Il problema della astenia nel disturbo ossessivo-compulsivo

P. Castrogiovanni, A. Goracci, L. Guidelli, S. Rossi, A. Di Muro, P. Bisconti

Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Universit� di Siena

Key words: Obsessive-Compulsive Disorder • Asthenia • Psychoasthenia

Correspondence: Dr. A.Goracci, Dipartimento di Neuroscienze, Psichiatria, Policlinico �Le Scotte�, via Bracci 1, 53100 Siena, Italy.

La psicoastenia

Dal 1882, anno in cui ha iniziato ad interessarsi alla psicopatologia applicando le tecniche ipnotiche a pazienti isteriche all’ospedale di Le Havre, al 1947, quando ha pubblicato il suo ultimo articolo, Pierre Janet ha prodotto una trentina di opere monumentali e un centinaio di articoli, un’attivit� ed un lavoro veramente immensi, che potrebbero travolgere, per la grande numerosit�, diversit�, validit� e attualit� degli argomenti trattati.

Nonostante si tenda a citarlo per le sue molte formulazioni teoriche e psicopatologiche, una delle pi� grandi intuizioni cliniche di Janet � stato il correlare il suo concetto di psicoastenia con i molti e variegati volti del paziente ossessivo, sottolineando il ruolo nucleare giocato nella malattia dai sintomi che maggiormente la caratterizzano, vale a dire le ossessioni e le compulsioni, ma anche dal sottostante, non per questo meno nucleare, stato di �astenia mentale� e dal conseguente fallimento dei processi di adattamento alla realt�.

Malgrado il passare degli anni, queste osservazioni di Janet riguardo alla condizione del paziente ossessivo sollecitano riflessioni e approfondimenti di assoluta attualit�.

Secondo Janet (1) la psicoastenia appare, essenzialmente, come un disturbo dell’apprendimento del reale e dell’acquisizione della consapevolezza del presente. La struttura del sistema nervoso si articolerebbe in funzioni superiori e funzioni inferiori e il funzionamento della psiche sarebbe correlato alla armonicit� dei rapporti fra le une e le altre. Le funzioni superiori avrebbero bisogno di un livello di energia pi� alto delle inferiori e dovrebbero produrre una pi� forte �tensione psicologica� per la loro esplicazione.

La psicoastenia appare, in questa ottica, come una forma di �depressione mentale� caratterizzata dall’abbassamento della �tensione psicologica�, quasi una diminuzione di energia di quelle funzioni superiori che permettono di percepire ed elaborare la realt�. L’abbassamento della �tensione psicologica� rappresenterebbe il nucleo fondamentale degli psicoastenici.

Janet descriveva cos� le stigmate psicoasteniche: i sentimenti d’incompiutezza, che possono evidenziarsi nell’azione (senso di difficolt� e di automatismo), nelle operazioni mentali (lentezza, dubitativit�), nelle emozioni (indifferenza, inquietudine, ricerca dell’eccitazione) e nella percezione del s� (sdoppiamento, depersonalizzazione); il restringimento del campo della coscienza (anestesia, sonno ipnotico); i disturbi della volont� (indecisione, abulia, avversione per le novit�); i disturbi delle facolt� intellettive (amnesie, fantasticherie, eclissi mentali) (2).

La �malattia psicastenica� si articolerebbe in tre stadi, secondo una progressione ingravescente: inizialmente lo stato psicastenico, poi le agitazioni forzate, ed in ultimo le ossessioni e le compulsioni; la presenza dell’ultimo stadio presuppone necessariamente la presenza dei precedenti.

Lo �Stato Psicastenico�, comune a tutte le forme di malattia ossessivo-compulsiva, consiste nella sensazione di incompletezza a livello psicologico e di �insufficienza� a livello fisico. Gli psicastenici sarebbero continuamente tormentati da un interiore senso di imperfezione: l’inquietudine e l’insoddisfazione sono nucleari e spesso sono presenti sin dalla fanciullezza o dalla prima et� adulta. Insieme al senso di incompletezza riguardo alle azioni, gli psicastenici provano incompletezza nei confronti delle loro percezioni, includendo dubbi sulla loro stessa esistenza e su quella degli altri, nonch� depersonalizzazione, derealizzazione, d�j� vu e non avrebbero fiducia in loro stessi, condizionati come sono dai molti scrupoli e timori. I disturbi della concentrazione, come una sorta di �amnesia�, possono culminare in un’�eclisse mentale� che porta ad una caduta di attenzione sia nei discorsi che nelle azioni. Le esperienze emozionali sono insufficienti, specialmente quelle che riguardano le emozioni �positive�: i pazienti psicoastenici non sarebbero capaci di vivere pienamente e di esprimere esperienze di gioia e di dolore. Raramente gli psicoastenici raggiungono la sensazione soggettiva di vera completezza e di piena soddisfazione, vissuta soltanto per pochi attimi in quella che Janet chiama �estasi sublime�. Anche sul piano fisico si avrebbero analoghe debolezze e insufficienze testimoniate dai frequenti mal di testa, dall’insonnia, dall’impotenza sessuale.

Le �Agitazioni Forzate� insorgerebbero sulla base dello stato psicastenico e sarebbero rappresentate da �operazioni� eccessive e ripetitive, spesso sterili, che includono fenomeni mentali come �manie� e ruminazioni, fenomeni motori come tics e �agitazioni�, e fenomeni emozionali come fobie e ansiet�. Le manie mentali sarebbero �paragoni� intellettuali, riflessioni, dubbi che riflettono un esagerato bisogno di precisione e perfezione nelle percezioni e nelle azioni: queste includerebbero la �mania� di ordine e simmetria, di ripetizione e di controllo.

Inoltre, i pazienti spesso passano da un’agitazione forzata all’altra; soppressa una, ne sorge immediatamente un’altra, e il tentativo di resistere alle �manie� mentali ne incrementa l’ansiet�.

�Ossessioni� e �Compulsioni� includono pensieri �vietati�, sacrileghi, violenti o di natura sessuale, e rappresenterebbero solo lo stadio finale e il pi� severo della malattia ossessivo-compulsiva; sarebbe primario e fondamentale lo stato antecedente, la psicastenia, senza il quale, come gi� detto, non si svilupperebbero ossessioni e compulsioni.

La visione che Pierre Janet ha della malattia ossessivo-compulsiva non coincide, anzi si discosta molto, da quella della psichiatria attuale. Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) (3) sono le ossessioni e le compulsioni i fenomeni centrali e nucleari per la diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC), mentre altri sintomi come dubbi, rimuginazione, indecisioni non sono essenziali per la definizione del disturbo. Basti pensare che tali dimensioni non si ritrovano a caratterizzare il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalit� (DOC) di asse II (3).

Anche per Janet l’ereditariet� giocherebbe un ruolo importante: tra i parenti di uno psicastenico circa il 28% di soggetti � psicastenico, il 17% soffrirebbe di altre condizioni neuropatiche, il 15% di alcolismo, il 14% di psicosi non note. A volte anche tic, fobie e �scrupoli� possono essere osservati nei familiari dei pazienti psicastenici.

Nella maggior parte dei casi la psicastenia sarebbe, quindi, una condizione costituzionale che, tuttavia, presenterebbe esacerbazioni pi� o meno serie sotto le influenze di traumi fisici o mentali. Janet aveva osservato che la psicastenia insorge frequentemente dopo infezioni, incidenti, gravidanze o gravi shock mentali e dopo un forte stress, anche se il 70% dei pazienti non ricorda con esattezza quando siano comparsi i sintomi ossessivo-compulsivi.

La neurastenia

Nonostante le intuizioni di Pierre Janet, nella storia della psichiatria, anche nel corso degli ultimi decenni, l’interesse degli studiosi nei confronti della astenia si � spostato dalla �fatica� mentale ad un concetto di fatica pi� �fisica�, relativa cio� alle strutture neuronali, quella che George Miller Beard, nel 1869, chiam� per la prima volta �Neurastenia� (4).

Beard riun� nell’ambito di un’unica sindrome una serie di sintomi che, a partenza dalla stanchezza fisica, spesso si presentavano contemporaneamente, tra cui l’indebolimento delle attivit� psichiche, le difficolt� di concentrazione, l’apatia, i disturbi della memoria e la riduzione degli interessi.

L’idea di Beard era che un malato neurastenico non fosse in grado di far fronte alle �richieste� ambientali o perch� queste erano eccessive o perch� lui non possedeva, per sua natura, sufficienti energie per affrontarle: questa condizione determinava, alla fine, un progressivo deterioramento dello stato psico-fisico del soggetto. Successivamente Beard descrisse molte variet� del disturbo, caratterizzate da diversi quadri sintomatologici e fattori eziologici: la neurastenia cerebrale, affettiva, intellettuale, spinale (rachialgia), traumatica, digestiva rappresentavano, secondo l’Autore, diverse espressioni di uno stesso disturbo.

Beard non � stato l’unico a parlare di neuroastenia: Charcot (1889) le riconobbe un’�identit� nosografica, classificandola come �nevrosi maggiore�. Analizzando i sintomi descritti da Beard, Charcot cerc� di definire quelli pi� rappresentativi, tra cui evidenzi� la astenia neuromuscolare, la rachialgia cervicale e lombare, la cefalea, la dispepsia con sonnolenza, la distensione addominale, la costipazione e, infine, uno stato mentale morboso con astenia intellettuale, associata a disturbi della memoria e umore depresso e irritabile. Ballet (1908) descrisse quattro tipi di neurastenia: quella traumatica, quella genitale, quella cerebrospinale, e quella femminina. Freud infine attribu� alla neurastenia il connotato di una forma di nevrosi attuale, distinguendola dalla nevrosi d’ansia (4).

Con l’inizio del ventesimo secolo il sempre maggiore interesse rivolto ai disturbi dell’umore port� gli Autori di quel periodo a reinterpretare la neurastenia in chiave psicopatologica ed a collegarla in modo pi� stretto ai disturbi depressivi. Progressivamente, con l’estendersi del concetto di depressione, ci� che rimaneva della neurastenia � stato quindi inglobato negli stati depressivi (5).

Attualmente questa sindrome � scomparsa, come entit� nosografica, dal DSM gi� dalla terza edizione (6), ma non dall’ICD-10 (7); la sua diagnosi, infatti, in gran parte, � stata sostituita da quella della �Chronic Fatigue Syndrome� (CFS), una nuova sindrome che si pu� con facilit� sovrapporre, per la sua sintomatologia, alla neurastenia, ma che appare ancora in via di definizione dal punto di vista nosografico (4).

Secondo la prospettiva dei fisiologi, la fatica pu� essere definita come il risultato dell’eccessivo consumo di energie, della deplezione di ormoni o del venir meno della capacit� contrattile delle cellule muscolari (8).

Secondo la prospettiva degli psichiatri, la fatica � definita come uno stato soggettivo di �fiacca�, di debolezza, di spossatezza, spesso correlata ad una diminuzione di motivazione o ad attivit� mentale prolungata, che compare in situazioni come stress cronico, ansia e depressione.

Pertanto, mentre secondo Janet la psicoastenia sarebbe una forma di �depressione mentale� caratterizzata da un abbassamento della �tensione psicologica� delle funzioni superiori, la neuroastenia, secondo la concezione originaria di Beard, similmente alla psicoastenia, avrebbe origine da un esaurimento delle energie nervose, ma sarebbe principalmente caratterizzata da stanchezza fisica insieme ad una aumentata sensibilit� agli stimoli esterni, irritabilit�, riduzione della tolleranza allo stress, tensione, riduzione dei contatti sociali, aumento del bisogno di sonno.

La astenia nel DOC

Al di l� della distinzione tra psicoastenia e neurastenia, � l’esperienza clinica con i pazienti con DOC che mostra come essi denotino una notevole sensibilit� a tutto ci� che produce affaticamento o che non permette un sufficiente recupero. Facilit� di affaticamento, sensibilit� alla condizione di stanchezza, difficolt� nel recupero delle energie rappresentano una triade spesso presente nel DOC. Questo stato di vulnerabilit� ha, nel DOC, un effetto specifico in quanto tutte le condizioni di �astenia� si traducono in un peggioramento delle ossessioni e delle compulsioni. I pazienti ossessivi, infatti, hanno un estremo bisogno di sonno, non riescono a mantenersi attivi per molte ore consecutive, sono costretti ad interrompere la giornata a met� per concedersi una pausa, non possono permettersi di non dormire sufficientemente una notte o di affrontare una giornata particolarmente faticosa, altrimenti il giorno successivo riferiscono un puntuale peggioramento delle ossessioni e delle compulsioni.

Tali considerazioni emergono dal contesto di osservazioni cliniche nelle quali la maggior parte dei pazienti affetti da DOC, spesso non spontaneamente ma dietro specifica richiesta, riferivano un aumento dei fenomeni OC in condizioni di maggiore affaticamento.

L’effetto della stanchezza � particolarmente evidente negli ossessivi �guariti�: questi godono di un buon equilibrio psichico, non hanno pi� ossessioni e compulsioni se non sporadicamente, ma, se attraversano un periodo pi� stressante o comunque affrontano una situazione che comporta affaticamento, presentano spesso una recrudescenza delle ossessioni che pu� persistere per qualche tempo.

Quindi l’astenia non sarebbe un fenomeno secondario alla rimuginazione ossessiva, ma, come diceva Janet, � la astenia che determina la ossessivit�.

Scopo, materiale e metodo

A causa dei conosciuti effetti negativi sul benessere e sulla qualit� della vita, la fatica dovrebbe diventare un’importante variabile di ricerca ed essere studiata, oltre che come un sintomo accessorio, anche come sintomo di malattia, come criterio diagnostico e come una variabile emergente attraverso cui si valuta il trattamento ed il follow-up a lungo termine (9).

Difficile � valutare la fatica dal punto di vista psicometrico. In tal senso la �Multidimensional Fatigue Inventory� (MFI) � uno strumento multidimensionale composto da 20 item in autosomministrazione studiato per misurare la fatica e comprende i seguenti aspetti: Fatica Generale, Fatica Fisica, Fatica Mentale, Riduzione delle Motivazioni e Riduzione delle Attivit� (9).

Tuttavia n� questo, n� gli altri strumenti in uso per la valutazione della astenia come la �Visual analogue scale to evaluate fatigue severity� (VAS-F) (8) e il �Chronic Fatigue Attitudes Test� (CAT) (10) appaiono adatti all’esplorazione della astenia ossessivo-compulsiva.

Questa constatazione, unitamente alle considerazioni cliniche sopraesposte e alla rivisitazione del concetto di psicoastenia, ci hanno indotto ad elaborare uno strumento che permettesse di indagare e misurare la dimensione della astenia specificatamente nei pazienti ossessivi.

Il �Questionario per la Valutazione dell’Astenia nel DOC�, elaborato a partire dai pochi strumenti gi� esistenti e da osservazioni cliniche, � costituito da 31 item a risposta dicotomica (SI, NO), ai quali il soggetto deve rispondere riferendosi al periodo attuale.

Gli item indagano i vari aspetti dell’astenia: fatica (3 item), stanchezza (11 item), riserve di energia (9 item), bisogno di sonno (8 item); alcuni di essi riguardano la relazione dell’affaticamento con l’aumento dei fenomeni ossessivo-compulsivi.

Il questionario � stato somministrato ad un campione di 221 soggetti, di cui 126 scelti casualmente nella popolazione generale (44 maschi e 82 femmine di et� compresa tra i 18 e i 53 anni, media 36 anni) e 95 pazienti afferenti all’ambulatorio o ricoverati nella Clinica Psichiatrica dell’Universit� di Siena (40 maschi e 55 femmine di et� compresa tra i 16 e i 67 anni, media 25 anni).

I pazienti presentano disturbi mentali diversi, secondo i criteri del DSM IV: 45 con Disturbo Ossessivo-Compulsivo, 31 con Disturbo dell’Umore (Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio singolo; Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente; Disturbo Depressivo Maggiore, Cronico; Disturbo Bipolare I e Disturbo Bipolare II in fase depressiva), 19 con Disturbo di Panico (DP) con o senza agorafobia.

Risultati

La distribuzione dei controlli in base al punteggio totale del questionario, derivato dalla somma di tutte le risposte positive, � sostanzialmente unimodale. La distribuzione dei soggetti con DOC � invece tendenzialmente gaussiana e quindi assai diversa da quella dei controlli (Fig. 1). In questi ultimi, infatti, il fenomeno dell’astenia, misurato dal questionario, ha tipicamente l’andamento di un fenomeno patologico: � assente o esiste in misura minima nella maggioranza dei soggetti, ma, all’aumentare dell’intensit� del fenomeno, diminuisce il numero dei soggetti che lo presentano. Negli ossessivi, invece, la distribuzione ha un andamento gaussiano, come se il fenomeno in esame fosse una caratteristica del gruppo, rappresentato quindi in un minor numero dei soggetti ai valori estremi, sia superiori sia inferiori, ma presente ai valori medi nella maggior parte degli individui.

Se si confrontano la distribuzione dei pazienti con DOC e quella dei pazienti affetti da Depressione, si pu� notare che le due popolazioni presentano invece la stessa curva e, quindi, non vengono differenziate dal questionario (Fig. 2).

I pazienti con DP si collocano in posizione intermedia rispetto a DOC e controlli, risultando pi� simili alla distribuzione dei controlli con un addensamento della maggior parte dei pazienti in corrispondenza dei punteggi bassi e nessun soggetto in corrispondenza dei punteggi alti (Fig. 3).

L’analisi di varianza sui punteggi totali conferma quanto emerge dall’analisi delle curve di distribuzione, evidenziando che gli ossessivi si differenziano significativamente sia dai controlli sani, sia dai pazienti con DP, mentre non si differenziano dai depressi, i quali, invece, sono significativamente diversi dai controlli (Tab. I).

L’analisi fattoriale condotta sulle risposte ai singoli item del gruppo dei DOC mette in evidenza come il questionario sia composto da quattro dimensioni (Tab. II).

Nel primo fattore, il pi� rappresentativo essendo saturato dalla maggior parte degli item (19 su 31) con pesi superiori a 0,40, sono inclusi e prevalgono gli item che esplorano la fatica in generale, nei termini di intensit� e di possibilit� di recupero (�fatica generale�).

Il secondo fattore comprende gli item che riguardano maggiormente la relazione fra ossessioni e stanchezza (�peggioramento sintomi OC�).

Al terzo fattore sono associati gli item riguardanti la facile esauribilit� di energie nel corso della giornata e nel caso di malattie, indipendentemente dalla loro recuperabilit� con il sonno (�esauribilit�).

Il quarto fattore riguarda il comportamento di evitamento rispetto alla paura di non farcela, di stancarsi, indipendentemente dal bisogno di sonno (�evitamenti�).

Analizzando le differenze fra i tre gruppi di pazienti e i controlli mediante l’analisi di varianza condotta sui punteggi fattoriali di ciascuna dimensione isolata (Fig. 4) risulta che:

a) per il primo fattore (�fatica generale�) i DOC si differenziano significativamente dai controlli e dai DP, ma non dai depressi i quali, a loro volta, si differenziano soltanto dai controlli, ma non dagli altri due gruppi patologici;

b) per il fattore 2 (�peggioramento sintomi OC�) i DOC si differenziano dai controlli, ma non dagli altri due gruppi di pazienti;

c) per il fattore 3 (�esauribilit�) i DOC si differenziano ancora dai controlli e, questa volta, anche dai depressi, ma non dai DP;

d) infine per il fattore 4 (�evitamenti�) i quattro gruppi sono assai simili tra loro, risultando che soltanto i depressi si differenziano significativamente dai controlli.

Utilizzando i punteggi fattoriali secondo modalit� multivariate, come l’analisi della regressione multipla in cui i quattro fattori sono stati considerati come predittori e la variabile criterio � rappresentata dall’appartenere di volta in volta ad uno dei tre gruppi patologici rispetto ai controlli, � risultato che la diagnosi di DOC rispetto ai controlli sani � predetta a livello statisticamente significativo da tre dei quattro fattori (�fatica generale�, �peggioramento sintomi OC�, �esauribilit�), quella di depressione soltanto dal fattore 3 (�esauribilit�), quella di DP soltanto dal fattore 1 (�fatica generale�) (Fig. 5).

Anche all’analisi discriminante i punteggi dei quattro fattori considerati nel loro insieme non differenziano il DOC dai depressi: infatti la funzione isolata non raggiunge la significativit� statistica.

Commento

L’astenia nel DOC si articola in quattro dimensioni principali: una � quella della fatica in senso generale, sia nel senso della facilit� a stancarsi e della minore resistenza alla stanchezza, sia nel senso di una maggiore lentezza nel recupero delle energie; un’altra, specifica per i fenomeni OC, � rappresentata dal peggioramento dei sintomi in caso di affaticamento e in caso di riposo insufficiente, specialmente per quanto riguarda la necessit� assoluta di dormire; un’altra ancora riguarda la facile esauribilit�, intesa come scarsa durata delle riserve di energie; un’altra infine concerne gli accorgimenti tesi a non stancarsi rappresentati essenzialmente dall’evitamento di situazioni che potrebbero affaticare.

Di tutti i rimedi per limitare l’astenia sembra, tuttavia, che il sonno rappresenti quello principale, sia per recuperare le energie mentali, sia per evitare di cadere nella situazione di affaticamento, come se il sonno restituisse al cervello dei pazienti ossessivi capacit� sufficienti a mantenere il controllo e ad evitare di essere preda degli automatismi. Questa dimensione quadrifattoriale sembra essere una caratteristica degli ossessivi, in quanto, sia nel suo complesso, sia per la maggior parte dei fattori, nei soggetti sani si ritrova a livelli significativamente inferiori rispetto agli ossessivi.

In questo il questionario mostra una sufficiente validit� discriminante e predittiva.

L’astenia, cos� come esplorata dal questionario, sembrerebbe significativa nel DOC, rispetto ad altri disturbi d’ansia, come il DP, anche se le differenze fra questi due gruppi diagnostici sono meno evidenti rispetto a quelle fra DOC e controlli sani. Infatti � specialmente la dimensione fatica in senso generale che li distingue fra loro, mentre il peggioramento dei sintomi OC in caso di affaticamento, la facile esauribilit� delle energie, la necessit� di evitare alcune condizioni o attivit� per non stancarsi sarebbe appannaggio anche dei pazienti con DP. In altre parole questi ultimi accuserebbero meno dei DOC stanchezza e mancanza di energie, ma dovrebbero ugualmente guardarsi dalla fatica altrimenti i loro sintomi tendono a peggiorare.

Il problema principale riguarda il confronto fra DOC e depressione: nonostante che l’astenia sia stata esplorata con uno strumento che voleva essere specifico per gli ossessivi, non si sono evidenziate differenze significative fra i due gruppi diagnostici a livello della maggior parte dei confronti eseguiti. Soltanto la esauribilit� delle energie nel corso della giornata sembrerebbe essere significativamente superiore nei DOC, con ogni probabilit� a causa delle note variazioni diurne dei depressi che comportano non un peggioramento nel corso della giornata, ma anzi un miglioramento.

Quindi, in base al questionario, l’astenia sarebbe presente in uguale misura negli ossessivi e nei depressi.

Dato che il questionario esprime una valutazione essenzialmente quantitativa, non � escluso che fra DOC e depressione esistano differenze di tipo qualitativo. In entrambi i disturbi sarebbe presente una �stanchezza� dell’apparato psichico che, per�, potrebbe manifestarsi in maniera profondamente diversa, correlandosi nel depresso al rallentamento di tutte le funzioni e nel DOC alla iperattivazione (�agitazioni forzate�).

Quella degli ossessivi, in accordo con Janet, sarebbe una condizione fisiopatologica che comporta un deficit funzionale dell’energia psichica a carico esclusivamente delle funzioni superiori, quelle corticali, che sono quelle pi� direttamente implicate nelle attivit� di tipo cognitivo.

A causa dell’alterazione (�astenia�) delle funzioni superiori si verificherebbero sia le agitazioni psicomotorie, che quelle ideoverbali (gli aspetti pi� vicini ai tics, quelli pi� compulsivi) poich� la vita psichica del soggetto, per la d�faillance dei centri superiori, viene ad essere governata dai centri di pi� basso livello che controllano gli automatismi e sottomessa alla loro iperattivazione secondaria. Cos�, le azioni di livello pi� elevato diventano impossibili e rimangono le azioni non pi� coordinate e non pi� regolate dalla corteccia.

Nell’ossessivo, dunque, il nucleo sintomatologico, che nasce dalla liberazione dal controllo dei centri inferiori, si svilupperebbe dal deficit delle funzioni superiori e, quindi, primariamente a livello cognitivo.

Nel depresso, invece, le funzioni superiori sono pur sempre compromesse e l’attivit� mentale risulta ridotta, ma secondariamente ad una compromissione primaria dei centri inferiori. Quindi, nel DOC sarebbe primaria un’�astenia� dei centri superiori e nella depressione un’�astenia� dei centri inferiori.

Conclusioni

In conclusione un certo tipo di astenia, non presente nei soggetti sani, � appannaggio del DOC, ma anche della depressione. Essa, nelle due patologie, avrebbe connotazioni qualitativamente diverse, non ben evidenziate dalla autovalutazione.

Per migliorare la specificit� del questionario � necessario eliminare alcuni item che non distinguono i controlli dagli ossessivi, modificare altri item per renderli pi� specifici, inserire delle voci che riescano a discriminare specificamente la dimensione dell’astenia del DOC da quella della depressione.

La disponibilit� di uno strumento di indagine valido per la misura dell’astenia nel DOC consentirebbe di rispondere a vari quesiti. Innanzitutto, se l’astenia psichica possa essere considerata una caratteristica di tratto e, quindi, precedente all’esordio del disturbo e patogeneticamente influente, oppure una manifestazione di stato secondaria al disturbo stesso. Inoltre, se al verificarsi dell’astenia, si accentuino costantemente i sintomi OC, se essa sia presente in tutti i soggetti o solo in alcuni, se distingua o meno vari tipi di decorso, se permetta una sottotipizzazione.

Infine, la dimensione �astenia� potrebbe avere un’implicazione terapeutica, legittimando ad esempio l’impiego di farmaci con effetto antiastenico, energizzante, stimolante le funzioni mentali, anche al fine di arginare le ricadute, cos� frequenti nel DOC, imputabili ad una predisposizione della quale potrebbe far parte lo stato di �astenia� persistente.
Fig. 1. Distribuzione DOC e CONTROLLI in base al punteggio totale del questionario. Distribution of OCD and HEALTHY INDIVIDUALS according to the� total questionnaire score.

Fig. 2. Distribuzione DOC e DEPRESSIONE in base al punteggio totale del questionario. Distribution of OCD and MOOD DISORDERS according to the� total questionnaire score.

Fig. 3. Distribuzione DOC e DISTURBO DI PANICO in base al punteggio totale del questionario. Distribution of OCD and PANIC DISORDER according to the total questionnaire score.

Tab. I. Analisi della varianza fra DOC, DP, depressi (DEP) e controlli (CON) in base ai punteggi fattoriali. Analysis of variance of OCD, PD, Mood Disorders and Healthy controls according to factor scores.��

* Sono riportati soltanto i confronti con differenze statisticamente significative

Tab. II. Struttura fattoriale del questionario. Factor structure of the questionnaire.

Fig. 4. Differenze fra gruppi in base ai singoli fattori del questionario (analisi di varianza) (differenza significativa con p < 0,5). Cluster differences according to the single factors of the questionnaire (analysis of variance) (significance set at p < 0.5).

Fig. 5. Regressione multipla sui punteggi fattoriali del questionario. Multiple regression on the questionnaire�s factor scores.

1 Janet P. Les Obsessions et la Psychastenie. Paris: Alcan 1903.

2 Fursay-Fusswerk J. From psychological automatism to psychasthenia. Soins Psychiatr 1985;62:11-6.

3 DSM IV: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Milano: Masson 1994.

4 Cassano GB. Trattato Italiano di Psichiatria. Milano: Masson 1999.

5 Lecubrier Y, Puech AJ, Boyer P. The contribution of neuropharmachology to the understanding of III-Defined Psychological Disorders. In: Sartorius N, Goldberg D, eds. Psychological Disorder in General Medical Settings. Toronto, Lewiston, NY-Bern-Gottingen-Stuttgart: Hogrefe & Huber Publishers 1990.

6 DSM III: Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. Milano: Masson 1980.

7 ICD-10: Criteri Diagnostici per la ricerca. Decima revisione della classificazione internazionele delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali. Milano: Masson 1994.

8 Lee KA, Hick G, Murcia GN. Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Res 1990;36:291-8.

9 Smets EM, Garssen B, Bonke B, De Haes JC. The multidimentional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J Psychosom Res 1995;39:315-25.

10 Shlaes JL, Jason LA, Ferrari JL. The development of the chronic fatigue syndrome attitudes test. A Psychometric Analysis. Eval Health Prof 1999;22:442-65.