Il disturbo bipolare II: spettro clinico e sindromi correlate

G. PERUGI* **, G. TUSINI**, A. NASSIMBENI**, I. MAREMMANI* **, H.S. AKISKAL***

* Istituto di Scienze del Comportamento "Gianfranco De Lisio", Carrara-Pisa; ** Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Sezione di Psichiatria, Università di Pisa; *** International Mood Center, Department of Psychiatry at the University of California at San Diego and VA Hospital, La Jolla, USA

Key words: Bipolar II Disorder � Spectrum � Comorbidity � Anxiety disorders � Impulse-control disorders

Correspondence: Dr. Giulio Perugi, Dipartimento di Psichiatria, Università di Pisa, Via Roma 67, 56100 Pisa, Italy – Tel. +39 50 835414, Fax +39 50 21581, E-mail: gperugi@psico.med.unipi.it

Il concetto di spettro in psichiatria

Originariamente, il concetto di spettro è stato utilizzato nell�ambito della fisica per indicare una distinzione apparentemente qualitativa derivante da un continuum quantitativo: ad esempio la serie di colori che si formano quando un raggio di luce bianca attraversa un prisma, per il fenomeno della dispersione che scompone i suoi costituenti in base alla lunghezza d�onda (1).

In psichiatria, il concetto di spettro è stato impiegato, inizialmente, con una connotazione lievemente diversa, per identificare gruppi sindromici che, in apparenza, sono distinti sul piano clinico-sintomatologico (ad es. depressione ed alcolismo), ma che sono sottesi da un fattore patogenetico comune (2). Per i diversi autori che hanno utilizzato il modello di spettro, l�ipotetico denominatore comune utilizzato può essere di varia natura: la base genetico-familiare (ad es. disturbi dello spettro schizofrenico) (3)-(6); la risposta ad uno stesso trattamento farmacologico (ad es. spettro depressivo) (7); la presenza di tratti psicopatologici sottostanti (ad es. spettro dissociativo) (8) (9); o la combinazione di alcune delle caratteristiche precedenti (ad es. spettro bipolare e spettro ossessivo-compulsivo) (10)-(14).

In senso stretto nessuna delle precedenti accezioni di spettro è entrata a far parte del pensiero psichiatrico convenzionale, perlomeno quello rappresentato nella nosografia ufficiale sancita dai manuali diagnostici internazionali. Ad esempio il disturbo schizotipico di personalità è classificato nel DSM-IV in asse II, piuttosto che in asse I quale precursore attenuato di schizofrenia (15). D�altro lato, la ciclotimia, che ha ricevuto una validazione empirica ampia come disturbo dello spettro bipolare (16) (17), viene classificata in asse I insieme al disturbo bipolare, senza che sia evidente un chiaro nesso patogenetico tra le due condizioni. A creare ulteriore confusione si aggiunge il fatto che, l�instabilità affettiva con oscillazioni contropolari rapide dell�umore, spesso reattive ad eventi esterni, caratteristica essenziale della ciclotimia, è inquadrata da alcuni (18) come disturbo borderline di personalità. I criteri proposti dal DSM-IV e dall�ICD-10 per la ciclotimia ed il disturbo borderline sembrano descrivere la stessa condizione psicopatologica da punti di vista diversi, al pari di quello che avviene con la fobia sociale generalizzata ed il disturbo di evitamento di personalità. Classificando le caratteristiche temperamentali di tipo ciclotimico nell�asse dei disturbi di personalità viene perduta l�opportunità di cogliere i nessi esistenti tra quelli che sono i tratti affettivi stabili ed i problemi comportamentali di molti pazienti bipolari.

Sulla base di queste considerazioni, è difficile comprendere quale logica nosografica sia stata utilizzata nel separare nel DSM-IV la schizofrenia dal disturbo schizotipico, ponendoli in assi separati, quando le evidenze empiriche sostengono in maniera univoca il forte legame tra le due condizioni, e nel permettere di classificare la patologia temperamentale di alcuni pazienti bipolari con una terminologia da asse II, quando la ciclotimia viene collocata in asse I. Fortunatamente, l�influenza negativa di questa concezione di disturbo borderline di personalità si sta lentamente modificando (19).

Recentemente, alcuni ricercatori hanno utilizzato il termine di spettro con un significato diverso riferendolo ad un ampia area di fenomeni psichiatrici correlati ad un singolo disturbo mentale (20). Questo tipo di “spettro” dovrebbe includere “sintomi nucleari atipici e subclinici di un disturbo primario di asse I; segni, sintomi isolati, classi di sintomi e disturbi comportamentali correlati con i sintomi nucleari, che possono essere prodromi, �precursori�o sintomi residui di un �disturbo a piena espressione clinica”. Questa definizione, più che alla concezione di spettro usata tradizionalmente in psichiatria, fa riferimento ad una concezione allargata di sindrome o disturbo e si fonda su un insieme di criteri sintomatologici, basati essenzialmente sulle categorie nosografiche proposte dagli attuali manuali diagnostici, delle quali è data per scontata la validità. L�uso del termine “spettro” in questa accezione è sovrapponibile a quello di continuum sindromico (21), ed essenzialmente si riferisce all�esistenza di variazioni dimensionali di gravità all�interno di alcune sindromi cliniche. Al di là della macchinosità di andare a definire le infinite sfumature con le quali sul piano clinico si possono presentare le diverse sindromi cliniche, se una sindrome o un disturbo vengono definiti male da un insieme di criteri, come sembra accadere per i disturbi affettivi nel DSM-IV o nell�ICD-10, sarebbe opportuno modificare o estendere questi ultimi, piuttosto che introdurre un nuovo termine per indicare la stessa sindrome o disturbo definito in forma più allargata.

In questo articolo il concetto di spettro è impiegato nell�accezione più ampia di insieme di sindromi clinicamente differenti ma sottese da un fattore comune, con la quale è stato inizialmente introdotto in psichiatria. Vengono passati in rassegna i dati emergenti relativi all�esistenza di uno “spettro bipolare attenuato” (12) e strutturato essenzialmente attorno al disturbo bipolare II. In questo spettro di sindromi cliniche, correlate fra loro e caratterizzate da una combinazione complessa di disturbi dell�umore, d�ansia e del controllo degli impulsi, si suppone che l�instabilità temperamentale di tipo ciclotimico rappresenti il fattore comune sottostante. Basandosi su questa formulazione, gli autori delineano una prospettiva di natura patogenetica e sostengono, inoltre, l�idea che anche alcuni disturbi della condotta alimentare, soprattutto quelli che implicano comportamenti impulsivi quali abbuffate e condotte eliminatorie, possano appartenere a questo spettro sindromico allargato al pari di alcuni disturbi da uso di sostanze.

Lo spettro bipolare

Negli ultimi trenta anni del secolo scorso la distinzione unipolare-bipolare all�interno della malattia maniaco-depressivo, originariamente concettualizzata da Edda Neele (22) e Leonhard (23) e successivamente sviluppata da Angst (24), Perris (25), e Winokur et al. (26), ha dimostrato un grande valore euristico per la ricerca clinica e terapeutica. Questo approccio dicotomico, comunque, lascia indefinite molte condizioni affettive che si trovano all�interfaccia tra disturbo unipolare e bipolare.

Originariamente, Fieve e Dunner (27) e Dunner e al. (28) identificarono i pazienti bipolari II sulla base della presenza di gravi episodi depressivi maggiori, alternati a periodi ipomaniacali che non richiedevano ospedalizzazione. Per quanto l�ospedalizzazione possa essere considerato un criterio artificiale nella definizione della soglia diagnostica per la mania, questa concettualizzazione ha rappresentato un importante progresso verso il riconoscimento di un insieme vasto di pazienti bipolari, i cui periodi di eccitamento rimanevano a livello ipomaniacale. È di grande rilevanza per i contenuti di questo articolo che Dunner e colleghi (28), in seguito, abbiano identificato l�instabilità di decorso e le condotte suicidarie come aspetti caratteristici del disturbo bipolare II.

Klerman (29) ha esteso questa concezione per includere tra le forme bipolari attenuate, soggetti che presentano episodi maniacali e ipomaniacali in seguito a trattamento farmacologico, specialmente con antidepressivi (disturbo bipolare III). Altri termini utilizzati per indicare le forme bipolare con fasi espansive attenuate o subcliniche sono stati “Dm”, a indicare disturbo bipolare con manifestazioni principalmente depressive (30), e Unipolar-L (31) o depressione pseudo-unipolare (32), che propongono provocatoriamente la possibilità che alcuni pazienti unipolari potrebbero essere considerati bipolari sulla base della risposta al trattamento farmacologico con sali di litio (33) e, forse, con altri stabilizzanti dell�umore.

Più recentemente Akiskal ha proposto una concettualizzazione più estesa di “spettro bipolare attenuato” (10) (12) (34), includendo depressioni con episodi ipomaniacali sia di breve che di lunga durata, tratti temperamentali di ipertimia e ciclotimia e soggetti con familiarità per disturbo bipolare. In una rielaborazione schematica delle varie forme dello spettro bipolare, Akiskal e Pinto (35) hanno evidenziato almeno sette differenti sottotipi clinici (Tabella I). Con l�eccezione dei tipi 1/2 e 1, tutti gli altri sottotipi proposti nello schema di Akiskal e Pinto (35) possono essere opportunamente raggruppati nei disturbi dello spettro bipolare II. In essi la gravità delle fasi di eccitamento non raggiunge mai l�intensità della mania o dello stato misto, ma, pur variando come durata ed espressione sintomatologica, rimane sempre ad un livello ipomaniacale o sublinico. La forma caratterizzata da depressione e temperamento ipertimico (tipo 4), il quale viene considerato come una forma più stabile ed attenuata di ipomania, talora iperadattiva, sarà esclusa da questa trattazione, perché ci sono pochi dati pubblicati su questo tipo di bipolarità.

Il concetto di spettro bipolare così delineato è in accordo con le descrizioni classiche della malattia maniaco-depressiva proposte da Kraepelin (36) e Kretschmer (37), i quali hanno considerato gli stati affettivi lungo un continuum che varia dalle forme gravi a quelle attenuate, spaziando senza una netta linea di demarcazione dalle forme psicotiche alle disposizioni temperamentali. Questi autori classici hanno descritto come appartenenti al medesimo spettro genetico-costituzionale della malattia maniaco-depressiva anche i temperamenti affettivi, nei quali sono presenti oscillazioni stabili dell�umore, ad esordio precoce, di natura sub-depressiva o ipomaniacale, che non raggiungono necessariamente un livello clinico o patologico.

Il concetto di uno spettro bipolare che si estende dalle forme psicotiche gravi, maniacali o miste, alle depressioni attenuate, “caratteriali”, è sostenuto oggi da gran parte dell�evidenza empirica disponibile (38). Negli studi genetici, anche tra i familiari di probandi bipolari I, quindi con una chiara storia di gravi episodi maniacali, l�espressione fenotipica più comune dei disturbi dell�umore è comunque la depressione. Questo concetto ampio di spettro è stato avvalorato recentemente dagli studi epidemiologici di Angst (39), uno dei ricercatori il cui lavoro ha esercitato originariamente una grande influenza nel promuovere la dicotomia tra disturbi dell�umore bipolari ed unipolari. Egli ha dimostrato l�elevata prevalenza lifetime (8,3%) di episodi ipomaniacali di breve durata al di sotto della soglia dei 4 giorni richiesti dai criteri classificativi del DSM-IV.

Diversamente dai disturbi bipolari I, che sono caratterizzati da episodi maniacali o misti, cronologicamente distinti, lo spettro di bipolarità attenuata descritto in questo articolo si caratterizza per episodi depressivi associati ad ipomania o a vari gradi di instabilità affettiva, causata da alterazioni temperamentali che si manifestano in forma di ipomania breve, ciclotimia e ipertimia. Nell�interpretare e diagnosticare le varie manifestazioni dello spettro bipolare II, gli psichiatri si trovano, oggi, di fronte ad una delle sfide principali proposte dalla pratica clinica quotidiana. Uno dei fattori che maggiormente complica questo compito è rappresentato dall�instabilità temperamentale che, in molti casi, fa da sottofondo allo spettro bipolare attenuato. La questione irrisolta è se le forme attenuate della malattia siano distinte dalle forme-maniaco depressive classiche.

Autonomia del disturbo bipolare II

Non è ancora chiaro se il disturbo bipolare II rappresenti un sottotipo autonomo oppure sia una condizione intermedia tra il disturbo unipolare e la piena espressione della malattia maniaco depressiva (Bipolare I). Molte evidenze relative alla fenomenologia, ai modelli di tramissione familiare, alla storia naturale e alla risposta al trattamento avvalorano una distinzione qualitativa tra forme bipolari I e II (Tabella II). In un lavoro recente, William Coryell (40) ha concluso che i pazienti bipolari II non possono essere inclusi nelle casistiche dei bipolari I senza introdurre eterogeneità. Vieta e al. (41) sono giunti alle medesime conclusioni.

Gli studi familiari (42)-(45) effettuati mediante intervista diretta hanno fornito risultati indicativi di un certo grado di specificità nella trasmissione dei vari sottotipi di disturbo dell�umore (Tabella III). Il disturbo Bipolare II è più comune nei familiari dei probandi con disturbo bipolare II; negli stessi il disturbo bipolare I ha prevalenza ridotta rispetto ai familiari dei probandi con disturbo bipolare I; infine, la prevalenza globale di disturbi affettivi maggiori (bipolari più unipolari) è più elevata nei familiari dei probandi con disturbo bipolare II rispetto ai familiari dei probandi con disturbo bipolare I. Quest�ultimo dato, in particolare, contraddice la visione unitaria che pone lungo un continuum di gravità le forme unipolari, bipolari II e bipolari I; l�osservazione di un carico familiare globale maggiore nei bipolari II è conforme all�ipotesi che una porzione consistente di questi ultimi presentino un disturbo relativamente indipendente dalle forme Unipolari e Bipolari I.

Studi di follow-up pervengono alla medesima conclusione; nei pazienti depressi con una storia di malattia affettiva di almeno 5 anni, la diagnosi di disturbo bipolare II rappresenta una condizione stabile, con un basso rischio (>5%) di sviluppare un disturbo bipolare I, dopo un periodo di follow- up superiore a 11 anni (46) (Tabella IV). Una conferma ulteriore della stabilità diagnostica delle forme bipolari attenuate, deriva da uno studio sulla sospensione del trattamento prolungato con sali di litio. In questa ricerca (47), nessuno dei pazienti bipolari II a fronte di più del 50% di quelli con disturbo bipolare I, sviluppava episodi maniacali o ipoaniacali nell�anno successivo alla sospensione del farmaco.

Recentemente è stato suggerito che le manifestazioni fondamentali del disturbo bipolare II siano rappresentate, oltre che alla presenza di fasi espansive attenuate, anche dalla marcata reattività dell�umore, dall�instabilità del quadro clinico e da una complessa associazione di manifestazioni ansiose ed impulsive sottese da una disregolazione temperamentale di tipo ciclotimico (48). A questo riguardo sono particolarmente significativi i risultati di uno studio dell�NIMH su 559 pazienti unipolari, dei quali 48, durante un periodo di follow-up di 11 anni, diventavano bipolari II (49) (Akiskal et al., 1995). Le caratteristiche che questi pazienti mostravano alla valutazione basale erano la precocità di insorgenza, le recidive depressive frequenti, un tasso elevato di divorzi o separazioni, l�incidenza elevata di disadattamento scolastico e lavorativo, comportamenti anti-sociali isolati e abuso di sostanze. Il loro episodio depressivo indice era inoltre caratterizzato da sintomi quali: ansia fobica, sensitività interpersonale, ansia di separazione, sintomi ossessivo-compulsivi, somatizzazioni, peggioramento serale della sintomatologia, autocommiserazione, recriminatività, sentimenti soggettivi o manifestazioni di rabbia, gelosia, sospettosità e idee di riferimento (Tabella V). Questo quadro si identifica con la coesistenza di sintomi depressivi atipici, con aspetti di comorbidità ansiosa ed impulsiva. Infine caratteristiche temperamentali come la “labilità affettiva”, il “livello di energia e attività” e la tendenza al “day dreaming” si sono dimostrate predittori molto sensibili (91%) nell�individuare quelle forme depressive che avrebbero virato verso un disturbo Bipolare II, fra queste “l�instabilità affettiva” si è rivelata il parametro più specifico (86%). Queste caratteristiche temperamentali, che ricordano il “temperamento cicloide” (50) descritto da Kretschmer (85), non erano proprie dei pazienti depressi che andavano incontro a viraggi maniacali e quindi ad un decorso di tipo bipolare I. Questi dati supportano la distinzione netta tra forme I e II, anche a livello di tratti temperamentali.

In conclusione, in accordo con l�esperienza clinica e una revisione della letteratura internazionale estesa e sistematica, piuttosto che essere definito sulla base della presenza di episodi depressivi maggiori alternati a sintomi ipomaniacali di entità clinica o subclinica, il disturbo bipolare II può essere meglio caratterizzato dalla marcata instabilità affettiva e biografica, che a sua volta deriva da un substrato temperamentale instabile (49). Per questa ragione, la fenomenologia del disturbo Bipolare II si estende ben oltre la presenza di fasi espansive e depressive, più o meno attenuate e durature, sino ad includere altre manifestazioni psicopatologiche quali ansia, panico, disforia, impulsività e disturbi del comportamento (51).

Sfortunatamente i sistemi nosografici internazionali, ICD-10 (52) e DSM-IV, sono orientati sui sintomi di stato e non considerano, nella definizione dei criteri diagnostici, le caratteristiche temperamentali di tratto. Per questa ragione, i pazienti affetti da questi disturbi vengono spesso classificati come affetti da disturbi di personalità, borderline o consimili (53) (54), mentre il loro legame con i disturbi dell�umore viene sottovalutato grossolanamente (18). Questo è causato, in larga misura, dalla decisione del DSM-IV di indicare nell�instabilità emotivo-affettiva la caratteristica patognomonica del disturbo borderline di personalità. Le conseguenze negative sulla nosografia contemporanea derivano da studi come quello di Henry e al. (55), i quali dopo aver dimostrato che l�instabilità affettiva è un sintomo comune sia al disturbo borderline di personalità che al disturbo bipolare II, hanno concluso che le due condizioni psicopatologiche sono comunque distinte. Posizioni aprioristiche come queste conducono, sul piano operativo, a privare molti pazienti affetti da un disturbo dell�umore della possibilità di essere trattati adeguatamente dal punto di vista farmacologico.

Le basi temperamentali dello spettro bipolare II

Il concetto di temperamento affettivo deriva dalla psichiatria dell�antichità Greco-Romana e da quella continentale europea del secolo scorso (36) e si riferisce a specifiche predisposizioni affettive costituzionali (ad es. melanconico-distimico, collerico-irritabile, sanguigno-ipertimico e ciclotimico). Si tratta di una concezione dimensionale che solo nei suoi estremi può essere considerata patologica in senso statistico e forse clinico. Kraepelin (36) ha descritto il temperamento ciclotimico come uno dei substrati costituzionali dal quale deriva la malattia maniaco-depressiva. Kretschmer (37) è andato oltre supponendo che questo temperamento rappresenti la caratteristica nucleare della malattia. In alcuni soggetti ciclotimici predomina un umore depressivo o disforico; in altri è più caratteristico la presenza di tratti ipomaniacali subclinici (temperamento ipertimico) (56).

Nella letteratura moderna i criteri per il temperamento ciclo timico sono stati standardizzati all�Università del Tennessee da Hagop S. Akiskal(7) (Tab. VI). La natura bipolare del temperamento ciclotimico è confermata dalla tendenza a virare verso l�ipomania o la mania, in corso terapia antidepressiva, e dalla presenza di una storia di familiarità per disturbo bipolare (16). Per quanto ampiamente trascurati dalla psichiatria contemporanea e dalla psicologia clinica, molti studi su larga scala hanno preso in esame i temperamenti affettivi e le loro varianti. Uno di questi studi sulla ciclotimia che è stato condotto su studenti di un college di Albany, nello stato di New York, ha riportato tassi di prevalenza dal 4 al 6% (17). I tratti di ciclotimia erano più comuni nei discendenti di soggetti bipolari rispetto ai controlli e molti di questi studenti ciclotimici sviluppavano nel corso del follow-up forme depressive, ideazione e condotte suicidarie ed abuso di sostanze (57) (58).

La validazione psicometrica della intervista clinica per la ciclotimia basata sui criteri dell�Univerità del Tennessee si è ottenuta mediante uno studio su una popolazione di studenti italiani (59) (60). In un campione non clinico di 1010 studenti, senza una diagnosi psichiatrica maggiore (collaborazione degli autori con Signoretta e coll. dati non pubblicati), si è indagato se tratti temperamentali estremi possano predisporre i soggetti allo sviluppo di problemi affettivi e comportamentali. I soggetti ciclotimici riportavano il numero più alto di problemi; in particolare il temperamento ciclotimico era frequentemente associato a disturbi di tipo ansioso, ansia di separazione, disturbi della condotta alimentare nelle femmine e comportamenti di tipo impulsivo, aggressivo o antisociale nei maschi.

Quando le oscillazioni affettive sono molto marcate e associate a gravi crisi e conflitti interpersonali, molti dei soggetti ciclotimici rispondono ai criteri del cosiddetto disturbo borderline o di altri disturbi di personalità. Studi incentrati su gruppi di pazienti affetti da disturbo borderline di personalità hanno anche rilevato tassi elevati di ciclotimia (62) e di disturbi dello spettro Bipolare II (19). In una ricerca condotta in Germania (63) sono stati valutati i disturbi di personalità del cluster “affettivo”, il temperamento ciclotimico ed il disturbo borderline si sovrapponevano in modo considerevole. Come atteso la personalità borderline si è rivelata un elemento predittivo di viraggio ipomaniacale iatrogeno (53) (64).

Nello studio delle basi temperamentali e delle caratteristiche cliniche del disturbo bipolare II, una sfida interessante è rappresentata dalla depressione atipica. Gli aspetti distintivi della depressione atipica sono la presenza di umore reattivo, marcata astenia, sintomi neurovegetativi inversi quali iperfagia, ipersonnia, alternanza diurna inversa e tratti di vulnerabilità eccessiva alla critica e al rifiuto da parte degli altri (sensitività interpersonale).

Le caratteristiche cliniche del disturbo bipolare II, del temperamento ciclotimico e della depressione atipica si sovrappongono ampiamente ed è difficile separare la mutevole sintomatologia affettiva di questi pazienti dai loro attributi temperamentali e caratterologici. La letteratura suggerisce una notevole similitudine tra la depressione atipica e quella ciclotimica in termini di manifestazioni cliniche (65) (66), cronicità (57) (67)-(69) e risposta specifica al trattamento con IMAO (70)-(73).

In uno studio recente, è stato osservato che dal 72 al 86% dei pazienti con depressione atipica, secondo la definizione del DSM-IV, possono essere diagnosticati come affetti da disturbo Bip II o forme bipolari attenuate ad esso correlate (48). In circa il 60% dei casi si riscontrava un temperamento premorboso di natura ciclotimica o ipertimica. Il ritrovamento nei depressi atipici di tassi elevati di forme appartenenti allo spettro bipolare attenuato, definite sia attraverso la presenza di episodi ipomaniacali che di temperamento ciclotimico o ipertimico, è coerente con l�osservazione prospettica del viraggio verso un decorso bipolare II in pazienti affetti da depressione maggiore unipolare (49). È importante sottolineare come questo non sia l�unico studio che ha riportato tassi elevati di bipolarità II nelle depressioni atipiche (74)-(77).

Nei pazienti con disturbo di spettro bipolare II e depressione atipica rinvenire nel corso della vita una comorbidità con disturbi d�ansia, bulimia nervosa (78) (79), dismorfismo corporeo (32) (80), abuso d�alcool e di sostanze (48) (81), disturbi di personalità di cluster B e C rappresenta la regola piuttosto che l�eccezione (Tab. VII). In particolare un�ampia porzione di questi pazienti può essere classificato come affetto da disturbo borderline di personalità secondo i criteri del DSM-IV (48) (54).

Un�analisi della capacità esplicativa dei temperamenti affettivi e dei disturbi di personalità per ciascuno dei criteri del disturbo borderline (51) ha rivelato che la presenza di un temperamento ciclotimico chiarisce meglio la correlazione tra depressione atipica e disturbo borderline di personalità.

Questi dati suggeriscono che la diagnosi di disturbo borderline, in pazienti con depressione atipica, è favorita dalla presenza di una disregolazione temperamentale di natura ciclotimica con comorbidità ansiosa, che si manifesta clinicamente in un sottotipo di disturbo affettivo dello spettro bipolare. Queste conclusioni supportano l�ipotesi che le caratteristiche di tipo “borderline” sono correlate fortemente all�instabilità affettiva di tipo ciclotimico, la quale a sua volte coesiste con tratti ansioso-dipendenti (16) (19) (62). Non si vede la necessità di separare l�instabilità affettiva del disturbo bipolare II con ciclotimia da quella del disturbo borderline (49)-(55). Analisi di correlazione (51) suggeriscono che nel disturbo bipolare II la reattività dell�umore della depressione atipica e i tratti di sensitività interpersonale possano essere aspetti correlati con una matrice temperamentale ciclotimia (Fig. 1).

La sensitività interpersonale e la reattività dell�umore appaiono come due elementi temperamentali strettamente correlati che rappresentano due aspetti diversi (cognitivo ed affettivo) di una stessa dimensione psico(pato)logica. D�altro canto la presenza di tratti ciclotimici sembra anche essere correlata con la sensitività interpersonale e con una spiccata reattività dell�umore, il che suggerisce un substrato temperamentale comune tra queste due condizioni.

Dati epidemiologici recenti (82) indicano che i sintomi depressivi atipici maggiormente persistenti sono la reattività dell�umore e la ipersensibilità al rifiuto. L�inclusione di tratti temperamentali stabili per una diagnosi di asse I aumenta la validità e a la stabilità diagnostica della sindrome. La sovrapposizione dei primi due assi del DSM suggerisce che può essere utile aumentare la validità delle categorie diagnostiche attuali per considerare sistematicamente combinati i sintomi di stato e di tratto. Questo è particolarmente vero per i disturbi affettivi che frequentemente vanno incontro a sviluppi complessi nel corso dell�intera vita dei pazienti, influenzandone il funzionamento cognitivo, emotivo e il comportamento anche durante fasi relativamente “asintomatiche”. L�inadeguata attenzione per questa relazione tra tratto e stato rappresenta uno dei principali limiti dei sistemi diagnostici attuali. L�introduzione di un asse secondo separato, per i disturbi di personalità (15), basato sull�assunzione di una relativa indipendenza tra disturbi mentali e disturbi di personalità, non aiuta la risoluzione di questo problema. Essa anzi sembra avere ulteriormente allargato la distanza tra i disturbi dell�umore e di personalità, e quella dei loro rispettivi studiosi.

In anni recenti un numero crescente di evidenze sembra indicare che la costituzione affettivo temperamentale può influenzare l�espressione clinica di stati misti e maniacali (56) (61) (83) (84). Ad esempio, gli AA hanno recentemente osservato che il temperamento depressivo è associato con la presenza di sintomi depressivi in corso di mania (85) (86). Per quanto una discussione ampia di questi aspetti travalichi lo scopo di questo articolo agli autori piacerebbe estendere questa ipotesi anche agli stati misti depressivi (12). Il temperamento ipertimico potrebbe essere il substrato della depressione agitata, l�assetto depressivo anancastico potrebbe essere correlato con la presenza di sintomi melanconici, l�instabilità ciclotimica potrebbe rappresentare la premessa della depressione atipica-bipolare II. Più specificamente, in accordo con queste ipotesi, la reattività dell�umore e la sensitività interpersonale possono essere interpretate come la persistenza dell�instabilità ciclotimica durante le fasi depressive (49).

I pazienti depressi del tipo atipico-ciclotimico-bipolare II manifestano una prolungata “stabile” iper-reattività verso molti stimoli psicologici (ad es. rifiuto, separazione) e fisici (ad es. cibo, luce, farmaci) che può perdurare durante le fasi depressive. Questa marcata reattività dell�umore potrebbe anche spiegare la frequente concomitanza di disturbi del controllo degli impulsi e l�abuso di alcool e sostanze. In altri termini, nel disturbo bipolare II l�uso di sostanze ed i disturbi del controllo degli impulsi sarebbero favoriti, da un lato dalla disinibizione comportamentale tipica delle fasi espansive attenuate e dall�altro dalla forte sensibilità a stimolazioni esterne di natura chimica, fisica e psicologica.

I confini dello spettro bipolare II

Come sostenuto da Simpson et al. (45), il disturbo bipolare II rappresenta il fenotipo più comune di malattia maniaco depressiva, anche se i pazienti, spesso, giungono all�osservazione specialistica per problemi diversi dal disturbo dell�umore. Lo spettro bipolare II include, infatti, una vasta gamma di manifestazioni psicopatologiche e numerosi disturbi del comportamento che devono essere esplorati attentamente. Una storia di iperattività nell�infanzia è più frequente nei pazienti bipolari II rispetto agli unipolari (87), così come una storia di abuso di stimolanti e alcol (88)-(90). In questo senso devono essere considerate la stagionalità, l�elevata ricorrenza degli episodi depressivi, gli stati ricorrenti di irritabilità, di neuroastenia o i disturbi del sonno periodici. Anche il decorso episodico del disturbo ossessivo-compulsivo si associa frequentemente al disturbo bipolare II e richiede, quindi, una valutazione attenta delle manifestazioni affettive. Infine, recentemente, è stato suggerito che alcuni comportamenti impulsivi, quali atti di aggressività auto ed eterodiretta, ma anche il gioco d�azzardo patologico e le parafilie possono rientrare nello spettro bipolare.

I dati emergenti da diversi studi epidemiologici, condotti in vari paesi, hanno indicato tassi di prevalenza superiori di gran lunga alla cifra dell�1%, che, in letteratura, viene citata abitualmente come prevalenza del disturbo bipolare nella popolazione generale (92)-(94). Con l�inclusione di varie condizioni ipomaniacali brevi e sintomi ipomaniacali subclinici i tassi di prevalenza aumentano fino valori che arrivano all�8% (39) (96)-(98). La prevalenza nella popolazione dello spettro bipolare è sintetizzata nella Tabella VIII. Il valore più esiguo (intorno all�1%) comprende essenzialmente forme Bipolari I, quello più ampio (intorno al 5%) comprende lo spettro Bipolare II.

Molte ricerche sulla prevalenza del disturbo bipolare II sono state condotte in varie popolazioni cliniche, essenzialmente tra pazienti che si presentano con depressione maggiore come episodio indice. Quello che emerge da questa letteratura è che, all�interno dello spettro bipolare II o delle sue varianti, sono classificabili dal 27% al 62% di tutte le depressioni maggiori (11). È da notare come questi dati non siano limitati ai centri universitari specializzati in disturbi dell�umore (12) (98), ma includano almeno due setting di pratica psichiatrica ambulatoriale privata (99) (100) ed uno di medicina generale (102). Questi dati confortano l�esperienza clinica che indica le forme bipolari II come la varietà più comune di disturbi dell�umore che oggi si incontra nella pratica clinica.

Per quanto i soggetti appartenenti allo spettro Bipolare II rappresentino il fenotipo di disturbo dell�umore più comune, essi sono scarsamente studiati, spesso non diagnosticati e solitamente malgestiti sul piano terapeutico. Una gran parte della mancata diagnosi di disturbo bipolare è collegata alle difficoltà di riconoscimento delle fasi espansive attenuate.

L�identificazione dell�ipomania è un punto cruciale nella definizione dello spettro bipolare II; sfortunatamente questa è una condizione difficile da diagnosticare e ancor di più lo diventa se si utilizzano i criteri proposti dai manuali diagnostici internazionali. La soglia di durata di 4 giorni stabilita dal DSM-IV è ingiustificata e abbassa notevolmente la percentuale dei disturbi dello spettro bipolare diagnosticabili negli studi clinici ed epidemiologici. Una vasta letteratura basata su casistiche cliniche ed epidemiologiche indica una distribuzione modale della durata dell�ipomania variabile da 1 a 3 giorni, riportando una durata media di 2 (11). Appare evidente che utilizzando un criterio di durata dell�episodio di 4 giorni vengono escluse dalla diagnosi le forme più comuni di ipomania.

Inoltre, i criteri per l�ipomania proposti dal DSM-IV sono scarsamente distinguibili da quelli per l�episodio maniacale (Tab. IX). Infatti, il solo criterio differenziale è rappresentato dall�interferenza “significativamente” minore sul funzionamento dell�individuo (56) (102). Per il resto l�ipomania è descritta in maniera sovrapponibile alla mania e non sono indicati criteri specifici per nessuna delle due condizioni. Il fatto che la mania sia essenzialmente una psicosi con agitazione, sintomi neurovegetativi e, talora, elementi confusionali e l�ipomania un quadro caratterizzato principalmente da iperattività e disinibizione comportamentale, con una relativa integrità sul piano cognitivo e neurovegetativo, non viene adeguatamente sottolineato dai criteri diagnostici. La dizione di interferenza “significativamente” minore con il funzionamento dell�individuo è vaga, ed oltre a determinare una bassa concordanza diagnostica (103), fa si che l�ipomania sia confusa frequentemente con il benessere e la mania con l�ipomania.

Proprio perché nell�ipomania non si ritrovano manifestazioni psicotiche e grave agitazione psicomotoria, il disturbo si esprime essenzialmente attraverso modificazioni comportamentali e la diagnosi differenziale principale è con i disturbi di personalità. Uno studio fattoriale condotto recentemente (Tab. X) ha evidenziato la natura complessa delle manifestazioni ipomaniacali. Accanto ad aspetti positivi come l�aumento dell�energia, dell�estroversione e della creatività ve ne sono sempre di negativi come l�impulsività, l�aggressività e la tendenza all�uso di sostanze.

Un�altra importante questione per la pratica clinica attiene all�ipomania che si manifesta in seguito a trattamento con farmaci antidepressivi o stimolanti. Sia l�ICD 10 che il DSM-IV non considerano l�ipomania farmacologica tra i criteri di inclusione nello spettro bipolare, contrariamente a quanto asserito da numerose ricerche sull�argomento (33) (105)-(112). Gli studi prospettici anno riportato concordemente che quasi tutti i pazienti adulti con episodi ipomaniacali farmacologici, nel proseguo degli anni, tendono a sviluppare ipomania o mania spontanee (107); questo si verificherebbe soprattutto nel caso di adolescenti depressi (106) (113). Inoltre i pazienti che presentano viraggi espansivi nel corso di trattamento con antidepressivi, in particolare all�inizio, presentano spesso una storia familiare di disturbo bipolare e sono soggetti maggiormente allo sviluppo di rapida ciclicità.

L’ipomania farmacologica sembra quindi rappresentare una variante del pattern bipolare II, da alcuni indicata come disturbo bipolare III, mentre la familiarità specifica costituirebbe nei pazienti depressi un fattore di rischio per un�evoluzione verso il disturbo bipolare. Deve essere ricordato, inoltre, che l’ipomania farmacologica può verificarsi anche in pazienti affetti da distimia (114) (115), fobia sociale (116), disturbo ossessivo-compulsivo (117) o altri disturbi d�ansia (116) (118). In questi casi, l’inibizione ansiosa o sociale e l�indecisione ossessiva potrebbero rappresentare un equivalente depressivo, e sarebbero da considerare come un�espressione alternativa dell�inibizione della volizione, tipica della depressione bipolare (116).

Infine, poiché l�ipomania di per sé conduce a richiedere un trattamento solo eccezionalmente, i pazienti con disturbo bipolare II si presentano di solito all�osservazione clinica per problemi di depressione, quadri ansiosi, bulimia, abuso di sostanze e disturbi del controllo degli impulsi. Gli episodi ipomaniacali devono quindi essere identificati mediante una ricerca retrospettiva e, indipendentemente dai criteri utilizzati, la diagnosi dipende dalla capacità del paziente di ricordare le fasi ipomaniacali e, soprattutto, dalla consapevolezza che queste ultime costituiscono degli episodi di malattia. Raramente, infatti, il paziente riconduce al disturbo dell�umore comportamenti e manifestazioni espansive, che interpreta piuttosto come segni di benessere. Pertanto, oltre che l�abilità del clinico nella conduzione dell�intervista e nella ricostruzione indiretta degli episodi ipomaniacali, per un corretto inquadramento diagnostico risulta indispensabile l�apporto dei familiari e di eventuali osservatori esterni (Tab. XI). Se il clinico non ricerca in maniera scrupolosa la presenza di segni indiretti, prestando attenzione anche a quanto riferito dai familiari, gli episodi ipomaniacali difficilmente vengono riconosciuti. La diagnosi corretta, infatti, è possibile solo a condizione di un�indagine accurata, focalizzata sul riconoscimento degli episodi espansivi attenuati e dei comportamenti ad essi correlati, come periodi di disinibizione, iperattività ed impulsività inusuali o la comparsa di condotte inappropriate ed insolite.

L�identificazione corretta del disturbo bipolare II sembra, quindi, richiedere un approccio più raffinato ed articolato rispetto a quanto solitamente consente l�impiego di interviste strutturate. Spesso, infatti, la diagnosi è possibile solo raccogliendo le informazioni in maniera prospettica, con osservazioni ripetute nel tempo. A questo proposito, lo studio francese EPIDEP (119) basato su una casistica clinica di oltre 500 pazienti con depressione maggiore ricoverati o ambulatoriali, afferenti sia a centri ospedalieri che universitari, ha fornito dati molto significativi. All�intervista basale, solamente il 22% dei pazienti intervistati riportava una storia passata di ipomania; alla valutazione successiva, dopo un mese, la diagnosi di disturbo bipolare II era posta nel 40% dei pazienti. Ciò era determinato da una conoscenza più approfondita dei casi, dalla possibilità di utilizzare maggiori informazioni raccolte da familiari ed amici, come pure dall�osservazione diretta dell�ipomania da parte del clinico.

Infine, la presenza frequente di un assetto temperamentale affettivo di tipo ciclotimico può condurre allo sviluppo di quadri clinici complessi ed instabili, che destano, spesso, difficoltà di inquadramento diagnostico. Le fasi espansive sono di solito brevi, talora di pochi giorni o poche ore, spesso sono scatenate da eventi esterni o dall�assunzione di sostanze, mentre gli episodi depressivi tendono ad essere prolungati con caratteristiche atipiche (reattività dell�umore, sensitività interpersonale, paralisi plumbea, ipersonnia, iperfagia). Queste forme mostrano, di regola, una comorbidità elevata con disturbi d�ansia, disturbi del controllo degli impulsi, bulimia, abuso di sostanze e disturbi di personalità (48) (74). La presenza di episodi depressivi con caratteristiche atipiche e di comorbidità multipla deve quindi indirizzare verso la ricerca di episodi ipomaniacali pregressi.

Le difficoltà di delimitazione diagnostica sono molto importanti perché le forme dello spettro bipolare caratterizzate da fasi espansive attenuate sono molto più comuni delle forme con episodi maniacali o misti a piena espressione sintomatologica (35) e richiedono un approccio terapeutico specifico. La diagnosi di depressione bipolare II è cruciale non solo per le implicazioni terapeutiche ma anche per ragioni prognostiche. Questi pazienti, infatti, presentano un rischio elevato di ricadute e di episodi multipli (41) (120) e mostrano un tasso più alto di tentativi di suicidio e suicidi a termine dei pazienti affetti da disturbo unipolare o Bipolare I (28) (121).

Spettro bipolare II e comorbidità

La sezione precedente ha preso in esame ciò che può essere classificato all�interno dei disturbi di spettro bipolare II in senso allargato all�ambito dei disturbi d�ansia, del controllo degli impulsi, della condotta alimentare, dei disturbi di personalità e dell�abuso di sostanze. Questo concetto è schematizzato in Tabella XII, nella quale sono riportati i vari quadri sindromici dello spettro Bipolare II. Il temperamento ciclotimico-ansioso potrebbe rappresentare il comune denominatore, che attraverso le influenze ambientali nelle diverse fasi di sviluppo dell�individuo, potrebbe originare le varie espressioni cliniche dei quadri sindromici inclusi nello spettro.

Va oltre lo scopo di questo articolo esaminare la relazione tra il disturbo bipolare II e i disturbi che si manifestano nell�infanzia e nell�adolescenza, quali il disturbo della condotta e il disturbo da deficit dell�attenzione con iperattività, ed i loro corrispettivi nell�adolescenza ed in età adulta, la personalità antisociale e l�abuso di sostanze. Una storia di ADHD infantile è più comune negli adulti con disturbo bipolare che in quelli affetti da depressione unipolare (87). Anche la comorbidità con l�abuso di alcool, oppiacei, stimolanti ed altre sostanze (88)-(90) dovrebbero essere valutate attentamente per le diagnosi di spettro bipolare. Le convenzioni del DSM-IV tendono purtroppo a privilegiare la diagnosi di disturbi dell�umore indotti da abuso di alcool e sostanze a spese di quella di disturbo dell�umore.

La questione della comorbidità tra disturbo bipolare II, disturbi d�ansia, del controllo degli impulsi, da uso di sostanze e di personalità é sicuramente molto complessa e suscettibile di interpretazioni patogenetiche disparate. Per quanto la sintomatologia depressiva si presenti frequentemente con un intensità da media a moderata, i pazienti Bipolari II hanno un funzionamento socio-lavorativo molto peggiore di quanto ci si aspetterebbe. Ciò sembrerebbe essere correlato ai disturbi comportamentali ed alle numerose manifestazioni psicopatologiche associate quali attacchi di panico, fobie, abuso di alcool e altre sostanze, disturbi del controllo degli impulsi e della condotta alimentare.

Verosimilmente, la patologia affettiva collegata al disturbo bipolare II, si estende oltre le dimensioni dell�euforia e della depressione, e sembra includere, fra gli altri, stati di arousal affettivo negativo come l�ansia, il panico, l�irritabilità e l�instabilità affettiva. Questa commistione sindromica, unitamente all�età di esordio precoce, in genere durante l�adolescenza, alla ricorrenza elevata degli episodi depressivi ed la frequenza elevata di divorzi e/o separazioni, difficoltà scolastiche e/o lavorative, atti “antisociali” isolati ed abuso di sostanze tende a produrre una vita instabile, tempestosa e ricca di cambiamenti (49). Nella biografia di questi pazienti si ritrova spesso una triade caratteristica con instabilità sentimentale, geografica e lavorativa.

Gli episodi depressivi presentano, in genere, alcuni aspetti sintomatologici peculiari, come la presenza attacchi di panico, ansia di separazione, sensitività interpersonale, sintomi ossessivo-compulsivi, somatizzazioni, alternanza diurna inversa, ipersonnia ed iperfagia, manifestazioni di collera e di aggressività e, più raramente, sospettosità ed idee di riferimento. A testimonianza dell�ampia commistione di sintomi depressivi “atipici” ed aspetti “borderline”, sono spesso presenti sentimenti di rabbia ed ostilità e tendenza all�autocommiserazione ed alle recriminazioni. Tipici sono anche alcuni attributi temperamentali, quali le fluttuazioni dell�energia e la tendenza a costruzioni fantastiche, già descritti da Kreschmer (37) per il temperamento cicloide. Quest�ultima caratteristica al pari della reattività marcata agli stimoli interni ed esterni sembrano essere specifiche delle forme Bipolari II.

Il disturbo bipolare II è quindi una forma affettiva complessa, nella quale l�estrema instabilità dell�umore, sostenuta da un�intensa disregolazione temperamentale, va oltre gli episodi affettivi ipomaniacali e depressivi e ne influenza l�espressione sintomatologica. Sfortunatamente, i maggiori sistemi diagnostici (ICD-10 e DSM-IV), sono orientati prevalentemente sui sintomi di stato, e non tengono conto delle disposizioni temperamentali e dei tratti psico(pato)logici ad essi associati.

McElroy et al. (91) hanno rivolto la loro attenzione alla possibile natura bipolare di alcuni comportamenti impulsivi come quelli relativi al controllo della aggressività e degli istinti sessuali, le parafilie e il gioco d�azzardo patologico. I disturbi del controllo degli impulsi hanno molte affinità con il disturbo Bipolare, e sono stati correlati ad esso sulla base della fenomenologia, della comorbidità, delle alterazioni della trasmissione serotoninergica e della risposta agli agenti timolettici ed agli stabilizzanti dell�umore (122)-(127). Entrambi sono caratterizzati da comportamenti egosintonici dannosi, pericolosi o gratificanti, impulsività, scarso insight e instabilità affettiva. I pazienti con disturbi del controllo degli impulsi e disturbo bipolare riportano una stretta relazione e delle somiglianze tra la natura del loro comportamento impulsivo e la sintomatologia maniacale (124) (125). Entrambi sono egosintonici, si associano ad una sottovalutazione delle possibili conseguenze e sono spesso vissuti come piacevoli. Disturbi del controllo degli impulsi e disturbo bipolare II mostrano, inoltre, caratteristiche di decorso simili, in quanto entrambi insorgono spesso durante l�adolescenza o la prima età adulta ed in seguito manifestano un andamento episodico che può cronicizzarsi in condizioni particolari.

I dati di comorbidità forniscono un ulteriore avvallo alla stretta relazione tra le due condizioni psicopatologiche. Elevati tassi di disturbo bipolare sono stati riscontrati in pazienti con disturbi del controllo degli impulsi e viceversa (125). Gli studi disponibili indicano inoltre che disturbi del controllo degli impulsi e disturbo Bipolare hanno uno spettro di comorbidità con altri disturbi mentali largamente sovrapponibile, compresi i disturbi d�ansia, l�abuso di alcool e di sostanze ed i disturbi della condotta alimentare (123) (124) (128) (129).

Nel modello di spettro Bipolare II da noi proposto l�instabilita e la reattività dell�umore e l�impulsività potrebbero essere correlati. Entrambi possono essere indotti da stimolazioni ambientali e caratterizzano i periodi di disinibizione comportamentale, con accelerazione ideativa, egosintonicità, scarso insight e variazioni affettive marcate tra tensione, disforia e soddisfazione. In questo senso i disturbi del comportamento alimentare, specialmente quelli che presentano condotte impulsive nei confronti del cibo, quali la bulimia, il sottotipo di anoressia con abbuffate e condotte espulsive, ed il disturbo da alimentazione incontrollata, possono essere considerati come possibili varianti dei disturbi del controllo degli impulsi.

La frequente associazione fra disturbi della condotta alimentare e dell�umore è ben documentata (130) (131). Molti studi su questo argomento hanno puntualizzato la correlazione tra disturbi della condotta alimentare e depressione unipolare (132), mentre la letteratura sulla comorbidità con il disturbo bipolare è meno vasta. Tuttavia, molte casistiche (133)-(136) e diversi studi familiari (7) (137)-(139), su pazienti con disturbi della condotta alimentare, hanno suggerito una relazione con le forme bipolari in particolare di tipo II. L�associazione sembra essere più frequente nelle pazienti bulimiche, che si presentano con forme gravi e croniche di questo disturbo (140). Anche i genitori delle pazienti bulimiche mostrano un rischio elevato per il disturbo bipolare (137)-(139) (141).

Sono disponibili pochi dati relativi alle implicazioni terapeutiche della comorbidità fra bulimia e disturbi Bipolari. Sono stati pubblicati soltanto case-reports relativi alla remissione simultanea di entrambi i disturbi dopo trattamento con sali di litio o antiepilettici (127) (135). Greemberg e Harvey (137) hanno riferito che in una popolazione costituita da studentesse di college la combinazione di oscillazioni contropolari dell�umore e condotte di restrizione dietetica era un miglior predittore di gravità del disturbo della condotta alimentare rispetto alla associazione di depressione con condotte di restrizione dietetica. In un altro studio (138) è stata rilevata un aumento di episodi ipomaniacali in pazienti bulimiche ma non in pazienti unipolari depressi. Uno studio ben controllato (141) ha indagato la prevalenza life-time di disturbi affettivi in soggetti bulimici, in bulimici in remissione, in pazienti con depressione maggiore e controlli non psichiatrici. I soggetti sono stati intervistati con il supporto della DIS: il 12% dei soggetti affetti da bulimia e l�11% di quelli in remissione aveva una storia di disturbo bipolare, confrontata con lo 0% di entrambi i gruppi di controllo.

La concomitanza tra disturbi della condotta alimentare e disturbo bipolare II è probabilmente sottostimata negli studi clinici ed epidemiologici condotti con interviste strutturate. In queste ultime, infatti, la scarsa attendibilità diagnostica per l�ipomania è dovuto ad una ridotta sensibilità piuttosto che ad una bassa specificità (142), la qual cosa produce spesso molti falsi negativi e quasi mai falsi positivi. In tutti i casi la comorbidità tra bulimia e disturbo bipolare non sembra una coincidenza anche se la precisa relazione tra questi due disturbi non è ancora chiara.

La possibile relazione tra i disturbi affettivi stagionali e bulimia nervosa è stata suggerita recentemente da alcuni studi epidemiologici i quali dimostrano come le condotte alimentari abnormi possano manifestare oscillazioni stagionali con un peggioramento invernale (143). Dati epidemiologici suggeriscono che le “depressioni invernali” sono spesso riconducibili ad un disturbo bipolare II con fasi espansive attenuate nel periodo estivo (78) (79).

Anche nei pazienti con bulimia sono state osservate diverse condizioni in comorbidità simili a quelle riportate nelle casistiche di bipolari II. Queste includono abuso o dipendenza da alcool e sostanze, disturbo da panico, fobie e sintomi ossessivo-compulsivi (140).

Molti pazienti con disturbo alimentare riferiscono le abbuffate come un tentativo di migliorare il loro umore che può ridurre i livelli di ansia e depressione che procura però un beneficio di breve durata (144). I pazienti bipolari II sono insolitamente reattivi ai cambiamenti nel loro ambiente e spesso tentano di elevare il loro umore ricorrendo a cibo, alcool, farmaci, attività fisica o sessuale in modo più o meno consapevole. Questi comportamenti anomali potrebbero essere visti come l�evoluzione verso condizioni persistenti di dipendenza, oppure come comportamenti alterati sotto l�influenza del disturbo dell�umore. DePaulo et al. (145) e Gershon et al. (103) hanno osservato che solo raramente negli studi familiari sui disturbi dell�umore i pazienti o i loro familiari manifestano forme clinicamente definite di disturbo della condotta alimentare, sebbene molti pazienti bipolari II presentino iperfagia e aumento di peso quando sono depressi.

Il rinvenimento di bassi tassi di disturbi della condotta alimentare negli studi familiari dei pazienti Bipolari suggerisce che l�alterazione affettiva non è l�unica spiegazione della predisposizione a sviluppare disturbi della condotta alimentare. Poiché il disturbo dell�umore spesso precede cronologicamente quello alimentare nei pazienti con entrambi i disturbi, una prevalenza elevata di Bipolari II in diverse casistiche di pazienti con disturbi della condotta alimentare suggerisce un importante ruolo dell�umore nell�esordio e nella persistenza dell�alterazione del comportamento alimentare (146). Uno studio mirato sul temperamento dei pazienti con disturbi della condotta alimentare potrebbe rivelarsi importante, per valutare se l�assetto ciclotimico rappresenti un fattore causale come nel caso degli altri disturbi dello spettro bipolare.

Conclusioni

Lo spettro bipolare II rappresenta il fenotipo più comune della malattia maniaco depressiva. Numerosi studi indicano che nella clinica questa forma, potrebbe essere comune quanto se non più del disturbo depressivo maggiore. Queste osservazioni impongono una revisione degli attuali sistemi nosografici, nei quali dovrà essere dato il giusto risalto a questa variante del disturbo bipolare, ampiamente rappresentata nelle casistiche cliniche e con una propria autonomia per quanto riguarda le caratteristiche epidemiologiche, cliniche, di decorso e di risposta ai trattamenti (46).

In ambito clinico, percentuali comprese tra il 30 e il 55% di tutti i soggetti che richiedono aiuto per depressione, ad un esame diagnostico attento, risultano affetti da disturbo bipolare II. Questi dati emergono non solo da centri accademici specializzati in disturbi dell�umore (12) (98), ma anche da strutture ambulatoriali private (100)-(111). La proporzione dei pazienti depressi che possono essere classificati come bipolari II cresce ulteriormente se la soglia dei 4 giorni per l�episodio ipomaniacale proposta dal DSM-IV viene riconsiderata. La durata media di un episodio ipomaniacale è di 2 giorni e gli episodi espansivi attenuati nella maggior parte dei casi sono più brevi di 1 giorno.

Altre varianti dello spettro bipolare II sono rappresentate da episodi depressivi maggiori che si sovrappongono a caratteristiche temperamentali di tipo ciclotimico od ipertimico. La letteratura, inoltre, è unanime nel sostenere che i pazienti depressi che virano in ipomania dopo trattamento con antidepressivi appartengono allo spettro bipolare. I cosiddetti disturbi dell�umore correlati all�uso di alcol o sostanze possono avere molto in comune con i disturbi dello spettro bipolare II, in particolare quando le oscillazioni timiche persistono oltre la disintossicazione.

Infine, molti pazienti all�interno dello spettro bipolare II, soprattutto quando le recidive sono frequenti ed i periodi intervallari non sono liberi da manifestazioni timiche, vengono classificati come disturbi di personalità. Questo è particolarmente vero per i pazienti bipolari II ciclotimici che sono spesso diagnosticati erroneamente come disturbi borderline di personalità a causa della loro estrema instabilità affettiva.

L�instabilità timica della ciclotimia sembra essere il tratto comune che unisce i vari aspetti sindromici dello spettro bipolare attenuato. Gli Autori suppongono che una diatesi temperamentale di tipo ciclotimico-ansioso rappresenti l�endofenotipo che dovrebbe essere oggetto della ricerca genetica. In questo senso, più che la gravità delle fasi espansive, talora di difficile valutazione e spesso influenzata da variabili esterne, l�instabilità dell�umore dovrebbe essere considerata la caratteristica nucleare dello spettro bipolare II ed essere validata in studi prospettici come un predittore specifico e sensibile nei pazienti affetti da depressione maggiore.

In forma più ipotetica una configurazione temperamentale di tipo ciclotimico-ansioso potrebbe rappresentare la caratteristica comune sottostante il complesso pattern di disturbi d�ansia, umore e del controllo degli impulsi che i pazienti appartenenti allo spettro bipolare II mostrano nel corso della loro vita.

Le suddette conclusioni, basate sull�esperienza clinica e sulla revisione della letteratura sfidano molte delle convenzioni dei sistemi nosografici ufficiali attuali (ICD 10 e DSM-IV). Una estensione della diagnosi classica di disturbo bipolare II che includesse uno spettro di condizioni sottese da una (pre)disposizione ciclotimico-ansioso, con reattività dell�umore e sensitività nei rapporti interpersonali, allargandosi oltre il disturbo dell�umore, verso disturbi d�ansia e del controllo degli impulsi, della condotta alimentare e da uso di sostanze, sembra raccordare in maniera ottimale le evidenze della pratica clinica con i risultati della ricerca. Superare il modello della comorbidità e guardare le diverse manifestazioni affettive e comportamentali dello spettro bipolare II come correlate ad una diatesi temperamentale specifica, rende questi pazienti più accessibili ad approcci terapeutici, farmacologici e psicologici, mirati alle loro caratteristiche comuni.

In questa accezione, l�uso del termine “spettro” è chiaramente distinto dal significato di semplice continuum sintomatologico tra forme gravi e forme attenuate, fra soglia diagnostica e manifestazioni sottosoglia. L�individuazione di una matrice temperamentale ciclotimico-ansioso-sensitiva definisce la tendenza alla bipolarità attenuata (spettro bipolare II) e le sue varianti sindromiche nell�ambito dei disturbi d�ansia, del controllo degli impulsi e della condotta alimentare, molto più delle variazioni dell�umore in senso stretto. Studi prospettici, disegnati con la dovuta rigorosità metodologica, sono necessari per chiarire ulteriormente la relazione tra le variabili temperamentali ed il complesso modello sindromico qui descritto, come pure la risposta ad interventi terapeutici specifici.

Tab. I. Spettro Bipolare (Akiskal e Pinto, 1999) (35).
The bipolar spectrum.

Tab. II. Caratteristiche del Disturbo Bipolare II.
Characteristics of Bipolar II Disorder.

Tab. III. Risultati degli studi familiari (n = 5) su probandi Bipolari II, condotti mediante intervista diretta con familiari. Summary of family studies (N=5) carried-out on Bipolar II probands by directly interviewing relatives.

Tab. IV. Stabilità diagnostica (Studio Multicentrico NIMH, 10 anni di follow-up).
Diagnostic stability (NIMH Multicenter study, 10-year follow-up.

Tab. V. Fattori che differenziano i pazienti depressi che sviluppano Disturbo Bipolare II da quelli che restano unipolari.
Factors differentiating depressed patients who develop Bipolar II Disorder from those who remain unipolar.

Tab. VI. Criteri per il temperamento ciclotimico. Criteria for cyclothymic temperament.

Tab. VII. Spettro bipolare II e comorbidità lifetime di asse I in 73 pazienti con depressione maggiore con caratteristiche atipiche.
Bipolar II spectrum and lifetime comorbidity with DSM-IV axis I diagnoses in 73 major depression patients with atypical characteristic.

Fig. 1. Correlazioni tra sensitività interpersonale, reattività dell�umore e temperamento ciclotimico in pazienti bipolari II con depressione atipica (Perugi et al., 2003) (51). Correlation between interpersonal sensitivity, mood reactivity and cyclothymic temperament in bipolar II patients with atypical depression.

Tab. VIII. Disturbo Bipolare: Prevalenza nel corso della vita.
Bipolar Disorder: lifetime prevalence.

Tab. IX. Ipomania secondo il DSM-IV.
Hypomania according to the DSM-IV.

Tab. X. Analisi fattoriale della sintomatologia ipomaniacale.
Factorial analysis of hypomanic symptomatology.

Tab. XI. Fattori metodologici che condizionano la diagnosi di disturbo bipolare nelle casistiche cliniche.
Methodological factors influencing the diagnosis of bipolar disorder in clinical case series.

Tab. XII. Spettro Bipolare II.
Bipolar II spectrum.

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