Il tema del IX Congresso della Società Italiana di Psicopatologia riflette uno stato di fatto. Quello di una disciplina che in pochi anni è passata da una condizione marginale rispetto alle altre specialità mediche al ruolo di protagonista. Questo suo ruolo è testimoniato da varie linee di evidenza.
La prima linea di evidenza è l’impatto che hanno i disturbi psichiatrici sulla medicina di base. In passato, quando l’opinione medica corrente era che la psichiatria si occupasse prevalentemente di gravi disturbi psicotici questo impatto era scarsamente rilevante. Oggi i dati epidemiologici della prevalenza delle diagnosi psichiatriche nella “primary care” dimostrano che almeno il 30% dei casi che si rivolgono al medico di base hanno un disturbo psichiatrico diagnosticabile secondo i criteri del DSM in comorbidità con una malattia somatica o come unica diagnosi. Solo una piccola parte di questi casi riguardano i disturbi psicotici. La quasi totalità riguarda invece disturbi dello spettro depressivo, dello spettro d’ansia e dei disturbi somatoformi. Anche tenendo conto quindi solo dei disturbi che rispondono a precisi criteri diagnostici è evidente che la medicina di base si trova a dover affrontare un crescente numero di casi psichiatrici. Inoltre affluisce al medico di base un elevato numero di casi con patologie ‘subsindromiche’ in una misura non facilmente evidenziabile ma certamente molto elevata.
In tutti questi casi raramente viene effettuata una diagnosi precoce. Ciò si traduce in elevati costi per ricoveri e accertamenti non necessari e in ritardati trattamenti specifici.
La seconda linea di evidenza è l’aumento di interesse da parte della popolazione generale per i problemi di interesse psichiatrico. Ciò è riflesso dal crescente spazio dato ai disturbi psichiatrici da parte dei mass-media. Prendendo come indice di riferimento le copertine di Time dedicate alla salute negli ultimi 20 anni, quelle dedicate ai temi psichiatrici sono andate progressivamente aumentando. Negli ultimi 5 anni i servizi di Time dedicati alla psichiatria hanno praticamente raggiunto quelli dedicati a tutti gli altri argomenti di medicina. Ciò significa che nelle popolazioni occidentali le preoccupazioni per la salute psichica sono andate progressivamente crescendo fino ad assumere una posizione dominante. E non a torto. I dati OMS pongono, ad esempio, la depressione maggiore come seconda causa di invalidità (dopo l’HIV) nella popolazione mondiale.
La maggiore informazione sui disturbi psichiatrici data dai mass media con andamento crescente negli ultimi dieci anni, la recente esponenziale proliferazione di siti WEB dedicati alla psichiatria e soprattutto le reali possibilità di cura dei disturbi psichiatrici hanno sempre più aumentato la richiesta di aiuto professionale specialistico nella popolazione generale.
La terza linea di evidenza si ricava dai dati relativi alla spesa per farmaci psicoattivi a livello mondiale. A livello mondiale essa è attualmente al secondo posto dopo i farmaci cardiovascolari, e supera la spesa per i farmaci per i disturbi gastroenterici, gli analgesici-antinfiammatori e persino quella degli antibiotici. Nell’ambito dei farmaci psicoattivi, il maggior trend di crescita negli ultimi cinque anni si è osservato nel gruppo degli antidepressivi e in quello degli antipsicotici atipici.
Questi dati sono evidentemente un’espressione di tre determinanti: la crescente richiesta di terapie psichiatriche a livello mondiale, il dominante interesse delle aziende per questa area terapeutica e l’importanza crescente della farmacoterapia “patogenetica” rispetto a quella sintomatica rappresentata dalle benzodiazepine.
La quarta linea di evidenza viene dal crescente peso della ricerca psichiatrica nelle riviste internazionali. Una recente analisi effettuata nel Dipartimento di Psichiatria dell’Università di Verona elenca 122 riviste con impact factor dedicate a temi psichiatrici ponendo la psichiatria ai massimi vertici della pubblicistica internazionale relativamente ad altre singole discipline mediche. Una delle riviste di psichiatria (Archives of General Psychiatry) gode di uno dei più alti valori di impact factor tra tutte le riviste di medicina. Science, la rivista scientifica generale a più alto impact factor e a maggior diffusione mondiale, inserisce in gran parte dei suoi fascicoli numerosi lavori di neuroscienze di base, commentando nelle sue rubriche le implicazioni psichiatriche di molti dei lavori pubblicati.
La quinta linea di evidenza si ricava dal crescente interesse sia a livello di ricerca sperimentale che a livello di ricerca clinica sulle interazioni tra SNC e altri sistemi somatici riprendendo in una prospettiva nuova l’eterno problema mente-corpo e dimostrando con nuove evidenze i rapporti tra malattie somatiche e disturbi psichiatrici. Vi è un crescente numero di dati disponibili di psiconeuroendocrinologia e di psicoimmunologia che confermano il rapporto biunivoco tra sistema nervoso centrale e strutture somatiche periferiche. Le emozioni modificano l’assetto ormonale specifico e quest’ultimo a sua volta modifica il funzionamento del SNC. Le più recenti acquisizioni sulla patofisiologia delle condizioni depressive ne sono un esempio. La psicoimmunologia ha mostrato come sempre maggiore evidenza come SNC e SI siano strutture con notevoli analogie funzionali e come esse siano strettamente interconnesse. Studi recenti hanno confermato, a livello clinico, il rapporto tra eventi di perdita e rischio di carcinoma. Altri studi hanno rilevato il rapporto tra stress emozionale e predisposizioni alle infezioni, mentre è ormai un dato acquisito che alcuni tratti di personalità sono tra i principali fatti di rischio per l’infarto del miocardio.
Ma la psichiatria è chiamata costantemente dalla medicina a rispondere anche ad altri quesiti. È noto ad esempio come non vi sia una corrispondenza precisa tra i risultati degli studi controllati di nuovi farmaci e la risposta nella pratica clinica. La psichiatria ha da tempo affrontato questo problema. In particolare, numerosi studi hanno analizzato le componenti aspecifiche (in passato denominate effetto placebo) di ogni trattamento medico e la possibilità di separare, in funzione del contesto effetti specifici e effetti aspecifici dei farmaci utilizzati dal medico nella sua pratica clinica.
Lo psichiatra è andato poi assumendo un ruolo sempre più importante negli ultimi anni a livello di alcune decisioni mediche generali che hanno rilevanti implicazioni di carattere medico-legale, deontologico e etico.
Una di queste riguarda il consenso o il rifiuto al trattamento. Il consenso informato al trattamento è oggi richiesto prima di procedere ad ogni intervento ma la sua validità in molte situazioni è subordinata alla capacità di giudizio che può essere ridotta o assente a causa di problemi di interesse psichiatrico. Ciò evidentemente non si riferisce all’ovvia condizione di un trattamento specifico per un disturbo psichiatrico ma all’ampia gamma di situazioni mediche dove il consenso può essere indotto in condizioni di non completa libertà decisionale del malato.
Ma esiste un’area che è oggetto di crescente dibattito nell’opinione pubblica: il diritto alla morte.
L’eutanasia non è oggetto di disposizioni legislative in quasi nessuna delle nazioni occidentali, ma sono allo studio vari progetti di legge. È chiaro come in ogni possibile futuro assetto legislativo nella valutazione della richiesta del paziente lo psichiatra dovrà svolgere in ogni caso un ruolo fondamentale. Il medico curante del paziente, ed eventuali commissioni mediche allargate potranno dare una valutazione motivata delle condizioni fisiche del paziente ma sarà solo lo psichiatra che potrà giudicare in merito alla libertà decisionale sul suo diritto alla morte.
Inoltre le discipline psichiatriche sono andate assumendo una importanza crescente a livello dei fattori predisponenti la condizione di malattia. La medicina sempre più negli ultimi anni ha centrato la sua attenzione sui fattori socio-ambientali che possono favorire la comparsa di una malattia o che possono influenzarne il decorso. Per sua natura, la psichiatria ha da sempre rappresentato l’anello di congiunzione tra la biologia del cervello e i determinanti relazionali e socio-ambientali della persona. E in questo il suo contributo alla prevenzione e alla gestione di molte malattie somatiche è di fondamentale importanza.
Infine, la psichiatria ha rappresentato la punta di diamante nell’ampia area della riabilitazione in medicina, intesa non soltanto come recupero funzionale ma soprattutto superamento dei meccanismi di esclusione nei confronti di qualunque persona affetta da ogni forma di menomazione residua.
L’imponente sforzo strutturale, organizzativo e legislativo che ha trasformato l’assistenza psichiatrica negli ultimi anni è stato di esempio per tutta la medicina di come si possa reintegrare pienamente nella comunità sociale qualunque tipo di malato anche quando la natura della sua malattia ha lasciato dei residui che apparentemente (ma solo apparentemente) lo fanno considerare diverso dagli altri.
La psichiatria è la più giovane delle discipline mediche. Forse, proprio per questo, ha dentro di sé un’energia propulsiva che la porta ad assumere un ruolo sempre più importante nella medicina.