Il Patient Health Questionnaire (PHQ) per lo screening dei disturbi psichiatrici: uno studio di validazione nei confronti della Intervista Clinica Strutturata per il DSM-IV asse I (SCID-I)

E. MAZZOTTI, G. FASSONE, A. PICARDI, E. SAGONI, L. RAMIERI, I. LEGA, D. CAMAIONI, D. ABENI, P. PASQUINI

Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto Dermopatico dell�Immacolata, IDI-IRCCS, Roma

Key words: Psychiatric morbidity � Dermatologic patients � Operating characteristics � SCID-I

Correspondence: dr. Eva Mazzotti, Laboratorio di epidemiologia clinica, Istituto Dermopatico dell�Immacolata, IDI-IRCCS, via Monti di Creta 104, 00167 Roma, Italy – Tel. +39 6 66464467 – E-mail: e.mazzotti@idi.it

Introduzione

Diversi studi hanno evidenziato che tra i pazienti di medicina generale i disturbi mentali sono frequenti, spesso sottostimati e ancor più raramente trattati (1)-(13). Le difficoltà, rispetto all�individuazione e al trattamento del disturbo mentale da parte di medici con specializzazioni diverse da quella psichiatrica, sembrano riconducibili sostanzialmente a tre fattori: la scarsa dimestichezza con i criteri diagnostici specifici per i disturbi psichiatrici, la scarsa familiarità rispetto all�approfondimento di specifiche aree problematiche di interesse psichiatrico, la scarsa disponibilità di tempo da dedicare al paziente.

Al fine di facilitare l�identificazione dei disturbi mentali più comuni, in contesti medici non psichiatrici, è stato sviluppato lo strumento PRIME-MD, del quale il Patient Health Questionnaire (PHQ) costituisce la versione autosomministrata (14) (15) per la valutazione di specifici disturbi mentali in atto, in accordo con i criteri diagnostici del DSM-IV (16). Due studi hanno valutato la validità diagnostica dello strumento, rispetto alla diagnosi psichiatrica effettuata da clinici, utilizzando la “overview” della SCID-I per il DSM-III-R (14) (17) (18). In questi studi, le caratteristiche operative del PHQ si sono dimostrate soddisfacenti con una buona sensibilità e un�ottima specificità. Secondo gli autori, sulla base dei dati pubblicati, la versione autosomministrata del PHQ, anche in considerazione della rapidità di compilazione e della facilità di siglatura, sembra rappresentare uno strumento di grande utilità e praticità per la individuazione dei più frequenti disturbi di interesse psichiatrico (6).

Scopo di questo studio è stato quello di valutare le caratteristiche operative (sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo) della versione italiana del PHQ attualmente disponibile, rispetto allo standard di riferimento rappresentato dalla versione completa dell�intervista clinica strutturata SCID-I per il DSM IV (19) in un campione di pazienti dermatologici ricoverati.

Metodi

Campione e procedura

Nello studio sono stati inclusi tutti i pazienti dermatologici di età compresa tra 18 e 65 anni, senza compromissione delle funzioni cognitive, che sono stati ricoverati in alcuni giorni predeterminati nel periodo aprile-giugno 2002, presso 5 delle 8 divisioni dermatologiche dell�Istituto Dermatologico dell�Immacolata (IDI-IRCCS) di Roma. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico e tutti i pazienti inclusi nello studio hanno fornito il loro consenso informato scritto. I pazienti eleggibili sono stati contattati da un dermatologo ricercatore che ha spiegato loro lo studio e li ha invitati a partecipare. A tutti i pazienti arruolati, il ricercatore ha fatto compilare e firmare il modulo per il consenso informato ed ha fatto compilare un questionario di ricerca che comprendeva il PHQ. Entro 48 ore dalla compilazione del questionario, ad ogni paziente è stata somministrata la SCID-I da uno psichiatra o da un medico con esperienza pluriennale in contesti psichiatrici clinici, appositamente addestrato all�impiego della stessa.

Strumenti

Patient Health Questionnaire (PHQ)

Il PHQ è un questionario autosomministrato che consente di valutare specifici disturbi: Disturbo Depressivo Maggiore, altri disturbi depressivi, Disturbo da Attacco di Panico, altri disturbi d�ansia, Bulimia Nervosa, Disturbo da Abbuffate, probabile abuso o dipendenza da alcool (14).

In questo studio sono state utilizzate le Sezioni 1-4 (sui disturbi depressivi e disturbi d�ansia) e le Sezioni 8-10 (ripercussioni sulla sfera lavorativa e relazionale e assunzione di trattamenti farmacologici) della versione italiana ufficiale del PHQ, gentilmente fornita dalla Pfizer Italia.

Nella Sezione 1, al paziente, è richiesto di segnare con quale frequenza, nel corso delle ultime due settimane, è stato infastidito da ognuno dei nove sintomi che definiscono l�Episodio Depressivo Maggiore secondo il DSM-IV. Le modalità di risposta sono “mai”, “diversi giorni”, “più della metà dei giorni” e “quasi tutti i giorni”. Nelle intenzioni degli autori questa modalità di risposta, introdotta con l�ultima revisione dello strumento, permetterebbe di porre la diagnosi per uno specifico disturbo depressivo ed effettuare contestualmente una valutazione di gravità della depressione. Nella Sezione 2, per la diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico, alla prima domanda il paziente deve rispondere se nelle ultime quattro settimane ha avuto un attacco d�ansia. Se la risposta è negativa l�indicazione è di passare direttamente alla Sezione 4, mentre se la risposta è positiva il paziente deve proseguire e rispondere a 3 domande relative alle caratteristiche dell�attacco: se ricorrente, inaspettato, fonte di fastidio e preoccupazione. La modalità di risposta prevista è dicotomica (no/sì). Nella Sezione 3 ci sono 11 domande relative alla presenza di sintomi che possono accompagnare l�attacco d�ansia, con modalità di risposta dicotomica.

Nella Sezione 4, è richiesto al paziente di indicare con quale frequenza, nel corso delle ultime 4 settimane, è stato infastidito dai problemi elencati, costituiti da vari sintomi ansiosi. La risposta alla prima domanda è vincolante: se il soggetto risponde che non si è sentito “mai” nervoso, ansioso, con i nervi a fior di pelle, oppure preoccupato molto per cose di vario genere allora deve passare direttamente alla sezione successiva, se invece ha risposto “diversi giorni” oppure “più della metà dei giorni” allora deve completare la sezione con altre 6 domande per le quali è prevista la medesima modalità di risposta. La Sezione 8 indaga, con una domanda, il disagio che uno qualsiasi dei problemi registrati nelle sezioni precedenti ha portato nella sfera lavorativa, personale, sociale. Le risposte previste vanno da “per niente difficile” a “estremamente difficile”. La Sezione 9 è relativa all�eventuale assunzione di qualche cura medica per ansia, depressione o stress (con risposta dicotomica), e la Sezione 10 alla denominazione dei farmaci assunti e al loro dosaggio.

Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I)

La SCID-I (19) permette di porre diagnosi secondo i criteri DSM-IV per tutti i disturbi inclusi nell�Asse I. Include inoltre la scala di valutazione del funzionamento globale (VGF), che misura il grado di un�eventuale compromissione del funzionamento psicosociale, indipendentemente dalla presenza o meno di un disturbo in asse I. È stata utilizzata la versione italiana ufficiale dello strumento (20).

Elaborazione e analisi statistica dei dati

Per la codifica delle diagnosi al PHQ è stato utilizzato l�algoritmo sviluppato dagli autori (14) e fornito con lo strumento. Tale algoritmo prevede la presenza di “Sindrome Depressiva Maggiore”, se un totale di almeno 5 item hanno una frequenza superiore alla metà dei giorni nelle ultime due settimane. Almeno uno degli item positivi deve essere il primo (“poco interesse o piacere nel fare le cose”) o il secondo (“sentirsi giù depresso o senza speranza”). L�unica eccezione è rappresentata dall�item “pensare che sarebbe meglio essere morto o pensare di farsi del male in qualche modo” che, se presente, è codificato come positivo indipendentemente dalla sua frequenza. Per la diagnosi di “Altra Sindrome Depressiva” è sufficiente la positività ad almeno 2 (fino ad un massimo di 4) item, uno dei quali deve essere il primo o il secondo. Per la diagnosi di “Disturbo di Panico” (Sezione 2 e 3), l�algoritmo richiede la positività a tutti gli item della sezione 2, più la positività ad almeno 4 degli item della sezione 3. Per la diagnosi di Altro Disturbo d�Ansia (Sezione 4), è richiesta la positività all�item “sentirsi nervoso, ansioso, con i nervi a fior di pelle oppure preoccuparsi molto per cose di vario genere” con una frequenza superiore alla metà dei giorni nelle ultime quattro settimane, più la presenza di almeno 3 dei rimanenti item, sempre con frequenza superiore alla metà dei giorni.

Successivamente, sono state calcolate le caratteristiche operative (sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo) del PHQ rispetto alle diagnosi psichiatriche SCID I, utilizzate come criterio standard di comparazione o “gold standard”. La sensibilità di uno strumento di screening indica la proporzione di soggetti affetti dal disturbo (ovvero diagnosticati secondo la SCID-I) che sono risultati positivi al PHQ. Un test sensibile, pertanto, è un test che non si fa sfuggire pazienti affetti dal disturbo. La specificità indica invece la proporzione di soggetti non affetti dal disturbo (negativi alla SCID-I) che sono risultati negativi al PHQ. Un test altamente specifico difficilmente classificherà come affetti dal disturbo soggetti sani. Il valore predittivo positivo (VPP) di un test è definito come la probabilità che un soggetto con un test positivo sia effettivamente malato, mentre il valore predittivo negativo (VPN) è definito come la probabilità che un soggetto con un test negativo sia effettivamente non malato (21).

Sensibilità e specificità sono state calcolate separatamente per ciascuno dei raggruppamenti diagnostici del PHQ. A tale scopo, per rendere puntuale il confronto con “altra sindrome depressiva” del PHQ, i soggetti con Disturbo Distimico e Disturbo Depressivo NAS secondo la SCID-I sono stati considerati in un unico raggruppamento diagnostico. Analoga procedura è stata adottata per i soggetti con disturbi d�ansia diversi da Disturbo da Attacchi di Panico secondo la SCID-I. Questo secondo raggruppamento ha rappresentato il criterio di riferimento per il gruppo con “altra sindrome ansiosa” al PHQ.

Per tutte le analisi statistiche è stato utilizzato il pacchetto statistico SPSS per Windows, versione 9.0 (22).

Risultati

Nel periodo di svolgimento dello studio 177 pazienti eleggibili hanno fornito il loro consenso informato a partecipare alla ricerca. Dopo l�esclusione di 7 soggetti, che avevano restituito il questionario non compilato o incompleto, l�analisi statistica è stata effettuata su un campione costituito da 170 soggetti con tutte le risposte complete al PHQ.

L�età media di questi soggetti è di 38 anni (DS = 12,9), il 43% sono maschi e il 57% femmine, il 58% è coniugato o convivente, il 54% ha un titolo di studio di media superiore. Il 33% è residente a Roma o provincia, e il 53% nel centro-sud Italia.

I risultati ottenuti mediante somministrazione della SCID-I evidenziano che il 39% dell�intero campione (66 soggetti) aveva al momento dell�intervista un disturbo in asse I. In Tabella I, sono indicate le frequenze per le singole diagnosi (il totale percentuale è superiore a 100 per la presenza di casi di comorbilità).

La media del punteggi della scala di valutazione globale del funzionamento (VGF) è risultata pari a 73 (DS = 13,4; range 5-95). Come atteso, i soggetti con uno o più disturbi psichiatrici in atto hanno ottenuto un punteggio significativamente più basso rispetto agli altri pazienti dermatologici senza disturbi psichiatrici in atto (63 vs 79, p < .001, test t di Student).

Un totale di 50 soggetti, pari al 29% del totale, è risultato positivo al PHQ per almeno un disturbo dello spettro depressivo o dello spettro ansioso. In dettaglio, 19 pazienti (11% del totale) sono risultati positivi per sindrome depressiva maggiore, 17 positivi per altra sindrome depressiva (10%). Secondo i criteri del PHQ, 6 soggetti (4%) sono risultati invece positivi per la sindrome di panico, mentre 10 (6%) sono risultati positivi per altra sindrome ansiosa. Più del 56% dei casi positivi per sintomi rilevati dal PHQ hanno riferito che la presenza della sintomatologia stava avendo significative ripercussioni sul funzionamento sociale, come ad esempio difficoltà sul lavoro, nella cura della casa o nelle relazioni interpersonali (Sezione 8 del PHQ). Infine, il 9% del totale dei soggetti inclusi nello studio, ha riferito di assumere terapia farmacologica per ansia, depressione, o stress.

Utilizzando la SCID-I come riferimento, il PHQ ha individuato correttamente solo 6 pazienti su 14 tra coloro con un Disturbo Depressivo Maggiore, 5 su 22 di coloro con un altro disturbo dello spettro depressivo unipolare, 1 su 6 con Disturbo da Attacchi di Panico e, infine, 2 su 23 con altri disturbi dello spettro ansioso.

I dati relativi alle caratteristiche operative del PHQ sono riassunti nella Tabella II.

Per determinare quali sintomi il PHQ riesce ad identificare correttamente abbiamo calcolato i valori di sensibilità e specificità separatamente per ognuno dei 9 sintomi della Sezione 1 del PHQ, utilizzando come criterio di riferimento la presenza o l�assenza dei sintomi corrispondenti nella sezione della SCID-I relativa all�Episodio Depressivo Maggiore. Sulla base dell�algoritmo di scoring del PHQ, le risposte ai primi 8 item della sezione 1 sono state dicotomizzate nel modo seguente: “mai” e “diversi giorni” = sintomo assente; “più della metà dei giorni” e “quasi tutti i giorni” = sintomo presente. Per l�ultimo item della sezione 1 solo la risposta “mai” è stata codificata come “sintomo assente”. La Tabella III riassume i risultati di questa analisi.

Lo stesso tipo di analisi è stato effettuato sui sintomi del Disturbo da Attacchi di Panico (Sezioni 2 e 3). Alcuni item sono stati raggruppati (ad esempio, il 2a e il 2b) per rendere omogeneo il contenuto con quello dell�item corrispondente della sezione della SCID-I relativa al Disturbo da Attacchi di Panico. I risultati ottenuti sono riassunti nella Tabella IV.

La bassa numerosità di soggetti affetti da disturbo di panico o da altri disturbi d�ansia non ha consentito ulteriori approfondimenti. Per quanto riguarda i disturbi depressivi, dal momento che l�unico item per il quale si rilevano valori di sensibilità e specificità soddisfacenti è anche l�unico nel quale non si tiene conto del criterio temporale dell�algoritmo (item 9 del PHQ), abbiamo adottato un analogo criterio di codifica per tutti gli altri item del PHQ (“mai” = sintomo assente e “diversi giorni”, “più della metà dei giorni” e “quasi tutti i giorni” = sintomo presente). In effetti, non tenendo conto del criterio temporale nella codifica del sintomo, ma considerando solo la presenza o assenza, i valori di sensibilità e specificità dello strumento migliorano sensibilmente, sia rispetto a singoli sintomi che rispetto alla diagnosi (Tabb. V, VI).

Discussione

I risultati ottenuti evidenziano che nella popolazione studiata la prevalenza di disturbi psichiatrici rilevati con la SCID è molto elevata, pari al 39% del totale. Tali tassi di prevalenza sono peraltro del tutto simili, ad esempio per la depressione, a quelli rilevati in altri studi condotti su pazienti ospedalizzati in reparti di medicina (23).

I risultati ottenuti con la versione italiana del PHQ sono meno soddisfacenti rispetto a quanto ottenuto con la versione originale. I valori di sensibilità e specificità da noi osservati sono inferiori, e risultano poco soddisfacenti per la presenza di molti falsi negativi e falsi positivi. Il PHQ è apparso sottostimare la presenza sia dei disturbi depressivi che, soprattutto, dei disturbi d�ansia. Questo appare un dato su cui riflettere, in considerazione della finalità dello strumento di aiutare i medici non specialisti in psichiatria a riconoscere i soggetti con un disturbo psichiatrico per poter fornire loro un adeguato trattamento.

Per quanto riguarda la difformità tra i nostri risultati e quelli dei due studi di validazione citati in precedenza (14) (18), che hanno riportato valori soddisfacenti di sensibilità e specificità, alcune ipotesi possono essere avanzate per spiegarla.

In primo luogo, lo standard di riferimento impiegato è diverso: negli studi precedenti è stata impiegata una “overview” della SCID-I per il DSM-III-R somministrata, in uno dei due studi, per telefono, mentre nel nostro studio è stata utilizzata la versione completa della SCID-I per il DSM-IV (esclusa la sezione per i disturbi psicotici), somministrata personalmente da uno psichiatra o da un medico con vasta esperienza di lavoro in ambito psichiatrico.

In secondo luogo, mentre nel nostro studio il questionario PHQ è stato integralmente utilizzato in forma autosomministrata (senza alcun ausilio da parte del medico), nello studio originale (14) è chiaramente affermato che il medico al termine della compilazione da parte del paziente ha rivisto le risposte e ha condotto eventuali approfondimenti, “� asking any additional questions necessary to clarify responses to the questionnaire”. Questa procedura tende a modificare il risultato finale della compilazione sulla base del quale viene poi applicato l�algoritmo diagnostico. È chiaro altresì che questa medesima procedura richiede più tempo rispetto a quella da noi adottata, in cui il questionario viene ritirato e siglato così come viene compilato dal paziente.

In terzo luogo, va ricordato come tali studi siano stati condotti in altre nazioni. È possibile che la versione italiana del PHQ possa essere suscettibile di miglioramenti, in particolare rispetto all�adattamento in italiano delle quattro categorie relative agli intervalli temporali che definiscono la durata dei sintomi. In effetti, come evidenziato dai risultati della nostra analisi, adottando un criterio di siglatura del PHQ che non tiene conto della durata del sintomo (come prescritto dall�algoritmo diagnostico di siglatura) ma solo della sua presenza/assenza, le caratteristiche operative del PHQ migliorano sensibilmente.

Certamente, i risultati di un singolo studio, anche se condotto secondo standard metodologici adeguati, debbono essere corroborati dai risultati di altre ricerche, condotte in diversi setting. Se i risultati dovessero essere confermati, potrebbe essere opportuno rivedere la versione italiana del PHQ, approntando una nuova traduzione da sottoporre a retroversione iterativa e quindi ad un nuovo studio di validazione rispetto a uno standard diagnostico di riferimento. Il PHQ rappresenta una risorsa importante per lo screening dei disturbi psichici nella pratica non specialistica psichiatrica, ed appare quindi importante disporre della miglior versione possibile dello strumento anche nel nostro paese.

Ringraziamenti

Si ringrazia la Pfizer-Italia S.r.l. per aver gentilmente fornito la versione italiana ufficiale del PHQ. Gli autori desiderano inoltre esprimere la loro riconoscenza nei confronti di Simone Bolli, Elisabetta Luchetti, Nidia Melo Salcedo e Valentina Salvatori per il prezioso lavoro svolto nell�ambito della raccolta e della gestione dei dati.

Tab. I. Frequenza delle diagnosi ottenute mediante SCID-I sull�intero campione di soggetti (n = 170).
Distribution of diagnosis according to SCID-I on the whole study sample (n = 170).

Tab. II. caratteristiche operative del PHQ rispetto al gold standard SCID-I.
PHQ operating characteristics versus the gold standard SCID-I.

Tab. III. Caratteristiche operative item per item in relazione ai sintomi depressivi del PHQ applicando l�algoritmo diagnostico (item dicotomizzati “0” o “1” vs “2” o “3”, in base alla durata del sintomo).
Operating characteristics for each item of PHQ for depressive symptoms, according to diagnostic algorithm (dichotomized items as “0” o “1” vs “2” o “3”, with regard to symptom duration).

Tab. IV. Caratteristiche operative item per item in relazione ai sintomi di panico del PHQ.
Operating characteristics for each item of PHQ in section 3 (panic symptoms).

Tab. V. Caratteristiche operative del PHQ, item per item, per tutti i sintomi depressivi del PHQ (algoritmo diagnostico modificato non tenendo conto del criterio di durata dei sintomi depressivi; presenza di almeno 3 sintomi PHQ, di cui almeno uno deve essere “a” o “b”) verso tutti i sintomi dell�area depressiva alla SCID-I. Operating characteristics of PHQ for each item of depressive symptoms (diagnostic algorithm is modified not taking into account temporal criterion of duration of depressive symptoms) versus any unipolar depressive symptom according to SCID-I.

Tab. VI. Caratteristiche operative del PHQ per qualsiasi sindrome depressiva (algoritmo diagnostico modificato non tenendo conto del criterio di durata dei sintomi depressivi; presenza di almeno 2 sintomi PHQ, di cui almeno uno deve essere “a” o “b”) verso qualsiasi disturbo dell�area dell�umore alla SCID-I.
Operating characteristics for any depressive syndrome of PHQ (diagnostic algorithm is modified not taking into account temporal criterion of duration of depressive symptoms; presence of at least 2 depressive symptoms, one of them being item “a” or “b”) versus any unipolar depressive disorder according to SCID-I.

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