Il disturbo antisociale di personalit�: prevalenza e comorbidità in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati

M.G. Marinangeli, G. Butti*, A. Scinto, L. Di Cicco*, C. Petruzzi*, A. Rossi*

Dipartimento di Medicina Sperimentale, Universit� de L’Aquila * Unit� Operativa di Psicologia Clinica, Casa di Cura "Villa Serena", Citt� S. Angelo (PE)

Parole chiave: Disturbo Antisociale di Personalit� – Comorbidit� – Disturbi di Asse I – Disturbi di Asse II, DSM-IV
Key words: Antisocial Personality Disorder – Comorbidity – Axis I disorders – Axis II disorders, DSM-IV

Introduzione

Il Disturbo Antisociale di Personalit� (DAsP) � stato oggetto di notevole interesse sia da parte della psicopatologia classica che della pi� recente ricerca clinica ed epidemiologica (1-3).

Il DAsP � caratterizzato da una modalit� di comportamento irresponsabile e aggressiva. Gli individui che presentano un DAsP sono incapaci di far fronte agli obblighi finanziari, di essere genitori responsabili e di sostenere un’attivit� lavorativa continuativa; questi soggetti compiono ripetutamente atti illegali suscettibili di arresto come rubare, avere occupazioni illecite o distruggere propriet�, sono spesso coinvolti in risse e sono incapaci di provare sensi di colpa o rimorso (4,5). Perch� possa essere formulata diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalit� l’individuo deve avere almeno 18 anni e una storia di Disturbi della Condotta prima dei 15 anni (4, 5).

La prevalenza del DAsP varia a seconda delle caratteristiche della popolazione esaminata, ed oscilla dal 2-3% circa nella popolazione generale a pi� dell’80% nelle valutazioni eseguite negli istituti di pena. Il DAsP �, inoltre, da 2 a 6 volte pi� frequente nei maschi che nelle femmine, e si riscontra pi� frequentemente tra i 24 e i 44 anni, con netto decremento della prevalenza dopo i 45 anni (6, 3). Il DAsP � pi� comune nelle zone urbane, tra le persone che hanno una storia di abbandono scolastico e nei gruppi sociali pi� svantaggiati (7).

Fino a qualche tempo fa lo studio della comorbidit� del DAsP poneva attenzione soprattutto ai Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive: l’”Epidemiological Catchment Area study” (E.C.A.), uno dei pi� ampi Studi Epidemiologici di Area, condotto negli Stati Uniti tra il 1981 e il 1985 su circa 20.000 soggetti, ha documentato un’associazione tra DAsP e Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive molto pi� elevata rispetto a quella con altri disturbi (8), e lo stesso “pattern” comorboso � stato riscontrato in campioni clinici (9). L’attenzione esclusiva verso i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive nello studio della comorbidit� del DAsP e viceversa, era influenzata da considerazioni di carattere teorico e pratico: la scoperta di un legame tra Disturbo della Condotta e il successivo sviluppo di Disturbi da Uso di Sostanze (10), l’evidenza di una sovrapposizione di sintomi tra i due disturbi, e il fatto che la diagnosi di DAsP, prima dello sviluppo di interviste semistrutturate per tutti i disturbi di Asse II, era resa pi� agevole rispetto a quella di altri disturbi di personalit� per la disponibilit� di uno strumento di valutazione (11).

Studi recenti hanno comunque dimostrato che il DAsP presenta associazioni comorbose pi� varie e complesse di quanto inizialmente ipotizzato. Il Disturbo Antisociale di Personalit�, infatti, si trova spesso associato, oltre che con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive, con altri disturbi mentali come i Disturbi dell’Umore, i Disturbi d’Ansia ed altri Disturbi di Personalit� (11, 12). I soggetti con DAsP, inoltre, vanno frequentemente incontro a incidenti e traumi fisici, tentativi di suicidio e sindromi da immunodeficienza che producono un tasso di mortalit� sorprendentemente elevato (13), come pure un elevato uso di servizi psichiatrici e di medicina generale (14). Un quadro psicopatologico che includa un DAsP �, quindi, un quadro complesso e condizionato negativamente nella prognosi e nella risposta al trattamento (6).

Date le gravi implicazioni cliniche, gli elevati costi soggettivi e per la collettivit� che la comorbidit� con il DAsP comporta, sarebbe utile indagarla in modo pi� estensivo, per mettere a punto programmi di intervento pi� efficaci.

Il presente studio valuta la prevalenza e la comorbidit� del Disturbo Antisociale di Personalit� in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati; i risultati verranno discussi alla luce delle pi� recenti acquisizioni di letteratura.

Pazienti e metodi

Pazienti

Il campione clinico era costituito da 361 pazienti ricoverati presso un reparto di psichiatria per un “episodio indice” dal 1� Novembre 1997 al 31 Gennaio 1999.

Dallo studio, sono stati esclusi pazienti con patologie organiche e neurologiche in grado di interferire con lo svolgimento della valutazione.

Pazienti di et� inferiore a 18 anni non sono stati inseriti nello studio secondo le indicazioni del DSM-III-R che non prevede la diagnosi di Disturbo di Personalit� prima dei 18 anni. Il limite superiore di et� � stato fissato a 60 anni per evitare che deficit mnesici potessero dare luogo ad informazioni poco attendibili (15, 16). Tutti i pazienti valutati hanno dato il loro consenso informato per la partecipazione allo studio.

Strumenti

Ciascun paziente � stato sottoposto, subito dopo il ricovero, ad una valutazione diagnostica basata sui criteri del DSM-III-R per l’Asse I da parte di due psichiatri esperti dello staff (A.R. e L.D.C.).

Per valutare i Disturbi di Personalit� � stato utilizzato lo strumento SCID-II-PQ (Intervista Clinica Semistrutturata per il DSM-III-R, Disturbi di Personalit�, associata al questionario di personalit� autocompilato) (17). Il questionario di personalit� consta di 113 domande che prevedono risposte affermative o negative. � somministrato prima dell’intervista come strumento di screening per abbreviare il tempo necessario per la valutazione dell’elevato numero di criteri diagnostici (18). Dal momento che le domande del questionario hanno una soglia per una risposta affermativa che � molto pi� bassa rispetto a quella dell’item corrispondente nella SCID-II, sono previste molte risposte false positive, ed � richiesta l’intervista clinica per completare la valutazione dei Disturbi di Personalit�.

Disegno dello studio

Poich� un concomitante disturbo di Asse I pu� condizionare il paziente nelle sue risposte, il questionario SCID-II-PQ veniva somministrato quando il quadro psicopatologico era almeno in moderata remissione (per esempio quando la riduzione dei sintomi permetteva di programmare la dimissione entro una settimana) ed il paziente era pienamente in grado di partecipare all’intervista secondo il giudizio clinico degli psichiatri esperti dello staff (19).

L’intervista clinica si svolgeva uno o due giorni dopo la somministrazione del questionario. Secondo le istruzioni della SCID-II, durante l’intervista venivano indagati tutti gli items corrispondenti alle domande del questionario a cui i pazienti avevano dato risposte affermative; gli items marcati NO sul questionario venivano investigati quando c’era una base clinica per sospettare che fossero veri, oppure quando il numero di items della SCID-II marcati “3” era a distanza di un item dalla soglia diagnostica per quel particolare disturbo. Inoltre i pazienti venivano ripetutamente invitati a rispondere secondo le loro normali caratteristiche di personalit�, cio� senza considerare le modificazioni temporanee che possono verificarsi nel corso di malattie psichiatriche.

I criteri per la diagnosi dei Disturbi di Personalit� venivano considerati soddisfatti quando la caratteristica disfunzionante era stata persistente e pervasiva per almeno gli ultimi 5 anni.

Gli intervistatori erano due specializzandi in psichiatria (M.G.M e A.S.) e uno psicologo clinico (G.B.), addestrati all’uso dello strumento attraverso interviste videoregistrate. Dopo il periodo di addestramento i tre intervistatori dimostravano una buona concordanza diagnostica nella valutazione di 10 pazienti intervistati da uno di essi (i valori di K erano superiori a 0,83).

Le categorie diagnostiche di Disturbo Autofrustrante di Personalit� e di Disturbo di Personalit� Non Altrimenti Specificato non sono state utilizzate perch� la prima era inclusa nell’Appendice A del DSM-III-R (categorie diagnostiche che necessitano di ulteriore studio), mentre la seconda era ritenuta scarsamente specifica.

Analisi Statistica

I dati rilevati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS (20).

� stato utilizzato il test del chi-quadro per la valutazione statistica dei dati categoriali. Tutte le analisi che presentavano valori di p < 0,05 venivano considerate statisticamente significative.

La significativit� statistica dell’associazione Asse I- Asse II e Asse II- Asse II � stata valutata calcolando gli odds ratios con intervalli di confidenza del 95%. Per intervalli di confidenza superiori all’unit� (1), con odds ratios superiori ad 1, l’associazione era considerata statisticamente significativa per p < 0,05.

Risultati

Il campione clinico era costituito da 361 soggetti (168 maschi e 193 femmine) ricoverati consecutivamente e su base volontaria in un reparto di psichiatria per un “episodio indice”.

I soggetti esaminati avevano un’et� compresa tra 18 e 60 anni (m ds: 35,3 � 10,2)

Il Disturbo Antisociale di Personalit� � stato riscontrato in 35 (9,7%) dei 361 pazienti valutati con la SCID-II. L’analisi statistica della differenza di prevalenza per sesso e per et�, eseguita con il test del chi-quadro, ha evidenziato che il DAsP era significativamente pi� frequente nei maschi (77,1% vs 22,9%, p < 0,001), e nei soggetti di et� inferiore a 40 anni (91,4% vs. 8,6%, p < 0,005).

La Tabella I mostra i “patterns” di comorbidit� tra Disturbo Antisociale di Personalit� e Disturbi di Asse I: come si pu� notare, l’associazione pi� frequente � risultata quella con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive. Tale associazione � stata, infatti, riscontrata in 13 pazienti ed � stata l’unica statisticamente significativa (O.R. = 5,8; I.C. = 2,7-12,7; p < 0,001).

Il DAsP � stato diagnosticato in 6 (5,1%) dei 117 pazienti con diagnosi di Asse I di Disturbi Depressivi, in 5 (11,4%) dei 44 pazienti con diagnosi di Schizofrenia e di altri disturbi psicotici e in 4 (5,6%) dei 71 pazienti con diagnosi di Disturbi Bipolari. Tra i pazienti con nessuna diagnosi di Asse I, 3 (9,4%) presentavano un DAsP, e tra tutti i pazienti con DAsP solo l’8,6% aveva una forma del disturbo non associata a Disturbi di Asse I.

La Tabella II illustra i “patterns” di comorbidit� tra DAsP e gli altri Disturbi di Personalit� (DPs). Complessivamente la pi� elevata comorbidit� � stata riscontrata con i DPs del Cluster B. 20 pazienti (57,1%) dei 35 con DAsP presentavano anche un Disturbo Borderline di Personalit�, 17 (48,6%) avevano un Disturbo Narcisistico e 13 (37,1%) soddisfacevano i criteri per la diagnosi di un Disturbo Istrionico di Personalit�. Le altre associazioni statisticamente significative sono state quelle con il DP Passivo-Aggressivo, trovato in 13 (37,1%) dei 35 pazienti con DAsP e con il Disturbo Schizotipico di Personalit�, riscontrato in 5 (14,3%) dei 35 pazienti con Disturbo Antisociale di Personalit�.

Discussione

Scopo del nostro studio era la valutazione della prevalenza e della comorbidit� del Disturbo Antisociale di Personalit� in un campione di pazienti psichiatrici ospedalizzati. Il riscontro del DAsP nel 9,7% dei soggetti esaminati � in linea con i dati della letteratura: Oldham e Coll. (21) in uno studio condotto su 100 pazienti psichiatrici ospedalizzati trovavano un DAsP in 7 di essi. In un’indagine svolta tra 90 pazienti ricoverati, Modestin e Coll. (22) calcolavano una prevalenza di DAsP pari al 6,7%.

Nel nostro campione il Disturbo Antisociale di Personalit� � risultato significativamente pi� frequente nei maschi e nella fascia di et� al di sotto dei 40 anni. I dati della letteratura confermano unanimamente che il DAsP � un disturbo caratteristico di giovani adulti di sesso maschile. I primi sintomi compaiono tipicamente intorno agli 8 anni, la durata media del disturbo � di circa 19 anni e raramente il DAsP perdura oltre i 45 anni (7).

Nel nostro campione l’esame della comorbidit� tra DAsP e Disturbi di Asse I ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa con i Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive (DUSP).

La stretta associazione esistente tra DAsP e DUSP, ampiamente documentata in letteratura, � quella pi� studiata e discussa, e per la quale sono state formulate numerose ipotesi esplicative (23). Secondo alcuni autori, la comorbidit� tra DAsP e DUSP sarebbe, in larga misura, frutto di “artefatti”, in quanto tra i due disturbi c’� una sovrapposizione di alcuni sintomi e criteri diagnostici. L’uso ricorrente di sostanze psicoattive in situazioni fisicamente rischiose (per esempio la guida in stato di intossicazione) �, infatti, uno dei criteri per la diagnosi di Disturbo da Abuso di Sostanze (4). Tale comportamento potrebbe, per�, anche indicare “negligenza per quanto riguarda la sicurezza propria ed altrui”, criterio diagnostico per la Personalit� Antisociale (4). Inoltre, se le difficolt� interpersonali di un individuo con Disturbo da Abuso di Sostanze includono risse nel corso dell’intossicazione, questo potrebbe contemporaneamente essere valutato come comportamento aggressivo tipico del DAsP. Se una persona viene licenziata dal lavoro a causa delle conseguenze del frequente abuso di sostanze, tale condizione potrebbe indicare una scarsa “performance” lavorativa, che � uno dei criteri per la diagnosi di DAsP (4). Per accertare la reale comorbidit� tra DAsP e DUSP bisognerebbe escludere dalla diagnosi di DAsP i comportamenti antisociali messi in atto quando l’individuo � in stato di intossicazione. Questo � piuttosto difficile perch� le persone dipendenti da sostanze spesso rimangono intossicate per la maggior parte del giorno, ed inoltre un tale criterio di esclusione non permetterebbe la diagnosi di DAsP anche quando la sua comparsa � antecedente al primo episodio di uso di sostanze.

La relazione temporale tra DAsP e DUSP � una questione non ancora chiarita, ma di grande interesse, legata all’ipotesi del rapporto di causalit� tra i due disturbi. Per stabilire un rapporto di causalit� tra i vari criteri che devono essere presenti, � necessario che sia soddisfatto quello cronologico, per cui la causa deve precedere l’effetto: bisogna quindi sapere quale dei due disturbi insorge per primo, in sostanza conoscerne l’et� di esordio. Se per et� di esordio si intende l’et� in cui il disturbo � stato diagnosticato per la prima volta, cio� l’et� in cui per la prima volta l’individuo ha pienamente soddisfatto i criteri per la diagnosi del disturbo, ogni DUSP diagnosticabile prima dei 18 anni sarebbe il disturbo primario in quanto il DSM non prevede la diagnosi di DAsP prima dei 18 anni, mentre ci� � previsto per il DUSP (4,5).

Se per et� di esordio si intende l’et� in cui si manifestano i primi sintomi, ci troviamo di fronte ad un altro problema: comportamenti caratteristici di un Disturbo della Condotta che, per definizione, deve precedere un DAsP, come liti frequenti, tendenza a dire bugie o a distruggere cose appartenenti ad altri, sono spesso tollerati in bambini molto piccoli, ma se persistono oltre una certa et� diventano sintomatici di un disturbo della condotta; il limite di et� dipende in buona parte dalla tolleranza dell’ambiente sociale in cui il bambino vive, e risulta quindi variabile e difficile da definire.

Nonostante il rapporto tra DAsP e Disturbi da Uso di Sostanze Psicoattive sia complesso e ancora poco chiaro, specialmente quando l’esordio di entrambi i disturbi � molto precoce e, quindi, la ricostruzione retrospettiva della storia clinica dell’individuo non � agevole, i dati fino ad ora disponibili sembrano propendere per l’ipotesi che la presenza di un DAsP esponga al rischio di uso di sostanze. Un Disturbo della Condotta � infatti riconosciuto come fattore predittivo di uso precoce e frequente di alcol e sostanze (8, 24). L’evidenza del ruolo dell’abuso di sostanze nel facilitare i comportamenti antisociali � minore, e comunque l’ingresso in programmi di trattamento per tossicodipendenti sembra associato ad un declino delle attivit� illecite e criminali (25); ci� � coerente con l’opinione che l’uso di sostanze stupefacenti esponga l’individuo alla necessit� di azioni illegali, offrendogliene l’opportunit�, cosicch� persone predisposte al comportamento antisociale avrebbero la possibilit� di manifestarlo.

La relazione esistente tra il Disturbo Antisociale di Personalit� e i Disturbi dell’Umore � stata affrontata sistematicamente solo in anni recenti, e sembra assumere delle connotazioni diverse a seconda che si considerino i Disturbi Depressivi o i Disturbi Bipolari (26).

Da uno studio condotto da Zimmerman e Coryell (27) su un campione di popolazione generale costituito da 797 soggetti � emerso che il 3,3% soddisfaceva i criteri per la diagnosi di DAsP. Di questi, circa l’11,5% aveva presentato nell’arco della vita almeno un episodio di mania.

Nel nostro campione � stato riscontrato che il 5,6% dei pazienti con Disturbi Bipolari presentava anche un DAsP. Tra gli studi che, in letteratura, si sono interessati della comorbidit� tra Disturbi Bipolari e DAsP, Boyd e Coll. (28) in un campione di 46 pazienti affetti da Disturbi Bipolari hanno trovato una prevalenza di DAsP dell’8,6%. Barbato e Hafner (29) in un campione di 42 pazienti bipolari hanno trovato che il pi� frequente Disturbo di Personalit� era l’Antisociale, riscontrato nel 31% dei pazienti, tutti di sesso maschile. Pica e Coll. (30) in 26 pazienti bipolari trovavano una prevalenza di DAsP del 15%. I risultati di questi studi non consentono di trarre conclusioni definitive, date le esigue dimensioni dei campioni presi in esame. Inoltre, per il sovrapporsi di sintomatologie simili pu� essere difficile differenziare un DAsP dalla malattia bipolare (31). Il problema della diagnosi differenziale si pone, comunque, soprattutto negli adolescenti, nei quali non � improbabile che la malattia bipolare al suo esordio possa essere confusa con il DAsP. I due disturbi sono caratterizzati da comportamenti sovrapposti, quali impulsivit�, furti, abuso di sostanze stupefacenti, difficolt� con la legge ed aggressivit�. Tra i fattori che possono indirizzare verso la diagnosi nell’adolescente di malattia affettiva ci sono l’anamnesi familiare positiva, la presenza nei pazienti bipolari di umore euforico o irritabile e una relativa mancanza di influenza del gruppo di compagni sul comportamento (32). Come osservato da Hirschfeld (33), un’ulteriore difficolt� si pu� incontrare nella distinzione tra un disturbo di personalit� e un disturbo dello spettro bipolare caratterizzato da pi� lievi alterazioni dell’umore rispetto al Disturbo Bipolare di tipo I, che richiede una storia conclamata di mania. Una crescente attenzione ha ricevuto in tempi recenti il rapporto tra il Disturbo da Iperattivit� con Deficit dell’Attenzione (ADHD), il Disturbo della Condotta e i Disturbi Bipolari. Il Disturbo della Condotta, precursore del DAsP, presenta un’elevata comorbidit� con l’ADHD che qualche volta co-occorre con il Disturbo Bipolare. I dati della letteratura indicano che le forme di ADHD associate al DAsP e quelle associate al Disturbo Bipolare possono essere distinte dalle forme pure di ADHD: in particolare, questi sottotipi di ADHD rappresenterebbero manifestazioni differenti di una stessa condizione patologica a carattere familiare che potrebbe evolvere nel Disturbo Bipolare o nel DAsP, o favorire la comorbidit� tra i due disturbi (34).

L’associazione tra DAsP e Disturbi Depressivi � riportata nella IV edizione del manuale dell’APA (5). Nel gi� citato studio di Zimmerman e Coryell (27) il gruppo di soggetti antisociali presentava una prevalenza “lifetime” di Disturbi Depressivi di circa il 42%, molto pi� elevata rispetto alla prevalenza di mania. In realt�, in molti casi � difficile stabilire se la condotta di vita tipica del soggetto antisociale abbia peso nell’insorgenza della sintomatologia depressiva. Non si pu� escludere che “stressors” sociali quali emarginazione, povert�, mancanza di abitazione, periodi di carcerazione possano associarsi a tristezza, emozioni disforiche e a sentimenti di ira in soggetti che sono incapaci di tollerare frustrazioni anche di entit� minima (35).

Gli studi condotti su campioni clinici di pazienti con depressione maggiore riportano una prevalenza di DAsP fino al 6% nei pazienti ambulatoriali e fino al 12% nei pazienti ospedalizzati (per una review vedi Corruble e Coll. (36)). I nostri risultati si pongono in una posizione intermedia, essendo la prevalenza trovata pari al 5,1%.

Un altro dato interessante � che la presenza di DAsP in pazienti con Disturbi Depressivi sembra rappresentare un fattore di rischio per l’abuso di sostanze (37).

Dal nostro studio � emerso che l’11,4% dei 44 pazienti con Schizofrenia ed altri disturbi psicotici presentava un DAsP. La valutazione della personalit� con interviste semistrutturate, in pazienti con gravi disturbi psicotici, caratterizzati dalla cronicit� della sintomatologia e, spesso, da deficit cognitivi, non � agevole per cui i dati disponibili sull’argomento sono scarsi (19). Inoltre gli studi sulla personalit� in questi pazienti si sono focalizzati prevalentemente sui Disturbi Schizoide e Schizotipico, classici disturbi dello spettro schizofrenico. Nel 1985 Cutting (38), in una revisione dei primi studi che si erano interessati di personalit� e schizofrenia, evidenziava che tratti premorbosi schizoidi erano presenti in circa un quarto dei pazienti schizofrenici, ma che almeno un sesto presentava caratteristiche disfunzionanti di personalit� di altro tipo. Watt (39) e Nyman (40) trovarono che iperattivit�, collera , irritabilit� e aggressivit� erano tratti premorbosi presenti in circa il 10% dei pazienti schizofrenici da loro valutati. Dalkin e Coll. (41) in uno studio retrospettivo, condotto su 67 soggetti affetti da disturbi psicotici, hanno evidenziato un’elevata prevalenza di tratti premorbosi “esplosivi” caratterizzati da crisi di rabbia ed aggressivit�: questi tratti erano significativamente pi� frequenti nei pazienti con schizofrenia rispetto ai pazienti con altre forme di psicosi, ed erano associati ad un esordio pi� tardivo del disturbo.

La comorbidit� con il DAsP rappresenta anche per i Disturbi Schizofrenici un fattore di rischio per l’abuso di sostanze (37).

Le associazioni di DAsP con gli altri Disturbi di Asse I non verranno discusse per l’esiguit� dei campioni clinici con diagnosi di Disturbi d’Ansia, Somatoformi e dell’Alimentazione.

Lo studio della comorbidit� tra il DAsP e gli altri Disturbi di Personalit� nel nostro campione ha evidenziato una pi� frequente associazione con i disturbi del Cluster B. Sebbene tale “pattern” comorboso possa essere giustificato da analogie descrittive esistenti tra disturbi appartenenti al medesimo cluster (5), la relazione con il Disturbo Borderline di Personalit� (DBdP) sembra andare oltre la semplice sovrapposizione di criteri diagnostici e rimane, comunque, controversa.

Uno degli aspetti pi� interessanti che accomuna i due disturbi � la dimensione “impulsivit�”. I comportamenti impulsivi osservati nei pazienti antisociali e nei borderline presentano, in alcuni casi, caratteristiche simili: i soggetti con DBdP possono abusare di sostanze, guidare in modo spericolato, coinvolgersi in rapporti sessuali non sicuri, giocare d’azzardo, tanto che, secondo Paris (42) “quando i borderline non sono autodistruttivi possono, a volte, essere antisociali”.

In generale, comunque, l’aggressivit� impulsiva, comune ai due disturbi, tende a manifestarsi con modalit� comportamentali diverse, e ad essere eterodiretta nel DAsP ed autodiretta nel DBdP. La ricerca condotta in questo campo ha ampiamente documentato che l’aggressivit� impulsiva � correlata, da un punto di vista biologico, ad un deficit serotoninergico centrale (43, 44). La sua diversa espressione clinica sembra riflettere differenze di genere, legate a fattori genetici e/o ormonali (45). Infatti, mentre la prevalenza complessiva del DAsP e del DBdP nella popolazione generale � pari al 3% circa per entrambi i disturbi, la distribuzione nei nei due sessi � speculare: il DAsP si riscontra nell’80% dei casi in soggetti maschi, mentre il DBdP si trova nell’80% dei casi in soggetti di sesso femminile. Inoltre gi� nell’infanzia e nell’adolescenza i maschi risultano pi� colpiti delle femmine da disturbi caratterizzati da comportamenti aggressivi diretti verso l’esterno come i Disturbi della Condotta e i Disturbi da Deficit di Attenzione con Iperattivit� (5).

Per concludere bisogna aggiungere che il DAsP e il DBdP presentano un decorso simile caratterizzato da una scarsa risposta ai trattamenti farmacologici e psicoterapici, con “drop-out” frequenti, e da un miglioramento della sintomatologia nel corso degli anni: infatti, dopo i 40 anni, l’impulsivit� tende a spegnersi naturalmente (6, 46).

Nel campione da noi esaminato il DAsP presentava un’associazione statisticamente significativa anche con il Disturbo Schizotipico: nello studio di Zimmerman e Coryell, condotto su un campione di popolazione generale, si ritrova un dato simile (27).

L’evoluzione che il concetto di DAsP ha avuto nel corso degli anni, l’estesa sovrapposizione con altri disturbi mentali, l’attuale caratterizzazione che si basa prevalentemente su aspetti comportamentali, poco stabili, tendenti ad attenuarsi con l’aumentare dell’et�, mettono in dubbio da un lato la collocazione nosografica del disturbo, dall’altro la validit� e specificit� del suo costrutto: � probabile che il DAsP non rappresenti un’entit� nosografica unica, ma piuttosto uno “spettro” di condizioni psicopatologiche ciascuna delle quali potrebbe riflettere un’etereogenit� etiologica e di risposta al trattamento.

Tab. I.
Odds Ratios e Intervalli di Confidenza (95%) per la comorbidit� tra Disturbo Antisociale di Personalit� e Disturbi di Asse I.
Odds ratios and confidence intervals (95%) for comorbidity between Antisocial Personality Disorder and Axis-I disorders.

Tab. II.
Odds Ratios e Intervalli di Confidenza (95%) per la comorbidit� tra Disturbo Antisociale di Personalit� ed altri Disturbi di Asse II.
Odds ratios and confidence intervals (95%) for comorbidity between Antisocial Personality Disorder and other Axis-II disorders.

1) Berrios GS.
European views on personality disorders: a conceptual history.
Comprehensive Psychiatry 1993;34:14-30.

2) Paris J.
Social factors in the personality disorders.
New York, NY: Cambridge University Press, 1996.

3) Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS.
Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States.
Archives of General Psychiatry 1994;51:8-19.

4) American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition-Revised (DSM-III-R).
Washington DC: American Psychiatric Press 1987.

5) American Psychiatric Association.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV).
Washington DC: American Psychiatric Press 1994.

6) Black DW, Baumgard CH, Bell SE.
A 16- to 45- Year Follow-up of 71 Men with Antisocial Personality Disorder.
Comprehensive Psychiatry 1995;36:130-140.

7) de Girolamo G, Reich JK.
Personality Disorders. In: Epidemiology of Mental Disorders and Psychosocial Problems.
WHO.

8) Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LJ, Goodwin FK.
Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area study.
Journal of the American Medical Association 1990;264:2511-2518.

9) Schubert DSP, Wolf AW, Patterson MB, Grande TP, Pendleton L.
A statistical evaluation of the literature regarding the association among alcoholism, drug abuse, and antisocial personality disorder.
International Journal of Addict 1988;23:797-808.

10) Hesselbrock MN.
Childhood behaviour problems and adult antisocial personality disorder in alcoholism.
In: Meyer RE, eds. Psychopathology and Addictive Disorders.
New York: Guilford Press 1986:78-94.

11) Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE.
Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorders.
American Journal of Psychiatry 1999;156:733-738.

12) Maggini C, Pintus A.
Disturbi di personalit� e comorbidit�.
Giornale Italiano di Psicopatologia 1996;2:133-145.

13) Martin RL, Cloninger CR, Guze SB, Clayton PJ.
Mortality in a follow-up of 500 psychiatric patients. Cause-specific mortality.
Archives of General Psychiatry 1985;42:58-70.

14) Shapiro S, Skinner EA, Kessler LG, Von Korff M, German PS, Tischler GL, Leaf PJ, Benham L, Cottler L, Regier DA.
Utilization of health and mental health services. Three epidemiological catchment area sites.
Archives of General Psychiatry 1984;41:971-978.

15) Loranger AW, Susman VL, Oldham MM.
The personality disorder examination: a preliminary report.
Journal of Personality Disorders 1987;1:1-13.

16) Valgum P, Friis S, Valgum S.
Comparison between personality disorder diagnoses in DSM-III and DSM-III-R: reliability, diagnostic overlap, predictive validity.
Psychopathology 1989;22:309-314.

17) Spitzer RL, Williams JBW, Gibbon M.
Intervista clinica strutturata per il DSM-III-R disturbi di personalit� (SCID-II), versione italiana.
O.S. Organizzazioni Speciali-Firenze.

18) Nussbaum D, Rogers R.
Screening psychiatric patients for axis II disorders.
Canadian Journal of Psychiatry 1992;37:658-660.

19) Zimmerman M.
Diagnosing personality disorders.
Archives of General Psychiatry 1994;51:225-245.

20) Norusis MS.
SPSS for Windows. User’s guide release 5.0.
SPSS Inc. Chicago 1992.

21) Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD, Hyler SE, Doidge N, Rosnick L, Gallaher PE.
Comorbidity of Axis I and Axis II disorders.
American Journal of Psychiatry 1995;152:571-578.

22) Modestin J, Oberson B, Erni T.
Possible correlates of DSM-III-R personality disorders.
Acta Psychiatrica Scandinavica 1997;96:424-430.

23) Robins LN.
The intimate connection between antisocial personality and substance abuse.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1998;33:393-399.

24) Robins LN, McEvoy LT.
Conduct problems as predictors of substance abuse.
In: Robins L, Rutter M eds. Straight and devious pathways from childhood to adulthood.
Cambridge: University Press 1990:182-204.

25) Darke S, Hall W, Swift W.
Prevalence, symptoms and correlates of antisocial personality disorder among methadone maintenance clients.
Drug and Alcohol Dependence 1994;34:253-257.

26) Goodwin FK, Jamison KR.
Childhood and Adolescence.
In: Manic-Depressive Illness.
Oxford UK: Oxford University Press 1990:186-209

27) Zimmerman M, Coryell W.
DSM-III Personality Disorder Diagnoses in a nonpatient sample.
Archives of General Psychiatry 1989;46:682-689.

28) Boyd JH, Burke JD Jr, Gruenberg E, Holzer CE 3d, Rae DS, George LK, Karno M, Stoltzman R, McEvoy L, Nestadt G.
Exclusion criteria of DSM-III. A study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes.
Archives of General Psychiatry 1984;41:983-989.

29) Barbato N, Hafner RJ.
Comorbidity of bipolar and personality disorder.
Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 1998;32:276-280.

30) Pica S, Edwards J, Jackson HJ, Bell RC, Bates GW, Rudd RP.
Personality disorders in recent-onset bipolar disorder.
Comprehensive Psychiatry 1990;31:499-510.

31) Akiskal HS.
Characterologic manifestations of affective disorders: toward a new conceptualisation.
Integrative Psychiatry 1984:83-88.

32) Bowden CL, Sarabia F.
Diagnosing manic-depressive illness in adolescents.
Comprehensive Psychiatry 1980;21:263-269.

33) Hirschfeld R M.
Personality Disorder or Bipolar Illness: New thoughts.
Journal of Bipolar Disorders 1999;1(Supp. 1):14.

34) Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Russell R.
Bipolar and antisocial disorders among relatives of ADHD children: parsing familiar subtypes of illness.
American Journal of Medical Genetic 1998;81:108-116.

35) Frances RJ, Franklin JE.
Alcohol and Other Psychoactive Substance Use Disorder.
In: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, eds. Textbook of Psychiatry 2nd ed.

American Psychiatric Press 1994.
36) Corruble E, Ginestet D, Guelfi JD.
Comorbidity of personality disorders and unipolar major depression: a review.
Journal of Affective Disorders 1996;37:157-170.

37) Mueser KT, Rosenberg SD, Drake RE, Miles KM, Wolford G, Vidaver R, Carrieri K.
Conduct disorder, antisocial personality disorder and substance use disorders in schizophrenia and major affective disorders.
Journal of Studies on Alcohol 1999;60:278-284.

38) Cutting J.
The Psychology of Schizophrenia.
London: Churchill Livingstone 1985.

39) Watt NF.
Longitudinal changes in the social behavior of children hospitalised for schizophrenia as adults.
Journal of Nervous and Mental Disease 1972;155:42-54.

40) Nyman AK.
Non-regressive schizophrenia: clinical course and outcome.
Acta Psychiatrica Scandinavica 1978;Suppl. 272:143.

41) Dalkin T, Murphy P, Glazebrook C, Medley I, Harrison G.
Premorbid personality in first-onset psychosis.
British Journal of Psychiatry 1994;164:202-207.

42) Paris J.
Antisocial and borderline personality disorders: two separate diagnoses or two aspects of the same psychopathology?
Comprehensive Psychiatry 1997;38:237-242.

43) Coccaro EF, Siever LJ, Klar HM, Maurer G, Cochrane K, Cooper TB .
Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders.
Archives of General Psychiatry 1989;46:587-599.

44) Coccaro EF.
Psychopharmacological studies in patients with personality disorders: review and perspective.
Journal of Personality Disorders 1993;7(Suppl. 7):181-192.

45) Weissman MM, Klerman G.
Gender and depression.
Trends in Neurosciences 1985;8:416-420.

46) McGlashan TH.
The Chestnut Lodge Follow-up Study III: long-term outcome of borderline personalities.
Archives of General Psychiatry 1986;43:2-30.