Il disturbo delirante: comorbidità con altri disturbi psichiatrici

F. Bogetto, U. Albert, A. Bad�, G. Maina

II Cattedra di Psichiatria, Dipartimento di Neuroscienze, Universit� di Torino

Parole chiave: Disturbo delirante – Comorbidit� – DSM-IV
Key words: Delusional disorder – Comorbidity – DSM-IV

Introduzione

La comorbidit� psichiatrica, definita come la co-presenza attuale o lifetime di uno o pi� disturbi mentali con un disturbo psichiatrico principale, � stata prevalentemente studiata nei disturbi dell’umore e nei disturbi d’ansia. In tali disturbi � stato dimostrato che la presenza di un’altra manifestazione psichiatrica in comorbidit� influenza l’espressione sintomatologica e la gravit� del disturbo principale, il decorso e la risposta al trattamento.

Solo recentemente l’attenzione dei ricercatori si � rivolta allo studio del fenomeno comorbidit� nei disturbi psicotici. Tali disturbi, infatti, per lo pi� in ragione dell’idea che la sintomatologia psicotica fosse gerarchicamente superiore a qualsiasi altro sintomo, non sono stati approfonditamente studiati per quanto concerne la comorbidit� e soprattutto l’impatto di essa sulla configurazione sintomatologica del disturbo psicotico.

In campioni clinici di disturbi psicotici il fenomeno comorbidit� appare rilevante; in uno studio del 1993 � stato osservato che una significativa proporzione (40,2%) di soggetti alla prima ospedalizzazione per un episodio psicotico acuto presenta almeno un altro disturbo in comorbidit� lifetime (1). Se prendiamo in considerazione, poi, solo i soggetti con diagnosi di psicosi non affettiva, la proporzione aumenta: il 70% dei pazienti ospedalizzati per un disturbo dello spettro schizofrenico (schizofrenia, disturbo schizofreniforme, o disturbo schizoaffettivo) e il 62,5% di quelli con psicosi atipica (psicosi reattiva breve e psicosi NAS) hanno almeno un altro disturbo di Asse I in comorbidit� lifetime. Per quanto concerne il disturbo delirante, solo il 22,2% dei pazienti presenta un’altra diagnosi in comorbidit�; tuttavia l’esiguit� del campione studiato (9 soggetti) rende tale risultato preliminare. In un altro campione clinico di soggetti ospedalizzati per un episodio psicotico, Cassano e Coll. (2) hanno rilevato che il 58,1% dei soggetti con diagnosi di psicosi non affettiva (schizofrenia: 10 pazienti; disturbo schizofreniforme: 1 paziente; disturbo schizoaffettivo: 11 pazienti; e disturbo delirante: 9 pazienti) presenta almeno un’altra diagnosi in comorbidit� lifetime. Non vengono riportate in questo studio le comorbidit� per i singoli disturbi dello spettro schizofrenico; per quanto riguarda il disturbo delirante, l’unico dato di interesse sembra essere che i pazienti con tale diagnosi sembrano riportare un disturbo di panico in proporzione significativamente superiore rispetto ai soggetti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. Tuttavia, l’esiguit� del campione di pazienti con disturbo delirante inclusi nello studio non ha permesso una analisi pi� approfondita del profilo delle diagnosi in comorbidit� in questi pazienti.

Uno dei pi� recenti studi che hanno valutato l’entit� del fenomeno comorbidit� all’interno delle psicosi non affettive nella popolazione generale � stato quello del National Comorbidity Survey (3). Tale studio ha rilevato che solo il 7% di tutti i disturbi psicotici non affettivi (schizofrenia, disturbo schizofreniforme, disturbo delirante, disturbo schizoaffettivo e psicosi NAS) non presenta nessun altro disturbo di Asse I (secondo il DSM-IV) (4) in comorbidit� lifetime. Nello specifico, il 73,4% delle psicosi non affettive ha almeno un’altra diagnosi lifetime di disturbo dell’umore, il 71,4% di disturbo d’ansia, il 58,5% di disturbo da uso di sostanze.

Come emerge da questa breve revisione della letteratura, non ci sono studi che riportino dati specificamente sulla comorbidit� tra disturbo delirante e altri disturbi di Asse I. Ma soprattutto nessuno studio ha valutato se i pazienti con disturbo delirante e una storia di un altro disturbo psichiatrico abbiano una presentazione clinica e psicopatologica differente rispetto ai soggetti con diagnosi singola (senza alcun disturbo in comorbidit� lifetime).

Il fine di questo lavoro � stato valutare, secondo i criteri del DSM-IV, l’eventuale comorbidit� attuale e lifetime per disturbi di Asse I in un campione di 30 pazienti con Disturbo Delirante (DD). In secondo luogo sono state confrontate le caratteristiche clinico-demografiche tra i pazienti che hanno presentato, nel corso della vita, solo diagnosi di DD con quelli che invece hanno ricevuto anche un’altra diagnosi in comorbidit�.

Materiali e metodi

Nello studio sono stati ammessi 30 pazienti presentatisi consecutivamente presso il Servizio ambulatoriale della II Cattedra di Psichiatria dell’Universit� di Torino nel corso di un anno (II semestre dell’anno 1998 e I semestre dell’anno 1999). Tutti i pazienti rientravano nei criteri diagnostici del DSM-IV per il Disturbo Delirante (DD). I pazienti sono stati considerati idonei allo studio se alla Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) presentavano un punteggio totale = 18 e se al primo item il valore era pari a 4, come suggerito dagli stessi Autori della scala nello studio di validazione della stessa (5).

Criteri di esclusione dallo studio sono stati considerati la presenza di:

– gravi patologie internistiche o neurologiche;

– deliri bizzarri o sintomi suggestivi per schizofrenia;

– ritardo mentale;

– storia di trauma cranico;

– attuale abuso/dipendenza da sostanze psicoattive.

I pazienti sono stati ammessi allo studio dopo aver ricevuto il loro consenso orale; quindi sono stati valutati con una intervista clinica semistrutturata per la raccolta dei dati relativamente a:

– variabili demografiche: sesso, et�, stato civile e scolarit�;

– variabili relative al disturbo: esordio, decorso, caratteristiche cliniche, comorbidit� con altri disturbi di Asse I in accordo con il DSM-IV (6);

– anamnesi familiare (storia familiare psichiatrica).

Inoltre, ai pazienti sono state somministrate le seguenti scale di valutazione:

– Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS)

– Social Adaptation Self-Evaluation Scale (SASS) (7)

– Hamilton Depressive Rating Scale (HDRS) (8)

– Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (9)

Il campione, sulla base dei dati raccolti con l’intervista semistrutturata, � stato suddiviso in pazienti con DD “puro” quando il disturbo delirante non presentava altri disturbi di Asse I associati, e pazienti con DD “in comorbidit�” quando invece presentava una comorbidit� lifetime con almeno un altro disturbo di Asse I.

L’analisi statistica dei dati preliminari raccolti (DD puro vs DD con comorbidit�) � stata condotta mediante il test del t di Student per le variabili continue e il test del Chi-quadro e/o il Fisher Exact test (quando pi� opportuno) per le variabili categoriali.

Risultati

I 30 pazienti del campione generale sono stati cos� suddivisi secondo la definizione prima esposta: 8 pz (26,6%) con “DD puro” e 22 pz (73,4%) con “DD con comorbidit�”.

Le associazioni di Asse I pi� frequentemente riscontrate tra i pazienti appartenenti al sottogruppo “con comorbidit�” sono state con i disturbi dell’umore e d’ansia; la distribuzione dei singoli disturbi � rappresentata in tabella I.

I pazienti con DD puro e quelli con DD con comorbidit� non hanno mostrato differenze significative per ci� che riguarda la distribuzione tra i sessi, scolarit� e stato civile. Significativamente pi� elevata � risultata l’et� media della prima osservazione specialistica dei pazienti con DD puro rispetto a quelli con DD con comorbidit� (52,5 � 14,6 vs 41,1 � 12,7; p < ,05); il dato conserva una differenza significativa anche nella rilevazione dell’et� indice, cio� l’et� media rilevata all’osservazione ambulatoriale per questo studio (59,0 � 12,1vs 43,7 � 12,6; p < ,005) (Tab. II).

Relativamente alle variabili cliniche del Disturbo Delirante, l’unico dato significativo � stato l’et� di esordio, mediamente pi� precoce nei pazienti con comorbidit� rispetto ai pazienti con pura sintomatologia delirante (35,3 � 11,0 anni vs 44,1 � 8,4 anni con p < ,05). Gli altri parametri presi in considerazione non hanno mostrato delle differenze significative, come si pu� vedere in tabella III. Ancora, come si pu� osservare in tabella IV, � stata confrontata la distribuzione dei differenti tipi di delirio, utilizzando la suddivisione clinica proposta dal DSM-IV. Tale confronto non ha messo in luce delle significative differenze tra i due gruppi; come dato generale, � emersa la maggiore presenza di deliri di tipo persecutorio. Unico aspetto rilevante dal punto di vista statistico emerso dal confronto fra i due sottogruppi � stato la pi� elevata frequenza di forme miste (pi� temi deliranti) nel gruppo di pazienti “puri”, rispetto alla prevalenza di un singolo tema delirante nei casi “con comorbidit�”.

La BABS per la quantificazione della gravit� del disturbo delirante ha evidenziato una media compromissione clinica dei pazienti, senza differenze tra i due sottogruppi. Le altre scale psicometriche somministrate (Tab. III) hanno permesso di rilevare come tutti i pazienti del campione siano risultati mediamente depressi; in particolare, come ci si poteva aspettare, tale fenomeno � maggiormente accentuato nelle forme di disturbo delirante in comorbidit� con altri disturbi rispetto a quelli puri (HDRS: 13,6 � 4,4 vs 10,5 � 6,6). Sostanzialmente sovrapponibile � il dato che emerge dalla somministrazione della HARS (13,5 � 6,0 vs 10,5 � 7,3). Il confronto fra i due gruppi tuttavia non ha raggiunto una significativit� statistica.

Infine, non si sono riscontrate differenze tra i due gruppi in confronto per ci� che riguarda l’incidenza di patologia psichiatrica nei parenti di I grado. Infatti, la maggior parte dei pazienti (24 pz; 80%) non ha presentato storia familiare positiva per malattia psichiatrica. Nei restanti casi (6 pz; 20%) la depressione maggiore � stato il disturbo di pi� frequente presentazione (5 casi); si sono poi registrati casi singoli di: Disturbo Delirante, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Bipolare e Schizofrenia. La distribuzione di tali patologie non si � presentata con differenze statisticamente significative tra i due sottogruppi in studio.

Discussione

I dati che emergono dal presente studio indicano che la comorbidit� di disturbi psichiatrici di Asse I (DSM-IV) nel campione dei 30 pazienti con diagnosi principale di DD � un fenomeno rilevante: infatti, la proporzione di soggetti che presentano almeno un disturbo in comorbidit� lifetime � risultata superiore al 70%. Tale dato presenta possibilit� limitate di confronto poich� in letteratura, al momento, sono poche le ricerche che hanno studiato questo aspetto del disturbo delirante. Dai risultati del nostro studio emerge che anche nel DD, cos� come nel caso delle altre psicosi non affettive (2, 3), il fenomeno comorbidit� � rilevante. In particolare, i disturbi pi� frequentemente riscontrati in comorbidit� nel nostro campione sono stati i disturbi dell’umore (53,3%); nella maggior parte dei casi (63% circa) tali disturbi sono risultati secondari rispetto all’esordio del disturbo delirante; al contrario, i disturbi d’ansia, quando presenti in comorbidit� lifetime (20% circa), appaiono precedere l’esordio del disturbo delirante nella totalit� dei casi.

Il confronto delle variabili clinico-demografiche fra i due gruppi (DD puro – DD con comorbidit�) ha evidenziato alcune differenze significative:

– et� media al momento dell’osservazione;

– et� media al momento della prima osservazione specialistica;

– et� media di esordio del disturbo;

– presenza di pi� temi deliranti.

Per quanto riguarda l’et� media al momento dell’osservazione si � rilevato che i pazienti con DD puro sono giunti all’osservazione ambulatoriale ad un’et� media significativamente pi� elevata (59,0 � 12,1 anni) rispetto a quelli con DD con comorbidit� (43,7 � 12,6 anni). Tale significativa differenza, con un intervallo temporale maggiore, � presente anche nella rilevazione dell’et� media al momento della prima osservazione specialistica (52,5 � 14,6 vs 41,1�12,7). In parte tale fenomeno potrebbe derivare dall’et� di esordio significativamente pi� avanzata delle forme pure (44,1 � 8,4 anni) rispetto a quelle con comorbidit� (35,3 � 11,0 anni), che come conseguenza diretta potrebbe aver fatto scivolare l’et� di prima osservazione dei deliranti puri pi� avanti (Fig. 1). Questi dati offrono la possibilit� di formulare pi� ipotesi fra cui:

– la eventualit� che i soggetti con altri disturbi in comorbidit� potrebbero aver solo ricevuto pi� precocemente, rispetto ai pazienti con forme pure, la diagnosi di disturbo delirante, perch� ad esempio gi� sotto osservazione medico specialistica, probabilmente per un altro disturbo;

– il probabile ritardo del “delirante puro” nel giungere all’osservazione specialistica, per lo pi� spiegabile con la mancanza di insight che per definizione caratterizza questo disturbo;

– la possibilit� che i pazienti che hanno anamnesi positiva per altri disturbi di Asse I in qualche modo possano essere pi� vulnerabili alla comparsa di un altro disturbo e quindi slatentizzino anticipatamente l’esordio della sintomatologia delirante.

Il confronto tra i differenti temi deliranti ha permesso di evidenziare nel campione generale, in accordo con quanto riportato in letteratura (4, 10-13), la maggiore presenza di deliri di tipo persecutorio, la cui frequenza raggiunge il 73,3%, seguito poi dalle forme non specificate (33,3%) e dal delirio di tipo somatico (23,3%). Invece dal confronto dei differenti temi deliranti tra i due gruppi in studio non sono emerse differenze statisticamente significative come si pu� vedere in tabella IV. Statisticamente significativa � risultata la presenza di pi� temi deliranti (DD misto) nei pazienti con DD puro (75%) rispetto ai soggetti con comorbidit� (18,2%).

Proseguendo nel confronto delle caratteristiche clinico-demografiche tra i due gruppi in esame, si pu� innanzitutto sottolineare come le restanti variabili prese in esame abbiano mostrato una elevata omogeneit� di dati/risultati (Tab. II). Iniziando a considerare la distribuzione tra i sessi, si evidenzia come tra i due gruppi non vi siano differenze significative; da segnalare all’interno del sottogruppo con comorbidit� la prevalenza del sesso femminile (68%) che pu� essere spiegata con l’elevata frequenza di comorbidit� con la depressione maggiore, nettamente pi� presente fra le donne. Come dato complessivo, in accordo con la letteratura (10-13), il campione totale dei 30 pazienti ha fatto registrare una prevalenza del sesso femminile su quello maschile (19 donne vs 11 uomini) con un rapporto che raggiunge quasi 2 a 1. Tra i dati demografici, un trend di significativit� � stato raggiunto dallo stato civile, dove � emersa la maggiore presenza di soggetti coniugati tra le forme con comorbidit� (11 pz; 50,0%) rispetto alle forme pure (1 pz; 12.5%) (p = ,06). Questo dato, letto nel suo valore globale, si allinea a quanto descritto in letteratura, dove le stime percentuali dei soggetti coniugati rispetto alle altre condizioni di stato civile raggiungono valori tra il 50% e il 70% (10-14).

Contrariamente a quanto rilevato da altri studi (10-15), il nostro campione non ha presentato caratteristiche di evidente svantaggio socioeconomico o di basso livello educativo; infatti, pressoch� la totalit� dei pazienti � risultata impiegata in una attivit� lavorativa stabile e ha fatto registrare un livello socioculturale medio-alto (11,2 � 4 anni di studio) senza differenze significative tra i due gruppi in esame, con un lieve maggior livello di istruzione tra i soggetti con DD con comorbidit�. In accordo a ci� che per definizione caratterizza il disturbo delirante: “Il funzionamento, a parte quanto consegue al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in modo rilevante, e il comportamento non � eccessivamente stravagante o bizzarro” (DSM-IV), i 30 pazienti sono parsi tutti almeno sufficientemente adeguati e ben inseriti nel contesto sociale e lavorativo, come testimoniato dal punteggio medio alla scala per l’adattamento sociale (SASS: 34,0 � 8,8), senza che poi questo valore medio abbia presentato variazioni nella divisione del campione generale secondo il parametro inizialmente identificato (DD puro vs DD con comorbidit�). Questo dato ha rappresentato una ulteriore conferma della esclusione dal campione studiato di pazienti affetti da schizofrenia paranoide.

Per quanto riguarda il confronto tra le caratteristiche cliniche, come gi� in precedenza sottolineato non emergono differenze significative. Le modalit� di esordio del disturbo da noi suddiviso in acuto e insidioso non hanno fatto registrare differenze tra le forme pure e con comorbidit�. Se per� i pazienti vengono raggruppati secondo la prima modalit� di presentazione della sintomatologia delirante, cio� percezione o intuizione, si pu� osservare uno sbilanciamento a favore delle forme ad esordio con intuizione nel sottogruppo DD puro e delle forme ad esordio con percezione del DD con comorbidit�.

Relativamente al decorso, dal confronto dei due gruppi non emergono differenze significative (Tab. III), ma in generale paiono essere pi� frequenti le forme croniche (23 pz) rispetto a quelle episodiche (7 pz). Una simile proporzione viene mantenuta nella suddivisione DD puro e con comorbidit�; nel primo caso i decorsi cronici sono stati osservati in 7 pazienti, mentre nel secondo in 16 pazienti (Tab. III). Nessuna differenza relativamente alla gravit� del disturbo � stata osservata tra i due gruppi di pazienti, come rilevato dalla BABS; infatti i punteggi ottenuti alla scala sono assolutamente sovrapponibili come si pu� osservare in Tabella III.

Infine, come ci si sarebbe potuto aspettare, data la prevalenza dei disturbi dell’umore e di ansia tra i disturbi in comorbidit�, i pazienti con forme con comorbidit� presentano punteggi pi� elevati alle scale per la depressione e per l’ansia, anche se questo valore non si discosta in modo cos� evidente dalle forme pure.

In conclusione, � possibile affermare che il fenomeno comorbidit� appare di rilevante importanza cos� come per i disturbi psicotici non affettivi in generale, anche per il Disturbo Delirante, dal momento che sembra influenzare alcune delle caratteristiche di presentazione del disturbo stesso; altri studi, su campioni pi� ampi, sono necessari per confermare i risultati di questo studio.

Tab. I.
Comorbidit� con i disturbi di asse I in un campione di 30 pazienti con DD.
Comorbidity with axis I disorders in a sample of 30 patients with delusional disorder (DD).

Tab. II.
Caratteristiche sociodemografiche in un campione di 30 pazienti con DD: confronto tra DD puro e DD con comorbidit�.
Demographic characteristics in a sample of 30 patients with DD: comparison between pure and comorbid DD.

Tab. III.
Caratteristiche cliniche in un campione di 30 pazienti con DD e confronto tra DD puro e con comorbidit�.
Clinical features of a sample of 30 patients with DD and comparison between pure and comorbid DD.

Tab. IV.
Tema delirante in un gruppo di 30 pazienti con DD: confronto tra le forme pure e in comorbidit�.
Delusional theme in a sample of 30 DD patients: comparison between ‘pure’ and ‘comorbid’ disorders.

Fig. 1.
Confronto tra et� media di esordio e et� media di prima osservazione specialistica.
Comparison between age at onset and age at first specialistic observation.

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