Disorder • Rapid cycling
Introduzione
Alterazioni della funzione dell’asse tirodeo sono state prese in esame in relazione a numerosi disturbi psichiatrici: agorafobia (1); disturbi di personalit� e malattie psicosomatiche (2), disturbo di personalit� borderline (3), abuso di cocaina (4), stati carenziali di B12 (5) e stati psicotici. In particolare lo studio dell’interazione tra l’asse ipotalamo-ipofisi-tiroide e le psicosi ha una storia di circa due secoli. Fu Parry (6) a rilevare che spesso disordini tiroidei erano accompagnati da “varie affezioni nervose” nel 1786 (Parry, 1825). Bsandosi su questa prima osservazione nel 1873 Gul (32) rimarcava come la psicosi potesse essere la conseguenza del mixedema e la “Clinical Society di Londra” organizzava un lavoro di ricerca che indagasse le relazioni tra mixedema e disturbi mentali. Nel 1888 i risultati di questo studio mostravano come il 36% dei pazienti con mixedema osservati presentassero “infermit� mentale compresi deliri e allucinazioni”. Nel 1949, Asher coniava il termine di “myxedema madness” che sottolineava come malattie tiroidee, in questo caso ipotiroidismo manifesto, fossero spesso accompagnate da disturbi mentali (7). Lavori successivi hanno illustrato questa comorbidit� (8-13), sebbene vada sottolineato come gran parte di questi studi abbiano preso in considerazione solo casi di disfunzioni tiroidee manifeste non essendo allora disponibili i test di funzionalit� endocrina oggi utilizzabili nelle indagini di laboratorio. Attualmente col progredire delle conoscenze circa il funzionamento dell’asse tiroideo e con il miglioramento dell’accuratezza diagnostica l’attenzione si � focalizzata sul ruolo di disturbi tiroidei pi� lievi o subclinici nei disturbi dell’umore. Il seguente case report si inserisce in questa area di ricerca, fornendo un contributo a favore dell’ipotesi riguardante il ruolo della condizione di ipotiroidismo subclinico nel determinare la rapida ciclicit� dei disturbi bipolari dell’umore.
Caso clinico
La sig.ra F. � una donna di cinquantotto anni, ci � stata inviata da un collega medico legale per una valutazione clinica che chiarisse se particolari condizioni psichiche avessero inciso sulla sua donazione di un’enorme fortuna al fratello e successivamente sulla decisione di intraprendere per due volte un iter legale per la contesa del patrimonio, per poi rinunciare in entrambe le occasioni alle rivendicazioni pur avendo sostenuto ingenti spese legali.
Primogenita di due fratelli, riferisce a carico degli ascendenti da parte materna una certa labilit� psichica, ricorda che sia la nonna materna che la madre, affette entrambe da una imprecisata disfunzione tiroidea, avevano un temperamento ipertimico fluttuante ed una tendenza a spendere accompagnata da un certo disinteresse per le cose materiali. Al contrario il padre, scaltro negli affari ma dai saldi principi morali, era l’unico gestore del patrimonio familiare, dal momento che il fratello era sempre stato calmo, tranquillo ma con poche capacit� intellettive al punto da aver conseguito un diploma grazie al sostegno economico della famiglia.
La sig.ra F. ricostruisce con qualche incertezza la comparsa sin dalla prima adolescenza di importanti irregolarit� mestruali e un’abbondante proliferazione pilifera sia nelle zone consuete che diffusa genericamente sul corpo. La sua carriera scolastica sembra sia scorsa senza particolari difficolt� e il fatto che si sia interrotta dopo le medie inferiori viene messo in relazione con le convinzioni paterne: come figlia di una famiglia agiata avrebbe dovuto imparare le basi dell’economia domestica e si sarebbe dovuta dedicare ad attivit� quali il ricamo e la pittura. Adolescente conosce l’attuale marito uomo mite, silenzioso capace di assecondare i suoi desideri e di non interferire con l’autorit� del padre. Dopo il matrimonio vanno ad abitare, di comune accordo, in un appartamento limitrofo a quello dei genitori e non hanno figli.
Riferisce un ipotiroidismo subclinico (accompagnato da innalzamento degli anticorpi antitiroidei) riconosciuto dal 1990 e trattato solo per brevi periodi con L-tiroxina. Qui di seguito vengono riportati i risultati delle prime indagini di laboratorio nel dicembre 1990.
T3 (RIA) 1,0 ng/ml (v.n. 0,6-2)
T4 (RIA) 57 ng/ml (v.n. 45-120)
FT3 (RIA) 3,3 pg/ml (v.n. 2,1-5,4)
FT4 (RIA) 7,9 pg/ml (v.n. 7,3-19,5)
TSH (RIA) 9,1 �U/ml (v.n. 0,4-3,8)
anticorpi antitiroidei: TGA (RIA) 274 IU/ml < 100); TPO (RIA) 610 IU/ml (v.n. < 20) Tutte le analisi svolte in tempi successivi mostrano il persistere di elevati livelli di ormoni antitiroidei che hanno raggiunto i seguenti valori: TGA (RIA) 1067 IU/ml; TPO (RIA) 2022 IU/ml.
Rispetto ad eventuali precedenti psicopatologici la paziente ricorda un episodio depressivo seguente al decesso del padre, che si presta ad una difficile diagnosi differenziale tra episodio depressivo maggiore e lutto complicato. Il medico di base in questa occasione era intervenuto con una terapia farmacologica (aloperidolo 5-20 gtt/die, clorimipramina a dose imprecisata) sospesa dopo qualche mese nel tentativo di ovviare ad una innaturale letargia.
Alla prima visita la sig.ra F. viene accompagnata dal marito. Ha un aspetto curato ma lievemente vecchieggiante rispetto all’et�, l’abbigliamento denota una modesta trascuratezza e una tendenza d�mod�, a questo proposito la paziente si dice disinteressata allo shopping, che associa alle passeggiate di un tempo con la madre. Collaborante, disponibile al colloquio, si rivolge frequentemente al marito per chiedere approvazione e conferma. Mantiene un comportamento adeguato, risponde con prontezza dimostrando una completa comprensione delle domande, a tratti, soprattutto quando le risposte coinvolgono il piano affettivo, si coglie un aumento del tempo di latenza e una mimica che lascia trasparire una vena nostalgica. Il linguaggio, corretto dal punto di vista sintattico grammaticale, � adeguato al livello culturale della paziente. L’eloquio � rallentato, la produzione verbale diminuita, consensualmente si osserva una flessione del tono dell’umore sul versante depressivo. Facendo notare alla paziente la sua disposizione emotiva si ottengono delle risposte reattive e un capovolgimento globale delle modalit� di risposta: aumentata velocit� del linguaggio, mimica caratterizzata da sorrisi lievemente fatui, contenuti del discorso volti verso l’ironia. I nessi associativi sono mantenuti, per quanto riguarda eventuali disturbi della percezione la paziente riferisce rari fenomeni dispercettivi, riconducibili al gruppo delle illusioni. Assenti alterazioni del contenuto del pensiero. In ordine la memoria a lungo e medio termine, mentre i deficit riscontrati a carico della memoria a breve termine sembrano attribuibili ad un’elevata distraibilit�. Non � possibile indicare con certezza dei deficit intellettivi anche se alcuni items del test di WAIS somministrati sotto forma di materiale colloquiale rivelerebbero una lieve difficolt� intellettiva. Durante l’intero colloquio la paziente elude le domande volte alla conoscenza di eventuali turbe del funzionamento endocrino, a questo proposito la invitiamo ad eseguire nuovamente gli esami di controllo della funzionalit� dell’asse tiroideo in vista della seconda visita. Tre giorni dopo occasionalmente incontriamo la sig.ra F. in ambito ospedaliero nell’occasione in cui si era recata ad eseguire gli esami richiesti. In questa circostanza si mostra sorridente, loquace, con la tendenza a rivolgere la parola agli astanti; appena riconosce le curanti mantiene l’atteggiamento descritto, anzi alza il tono della voce, l’eloquio diviene accelerato, la paziente insiste affinch� si accetti un regalo e mostra biscotti e cioccolato in quantit� eccessiva rispetto al fine per cui sono stati acquistati: riparare all’ipoglicemia dovuta al digiuno che ha preceduto l’esecuzione del prelievo ematico. Alla seconda visita, avvenuta a distanza di circa tre mesi dalla prima, si presenta senza portare i risultati delle indagini sulla funzionalit� endocrina ed � il marito a ricordarsi di quelle precedenti. Il quadro clinico � lievemente modificato: la sig.ra F. � complessivamente meno collaborante, risponde alle domande con frasi brevi, laconiche, chiede spesso al marito di essere vicariata, specialmente quando viene affrontato l’argomento delle battaglie legali, verso cui manifesta un aperto disinteresse. Il colloquio procede con difficolt� e la sig.ra F. non cela la sua irritazione allorch� le viene nuovamente richiesto di eseguire i tests relativi alla funzionalit� tiroidea e un esame ecotomografico.
Discussione
Ad oggi sono molteplici gli studi che indagano l’associazione tra disturbi dell’umore e alterazioni del funzionamento tiroideo, come d’altro canto sono numerose le evidenze dell’influenza dell’attivit� tiroidea sui disturbi dell’umore. In particolare di grande interesse sono i risultati delle ricerche riguardanti la comorbidit� tra disfunzioni tiroidee quali l’ipotiroidismo (sia manifesto che subclinico) e disturbo bipolare a rapidi cicli. Uno studio del 1990 mette in evidenza come approssimativamente dal 10% al 15% dei pazienti con disturbo bipolare soffra della forma a rapidi cicli (14). Un evidente ipotiroidismo pu� essere evidenziato nella met� di questi pazienti (15-16). Studi recenti dimostrano inoltre come disfunzioni dell’asse tiroideo siano pi� comuni nel disturbo bipolare di tipo misto (che presenta notevoli similitudini con la forma a rapidi cicli) rispetto al disturbo bipolare di tipo maniacale (17). Anche le disfunzioni tiroidee di natura autoimmune, talvolta caratterizzate dalla sola presenza di anticorpi anti TPO (tireoperossidasi), sono state associate al fenomeno della rapida ciclicit� (18). Il case report presentato vuole inserirsi, seppure portando un contributo di tipo aneddotico, in questa area di studio, partendo dall’evidenza di una condizione di ipotiroidismo di cui la sig.ra F. soffre da anni (ricordiamo a questo proposito anche la presenza di un dato anamnestico di riferita patologia tiroidea a carico della nonna materna e della madre, descritte entrambe con un temperamento ipertimico fluttuante). Associata a questa condizione di disfunzione tiroidea risulta ipotizzabile la presenza di un disturbo bipolare dell’umore a cicli rapidi partendo dalla constatazione di un dato di tipo temporale (tra la prima visita e l’incontro casuale sono intercorsi tre giorni) e di alcune peculiari caratteristiche sintomatologiche: durante il primo incontro vengono messi in atto dei meccanismi difensivi del tipo della negazione (la paziente non parla spontaneamente della patologia tiroidea, quindi tende a minimizzarla), in secondo luogo � possibile evidenziare un improvviso cambiamento di umore che vira dal nostalgico al superficialmente ironico, infine vanno ricordate la reticenza e l’irritabilit� che hanno caratterizzato la seconda visita. Molti studi hanno associato il disturbo dell’umore a cicli rapidi ad una condizione di ipotiroidismo subclinico o manifesto (31) sia indotto da litio (19), sia in pazienti non precedentemente sottoposti a trattamento con litio (20-22). Elevati valori basali di TSH ed esagerata risposta di TSH indotta dal TRH, in assenza di trattamento con litio, sono stati posti in relazione alla rapida ciclicit� del disturbo bipolare (15, 18, 23-28, 29). � inoltre plausibile attribuire all’interazione tra ipotiroidismo, episodio depressivo, intervento iatrogeno da farmaci un ruolo di tipo inibitorio delle funzioni cognitive ed intellettive della paziente. A questo proposito quanto da noi ipotizzato in maniera empirica � in linea con dati gi� acquisiti che associano la manifestazione di disfunzioni cognitive all’ipotiroidismo (25) e al trattamento con antidepressivi (30).
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