Il disturbo da deficit dell’attenzione ed iperattività dall’infanzia all’età adulta

A. Rossi, R. Pollice

Dipartimento di Medicina Sperimentale, Clinica Psichiatrica, Universit� dell'Aquila

Parole chiave: — ADHD – Infanzia – Adolescenza – Et� adulta – Eziopatogenesi – Caratteristiche cliniche –   Criteri diagnostici – Farmacoterapia
Key words: — ADHD – Childhood – Adolescence – Adult age – Aetiopathogenesis – Clinical features – Diagnostic criteria – Drug treatment

Introduzione

Il disturbo da deficit di attenzione/iperattivit� (ADHD) � caratterizzato da comportamenti di iperattivit� motoria o impulsivit�, da disattenzione e distraibilit� o da entrambi. I criteri diagnostici del DSM IV (1) e dell’ICD 10 suggeriscono che, per quanto il disturbo sia solitamente diagnosticato per la prima volta nell’infanzia e nell’adolescenza, esso possa essere diagnosticato anche in et� adulta.

Sebbene l’ADHD sia adesso inteso come un’entit� che colpisce individui di tutte le et�, la maggior parte delle ricerche disponibili si � concentrata su bambini ed adolescenti. Conducendo, comunque, ad ipotesi di lavoro e speculazioni sull’ADHD negli adulti. Finora la maggioranza dei risultati negli studi relativi agli adulti � stata coerente con i risultati precedentemente riscontrati nei giovani con ADHD (2-5) ,pur evidenziando alcune specifiche differenze.

In quest’ottica uno dei problemi considerati dagli autori del DSM-IV fu la richiesta, da parte di un gran numero di ricercatori e clinici, di reinserire la categoria “tipo residuale” del Disturbo da Deficit dell’Attenzione (ADD) del DSM-III (eliminata dal DSM-III R). La diagnosi di ADD “tipo residuale”, richiedeva una storia passata di ADD (come definito nel DSM-IIIR) e la persistenza clinicamente significativa di problemi di attenzione e concentrazione ma senza la persistenza di iperattivit�. Il gruppo che richiedeva il reinserimento di questa diagnosi, specific� tre punti principali. Il primo era che molti dei criteri del DSM-IIIR per l’ADHD erano enunciati in un modo applicabile ai bambini ma non agli adulti, per esempio gli items che parlavano di “giocare” o di “scuola”. Il secondo punto indicava che, nonostante i bambini e gli adolescenti crescevano e maturavano in alcuni di essi il numero e l’intensit� dei sintomi diminuivano pur rimanendo presenti delle anomalie ed uno scarso funzionamento psicosociale, clinicamente significativi. Se quest’evidenza era veramente presente, il fatto di mantenere lo stesso tipo e numero di criteri sia per i bambini e gli adolescenti che per gli adulti, avrebbe escluso un gran numero di adulti ancora con evidenti sintomi di cattivo funzionamento dovuto alla presenza della malattia. Il terzo punto contestava che, essendo la diagnosi di ADHD normalmente indicata come classicamente riferibile solo all’infanzia ed all’adolescenza, i clinici erano indotti a trascurare una condizione che � presente e causa disabilit� anche nell’adulto. L’ADD residuale � stato riconosciuto come un disturbo principalmente dell’et� adulta, e questo ha incominciato ad incoraggiarne la diagnosi ed il trattamento.

Dopo aver considerato questi tre punti gli autori del DSM-IV non hanno reinserito la diagnosi di ADD residuale ma hanno comunque introdotto alcuni cambiamenti rispetto al DSM-III ed al III R, che permettono di fare diagnosi di ADHD anche nell’adulto.

Negli ultimi anni si � assistito, inoltre, soprattutto, nei paesi anglosassoni, ad un crescente interesse dell’opinione pubblica per la diagnosi di ADHD negli adulti. In quei paesi, l’aumentato interesse per questo ambito della medicina � stato promosso anche dai “media” e sono comparsi numerosi articoli ed editoriali su quotidiani di grande diffusione (6,7) e libri per il grande pubblico sono diventati veri best-sellers (8-11) .In seguito alla grande pubblicit� fatta a questa “nuova” entit� nosografica, si � addirittura temuto che vi fosse una sovrastima della popolazione adulta realmente affetta, tante erano le persone che si rivolgevano allo specialista con una presunta diagnosi di ADHD per ricevere un trattamento farmacologico specifico a scopo non curativo.

In Italia, ben lontani dalle esagerazioni nord-americane e sebbene i criteri del DSM IV e dell’ICD-10 per l’ADHD abbiano raggiunto un’adeguata attendibilit� tra esaminatori per la definizione diagnostica dell’ADHD pediatrico, nell’opinione medica generale c’� ancora grande incertezza sulla validit� sindromica di questo Disturbo nell’adulto. Persino tra gli specialisti, l’ADHD dell’adulto (ed in alcuni casi addirittura quello pediatrico!) � spesso considerato una via finale comune di un diverso gruppo di problemi comportamentali e non invece una entit� nosografica a se stante, quale � l’ADHD realmente.

La letteratura scientifica comunque (sebbene in quantit� decisamente inferiore a quanto fatto per l’ADHD pediatrico), supporta la validit� della diagnosi di ADHD nell’adulto (12) .Studi di neuroimaging (13) e genetici (14,15) hanno centrato l’attenzione sulla presenza di ADHD nei genitori di bambini affetti da questo disturbo, anche se il limite maggiore � presente negli studi clinici sugli adulti con Disturbo da Deficit dell’Attenzione (ADD), ed � dovuto ai bias di ricordo ed alla diagnosi retrospettiva che spesso viene fatta considerando soltanto le informazioni riportate dal paziente stesso.

Epidemiologia

Il 10% circa dei maschi ed il 2% delle bambine presentano un ADHD: la prevalenza generale � calcolata al 6% (dal 3% al 10%) della popolazione in et� scolare degli Stati Uniti. C’� una forte predominanza maschile (rapporto maschi/femmine da 3:1 a 10:1). L’ADHD compare spesso associato ad altri disturbi psichiatrici ed � presente nel 30-50% dei pazienti psichiatrici infantili ambulatoriali e nel 40-70% dei soggetti psichiatrici ricoverati in et� pediatrica. Anche se non esistono ancora dati accurati sulla prevalenza dell’ADHD nella popolazione generale adulta (3) ,l’ADHD sembra essere presente con una prevalenza dell’1-3% circa negli individui della popolazione generale e nel 4-10% degli individui in cura per disturbi psichiatrici (16) .

La prevalenza di ADHD infantile risulta pi� alta negli Stati Uniti che in altri Paesi e ci� � probabilmente dovuto ad abitudini diagnostiche diverse (17-19) .Sergeant e Steinhausen (20) hanno descritto le differenze di approccio alla diagnosi ed al trattamento delle sindromi ipercinetiche fra paesi nordamericani e quelli europei ed hanno inoltre sottolineato la presenza, fra gli stessi paesi europei, di ulteriori differenze rispetto alle cause eziologiche coinvolte nella genesi dell’ADHD. Nell’Europa meridionale le anomalie comportamentali tipiche dell’ADHD, per lo pi� viste come caratteristiche della personalit� in risposta a stimoli ambientali e situazioni sociali particolari, mentre in nord Europa si d� maggior peso al ruolo di determinanti organici e biologici. Comunque, in linea di massima, in tutta l’Europa la diagnosi di ADHD sarebbe sottostimata rispetto a quanto avviene nei paesi nordamericani. In Italia sembra esserci una prevalenza di ADHD nella popolazione pediatrica del 6,5% ed una distribuzione maschi/femmine di 7:1, ed il dato � sovrapponibile a quello della letteratura internazionale (21) .

Si ritiene che le bambine costituiscano il 10-25% dei soggetti con ADHD, anche se ci� pu� essere una sottostima dovuta alle aspettative diagnostiche. Vi sono ipotesi che le donne possano costituire una percentuale maggiore della popolazione adulta con ADHD e richiedano al medico una terapia pi� spesso degli uomini (22) .I dati sull’ADHD nelle bambine e nelle donne sono per� frammentari, perch� quasi tutti gli studi sul ADHD sono stati condotti su maschi. L’anamnesi familiare psichiatrica di bambine e bambini con ADHD sembra simile (14) .Tuttavia, le bambine con ADHD sembrano presentare maggiore paura, depressione, cambiamenti di umore, problemi cognitivi e linguistici (23) .

Molti studi prospettici hanno seguito in gruppi di bambini affetti, l’evoluzione dell’ADHD fino all’et� adulta, suggerendo che circa il 30-50% di essi continua ad avere sintomi del Disturbo (5) .Bench� soltanto una piccola percentuale (10%) di essi sembra presenti sintomi clinicamente significativi (che determinano disabilit�), questi risultati comunque suggeriscono che almeno l’1-3% degli adulti presenta sintomi clinicamente importanti e che necessiterebbero di un trattamento adeguato (24) .

Diagnosi

In et� pediatrica ed adolescenziale

L’intervista con i genitori � estremamente importante per il processo di valutazione diagnostica. � spesso difficile confermare una diagnosi di ADHD attraverso l’intervista del bambino o dell’adolescente da solo, poich� alcuni bambini e soprattutto gli adolescenti con ADHD, sono in grado di rimanere attenti e mantenere il controllo se si trovano in un ambulatorio. Molti non sono del tutto consapevoli delle loro difficolt� o non sanno descriverle e comunicarle accuratamente. L’intervista con i pazienti, insieme a quella con i genitori, � necessaria per escludere altre cause psichiatriche o ambientali che possano eventualmente giustificare la sintomatologia clinica.

Particolare attenzione andr� posta alla valutazione psicosociale ed evolutiva dell’individuo e della famiglia e quindi al comportamento scolastico, all’anamnesi lavorativa ed ostetrica (uso materno di alcool, fumo di sigaretta, iperattivit� fetale, danni prenatali o perinatali), all’anamnesi psichiatrica familiare per ADHD, all’anamnesi patologica somatica familiare (disturbo tiroideo), all’uso di farmaci (barbiturici, benzodiazepine, stimolanti), ad una eventuale storia di violenza o abbandono infantili, all’eventuale presenza di un concomitante disturbo dell’apprendimento, alla presenza di disturbi psichiatrici maggiori e rischi potenziali di abuso di farmaci da parte di genitori o familiari. Una completa valutazione psichiatrica � certamente appropriata se c’� un disturbo della condotta, aggressivit� o anamnesi psichiatrica familiare di disturbi dell’umore o psicotici.

In et� adulta

Nonostante sia il DSM-IV che l’ICD-10 contengano chiari ed esaustivi criteri per porre diagnosi di ADHD in et� pediatrica, gli stessi criteri, per una serie di ragioni, sono difficili da applicare per una diagnosi che deve essere fatta in et� adulta. Innanzitutto, la presenza ormai ben documentata di altri Disturbi psichiatrici in comorbidit� con l’ADHD negli adulti, rende particolarmente difficile l’attribuzione della responsabilit� del danno al funzionamento, che � necessaria per la diagnosi di ADHD. In secondo luogo, la valutazione clinica del grado di disfunzione pu� risultare estremamente difficile, essendoci poche scale che valutano in maniera approfondita quest’aspetto e non essendoci, inoltre, per questo disturbo, sintomi pi� concreti ed osservabili attraverso i quali valutare la gravit� del quadro. Infine, � necessaria la presenza anamnestica di ADHD nell’infanzia e spesso i pazienti non sono accompagnati da persone che possano documentare e confermare quello che loro ricordano e in molti casi non in modo attendibile.

Nei casi dubbi, alcuni clinici spesso sostengono che il disturbo � “diagnosticato” dopo la risposta a un tentativo terapeutico con farmaci psicostimolanti ma questa procedura diagnostica � ovviamente scorretta, anche in termini etici ed inoltre molti altri disturbi rispondono a terapie con farmaci psicostimolanti.

Wender e colleghi (25) sono stati tra i primi ad identificare la presenza di ADD negli adulti, nel periodo in cui l’opinione generale era che questo disturbo scomparisse con la pubert� o, al limite, con l’adolescenza. I “Wender’s Utah Criteria” – attuali problemi di attenzione, iperattivit� ed impulsivit�; sintomi affettivi associati; anamnesi positiva per una storia di ADHD di tipo combinato – (22,25) ,per quanto in parte superati dall’introduzione del DSM-IV, possono essere ancora tenuti in considerazione come ausilio alla diagnosi di ADHD nell’adulto.

Strumenti di valutazione

L’identificazione di criteri specifici e sensibili per l’ADHD pu� aiutare nella diagnosi differenziale, ed a questo scopo sono stati approntati molti strumenti standardizzati di valutazione, che vengono spesso impiegati come strumenti di screening e per la valutazione del decorso clinico dell’ADHD.

Il Conners’ ADHD/DSM-IV Scales (26) � un nuovo breve questionario di screening che pu� essere somministrato sia dai genitori e dagli insegnanti di bambini a rischio di ADHD sia autosomministrato dai pazienti in et� adolescenziale.

Il Child Attention/Activity Profile (CAP), sviluppato da Edelbrock (27) ,� sensibile a fattori sia di disattenzione sia di iperattivit�/impulsivit� e pu� dare un punteggio sensibile agli effetti di farmaci stimolanti. L’Home Situations Questionnaire (HSQ), che pu� essere usato dai genitori o dagli assistenti di strutture sanitarie residenziali (28) ,valuta il comportamento in numerose situazioni e pu� anche misurare gli effetti dei farmaci. L’Attention-Deficit Scales for Adults (29) (ora disponibile anche nella versione computerizzata), sembra possedere una elevata efficacia e sensibilit� nella diagnosi di pazienti adulti affetti da ADHD, come d’altra parte la Wender-Utah Rating Scale, una scala autocombinabile per la rilevazione anamnestica di sintomi ADHD, ma l’esperienza su entrambe � ancora piuttosto limitata (24) .Infine il Brown Attention-Deficit Disorders Scales (30) ,rileva i sintomi di “inattenzione” elencati nel DSM IV ed una serie di altri deficit cognitivi spesso presenti nei pazienti con ADHD con et� maggiore di 12 anni. Questi strumenti, bench� sviluppati nella ricerca farmacologica, possono essere applicati alla valutazione prognostica dell’ADHD in ogni modalit� terapeutica. Clinicamente sono state utilizzate valutazioni comparative coi coetanei fatte dai bambini ma non � ancora stata creata una misurazione standard. Le valutazioni dei compagni di classe si correlano maggiormente con la valutazione degli insegnanti che dei genitori, suggerendo che l’ADHD � in gran parte determinato dalle situazioni. I bambini possono rendersi conto dell’ADHD e di “cacciarsi nei guai”, ma sono comunque meno bravi dei genitori come osservatori del proprio comportamento. Alcuni esami di laboratorio, per lo pi� variazioni sul test di prestazione continua (CPT – Continuous Performances Test della letteratura anglosassone), sono stati usati in sede clinica per misurare l’attenzione e la risposta a segnali sensoriali mutevoli. Bench� questi test (computerizzati o no) siano stati usati per monitorare il trattamento o adattare il dosaggio farmacologico, la loro reale utilit� � discutibile: la prestazione cognitiva in laboratorio non � correlata in modo lineare ad un comportamento naturalistico o alla funzione attentiva in diversi spazi vitali (31) .

Valutazione medica

L’esame obiettivo deve prendere in considerazione anomalie fisiche e disturbi tiroidei. L’esame neurologico pu� documentare possibili traumi neurologici, segni neurologici (movimenti coreiformi, movimenti a specchio, tremore, alterazioni della funzione motoria grossolana e fine e della lateralit�) e, prima di iniziare terapie farmacologiche, tic e distonia. Un EEG pu� essere preso in considerazione se suggerito dall’esame neurologico. Gli esami di laboratorio dovrebbero prevedere la valutazione della funzionalit� tiroidea ed i livelli ematici della zinco-protoporfirina (ZPP; che ha sostituito la protoporfirina eritrocitaria libera in quanto ha meno falsi positivi ed � un indicatore di esposizione a piombo a lungo termine). Il dosaggio della piombemia rappresenta un esame di secondaria importanza nello screening iniziale, poich� riflette solo l’esposizione a piombo nelle 4 settimane precedenti. Valutazioni dell’istruzione e possibilmente valutazioni neuropsicologiche sono utili per determinare attenzione, prestazioni scolastiche, intelligenza, apprendimento, competenza motoria e disturbi della comunicazione.

Diagnosi differenziale

In et� pediatrica ed adolescenziale

La diagnosi differenziale � in alcuni casi particolarmente ardua (Tab. I). L’ADHD pu� distinguersi con difficolt� da molti altri disturbi psichiatrici infantili e pu� presentarsi in associazione a molte diagnosi psichiatriche (32,33) .Alcuni precedenti criteri diagnostici dell’ADHD sono stati scartati dopo gli studi sul campo del DSM-IV, poich� non riuscivano a differenziare l’ADHD da altri disturbi psichiatrici; parlare troppo, intromettersi e interrompere, nonch� un comportamento sconsideratamente pericoloso risultavano troppo aspecifici per poterli considerare utili per la diagnosi.

Una diagnosi differenziale accurata andr� posta verso i disturbi “psicotici”, poich� il trattamento con farmaci psicostimolanti pu� esacerbare i sintomi psicotici e la disorganizzazione. Tipicamente, le persone con ADHD non mostrano assolutamente allucinazioni, pensiero delirante ed interruzioni del processo primario del pensiero. Tuttavia, vi possono essere quadri di allentamento dei nessi associativi, comportamento pericoloso per s� e mancata coscienza degli eventi ambientali. L’attivit� motoria appare infinita e la durata dell’impulsivit� � praticamente costante, in contrasto con la fisicit� irregolare e meno prevedibile e con l’affettivit� dei bambini psicotici. I bambini psicotici possono mostrare rabbia e iperreattivit� emotiva primariamente derivate da distorsioni cognitive (o paranoidi) fatto insolito nell’ADHD. Spesso non si riesce a giungere ad una diagnosi di certezza e una “diagnosi operativa” di ADHD porta (spesso in modo automatico e inappropriato) a un tentativo farmacologico empirico. Una risposta positiva al trattamento non esclude alcuna diagnosi, poich� l’ADHD pu� essere visto in associazione a qualunque altra diagnosi psichiatrica. � utile tenere aperto il processo diagnostico, poich� aspetti clinici che insorgono lentamente possono modificare l’impressione diagnostica.

In et� evolutiva la diagnosi differenziale pi� importante �, comunque, quella con il disturbo bipolare dell’umore: infatti, nella gran parte dei bambini bipolari, un prolungato periodo di iperattivit� precede la comparsa di un episodio maniacale franco in et� scolare (34) .In diversi studi, il 90% dei bambini ed il 30% degli adolescenti con diagnosi di mania risulta aver ricevuto una precedente diagnosi di ADHD, suggerendo che l’iperattivit� possa essere un precursore della mania (35-39) .Perci�, per molti motivi, occorre considerare varie condizioni nel contesto dell’ADHD.

Sempre nell’ambito di un disturbo dell’umore, un episodio di tipo Misto pu� presentarsi con attivit� eccessiva, comportamento impulsivo, scarsa capacit� di giudizio e negazione dei problemi. L’ADHD si distingue da un Episodio Misto per la caratteristica precocit� d’esordio (prima dei 7 anni), il decorso cronico piuttosto che episodico, la mancanza di esordi e remissioni relativamente netti e l’assenza di umore espanso o elevato e l’assenza di manifestazioni psicotiche.

In et� adulta

Generalmente, se � stato seguito correttamente un adeguato trattamento, il decorso a lungo termine dell’ADHD � verso un miglioramento graduale. Il peggioramento comportamentale, al di fuori di periodi di tensione ambientale conclamata, suggerisce l’insorgenza di un diverso disturbo psichiatrico. Infatti la diagnosi differenziale dell’ADHD negli adulti va condotta verso la depressione agitata, l’ipomania, i disturbi dissociativi, i disturbi borderline ed antisociale di personalit�, sindromi d’astinenza o abuso di alcol e/o droghe (specialmente di cocaina) ed una variet� di condizioni mediche e sindromi cognitive cerebrali (40-42) .Infine, una particolare difficolt� nel porre una corretta diagnosi differenziale in et� adulta e la particolare sovrapposizione di sintomi che si rileva tra l’ADHD ed i disturbi dell’umore � stata largamente riportata. Per esempio, spesso l’umore depresso pu� manifestarsi in un paziente con ADHD come conseguenza del disturbo stesso ed � molto difficile discriminare se alcuni sintomi dell’ADHD (specialmente nella variante con prevalente disattenzione) possano essere invece delle varianti di sintomi ansiosi o depressivi (per esempio le difficolt� di concentrazione nella depressione maggiore e nel disturbo d’ansia generalizzato e la mancanza di iniziativa nella distimia) (3) .

Descrizione clinica, decorso e prognosi

In et� pediatrica ed adolescenziale

I principali sintomi dell’ADHD sono costituiti da iperattivit� motoria, impulsivit�, disattenzione e labilit� emotiva. In genere, le misure di attivit� ed attenzione nell’ADHD sono solo debolmente collegate ed i sintomi riflettono dimensioni psicopatologiche indipendenti. Studi di analisi fattoriale sul comportamento mantengono due fattori separati per “disattenzione” ed “iperattivit�/impulsivit�” sia nei bambini con ADHD sia in campioni non trattati. Raggruppare l’ADHD in tipi “prevalentemente disattento”, “prevalentemente iperattivo-impulsivo” e “combinato” consente di identificare persone con e senza iperattivit� predominante (ed anche con e senza disattenzione predominante). La valutazione separata di disattenzione ed iperattivit�/impulsivit� diviene clinicamente necessaria, poich� ognuno pu� avere una prognosi ed una risposta terapeutica almeno parzialmente diverse.

Le valutazioni naturalistiche dei bambini con ADHD dimostrano che l’attivit� motoria � alta in diverse circostanze ambientali (43) .Quando ci si attende che l’attivit� motoria sia alta in tutti i bambini (ad esempio, durante il pranzo, nell’intervallo, nell’ora di ginnastica), i livelli di attivit� sono simili nei bambini iperattivi ed in quelli normali. Tuttavia, i soggetti con ADHD sono molto diversi da quelli normali durante le attivit� scolastiche strutturate. Anche quando sono particolarmente tranquilli, i bambini con ADHD mostrano un eccesso di attivit�, rispetto ai coetanei sani. � interessante notare che l’attivit� motoria resta aumentata anche nel sonno, suggerendo che “l’attenzione” non � l’area centrale o primaria del disturbo (44) .

Gli individui con ADHD tendono ad essere sintomatici in molti ambienti, se non in tutti, ma l’intensit� dei sintomi varia secondo le circostanze. I sintomi possono variare con la struttura dell’ambiente, la stimolazione sensoriale e lo stato emotivo, cos� come con fattori fisiologici, come stato di vigilanza, fame e mancanza di sonno. La maggior parte dei bambini � sottoposta a maggiore “pressione” ambientale ed affettiva sia a scuola che a casa e lo “straripare” nell’iperattivit� e nell’impulsivit� � particolarmente chiaro in classe. Iperattivit�/impulsivit� e disattenzione sono anche aumentate in luoghi rumorosi e concepiti per ospitare gruppi di persone, come grandi ambienti e sale d’attesa affollate. A seconda che la casa o l’ospedale siano pi� stimolanti o no, un bambino ADHD pu� divenire pi� sintomatico o “migliorare” quando viene ospedalizzato ed apparire del tutto diverso ad osservatori diversi in ambienti diversi. I sintomi sono spesso pi� evidenti all’insegnante in ambienti rumorosi o affollati che al medico in uno studio tranquillo.

Sebbene il DSM-IV sottolinei le caratteristiche cognitive e motorie, l’impulsivit� patologica si vede anche nella motivazione, nell’emotivit�, nel controllo comportamentale e nell’aggressivit�. Variabilit� di motivazioni, mancato rispetto di istruzioni e programmi, difficolt� a completare progetti ed altri sintomi di “disorganizzazione” sono comuni nell’ADHD. L’impulsivit� emotiva, osservata nella rabbia e nei giochi che richiedono una certa attivazione fisica, pu� essere prontamente scatenata in risposta a provocazioni minime. La rabbia, una volta presente, pu� stimolare un ulteriore aumento di impulsivit� (cio� la rabbia stimola se stessa).

Il comportamento esplorativo pu� sembrare “aggressivo”, implicando una ricerca energica di luoghi e cose nuovi. Entrando in una stanza il bambino pu� immediatamente cominciare a toccare ed arrampicarsi. Queste inclinazioni “esplorative” lo inducono a toccare gli oggetti in modo improprio, romperli accidentalmente (danneggiamento senza rabbia), introdursi in aree pericolose e procurarsi danni fisici, quali fratture ed ingestione accidentale di sostanze tossiche.

Non tutti i bambini con “deficit di attenzione” hanno problemi comportamentali, iperattivit� o aggressivit� eccessiva. Il tipo prevalentemente disattento di ADHD � comune negli ambienti psichiatrici in cui la soglia per la consultazione non richiede alta aggressivit�, come le cliniche specialistiche per i disturbi dell’umore o dell’apprendimento. A differenza dei bambini con il tipo prevalentemente iperattivo di ADHD, quelli prevalentemente disattenti mostrano ansia e timidezza lievi, maggiore lentezza e sopore, minore impulsivit� e problemi comportamentali e di condotta, maggiori disturbi dell’umore e d’ansia (17,45) .La loro disattenzione pu� rispondere a farmaci psicostimolanti, come nei bambini con ADHD iperattivo (46) .

Le esperienze affettive e cognitive di una persona con ADHD possono essere paragonate alle percezioni sotto uno stroboscopio. Mutamenti attentivi improvvisi e brevi lampi di esperienza portano ad un cambiamento continuo di visione del mondo: immagini sconnesse riducono la capacit� dell’individuo di formare cognizioni complesse, rispondere emotivamente ed apprendere norme sociali. I cambiamenti di attenzione complicano l’apprendimento delle emozioni umane ed il pensiero complesso.

In et� adulta

L’esito pi� frequente dell’ADHD infantile � la normalit� clinica, ma aspetti di impulsivit� persistono nell’adolescenza nel 70% di individui con ADHD e nell’et� adulta nel 30-50% (47-49,28) .L’iperattivit� motoria grossolana tende a ridursi nell’infanzia e nella prima adolescenza. Sintomi lievi, ma chiaramente persistenti di ADHD, come irrequietezza ed eccessiva motilit�, possono riscontrarsi in alcuni adulti con adattamento e prestazioni valide.

L’ADHD, infatti, non � quasi mai un disturbo infantile benigno ed autolimitantesi (49-51,40,41) .Nel giovane adulto c’� una significativa compromissione delle competenze sociali, accademiche e lavorative e bassa stima di s�, con demoralizzazione e senso di ridotta autostima. Sono minori gli anni di scolarit� (52) ,maggiori gli incidenti d’auto, l’uso di alcool, l’uso di droghe, le presenze in tribunale e gli arresti per atti criminosi. Questi individui, rispetto ai controlli sani, presentano una maggior prevalenza di tentativi di suicidio e di disturbi d’ansia (3,5,48) .

Molti adulti continuano a mostrare disattenzione, impulsivit� e variabilit� emotiva molto dopo che l’iperattivit� motoria ha cessato di essere clinicamente importante. I sintomi residui restano responsivi agli stimoli ambientali, almeno in due contesti socio-ambientali diversi (3,5,21,22) .

Distinguere il decorso naturale del disturbo primario dalle complicanze secondarie e dalle comuni condizioni coesistenti pu� essere difficile. � probabile che la bassa stima di s�, la compromissione delle competenze sociali, i problemi comportamentali maggiori, l’aggressivit�, la criminalit� e la personalit� antisociale siano complicanze (o aspetti di disturbi associati) piuttosto che componenti essenziali dell’ADHD.

Disturbi associati e comorbidit�

La crescente attenzione posta alla ricerca della comorbilit� in psichiatria infantile ha allargato la gamma delle possibili patologie associate all’ADHD, dai deficit della elaborazione centrale delle afferenze uditive (53) all’asma, mentre un continuo richiamo viene fatto alla necessit� di individuare diversi sottotipi di ADHD anche sulla base delle differenti risposte al trattamento con metilfenidato (54-56) .

In et� pediatrica ed adolescenziale

L’ADHD si osserva comunemente in associazione ad altri disturbi psichiatrici, specialmente con il disturbo della condotta (Tab. II) (57) .Disturbi concomitanti possono comparire in modo del tutto coincidentale (cio� indipendente), ma solitamente operano come fattori esacerbanti (cio� interattivi), correlati dal punto di vista del meccanismo (cio� con una causa comune o condivisa), oppure eziologici (cio� causali). Per esempio, l’ADHD si osserva spesso insieme a disturbi dell’umore e d’ansia (tipicamente con esacerbazione di ciascun disturbo ad opera dell’altro), ma i sintomi ADHD possono anche essere dovuti a disturbi dell’umore o d’ansia (58) .In tal modo certi disturbi che si presentano come ADHD (e sono perci� parte della diagnosi differenziale dell’ADHD) possono anche verificarsi come disturbi associati (17) .Questi “simil-ADHD” possono sottostare ad un ADHD o verificarsi insieme ad un ADHD ed essere perci� diagnosticati al posto di, o in aggiunta a, un ADHD. I simil-ADHD possono comprendere il disturbo della condotta, il disturbo oppositivo-provocatorio, il disturbo depressivo maggiore, il disturbo bipolare, il disturbo post-traumatico da stress, l’abuso o la trascuratezza ed il disturbo di Tourette.

Esiste anche un’alta prevalenza di ADHD in tutti i disturbi dell’apprendimento (dislessia), delle capacit� motorie e della comunicazione. L’ADHD si presenta cos� spesso in associazione a disturbi psicotici (inclusa la schizofrenia) e disturbi pervasivi dello sviluppo (incluso il disturbo autistico) tanto che essi sono considerati criteri di esclusione relativa dell’ADHD. L’ADHD si presenta talvolta associato a ritardo mentale, ma � allora considerato una diagnosi separata.

Problemi di condotta o disturbi della condotta si osservano nel 40-70% dei bambini con ADHD, quindi una larga parte della letteratura in proposito � in realt� la combinazione di ADHD e disturbo della condotta (35) .Aggressivit�, disturbi comportamentali e successivo disturbo di personalit� antisociale si osservano spesso associati all’ADHD. Bambini con ADHD prevalentemente di tipo inattentivo hanno solo occasionalmente un disturbo della condotta, suggerendo che l’aggressivit� spesso osservata con il disturbo della condotta sia legata all’iperattivit�/impulsivit� e non al difetto di attenzione. I bambini con ADHD e disturbo della condotta associati dimostrano alti livelli di patologia familiare, mentre quelli con il tipo prevalentemente inattentivo di ADHD hanno pi� spesso disturbi neurologici, come minore Q.I. ed altri deficit cognitivi (59) .Vi � un’elevata prevalenza di ADHD nel disturbo di Tourette (almeno il 25% dei maschi con malattia di Tourette) e probabilmente nel disturbo ossessivo-compulsivo (D.O) infantile (32) .I maschi con ADHD hanno un alto punteggio di aspetti ossessivo-compulsivi nell’Achenbach Child Behaviour Checklist (60) .Alcuni quadri clinici di ADHD e disturbo di Tourette, e forse D.O, potrebbero avere un’eziologia genetica comune.

Vi � anche una pi� elevata prevalenza di ADHD in bambini con disturbo depressivo maggiore (entrambi i disturbi si associano a riduzione della latenza dei movimenti rapidi oculari [REM] ai triciclici e connessioni genetiche), disturbo bipolare (il 50% circa dei bambini responsivi al litio sono iperattivi) e disturbi d’ansia (32) .Inoltre, alcuni bambini di madri schizofreniche hanno difetti motori e di attenzione e, in studi a lungo termine, appaiono ad alto rischio per schizofrenia in et� adulta; i collaterali senza ADHD hanno bassa incidenza di schizofrenia in et� adulta (61) Pertanto alcuni bambini con ADHD possono avere “condizioni favorenti” l’insorgenza di disturbi dell’umore o psicotici in et� adulta.

Oltre ai disturbi psichiatrici, possono presentarsi clinicamente in modo da soddisfare i criteri dell’ADHD anche l’ansia situazionale, il maltrattamento e la trascuratezza verso il bambino o semplicemente la noia.

Una grave malnutrizione precoce � probabilmente la causa pi� comune di sintomi tipo ADHD. Il 60% di bambini con grave malnutrizione nel primo anno di vita, mostra deficit di attenzione, impulsivit� ed iperattivit� che persistono nell’adolescenza. Un simile meccanismo pu� essere la causa di un ADHD conseguente a stenosi pilorica, se non corretta entro i primi 2 mesi di vita.

In et� adulta

Negli studi di follow-up su individui affetti da ADHD (40,41,48) � stata rilevata la presenza di comportamento antisociale dal 18% al 45%, specialmente in quei soggetti con precedenti problemi di condotta ed in quelli che avevano continuato a presentare sintomi di ADHD. La prevalenza di disturbo antisociale di personalit� � stata rilevata attorno al 25% (42) .La percentuale di pazienti affetti che fanno uso di droghe e farmaci a scopo voluttuario � aumentata, ma non sembra essere correlata al trattamento con farmaci psicostimolanti. Il rischio di abusare di sostanze � maggiore quanto maggiori e pi� pervasivi sono i sintomi di ADHD. Sembra esserci una un’alta comorbidit� con i disturbi d’ansia, col disturbo antisociale di personalit�, la distimia e la ciclotimia (22,58) .L’ipotesi secondo la quale l’aumentata prevalenza in questi individui di abuso di sostanze debba essere letta come una forma di auto-terapia, non � al momento supportata da studi clinici controllati ma solo da una letteratura aneddotica; il fatto, per�, che tra i pazienti adulti affetti da ADHD vi sia una maggior prevalenza di consumatori di cocaina piuttosto che di oppiacei, indirettamente rafforza questa ipotesi (42) .

Negli adulti alcune cause mediche che possono determinare l’insorgenza di sintomi tipo ADHD comprendono la resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei (62) ,l’ipertiroidismo (63) e, forse, stipsi cronica ed i Disturbi della Condotta Alimentare. Sono state proposte, ma non stabilite, eziologie sia dietetiche sia immunologiche. L’ADHD iatrogeno pu� derivare da terapia con carbamazepina, benzodiazepine o fenobarbital, come pure da altri farmaci come caffeina e teofillina.

Quest’ampia gamma di fattori e meccanismi eziologici – che risultano nella comparsa o nell’aggravamento dell’ADHD – contribuisce alla complessit� della “sindrome” clinica ADHD ed alle difficolt� di definirne i confini.

Eziopatogenesi

Il contributo genetico

Nonostante l’eziologia dell’ADHD sia verosimilmente multifattoriale, numerosi studi sottolineano che la trasmissione genetica svolga un ruolo importante (64-68,4,49) .L’ADHD � familiare, soprattutto nei parenti maschi di bambini con ADHD. La prevalenza del disturbo � 2-3 volte maggiore nei parenti di bambini con ADHD. Negli adottati con ADHD, i genitori biologici hanno maggiore psicopatologia di quelli adottivi. In uno studio di bambini inviati a cliniche sia psichiatriche sia pediatriche, i parenti dei bambini con ADHD mostravano maggiore prevalenza di ADHD, disturbo della condotta e di personalit� antisociale, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia e abuso di sostanze, persino dopo correzione per classe socioeconomica ed integrit� familiare. Anche l’abuso di sostanze era elevato in queste famiglie, ma ci� potrebbe essere spiegato dalla classe socioeconomica (64) .� possibile che esistano sottogruppi di bambini con ADHD associati a particolari raggruppamenti familiari di disturbi psichiatrici, per esempio disturbo dell’umore, disturbo d’ansia e aggressivit� (16) .

La trasmissione familiare pu� spiegarsi con meccanismi genetici e/o psicosociali. Non esistono prove di un singolo difetto genico o di un meccanismo specifico di trasmissione ereditaria nell’ADHD e la componente ereditaria sar� probabilmente spiegata come poligenica e multifattoriale (67,68) .Sebbene gli studi genetici sull’ADHD siano ancora alle prime fasi, sembra che almeno in alcune forme di ADHD vi sia un elevato contributo genetico e che ci possano essere bambini con una versione primariamente genetica del disturbo.

LaHoste e Coll. (69) e Swanson e Coll. (70) in uno studio allargato, hanno fornito evidenze circa il coinvolgimento del recettore dopaminergico D4 con un aumento tra i probandi dell’allele 7 e del genotipo 7+ che produrrebbe una variante ipofunzionante del recettore D4. I probandi venivano diagnosticati in maniera rigida escludendo condizioni di comorbidit�. Questi pazienti erano “responder” al trattamento con stimolanti.

Bench� l’ADHD sia diagnosticato meno spesso nelle bambine, quelle con ADHD hanno un’anamnesi familiare per ADHD pi� consistente dei maschi (67) .

I neurotrasmettitori

Studi neurochimici hanno considerato l’ipotesi catecolaminergica, soprattutto il ruolo della dopamina (nelle regioni limbiche e del caudato) e della noradrenalina (nella formazione reticolare). Gli studi di laboratorio hanno prodotto risultati contraddittori.

L’ipotesi dopaminergica � sostenuta dai seguenti dati:

1) gli stimolanti hanno spiccati effetti dopaminergici (ma non solo) e i loro effetti terapeutici si riducono quando vengono bloccati i recettori dopaminergici;
2) ratti sperimentali con lesioni neonatali dei sistemi neuronali dopaminici presentano iperattivit� motoria e difetti di apprendimento, che si correggono con psicostimolanti;
3) i bambini con encefalite di von Economo avevano un quadro clinico simil-ADHD (e gli adulti parkinsonismo);
4) nei bambini con ADHD compaiono nel liquor bassi livelli di acido omovanilico, metabolita della dopamina.

L’ipotesi noradrenergica � sostenuta da:

1) efficacia terapeutica degli antidepressivi triciclici, degli inibitori della monoaminossidasi (MAO) (anche se entrambi modificano anche la trasmissione serotoninergica) e della clonidina;
2) segnalazioni di bassi livelli di 3-metossi-4-idrossifenilglicole (MHPG) (quest’ultimo punto � complicato dal reperto che il trattamento con farmaci psicostimolanti abbassa ulteriormente il MHPG). Sebbene non ben replicati, questi risultati neurochimici nell’uomo sono in gran parte in accordo con il contributo della noradrenalina e della dopamina nel modificare attenzione e comportamento.

Combinando i due modelli in uno studio su ratti con deplezione neonatale selettiva di sistemi catecolaminergici, � risultato evidente che la deplezione di dopamina causa problemi di attenzione e che la deplezione noradrenalinica causa iperattivit� (71) .Gli studi sulla serotonina sono generalmente poco significativi, ma mostrano spesso aumenti della serotonina ematica nei bambini con ADHD. Questi risultati possono essere contaminati dai bassi livelli serotoninici che sarebbero attesi in bambini molto aggressivi, ma i livelli di serotonina appaiono normalmente distribuiti e quindi non sostengono una suddivisione in tipi del ADHD. Gli studi sulla feniletilamina (amfetamina de-alfametilata) rivelano bassi livelli urinari. Questi risultati possono riflettere eziologie o meccanismi neurochimici eterogenei nell’ADHD (72) .

Modificazioni neuromorfologiche e loro localizzazioni

Immagini neuroradiologiche e numerosi test neuropsicologici sono in accordo con l’ipotesi di un’alterata funzione della corteccia frontale in certi bambini con ADHD. Sintomi tipo ADHD si osservano tipicamente in individui con lesioni e malattie delle regioni rilevanti della corteccia frontale. Si ritiene che le regioni frontali inibiscano le risposte automatiche (cio� “impulsive”) sottocorticali agli stimoli sensoriali provenienti da sorgenti esterne e preparino il cervello ai movimenti involontari basati su stimoli esterni. La localizzazione cerebrale � probabilmente cruciale per sintomi specifici dell’ADHD e potrebbe essere correlata a variazioni del quadro clinico dell’ADHD. Tra i bambini con sindrome emisferica destra (cio� disfunzioni corticali dell’emisfero destro) il 93% risultava avere sintomi tipo ADHD (73) .

In uno studio neuroradiologico del flusso ematico cerebrale, i bambini con ADHD mostravano alto flusso ematico nelle regioni sensoriali primarie della corteccia occipitale e temporale (74) .Tutti avevano ipoperfusione dei lobi frontali (soprattutto sostanza bianca) e 7 su 11 ipoperfusione dei nuclei caudati. I farmaci psicostimolanti aumentavano il flusso ematico nei gangli basali (in accordo con l’attivazione dei neuroni dopaminergici) e riducevano il flusso nella corteccia primaria motoria e sensitiva (75) .Analogamente, una tomografia a emissione di positroni (PET) in adulti con ADHD ha dimostrato una riduzione globale dell’8% del metabolismo cerebrale del glucosio, con riduzione significativa in 30 regioni cerebrali su 60 esaminate, con le massime riduzioni nella corteccia premotoria e frontale superiore (13) .Questi risultati si accordano con l’ipotesi dell’ipofrontalit� di bambini e adulti con ADHD, ma sostengono anche la nozione che le anomalie in altre regioni cerebrali possano essere rilevanti alla fisiopatologia dell’ADHD (76,77) .Studi neuroradiologici con RMN hanno evidenziato una riduzione significativa del volume del nucleo caudato di destra in soggetti con ADHD rispetto a coetanei sani; inoltre si � rilevata una diminuzione del volume cerebrale del 5% e questi due fattori hanno indotto ad ipotizzare l’esistenza di anomalie di sviluppo del circuito fronto-striatale nei pazienti affetti da ADHD (78,79) .

Neuropsicologia e neurofisiologia

Negli studi cognitivi, i bambini con ADHD mostrano distraibilit� (soprattutto quando si annoiano) ed altre alterazioni della regolazione dell’attenzione (incluso il livello di attenzione), ricerca degli stimoli e variabilit� motivazionale. La focalizzazione costante su un compito specifico in test di prestazione continua � compromessa nei bambini con ADHD, ma anche in soggetti con disturbi di apprendimento o ritardo mentale (80) .Un apprendimento stato-dipendente con psicostimolanti (ad esempio, apprendimento sotto farmaci non mantenuto dopo sospensione degli stessi) � segnalato in studi di laboratorio su bambini con ADHD, ma non clinicamente.

Studi neurofisiologici mostrano che i bambini con ADHD differiscono dagli altri nella risposta autonomica (mostrando maggiore o minore reattivit�), sia in stato di riposo tonico sia in risposta a stimoli nuovi. Tuttavia, anche questi dati si osservano in soggetti pediatrici con disturbi dell’apprendimento o ritardo mentale (80) .

Negli studi sul sonno, i bambini con ADHD mostrano ridotta latenza REM (simile a quella osservata in adulti con disturbo depressivo maggiore), aumento dell’attivit� motoria nel sonno (cio� irrequietezza) e aumento della latenza del sonno (cio� tempo necessario per l’addormentamento), ma nessun’altra alterazione strutturale consistente dell’EEG.

Infine, un’interessante ipotesi eziopatogenetica � quella della psico-biologia evoluzionistica secondo la quale la disattenzione, l’aggressivit� e l’iperattivit� motoria dell’ADHD abbiano avuto una genesi adattativa in risposta all’ambiente, garantendo la sopravvivenza dell’individuo. Attualmente la permanenza dei tratti comportamentali descritti, in assenza di particolari caratteristiche ambientali, ne fa identificare aspetti disadattivi e svantaggiosi (81) che portano al disturbo.

Altre cause biologiche

Sono state ipotizzate diverse altre eziologie dell’ADHD, quali un danno cerebrale, disturbi neurologici, basso peso alla nascita ed esposizione a fattori neurotossici. Problemi ostetrici durante la gravidanza e il parto (come sanguinamento o ipossia perinatale) possono causare una sofferenza cerebrale. Tuttavia, contrariamente a quanto si riteneva, difficolt� ostetriche ed asfissia perinatale non sono strettamente correlate con la comparsa di disturbi neurologici come una cerebropatia (82) e probabilmente non sono responsabili che di una piccola percentuale di casi di ADHD (83) .I fattori prenatali sono probabilmente pi� importanti delle complicanze alla nascita nell’eziologia di questi disturbi neuropsichiatrici; precisamente, fattori predisponenti prenatali sembrano produrre sia le complicanze alla nascita sia l’ADHD (84) .Per esempio, un basso peso alla nascita � parzialmente predittivo di successivo ADHD, con o senza complicanze ostetriche. L’esposizione intrauterina a sostanze tossiche, quali l’alcool ed il piombo, pu� produrre effetti teratogeni sul comportamento. La sindrome feto-alcolica comprende iperattivit�, impulsivit� e disattenzione, come pure anomalie fisiche. L’esposizione tossica a piombo prenatale e postnatale pu� precedere l’ADHD e deficit cognitivi (84) .Recentemente anche l’esposizione intrauterina al fumo di sigaretta � stata chiamata in causa quale fattore di rischio per l’ADHD (85) .I bambini con ADHD hanno maggiori livelli medi di piombemia dei fratelli. Per l’ADHD con esordio dopo i primi 2 anni sono talora dimostrabili traumi neurologici, encefaliti o infezioni del SNC (44) .

Disturbi neurologici conclamati, pi� spesso convulsioni e paralisi cerebrale, sono diagnosticabili nel 5% dei bambini con ADHD. I reperti elettroencefalografici (EEG) sono abnormi nel 20% dei bambini con ADHD (contro il 15% generale) e la tomografia computerizzata (TC) � tipicamente normale. Nei bambini con ADHD si osservano spesso segni neurologici lievi non focali (come goffaggine, confusione sinistra-destra, incoordinazione percettiva-motoria e disgrafia), ma il 15% dei bambini normali mostra fino a 5 segni lievi. Come altri bambini con disturbi dell’apprendimento e del comportamento, i bambini con ADHD possono mostrare multiple anomalie fisiche minori. Vi � una lieve riduzione del Q.I., ma cos� modesta da essere misurabile solo confrontandolo con i collaterali di controllo ed � forse dovuta unicamente a comportamenti correlati all’attenzione.

La ricerca clinica ha condotto ad un’ampia variet� di risultati biologici sull’ADHD (e simil-ADHD) che contribuiscono potenzialmente alla comprensione descrittiva ed eziologica del disturbo. Questi reperti biologici riflettono in parte la diversit� di cause che conducono all’ADHD e le caratteristiche comuni tra l’ADHD e numerosi sottogruppi eziologicamente e fenomenologicamente simili.

Terapia

La decisione di iniziare una terapia farmacologica si basa sulla presenza di diagnosi di ADHD e sulla persistenza dei sintomi bersaglio che sono sufficientemente gravi da causare uno scarso funzionamento scolastico nei bambini ed accademico o lavorativo negli adulti ed un cattivo funzionamento sociale sia a casa che tra i coetanei. Tuttavia, non tutti i sintomi possono rispondere ad una terapia farmacologica, sebbene questa sia quella pi� efficace e meglio documentata in letteratura. Genitori, familiari e pazienti (soprattutto fra gli adolescenti e meno tra gli adulti) sono a volte riluttanti circa la possibilit� di iniziare un trattamento farmacologico ed alcuni pazienti possono sperimentare effetti collaterali inaccettabili o una limitata efficacia clinica.

Un clinico attento deve mettere sulla bilancia gli eventuali rischi di un trattamento farmacologico, i rischi derivabili dal non trattare farmacologicamente il paziente ed i benefici attesi nello scegliere una farmacoterapia specifica piuttosto che un’altra. Una valutazione dei sintomi bersaglio prima di iniziare un trattamento farmacologico pu� essere utile per verificare l’efficacia del trattamento stesso.

Il trattamento farmacologico non dovrebbe, per�, essere utilizzato in sostituzione di un adeguato trattamento educazionale, o di altri “aggiustamenti” ambientali (86) .Attualmente, la risposta pi� appropriata ad un problema comportamentale � la modificazione del comportamento e per i bambini il cambio di posizione all’interno della classe a scuola o la modificazione del modo di insegnare dell’insegnante. Questo � il caso quando � particolarmente evidente che il comportamento disturbato � circoscritto ad una isolata situazione sociale sia per gli adulti che per i bambini; oppure quando � la risposta alla sostituzione dell’insegnante o � la reazione ad un particolare approccio dell’insegnante con il paziente o quando il paziente ha un disturbo dell’apprendimento.

L’inizio di un trattamento farmacologico diventa urgente e necessario quando sono presenti una scarsa disponibilit� alla modificazione del comportamento da parte del paziente e dei familiari, e se sono presenti una grave impulsivit� ed aggressivit�.

Tuttavia, anche i pazienti che rispondono positivamente al trattamento farmacologico, possono continuare a manifestare deficit in alcune aree. Specifiche disabilit� nell’apprendimento, lacune nelle abilit� e nelle conoscenze accademiche o lavorative dovute al deficit attentivo e deficit nelle capacit� organizzative, possono richiedere interventi di tipo educazionale. Spesso sono indicati dei training di tecniche di gestione comportamentale per i genitori e per i familiari dei pazienti. Deficit nelle abilit� sociali e patologie familiari spesso necessitano di specifici trattamenti (87) .

I pazienti possono giovarsi di diverse modalit� terapeutiche e di norma sono necessari approcci multimodali.

Comunque il trattamento psicofarmacologico � utile per molti di questi bambini ed adolescenti (88) .Lo stesso trattamento sembra avere successo negli adulti, anche se gli studi su questa popolazione sono assai meno numerosi. Anche il dosaggio negli adulti e nei bambini � approssimativamente simile, a causa della pi� rapida biotrasformazione epatica nei giovani.

Negli adulti vi � un maggior rischio di abuso rispetto ai bambini e la possibilit� di tolleranza farmacologica. In presenza di comorbidit� con un disturbo da abuso di sostanze, viene consigliato da alcuni autori un periodo di astinenza di almeno un mese prima di iniziare il trattamento farmacologico (42) .

Terapia farmacologica con farmaci stimolanti

Sono moltissimi gli studi controllati sull’efficacia dei farmaci psicostimolanti come il metilfenidato, la destroanfetamina e la pemolina (Greenhill (89) e Greenhill & Osman (90) per una revisione della letteratura pi� dettagliata). I farmaci psicostimolanti pi� comunemente usati e sistematicamente studiati sono il metilfenidato (Ritalin), la destroamfetamina (Dexedrine), la pemolina (Cylert) e la metamfetamina (Desoxyn) (Tab. III).

Nella maggior parte dei casi un farmaco psicostimolante � il farmaco di prima scelta. I farmaci psicostimolanti sono chiaramente efficaci, anche in tempi brevi, e grazie ad un grande numero di studi di ricerca e anni di esperienze cliniche in un gran numero di pazienti, si hanno conoscenze molto pi� approfondite sul loro utilizzo nei bambini rispetto a qualsiasi altro farmaco. Inoltre, la maggior parte degli effetti collaterali sono lievi e facilmente reversibili, l’inizio dell’efficacia clinica � rapido e le risposte positive possono essere previste gi� dopo una singola somministrazione (91-93) .

La maggior parte dei pazienti iperattivi migliora dopo somministrazione di farmaci psicostimolanti. Sebbene la dose “ideale” sia piuttosto variabile, il 96% dei pazienti trattati con metilfenidato e destroanfetamina risponde molto positivamente in termini comportamentali ad ognuno dei due farmaci o ad entrambi assunti contemporaneamente (87-94) .

Contrariamente agli assunti comuni, i farmaci psicostimolanti possono determinare un’ampia variet� di effetti sociali in aggiunta al notevole miglioramento dei sintomi base di inattenzione, iperattivit� ed impulsivit�. Comunque gli effetti dei farmaci psicostimolanti sugli ambiti attentivi, accademici, comportamentali e sociali possono essere molto variabili nello stesso individuo e tra individui diversi (57) .Sebbene la maggioranza degli studi ha rilevato la presenza di una relazione dose-risposta di tipo lineare, la forma della curva dose-risposta varia da individuo ad individuo (95) .In generale, comunque, sia la misurazione del miglioramento cognitivo che quella del miglioramento comportamentale crescono all’aumentare della dose, sempre all’interno dell’usuale range terapeutico (96) .Il trattamento con farmaci psicostimolanti resta efficace per molti anni (92) .

I bambini con sintomatologia prevalentemente inattentiva e con una migliore relazione madre-figlio e gli adulti possono avere una risposta positiva decisamente migliore (28) .L’aggressivit� verbale e fisica si riducono. � stata dimostrata una significativa diminuzione degli eventuali comportamenti antisociali, anche se solo in setting di laboratorio (97,98) .Vi sono invece risultati discordanti circa la riduzione dei sintomi d’ansia quando presenti in comorbidit� con ADHD (54,99,100) .

Nei bambini e negli adolescenti con ritardo mentale e ADHD, i farmaci psicostimolanti riducono i sintomi bersaglio dell’inattenzione, dell’impulsivit� e dell’iperattivit� (101,102) .

La terapia con farmaci psicostimolanti � tipicamente iniziata con bassi dosaggi ed aumentata o diminuita settimanalmente in accordo con la risposta clinica e la presenza e la gravit� degli effetti collaterali. I bambini con ritardo mentale e ADHD, beneficiano e tollerano dosi pi� basse di quelle usuali.

Comunque, bench� i farmaci psicostimolanti abbiano un margine di sicurezza estremamente alto, gli effetti collaterali sono simili per tutti i farmaci di questo tipo ed aumentano linearmente con l’aumentare della dose. Spesso attendere qualche settimana o diminuire la dose sono strategie efficaci per eliminare o ridurre i comuni effetti collaterali come l’irritabilit�, la cefalea, i dolori addominali e la diminuzione dell’appetito. La loro persistenza o la presenza di gravi effetti collaterali richiede necessariamente il cambio della terapia farmacologica.

� pratica comune iniziare il trattamento con un farmaco psicostimolante a breve azione (destroamfetamina 5-40 mg; metilfenidato 10-60 mg al giorno e negli adulti si pu� arrivare fino ad 80 mg/die, sebbene molti di essi rispondano a dosi di soltanto 2 mg/die – 25 -); se un farmaco psicostimolante � inefficace c’� un 25% di possibilit� che un altro possa essere efficace (103-105) .Il farmaco pi� studiato ed utilizzato tra questi � il Metilfenidato, il quale, se somministrato a basse dosi, si � rivelato essere sicuro ed efficace anche nel trattamento di pazienti affetti da ADHD in comorbidit� con disturbi da Tic o con epilessia (125,58,106) .Il metilfenidato, che era in commercio in Italia sino alla fine degli anni ’80, attualmente pu� essere richiesto dalle farmacie ospedaliere in alcuni paesi europei. Questi farmaci psicostimolanti hanno effetti terapeutici che durano 4-6 ore circa; pu� poi seguire un periodo di “rimbalzo”, in cui i sintomi comportamentali diventano pi� gravi che in situazione basale ed al picco della dose possono insorgere tic. La metamfetamina � un’alternativa con maggiore durata di azione (8-12 ore) a dosi di 5-40 mg al giorno. Le formulazioni di stimolanti ad azione protratta non sono all’altezza della loro fama e sono spesso meno efficaci delle formulazioni standard. Se questi farmaci non funzionano – ed in virt� del fatto che almeno questo farmaco � disponibile in Italia, anche se in preparazione galenica – si pu� prendere in considerazione la pemolina magnesio (37,5-112,5 mg/die), che per� ha un rischio dell’1-3% di formare metaboliti epatotossici: � necessario quindi monitorare periodicamente la funzionalit� epatica ed informare i genitori dei pazienti (ed il paziente stesso se di et� adeguata) circa sintomi che possano far sospettare l’insorgenza di una epatopatia (ittero, feci ipocoliche, sonnolenza eccessiva, ecc). Negli adulti, in virt� delle minori capacit� metaboliche epatiche, la pemolina sembra avere una durata d’azione maggiore e viene somministrata a dosaggi pi� bassi rispetto ai bambini.

L’ottimizzazione della dose � complicata da variazioni di stimolo ambientale, eccitamento emotivo e quadri diurni di fame e risveglio. Questi fattori modificano la reattivit� attentiva e neurofisiologica e gli effetti indotti dagli stimolanti. Clinicamente possono esistere differenze significative tra l’ambiente domestico e quello scolastico nei bambini e lavorativo negli adulti. La scelta del dosaggio diviene un giudizio artificiale per ottimizzare l’equilibrio dei comportamenti in diverse circostanze. La terapia farmacologica pu� continuare per molti anni, con necessit� di periodici aggiustamenti della posologia in base ai cambiamenti del peso, alle tensioni ambientali o evolutive, o in base ai cambiamenti metabolici (e autometabolici indotti dai farmaci) del tasso di biotrasformazione dei farmaci. In alcuni casi il trattamento non � pi� necessario nell’adolescenza, ma molti individui mostrano necessit� continua di terapia fino all’et� adulta.

Gli effetti psicostimolanti nell’ADHD comprendono miglioramento clinico dell’impulsivit�, dell’iperattivit�, della disattenzione e della labilit� emotiva e possono portare a miglioramento duraturo delle competenze sociali e delle attitudini verso se stessi.

In condizioni di laboratorio, bambini e uomini adulti normali mostrano una riduzione del comportamento motorio indotto da stimolanti qualitativamente simile, ma l’effetto quantitativo nei bambini maschi iperattivi � maggiore (107) .La spiegazione di questa apparente differenza nel laboratorio umano e il riscontro clinico che non tutti gli individui con ADHD rispondono “terapeuticamente” ai farmaci psicostimolanti sono incerti. Sembra che la risposta ai farmaci psicostimolanti non sia legata in modo specifico allo stato diagnostico, ma rifletta meccanismi biologici pi� basali.

Terapia farmacologica con farmaci non stimolanti:

Poich� circa il 20% dei bambini non risponde ai farmaci stimolanti, nel trattamento dell’ADHD sono stati utilizzati altri tipi di medicamenti (Tab. IV) come farmaci di seconda scelta. La clonidina, al dosaggio di 0,2-0,3 mg/die, sembra essere molto utile e sottoutilizzata nel trattamento dell’ADHD (108) ,ma occorrerebbe una documentazione pi� ampia: infatti una esperienza clinica ampiamente condivisa, suggerisce che la clonidina � particolarmente efficace nel modulare sia l’umore sia il livello di attivit� che nel migliorare la cooperazione e migliorare la tolleranza alle frustrazioni in un sottogruppo di pazienti con ADHD, soprattutto in quelli particolarmente iperattivi, impulsivi, ribelli e con umore labile (108) .Inoltre, sebbene la clonidina non sia particolarmente efficace per il sintomo della disattenzione, pu� essere utilizzata da sola per trattare i sintomi comportamentali dell’ADHD nei bambini con tic (109) o in quelli che non rispondono alla terapia con farmaci stimolanti. Recentemente � state introdotto un altro farmaco della stessa classe farmacologica, la Guanfacina (1-2 mg/die), che sembra essere efficace come la clonidina nel ridurre i sintomi di iperattivit� ed impulsivit� ma con minori effetti collaterali (12,92) .Prima di iniziare, per�, un trattamento con clonidina, il clinico deve assolutamente raccogliere una attenta anamnesi cardiovascolare, compresso un recente esame obbiettivo cardiologico, la misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa ed un ECG. Una storia di sincope �, per esempio, una controindicazione relativa (110) .Nelle cofarmacoterapie con farmaci stimolanti, la clonidina � il farmaco pi� utilizzato ed in Italia, per la totale indisponibilit� dei farmaci psicostimolanti che non sono in commercio, la clonidina rappresenta il presidio farmacologico probabilmente pi� utilizzato per il trattamento dell’ADHD.

Basse dosi di antidepressivi triciclici (ad esempio, nortriptilina 0,3-2,0 mg/kg/die o imipramina (50-100 mg/die) forniscono effetti terapeutici che durano pi� di 24 ore, perci� l’uso giornaliero evita sintomi di rimbalzo, inoltre gli effetti positivi dei triciclici si manifestano molto pi� rapidamente ed a dosaggi inferiori rispetto a quanto necessario per la terapia della depressione. La controversia sulla tossicit� cardiovascolare degli antidepressivi triciclici, specialmente in casi poco chiari di morte improvvisa in corso di trattamento con desimipramina in bambini (111-113) ed adolescenti, ha messo in dubbio l’uso degli antidepressivi triciclici nel trattamento di condizioni non letali come l’ADHD. Negli adulti, invece, sembra essere meno presente questo genere di rischio ed inoltre, per la maggior presenza in questi individui di sintomi “affettivi”, l’uso di antidepressivi triciclici non � per ora sconsigliato, ferme restando le cautele necessarie per escludere la presenza di specifiche controindicazioni in presenza di patologie mediche in comorbidit�. Tuttavia, gli antidepressivi possono essere ragionevolmente presi in considerazione anche nei bambini e negli adolescenti se gli effetti-rimbalzo degli psicostimolanti sono destruenti, se i tic insorgono specialmente nel periodo di rimbalzo, se � necessaria un’unica somministrazione giornaliera perch� ci si attenga al trattamento, se c’� diagnosi coesistente di disturbo dell’umore (96) ,se dominano il sonno diurno e sintomi al risveglio, se il bambino o la famiglia sono potenziali farmacodipendenti o se gli stimolanti sono inefficaci (113) .La desimipramina, al dosaggio di 4-5 mg/kg/die, sembra essere particolarmente efficace nei casi puri e nel sottotipo familiare, anche se � doveroso ricordare che il rischio di modificazioni dei parametri cardiovascolari aumenta in modo significativo a dosaggi superiori ai 3,5 mg/kg/die (114) .Recentemente anche negli adulti, si � verificata l’efficacia della desimipramina, al dosaggio di 100-200 mg/die, nel ridurre in maniera significativa i sintomi di impulsivit�, disattenzione ed aggressivit� (115) .Anche gli antidepressivi inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) sono clinicamente efficaci, ma in genere non sono utilizzati nel trattamento dell’ADHD a causa delle restrizioni dietetiche imposte dal loro utilizzo e dei rischi potenziali. Le prime esperienze con i nuovi inibitori reversibili della monoaminossidasi-A (RIMA), per quanto in fase ancora iniziale, sembrano indicare una buona efficacia soprattutto per la moclobemide al dosaggio di 150-450 mg/die (116) .

Come per la clonidina anche i farmaci antidepressivi possono essere pi� utili per i sintomi comportamentali (impulsivit� ed iperattivit�) e meno per quelli dell’attenzione. Il bupropione (6 mg/kg/die) si � dimostrato efficace in numerosi studi iniziali. La carbamazepina (100-600 mg/die) ed il valproato (100-800 mg/die) vengono comunemente usati in Europa, ma non esiste una dimostrazione formale della loro reale efficacia, anche se il loro utilizzo e consigliato in presenza di comorbidit� con epilessia. Il litio � solitamente inefficace e si segnala peggioramento dei sintomi nell’ADHD tipico; tuttavia, pu� essere utile se l’”ADHD” �, in realt�, un disturbo bipolare che si presenta con impulsivit�, disattenzione e iperattivit�. L’impiego di carbamazepina, valproato e litio � comunque utile e necessario quando si sospetti una comorbidit� tra ADHD e disturbo bipolare. � anche necessario evitare benzodiazepine e barbiturici, che possono aggravare il quadro clinico causando eccitazione ed agitazione, e potendo essere, talvolta, responsabili di sindromi iatrogene simil-ADHD (117) .La difenidramina e il cloralio idrato causano meno facilmente eccitazione paradossa e possono essere utilizzati per indurre il sonno nei bambini con ADHD.

Esperienze recenti (118,119) indicano come efficaci negli adulti trattamenti con venlafaxina al dosaggio di 225-375 mg/die; l’unico ostacolo all’uso di questo farmaco, invece, nei giovani sembra essere la possibilit� di un innalzamento della pressione arteriosa diastolica (che quindi gli autori consigliano di monitorare attentamente anche negli adulti!) a dosaggi superiori ai 300 mg/die. Anche la terapia con buspirone sembra essere efficace, al dosaggio di 15-30 mg/die, nel ridurre sia la sintomatologia disattentiva che l’iperattivit� garantendo, inoltre, un buon profilo per quanto riguarda gli effetti collaterali (120) .La fluoxetina (al dosaggio di 20-40 mg/die) �, tra gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, quella sino ad ora pi� utilizzata nel trattamento dell’ADHD anche se la sua efficacia � ancora poco documentata o addirittura sconsigliata per alcune osservazioni di peggioramento sintomatologico. Sembra essere invece molto efficace come cofarmaco nel trattamento dell’ADHD in comorbidit� con altri disturbi, come ad esempio il DOC (12,121,122) .

Terapie combinate

La terapia comportamentale e cognitiva � usata, soprattutto negli adulti, per insegnare strategie di soluzione dei problemi, auto-monitoraggio, mediazione verbale (usando linguaggio interno) di auto-elogio e auto-istruzione e riconoscimento degli errori in luogo di ignoranza degli stessi. Sono cruciali l’educazione e il sostegno dei genitori o dei membri della famiglia, che vengono forniti con sedute di addestramento programmato di gruppo (28) .In qualche caso in cui conflitti o resistenze interferiscono con il trattamento o l’adattamento generale, oppure quando i disturbi associati richiedono terapia pi� intensa, la psicoterapia individuale e familiare pu� essere fondamentale per facilitare lo sviluppo successivo. Sebbene non vi siano studi a favore dell’efficacia della psicoterapia nel trattamento dell’ADHD, essa pu� essere una parte critica del trattamento multimodale per alcuni individui.

Il trattamento multimodale dell’ADHD � attualmente lo standard di assistenza dei bambini con ADHD con problemi comportamentali maggiori, aggressivit�, difficolt� di evoluzione della personalit�, disturbi psichiatrici o neurologici concomitanti o disturbi dell’apprendimento. Lo studio di Satterfield e Coll. (123) del trattamento multimodale � nel complesso incoraggiante: l’associazione di farmaci, istruzione differenziale e psicoterapia risultavano in un miglioramento dell’istruzione, buon funzionamento attentivo, riduzione dell’attivit� antisociale e migliore adattamento psicosociale. Tuttavia, un tasso di drop-out del 50% a 3 anni limita la possibilit� di generalizzare i risultati a tutta la popolazione di individui affetti da ADHD. Nonostante le attuali limitazioni dei dati prognostici del trattamento disponibile, le terapie multimodali sono comunemente utilizzate per trattare bambini ad alto rischio di disturbi a potenziare evoluzione nella vita adulta e multipli.

In via ipotetica, sarebbero necessarie modalit� terapeutiche multiple che implichino istruzione differenziale e aiuto psicologico al fine di stabilire un normale sviluppo finale. Il chiaro valore dei farmaci psicostimolanti nel trattamento dei sintomi comportamentali e cognitivi dell’ADHD (124) contrasta con la loro inefficacia – se usati da soli – nei confronti dei pi� complessi aspetti integrati delle funzioni psicosociali e dello sviluppo futuro. Per concludere, sono necessari studi empirici per definire l’uso e lo scopo degli interventi medici multimodali pi� dettagliati ed organici.

Informazioni per le famiglie e siti Internet

� importante considerare che spesso in Italia la diagnosi di ADHD, specie quella dell’adulto, non viene effettuata e questo accade per varie ragioni: poco aggiornata informazione dei medici di base, scarsa “pubblicit�” e sensibilit� dei media per questa “nuova” entit� nosografica e l’assenza ingiustificata di pi� associazioni che raccolgano specialisti, familiari e pazienti vicini a questo problema. Negli U.S.A. ma anche in molte nazioni europee, esistono varie associazioni che si occupano di ADHD ed alle quali ci si pu� rivolgere per aggiornamenti specialistici, consigli, comunicazioni o per comunicare le proprie esperienze professionali e/o personali che comunque possono esser utili per definire sempre con maggior chiarezza, tutte le incognite che ruotano attorno a questa patologia. Di seguito riportiamo alcuni indirizzi di siti Internet, utili, a nostro parere, sia per aggiornamenti professionali sia come ausilio alle famiglie di pazienti affetti da ADHD.

http://www.galactica.it/aziende/aidai (e il sito Internet della AIDAI-ONLUS, l’unica associazione italiana per l’ADHD. In questo sito � possibile avere informazioni per un supporto ed un aiuto ai pazienti affetti da ADHD ed alle loro famiglie. Si possono inoltre ottenere informazioni sui servizi sanitari e sui medici che si occupano di ADHD, articoli e news, associazioni di pazienti e familiari, ecc.);

http://www.healtguide/adhd/ (Su questo sito Internet sono disponibili molte informazioni aggiornate sull’ADHD e sul suo trattamento. � possibile anche visionare la posta elettronica inviata a questo sito ed inviare propri pareri. La visione del sito � gratuita);

http://www.web-tv.co.uk/addnet.html (� il punto di riferimento principale per le informazioni pi� recenti in tema di ADHD per la Gran Bretagna. Si possono ottenere informazioni sui servizi sanitari e sui medici che si occupano di ADHD, articoli e news, associazioni di pazienti e familiari, ecc.);

http://www.hyperactive.force9.co.uk/ (In questo sito � possibile avere informazioni per un supporto ed un aiuto ai pazienti affetti da ADHD ed alle loro famiglie. � possibile comunicare le proprie esperienze e consultare quelle di altri);

http://www.mediconsult.com/add/ (Sono disponibili informazioni mediche per i pazienti, ed � possibile consultare tutti gli abstract, anche i pi� recenti, degli articoli pubblicati sull’ADHD);

http://www.add-plus.com/ (� un compendio di risorse per i genitori e gli insegnanti di pazienti con ADHD, che include libri, audio- e videocassette ed informazioni sui workshop e su tutto quello che � disponibile nei vari siti che si occupano di ADHD);

Conclusioni

In virt� del crescente aumento di dati a supporto della presenza di una quota significativa di ADHD nell’adulto, l’idea tradizionale che questo disturbo sia una condizione infantile benigna � in corso di riesame. La scarsit� di dati disponibili sull’ADHD negli adulti lascia molti vuoti nella conoscenza del disturbo e del suo trattamento durante ed oltre l’adolescenza. Al contrario della situazione comune, in cui la conoscenza della psicopatologia adulta modella e distorce l’approccio iniziale al trattamento psichiatrico del bambino, la terapia dell’ADHD negli adulti si basa attualmente in massima parte su speculazioni e su alcune deduzioni confermate e basate su studi in gruppi di bambini.

I rischi legati al non identificare ed al non curare questo disturbo infantile superano probabilmente i rischi potenziali di un trattamento farmacologico anche a lungo termine, ma la terapia farmacologica da sola � insufficiente per la maggioranza dei casi inviati allo psichiatra. Il valore di intervento precoce e trattamento multimodale non � stato ancora accertato in modo adeguato, anche se sono attualmente in corso studi prospettici per valutarne con chiarezza l’efficacia (125) .

Il disturbo da deficit d’attenzione/iperattivit� � un esempio di come un disturbo ad esordio precoce, spesso ad eziologia genetica o neurologica, possa essere modificato da esperienze di vita e processi evolutivi. Influenze biologiche e genetiche importanti nella prima infanzia possono essere eliminate col tempo da fattori sociali ed ambientali. La classe socio-economica, le variabili familiari, l’istruzione e l’uso di terapie mediche diventano sempre pi� importanti nell’influenzare comportamento e personalit�. Le caratteristiche dell’ADHD possono essere amplificate fino alla psicopatologia o incanalate in un’utile attivit� fisica, secondo il sostegno familiare, le risposte sociali e le opportunit� ambientali.

Tab. I.
Diagnosi differenziale del disturbo da deficit di attenzione/iperattivit� (ADHD).
Differential diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD).

Modificata da: The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry II ed. (sez III; Capitolo 23 – Disturbi solitamente diagnosticati nella prima infanzia, nell’infanzia e nell’adolescenza), 1994.

Tab. II.
Disturbi psichiatrici spesso associati al disturbo da deficit di attenzione/iperattivit� (ADHD).
Psychiatric disorders often associated with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD).

modificata da: The American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry II ed. (sez III; Capitolo 23, Disturbi solitamente diagnosticati nella prima infanzia, nell’infanzia e nell’adolescenza), 1994.

Tab. III.
Farmacoterapia dell’ADHD: farmaci stimolanti principali, dosaggio e limitazioni d’et� nei bambini e negli adolescenti.
Drug treatment of ADHD: major psychostimulant drugs, dosage, and age limitations in children and adolescents.

(Questi farmaci non sono attualmente in commercio in Italia; * pu� essere acquistato in alcuni paesi europei, dalle farmacie ospedaliere; ** � disponibile nelle farmacie italiane in preparazione galenica).

Tab. IV.
Trattamento farmacologico dell’ADHD con farmaci non-stimolanti.
Drug treatment of ADHD with non-stimulant drugs.

(+) Dati discordanti; (- – -) Disturbo indotto o aggravato dal farmaco; (+ + �) se in comorbidit� con Disturbo Bipolare.

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