Influenza del genere sulla espressività clinica del disturbo delirante

A. Badà, U. Albert, G. Maina, F. Bogetto

Dipartimento di Neuroscienze, Servizio di Psichiatria, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo delirante • Genere • Aspetti clinici
Key words: Delusional disorder • Gender • Clinical features

Introduzione

Pochi studi sono stati finora condotti per caratterizzare i pazienti affetti da disturbo delirante così come esso viene definito dal DSM-IV. In letteratura è individuabile una metanalisi condotta da Kendler nel 1982 (1) che, tra i numerosi dati, ha riportato un più frequente riscontro di patologia delirante, al primo ricovero ospedaliero, nel sesso femminile. Non è comunque trascurabile l’osservazione che gli studi a cui tale lavoro fa riferimento siano particolarmente datati (il più recente è del 1978), quando ancora il disturbo delirante era sotto la dizione di paranoia.

Il DSM-IV (2), nel richiamare alcuni dati di carattere demografico e clinico, invece riferisce una pari distribuzione del disturbo tra i due sessi e suggerisce una classificazione da un punto di vista sintomatologico, a seconda del tema delirante prevalente, in cinque sottotipi: erotomanico, di grandiosità, di gelosia, di persecuzione, somatico, più un sottotipo non specificato, quando il tema delirante prevalente non rientra in una delle cinque tematiche, e un tipo misto, quando sono presenti più temi deliranti senza che sia possibile identificarne uno prevalente.

Per quanto riguarda l’influenza sulla espressività clinica del disturbo, è possibile identificare, da una analisi della letteratura recente sull’argomento, solo un lavoro specificamente rivolto alle differenze tra i sessi (3). Lo studio di Rudden et al. (3), condotto su 44 pazienti di sesso maschile e 44 di sesso femminile, ha identificato quattro differenze principali: 1) le donne con DD hanno un’età indice significativamente superiore (35,7 versus 27,9 dei maschi), 2) le pazienti femmine riferiscono in misura significativamente superiore un evento precipitante prima dell’esordio (61% versus 37% dei maschi), 3) i deliri erotomanici sono prevalentemente a contenuto eterosessuale nella donna mentre nel maschio sono caratterizzati da contenuto omosessuale e sono accompagnati da deliri di riferimento, 4) le femmine con DD hanno un punteggio di depressione significativamente superiore, pur non essendoci differenze per quanto riguarda la comorbidità per disturbi affettivi. Tuttavia, i risultati di questo studio sono difficilmente estendibili ad altri campioni per una serie di limitazioni metodologiche importanti: innanzitutto la diagnosi di DD è stata effettuata sulla base del DSM-III; in secondo luogo l’età indice appare stranamente precoce, quando si consideri che il DSM-IV riporta che l’età d’esordio del disturbo (quindi presumibilmente anteriore all’età indice) si colloca nella medio-tarda età adulta. Il rilievo, quindi, di un’età indice per i maschi di 28 anni circa potrebbe indicare una inadeguatezza diagnostica, o almeno una non corrispondenza del campione ai criteri del DSM-IV. Per quanto riguarda gli eventi “precipitanti” l’esordio, è da segnalare che non viene data né una definizione di che cosa si intenda per precipitante, né il periodo di tempo prima dell’esordio entro cui si sarebbe verificato tale precipitante, né il tipo di precipitante identificato. Infine, non sono state impiegate precise scale di valutazione dei sintomi (il che vale anche per i sintomi depressivi, che sarebbero più gravi nelle donne). L’unico dato di interesse che potrebbe mantenere la sua validità è il rilievo di una elevata frequenza di tematiche erotomaniche, con contenuto omo- od eterosessuale a seconda del genere maschile e femminile rispettivamente.

Uno studio più recente (4) non ha evidenziato differenze tra i sessi per ciò che riguarda la distribuzione dei tipi di disturbo delirante, mentre ha rilevato che le donne con DD hanno un’età d’esordio del disturbo significativamente tardiva rispetto ai maschi (45,6 aa versus 31 aa). In questo studio, che ha peraltro utilizzato i criteri diagnostici del DSM-III-R, sono stati considerati i tipi di DD (a seconda del tema prevalente) e non le tematiche deliranti, come in quello di Rudden (3). Occorre però segnalare che questo studio, condotto in Giappone, ha rilevato una elevata proporzione di tipi somatici, soprattutto nel sesso maschile (53,8%) (rappresentando il tipo più frequente di DD in Giappone); tra i tipi somatici sono stati inclusi, tuttavia, numerosi pazienti con una forma particolare di disturbo, il “taijinkyoufu” o antropofobia, caratterizzato dalla paura, fobia (che può assumere caratteristiche deliranti) di emettere cattivi odori che potrebbero disturbare l’interlocutore. Tale disturbo, particolarmente frequente in Giappone, è stato anche classificato come un disturbo d’ansia (una particolare forma di fobia sociale) ed ha un’età d’esordio particolarmente precoce (prima età adulta) (5). Queste considerazioni potrebbero spiegare l’età d’esordio significativamente precoce nei maschi; infatti i maschi di questo campione potrebbero avere un’età d’esordio così bassa in virtù del fatto che ben il 53,8% di essi ha un DD di tipo somatico (con età media d’esordio dei pazienti maschi con tipo somatico di 23,6 anni), mentre solo il 18% delle donne di questo campione ha il tipo somatico (e l’età d’esordio delle donne con tipo somatico è di 36,4 anni).

Alla luce dei risultati (e delle limitazioni) dei due studi precedentemente citati, abbiamo condotto uno studio su un campione di pazienti con DD secondo il DSM-IV con l’obiettivo di:

1) valutare la prevalenza del DD nel sesso maschile e femminile;

2) verificare se esistono differenze di espressività del disturbo delirante a seconda del genere.

Materiali e metodi

Nello studio sono stati ammessi 35 pazienti presentatisi consecutivamente presso il Servizio ambulatoriale della II Cattedra di Psichiatria dell’Università di Torino nel corso di un anno (II semestre dell’anno 1998 e I semestre dell’anno 1999). Tutti i pazienti rientravano nei criteri diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Delirante (DD). I pazienti sono stati considerati idonei allo studio se alla Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) presentavano un punteggio totale ≥ 18 e se al primo item il valore era pari a 4, come suggerito dagli stessi Autori della scala nello studio di validazione della stessa (6).

Criteri di esclusione dallo studio sono stati considerati la presenza di:

– gravi patologie internistiche o neurologiche;

– storia di trauma cranico;

– ritardo mentale;

– attuale abuso/dipendenza da sostanze psicoattive;

– deliri bizzarri o sintomi suggestivi per schizofrenia.

I pazienti sono stati ammessi allo studio dopo aver ricevuto il loro consenso orale; quindi sono stati valutati con una intervista clinica semistrutturata per la raccolta dei dati relativamente a:

– variabili demografiche: sesso, età, stato civile e scolarità;

– variabili relative al disturbo: esordio, decorso, caratteristiche cliniche; comorbidità con altri disturbi di Asse I in accordo con il DSM IV (intervista semistrutturata secondo Othmer & Othmer) (7,8);

-anamnesi familiare (storia familiare psichiatrica);

– eventi di vita occorsi nell’anno precedente l’esordio del disturbo, in accordo con la lista degli eventi stressanti di Paykel (9).

Inoltre, ai pazienti sono state somministrate le seguenti scale di valutazione:

– Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) (6);

-Social Adaptation Self-Evaluattion Scale (SASS) (10);

-Hamilton Depressive Rating Scale (HDRS) (11);

-Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (12).

I pazienti sono stati suddivisi in 2 gruppi distinti a seconda del genere di appartenenza e quindi tra i due sottogruppi in studio si sono confrontate le variabili demografiche e cliniche.

L’analisi statistica dei dati raccolti è stata condotta mediante l’analisi della varianza (ANOVA) per le variabili continue e il test del Chi-quadro per le variabili categoriali.

Risultati

I 35 pazienti del campione generale suddivisi secondo il genere di appartenenza sono risultati così ripartiti: 12 maschi (34,3%) e 23 femmine (65,7%), con un rapporto tra i due sessi di 1:2.

L’età al momento della rilevazione è risultata sovrapponibile nei due gruppi in esame: 48,8 � 14,2 anni nei maschi vs 47,7 � 14,2 anni nelle femmine. Anche lo stato civile si è caratterizzato per una equilibrata distribuzione tra i due sessi come è possibile osservare in Tabella I; da notare la lieve preponderanza di soggetti maschi celibi rispetto alle donne non coniugate (58,4% vs 39,2%).

Per ciò che riguarda la scolarità questi pazienti sono risultati mediamente scolarizzati: infatti la media del campione totale ha fatto rilevare 11,0 � 3,9 anni di studio con una omogenea distribuzione tra i due sessi (Tab. I).

Caratteristiche cliniche del DD

L’età di esordio del disturbo è risultata essere appena più precoce nel sesso femminile (37,5 � 10,6 anni) rispetto a quello maschile (39,2 � 12,8 anni): in modo inverso invece risulta essere la prima osservazione specialistica: più precoce nei maschi (41,8 � 12,7 anni) rispetto alle femmine (45,4 � 14,5 anni). Nessuna di queste differenze ha raggiunto però, anche per la bassa numerosità del campione, la significatività statistica.

Relativamente alle modalità di esordio, suddiviso in improvviso e subdolo, la distribuzione è stata equilibrata nei due sessi. Anche la valutazione all’interno di ciascun sottogruppo preso in esame separatamente ha messo in luce una omogenea ripartizione. Si è inoltre studiato l’esordio secondo la prima modalità di presentazione della sintomatologia delirante cioè percezione o intuizione, in accordo alla suddivisione proposta da Jaspers dei deliri primari. Anche in questo caso, come nel precedente, la distribuzione tra i sessi e all’interno dei singoli gruppi è risultata omogenea (Tab. II).

Il decorso così come suggerito dal DSM-IV è risultato prevalentemente di tipo cronico, ma in un discreto numero di casi si è trattato di forme episodiche, intendendo in questi casi le forme in cui vi era un recupero critico dell’episodio delirante precedente. In entrambe i gruppi è risultato più frequente il riscontro di un decorso cronico per lo più di tipo stabile (M: 50,0% e F: 43,5%), mentre le forme episodiche (M: 16,7% e F: 21,7%) sono state di più raro riscontro (Tab. II).

Ulteriore oggetto di studio è stata la valutazione di possibili eventi scatenanti l’esordio della patologia delirante: ne è emerso che le donne sono state, rispetto agli uomini, maggiormente esposte ad eventi di tipo stressante. Infatti 16 donne (69,6%) hanno presentato almeno un evento di vita nell’anno precedente l’esordio del disturbo delirante, mentre nei maschi tale fenomeno si è verificato solo in 7 casi (58,3%). Inoltre è interessante notare come mediamente le donne siano risultate esposte ad un evento di vita solitamente di entità più grave.

Infine dal punto di vista clinico, si è voluto studiare se vi potevano essere delle diversità in relazione al genere per ciò che riguarda la distribuzione dei differenti tipi di delirio. Come è possibile osservare in Tabella III emerge chiaramente come la forma delirante più frequente sia stata quella persecutoria e come gli altri tipi di delirio siano relativamente più rari ma comunque tutti omogeneamente distribuiti tra i due sessi.

Per ciò che riguarda la familiarità tale fenomeno è risultato proporzionalmente più accentuato nei maschi come è possibile osservare in Tabella IV.

Scale psicometriche di valutazione

La BABS per la quantificazione dell’entità della sintomatologia delirante ha evidenziato una media compromissione clinica del totale dei pazienti, senza far registrare differenze tra i due sottogruppi in esame (M: 20,1 � 1,7 vs F: 20,4 � 1,9).

La scala volta alla rilevazione dell’adattamento socio-lavorativo di tali pazienti (SASS) ha permesso di rilevare un discreto livello di adattamento di tutti i pazienti, come d’altronde richiesto dalla definizione stessa del disturbo, con una leggera migliore capacità adattativa per le femmine (M: 31,4 � 11,8 vs F: 34,2 � 7,5).

Le altre scale somministrate, HDRS e HARS, sono risultate indicative di una frequente compromissione ansioso depressiva in questi pazienti e tale disagio è risultato più marcato nei soggetti appartenenti al sesso maschile (Tab. II).

Comorbidità

La contemporanea presenza di un altro disturbo di asse I (comorbidità attuale) è stata osservata in 12 pazienti (34,3%). Nelle donne tale fenomeno è stato più frequente (9 pz femmine vs 3 pz maschi) senza però raggiungere la significatività statistica come nel caso della comorbidità di tipo longitudinale: 18 casi nel sesso femminile vs 8 casi nel sesso maschile.

Per la descrizione più dettagliata del tipo di disturbo in comorbidità si veda la Tabella IV.

Discussione

Uno degli elementi più indicativi che emerge da questo lavoro è la predominanza di casi di disturbo delirante tra soggetti di sesso femminile (23 pz) rispetto a quello maschile (12 pz), con un rapporto tra i due sessi di 2:1. Tale valore si pone nella media dei dati riscontrabili in letteratura (13-15), riferiti nella metanalisi di Kendler (1) e confermati dal più recente studio di Yamada et al. (4), che hanno rilevato un rapporto F: M di 3:1. Questo dato di una maggiore prevalenza nel sesso femminile è tuttavia in contrasto con quanto suggerito dal DSM-IV e da altri autori (16), i quali riportano tassi di malattia approssimativamente uguali tra i due sessi. È chiaro che una ridefinizione epidemiologica del disturbo deve essere condotta a partire sia da campioni clinici che da campioni di popolazione generale per stabilire definitivamente quale sia la effettiva distribuzione tra i sessi.

Il dato di una mancanza di differenze statisticamente significative tra maschi e femmine per tutti i parametri clinico-demografici presi in considerazione è indicativo di una elevata omogeneità esistente nei soggetti affetti da questo tipo di disturbo. Allo stato attuale le possibilità di confronto dei nostri dati con quelli emergenti da studi diversi sono limitate dalla differenza di metodologie e di criteri diagnostici impiegati. Come già ampiamente sottolineato, infatti, l’unico altro studio specificamente rivolto alla individuazione delle differenze correlate al genere (3) presenta limitazioni metodologiche che impediscono un confronto con i dati emergenti dal nostro studio.

Alcuni dati emersi da questo studio sono comunque, a nostro parere, meritevoli di approfondimento perché suggestivi di possibili differenze dovute al genere di appartenenza. Tra i dati maggiormente indicativi di peculiarità legate al genere emersi da questo studio si possono evidenziare:

1. l’età d’esordio lievemente più avanzata nel sesso maschile rispetto a quella femminile, dato in lieve contrasto con quanto evidenziato dal lavoro di Yamada e colleghi (4) che tende a riportare un esordio più avanzato tra le femmine. Il dato si inverte però se si passa a considerare l’età di prima osservazione specialistica; in questo caso, infatti, i maschi giungerebbero prima all’attenzione psichiatrica facendo trascorrere minor tempo tra l’esordio del disturbo e il primo consulto specialistico (due anni e mezzo per i maschi contro otto anni per le donne), quasi che vi fosse una minore tolleranza al disagio o una maggiore compromissione globale di questi pazienti. Tale dato si accorda, tra l’altro, con la minore capacità di adattamento sociolavorativa osservata nei maschi e rilevata dal punteggio della SASS (31,4 � 11,8 nei maschi vs 34,2 � 7,5 nelle femmine). Ancora, ad avvalorare questa osservazione vi è il dato della maggiore compromissione ansioso-depressiva (maggiori punteggi alla HDRS e HARS, pur in assenza di maggiori tassi di comorbidità con disturbi affettivi e d’ansia) dei soggetti di sesso maschile che potrebbe spiegare sia il minore adattamento, sia la maggiore necessità di rivolgersi ad uno specialista. Quest’ultimo dato potrebbe in parte spiegare la più precoce età di prima osservazione specialistica osservata nei maschi. La migliore capacità di adattamento osservata tra le femmine e anche il loro minore coinvolgimento in disturbi affettivi può, almeno in parte, spiegare la lieve maggiore preponderanza di soggetti sposati tra le femmine e la prevalente presenza di soggetti celibi tra i maschi. Questo aspetto in letteratura è rintracciabile come dato generale di elevata frequenza nei pazienti deliranti di soggetti non sposati, separati o divorziati.

2. Il riscontro più frequente nelle femmine di un evento di vita significativo nell’anno precedente l’esordio del disturbo delirante; quando presente, inoltre, questo è stato di entità mediamente più grave rispetto alla media degli eventi stressanti presentati dai maschi. L’impatto maggiore degli eventi di vita sull’esordio del DD nei soggetti di sesso femminile, pur non raggiungendo la significatività statistica nel nostro campione, conferma tuttavia quanto riportato in parte della letteratura (2,3,16,17).

3. l’analisi della distribuzione dei sottotipi di DD in relazione alla tematica delirante prevalente ha permesso di evidenziare, in accordo con quanto riportato in letteratura (1,2,4,17,18), la maggiore prevalenza di deliri di tipo persecutorio, la cui frequenza raggiunge il 51,4%, seguita poi dalle forme miste (20%) e dal tipo somatico (14,3%). Non sono emerse però differenze in relazione al genere: nel nostro campione, l’unico tema delirante di tipo erotomanico rilevato è stato osservato in una donna ed era di tipo eterosessuale, dato che non permette un confronto significativo; la paziente è poi rientrata in una diagnosi di forma mista perché parimenti affetta da tema delirante di tipo persecutorio. Ancora, risulta curioso il dato per cui le forme non specificate sono invece state riscontrate solo nel sesso maschile, ma trattandosi di soli due casi non è possibile formulare alcuna considerazione significativa.

In conclusione, i dati rilevati nel nostro campione suggeriscono una maggior prevalenza del disturbo delirante nel sesso femminile. L’analisi delle caratteristiche demografiche e cliniche in relazione al genere depone per una elevata omogeneità di questa categoria diagnostica, benché dallo studio emergano alcune lievi differenze tra maschi e femmine nella espressività clinica del DD che dovranno o non essere confermate in studi successivi su campioni più numerosi di pazienti.

Tab. I. Età attuale, scolarità e stato civile del campione generale di pazienti DD e divisi secondo il genere di appartenenza.
Age, educational level and marital status of DD patients: overall sample and subdivision according to gender.

Tab. II. Confronto delle statistiche cliniche e del valore delle scale psicometriche di valutazione tra maschi e femmine.
Clinical characteristics and scores on psychometric scales of the overall sample and according to gender.

Tab. III. Distribuzione dei differenti sottotipi clinici di DD a seconda del genere.
Distribution of various clinical subtypes of delusional disorder according to gender.

Tab. IV. Confronto delle comorbidità attuale, lifetime e familiare secondo il genere.
Present, lifetime, and family comorbidity distribution according to gender.

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