I disturbi del sonno in un progetto riabilitativo per soggetti affetti da alcolismo

C. Calandra, G. Cultrera, S. Santarosa

Istituto di Clinica Psichiatrica, Università di Catania

Parole chiave: Sonno • Ritmo sonno-veglia • Alcolismo
Key words: Sleep • Sleep-watch rhythm • Alcoholism

Introduzione

Nel mantenimento dell’equilibrio fisiologico del nostro organismo il sonno rappresenta uno stato regolatore, ricorrente e reversibile, caratterizzato da relativa quiescenza e da un notevole aumento della soglia di risposta agli stimoli esterni rispetto allo stato di veglia (8) .Il sonno, come è stato precedentemente descritto, è associato a diverse modificazioni fisiologiche a livello respiratorio, cardiaco, del tono muscolare, della temperatura, della secrezione ormonale e della pressione arteriosa (1) .Un attento monitoraggio dell’architettura del sonno rappresenta una parte importante della pratica clinica, poiché i disturbi del sonno costituiscono spesso un sintomo precoce di una malattia mentale incombente (6) .

Tra i disturbi del sonno l’insonnia è il più comune ed ampiamente riconosciuto, così come, oramai, è dimostrato che tra i fattori correlati all’incremento della prevalenza dei disturbi del sonno si annovera l’abuso di sostanze, tra cui l’alcool (2) .

Se da una parte l’alcool può aiutare ad indurre il sonno, dall’altra spesso causa risvegli notturni. Studi di polisonnografia rivelano che il consumo di alcool è associato ad una diminuzione del sonno REM (Rapid eye movement), una diminuzione del sonno profondo (stadio 4), un’aumentata frammentazione del sonno ed a episodi di risveglio più lunghi e numerosi (4) .Non va dimenticato che l’alcool, ovvero un ampio gruppo di molecole organiche che hanno un gruppo idrossile (-OH) legato ad un atomo di carbonio saturato, è una sostanza che deprime il Sistema Nervoso Centrale e induce i gravi problemi dei farmaci ad azione analoga, sia durante la somministrazione – probabilmente in relazione allo sviluppo di tolleranza – sia dopo la sospensione (9) .L’insonnia dopo un consumo prolungato di alcool qualche volta è grave e persistente per diverse settimane (7) .

Nei soggetti anziani con una storia di assunzione cronica di alcool i disturbi possono ulteriormente aggravarsi, aggiungendo alla frammentazione del sonno ed ai risvegli mattutini precoci gravi forme di apnea ostruttiva da sonno (10) .

I disturbi del sonno indotti dal consumo di alcool rappresentano un grave problema che quotidianamente affrontiamo nella pratica clinica, per cui è stato nostro interesse indagare l’incidenza di tali problemi psichiatrici nell’ambito della realtà in cui operiamo.

Il progetto sperimentale di questa tesi, di conseguenza, ha compreso lo studio sistematico della presenza di disturbi del sonno in un campione di soggetti, affetti da alcolismo e per i quali è stata posta diagnosi in base ai criteri diagnostici presenti nel DSM IV (3) .Il campione di pazienti da noi esaminati è stato costituito da 50 soggetti ricoverati presso l’Istituto di Clinica Psichiatrica dell’Università di Catania.

Soggetti, materiali, metodo

I pazienti che hanno partecipato a questo studio, come abbiamo precedentemente detto, sono stati ricoverati presso l’Istituto di Clinica Psichiatrica dell’Università di Catania.

Il campione da noi monitorato è stato costituito da 10 femmine e 40 maschi, la cui età media è risultata di anni 46,18, D.S. 12,84.

Per la conduzione di un’indagine approfondita abbiamo, nel corso di questo lavoro, messo a punto un’intervista che, strutturata sulla base dei disturbi più frequenti che incorrono come complicazione nei soggetti affetti da alcolismo, è stata sempre dettagliatamente compilata al fine di studiare in modo unitario i soggetti valutati.

Nel corso di questo studio i pazienti, ricoverati presso la nostra Clinica, sono stati sistematicamente contattati ed informati della possibilità di aderire a questo progetto di ricerca, al fine di monitorare tutti i diversi tipi di disturbi del sonno che risultavano associati all’uso di alcool.

Ottenuta la loro collaborazione si procedeva alla compilazione dell’intervista da noi strutturata da parte del medico-psichiatra, in seguito ad attento colloquio clinico.

L’intervista, che riportiamo nell’Appendice A, prevede la presenza di una scheda introduttiva di raccolta dei dati anamnestici dei pazienti, a questa abbiamo fatto seguire una prima serie di items che indagano una diagnosi esatta riferita all’alcolismo, il tempo di assunzione, l’eventuale presenza di life events in rapporto all’inizio dell’assunzione dell’alcool, le caratteristiche dell’ambiente di vita sia attuale che quello dell’inizio della patologia, la precisazione della quantità e della qualità dell’alcool assunto e l’organizzazione della vita quotidiana con una valutazione soggettiva da parte del paziente del grado di vigilanza diurna presente.

A questa prima raccolta di dati fanno seguito, nell’intervista, items dettagliati che ci permettono di ricostruire l’eventuale presenza di quadri neuropsichiatrici presenti, di sindromi neurologiche associate e di quadri clinici internistici, che rappresentano una frequente complicazione dell’assunzione cronica di alcool (11) .

I disturbi del sonno sono stati divisi in quattro categorie: disturbi dell’inizio e del mantenimento del sonno, disturbi da eccessiva sonnolenza, disturbi del ritmo sonno-veglia e parasonnie (5) .

Infine abbiamo cercato di comprendere in tutti questi casi quale è stato il tempo medio di manifestazione di questi disturbi, quali terapie sono state adottate e con quali risultati, se è stata presente una periodicità o meno di tale manifestazione e la maggiore incidenza di insonnia iniziale, centrale o finale (12) .

L’intervista da noi messa a punto ha compreso anche un’analisi delle alterazioni presenti dal punto di vista biochimico in riferimento alla funzionalità degli organi vitali.

Risultati

I risultati della ricerca sono stati riassunti nelle Tabelle I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII, che descriveremo nel dettaglio.

L’analisi statistica effettuata sui risultati emersi dal campione oggetto di studio ha compreso l’applicazione del test del chi-quadrato, dal momento che le variabili presenti nell’indagine sono state misurate con una scala nominale e non intervallare, nella quale non c’è alcuna relazione matematica fra le differenti classificazioni. Abbiamo calcolato la distribuzione dei possibili valori di chi-quadrato a partire da dati di Tabelle di contingenza 2 x 2 e valutato la compatibilità delle significatività emerse con l’ipotesi di lavoro.

Nel nostro studio non abbiamo riscontrato nessun caso di intossicazione alcolica acuta, tutti i pazienti valutati sono risultati affetti da alcolismo cronico, con una elevata significatività statistica, p < 0,001, della prevalenza del sesso maschile rispetto al femminile, del basso livello di scolarità rispetto ad un’istruzione maggiore, del tempo medio di assunzione di 10 anni e della prevalenza della presenza di soggetti coniugati rispetto a celibi o divorziati, anche se con una significatività statistica minore, p < 0,01 (Tab. I).

Non sono emerse differenze statisticamente significative tra le caratteristiche dell’ambiente, riferite a cultura, p > 0,05, religione, p > 0,05, grado di informazione, p > 0,05, e stato economico, p > 0,05, frequentato da questi soggetti tra l’inizio dell’assunzione di alcool ed il momento in cui sono stati esaminati (Tab. II).

Nella maggior parte del nostro campione con una incidenza statisticamente significativa, p < 0,05, abbiamo rilevato la presenza di life events in riferimento al periodo di inizio dell’assunzione di alcool, la maggior parte, p < 0,01, effettua un consumo quotidiano di 1 litro e riesce a mantenere un certo equilibrio, p < 0,05, nell’organizzazione dello stile di vita (Tab. III).

Abbiamo chiesto ai paziente esaminati di effettuare una valutazione soggettiva del livello di vigilanza diurna che riescono a mantenere. Sono emersi i seguenti dati: in riferimento allo Stato di allerta, p < 0,01, nella maggior parte del campione è risultato diminuito, aumentato il Rilassamento, p > 0,05; aumentato il Torpore, p < 0,01; fortemente aumentato il livello di tensione, p < 0,001; modicamente aumentato il grado di Aggressività, p < 0,05; ed, infine, la maggior parte ha dichiarato di osservare una rapida alternanza di questi stati, p < 0,001 (Tab. IV).

Dall’esame attento delle condizioni dei pazienti valutati è risultato che la maggior parte del gruppo considerato non aveva sviluppato complicazioni di tipo neuropsichiatrico, p < 0,001 (Tab. V). Nella Tabella V possiamo leggere nel dettaglio i singoli valori del “p” in riferimento ad Intossicazione alcolica, Astinenza alcolica non complicata, Delirium da astinenza alcolica, Allucinosi alcolica, Delirio di gelosia, Disturbo amnestico alcolico e Sindromi neurologiche associate. Non risultano completamente presenti Polineuropatia alcolica e Miopatia dolorosa.

Al contrario in una buona parte del campione sono risultati presenti complicazioni a livello internistico, p < 0,05. Sono risultati presenti in modo statisticamente significativo i Danni epatici, p < 0,05; mentre le patologie a livello gastrointestinale, cardiovascolare, riproduttivo, respiratorio e pancreatico, seppure presenti, non incidono notevolmente. Integri sono risultati il sistema emopoietico, il sistema muscolo-scheletrico e le strutture oculari (Tab. VI).

In riferimento allo studio dei disturbi del sonno, sono risultati presenti con una elevata significatività statistica, p < 0,001, i disturbi dell’inizio e del mantenimento del sonno. Più intaccato risulta essere il Tempo di addormentamento con un valore del p < 0,001, seguito da Tempo totale di veglia dal momento dell’addormentamento al risveglio finale mattutino con un valore di p < 0,01, da Tempo passato in veglia da quando il soggetto va a letto fino a quando si alza, p < 0,01 ed, infine, da una scarsa Efficienza di sonno nel tempo trascorso a letto dormendo, p < 0,001 (Tab. VII).

Presenti in modo statisticamente significativo sono anche i Disturbi da eccessiva sonnolenza, p < 0,001. Tra questi la Sonnolenza diurna ha un’incidenza maggiore, p < 0,01, rispetto agli Attacchi di sonno diurni della durata di 30 minuti, p < 0,05 (Tab. VIII).

Presenti risultano, inoltre, i Disturbi del ritmo sonno-veglia con un valore di p < 0,01. Nell’ambito di questi disturbi è risultato presente in modo statisticamente significativo solo lo Spostamento del bisogno di sonno molto avanti nella notte, p < 0,05; mentre nella maggior parte non ci sono Anticipazioni del ritmo di sonno nel tardo pomeriggio con risveglio molto precoce al mattino (Tab. IX).

Le Parasonnie hanno presentato anch’esse un’incidenza statisticamente significativa con un valore del p < 0,01. tra le parasonnie solo il disturbo legato agli Incubi ha presentato un’incidenza statisticamente significativa, p < 0,05 (Tab. X).

Nella maggior parte dei pazienti da noi esaminati la qualità del sonno è stata valutata da loro come insoddisfacente, p < 0,001. Varia e statisticamente non significativa è risultata la distribuzione della durata dei disturbi del sonno negli anni, p > 0,05. La quasi totalità del campione ha effettuato terapie per tali disturbi, p < 0,01, con risultati soddisfacenti nella maggior parte di essi, p < 0,05 (Tab. XI).

Come ultimi dati del nostro studio abbiamo rilevato che nella maggior parte dei casi i disturbi del sonno si sono manifestati con carattere periodico e non costante, p < 0,01. Prevale in modo fortemente significativa la presenza di Insonnia di tipo iniziale, rispetto alle altre forme, p < 0,001. Quasi tutti i pazienti del nostro campione, infine, hanno presentato alterazioni degli esami ematochimici, principalmente riferiti alla funzionalità epatica, in modo statisticamente significativo, p < 0,001 (Tab. XII).

Discussione e conclusioni

La ricerca condotta ha dimostrato, relativamente al campione di soggetti affetti da alcolismo da noi esaminati, l’elevata incidenza dei disturbi del sonno in questi pazienti, in modo fortemente significativo dal punto di vista statistico.

Infatti, come è possibile evincere dalla Tabelle che raccolgono i dati analizzati non si tratta di una comorbidità sporadica, bensì la totalità di persone che fanno uso di alcool da parecchi anni, dieci in media nel nostro campione, sviluppano sistematicamente questi disturbi prima della associazione di eventuali altre patologie, che abbiamo, anche, valutato nella conduzione della ricerca.

Abbiamo trovato utile ed efficace l’intervista da noi strutturata, che ci ha permesso di valutare in modo sistematico e non disorientante per il medico ed il paziente l’analisi di un certo tipo di disturbi. Si è rivelata, d’altronde, di facile compilazione, per cui può essere utilizzata facilmente su larga scala.

Ritornando alla discussione dei risultati ottenuti in riferimento ai disturbi del sonno riteniamo importante il dato che si riferisce alla contemporanea presenza di diverse tipologie di disturbi del sonno, come possiamo dedurre dalle Tabelle VII, VIII, IX e X.

Questi dati, ovviamente, devono essere tenuti in debita considerazione nel momento in cui si valuta l’approccio farmacologico o, generalmente, terapeutico che si decide di adottare per aiutare il paziente a risolvere questo problema. Spesso, infatti, può accadere di attribuire minore importanza a questo tipo di sintomi rispetto al problema primario della dipendenza alcolica.

Riteniamo, tuttavia, che un accurato approfondimento del quadro clinico nella sua complessità ed una valida spiegazione al paziente delle alterazioni dell’architettura del sonno che scaturiscono da un uso incontrollato di alcool ci possono aiutare a consolidare una valida alleanza terapeutica che possa migliorare la compliance del paziente, evitando continue modifiche farmacologiche che possono scoraggiare e demotivare il soggetto in trattamento. Sappiamo, infatti, che la sola non assunzione di alcool nel momento del ricovero rappresenta, già, una condizione che acuirà un disturbo del sonno presente o lo indurrà. Dato il problema della “dipendenza” non è opportuno ricorrere immediatamente a farmaci che rinforzano questa condizione, bensì riteniamo utile discutere con il paziente il programma terapeutico che si sente di potere affrontare con il nostro supporto. Non va esclusa, infatti, la possibilità dell’eventuale uso di tecniche terapeutiche coadiuvanti o alternative all’uso di farmaco là dove possibile.

Sicuramente la somministrazione dell’intervista con un’analisi attenta dell’entità del problema al momento del ricovero ospedaliero e della costruzione di un progetto terapeutico con la collaborazione del paziente aumenta la possibilità di raggiungere risultati migliori.

Appendice

Intervista per la valutazione dei disturbi del ritmo sonno-veglia nei soggetti affetti da disturbi da uso di alcool.

Tab. I.

Tab. II.

Tab. III.

Tab. IV. Valutazione soggettiva del livello di vigilanza diurna.
Subjective evaluation of the level of daytime vigilance.

Tab. V.

Tab. VI.

Tab. VII.

Tab. VIII.

Tab. IX.

Tab. X.

Tab. XI.

Tab. XII.

1 Agostini L, Morocutti C, Rizzo PA, et al.
Registrazione poligrafica notturna nello studio del sonno e del sogno in Psichiatria.
Riv Sper Fren 1968;92:1937.

2 Aldrich MS.
Sleep disorders.
Curr Opin Neurol Neurosurg 1992.

3 American Psychiatry Association, DSM IV.
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali.
Masson 1995.

4 American Sleep Disorders Association.
International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual.
Produced by the Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy M.J. Chairmain, Allen Press Inc, Kansas 1990.

5 Cassano GB, Pancheri P.
Trattato italiano di Psichiatria.
Milano: Masson 1992.

6 Dement WC, Kleitman N.
Cyclic variations in EEG during sleep and their relation to eye movement, body motility, and dreaming.
EEG Clin 1957.

7 Jones BE.
Principles and practice of sleep medicine.
Saunders 1989.

8 Kaplan HI, Sadok PJ, Greb JA.
Text book of Psychiatry.
Williams e Wilkins Baltimora Maryland USA 1997.

9 Mancia M, Smirne S.
Il sonno e i suoi disturbi.
Milano: Cortina 1985.

10 Muratorio A.
Il sonno in età evolutiva.
Conv Aggiorn Pisa, Opera Universitaria 1979.

11 Tanzi E, Lugaro E.
Trattato delle malattie mentali.
Milano: Soc. Ed. Libraria 1921.

12 Williams R, Karacan I, Moore CA.
Sleep disorders. Diagnosis and treatment.
New York: Wiley 1988.