Genetica della risposta antidepressiva nei Disturbi dell’Umore

A. Serretti, R. Zanardi, E. Galbusera, C. Cusin, D. Rossini, E. Lattuada, R. Lilli, C. Lorenzi, B. Corradi, L. Mandelli, E. Pisati, L. Tentoni, C. Facchinetti, M. Catalano, E. Smeraldi

Dipartimento di Psichiatria, Istituto Scientifico Ospedale "San Raffaele", Università Vita-Salute

Parole chiave: Farmacogenetica • Trasportatore della serotonina • Triptofano idrossilasi • Disturbi dell’umore
Key words: Pharmacogenetics • Serotonin transporter • Tryptophan hydroxylase • Mood disorders

Introduzione

I disturbi dell’umore costituiscono una importante causa di morbilità nella popolazione, con una prevalenza stimata di oltre il 10% nel corso della vita (1-8). Dagli anni ’50 sono disponibili specifiche terapie antidepressive che consentono una remissione od almeno un miglioramento della sintomatologia in questi soggetti (7,8), ma sfortunatamente non tutti beneficiano allo stesso modo del trattamento e non sono ancora stati individuati validi predittori di risposta (9-13). Se evidenze precliniche fanno ipotizzare per il meccanismo d’azione degli antidepressivi il coinvolgimento di fattori controllati geneticamente (14-16) e vari studi hanno messo in luce l’importanza del sistema serotoninergico nella fisiopatologia della depressione, si può ipotizzare che variazioni a livello di geni implicati in questo sistema possano essere correlati con la risposta clinica (17-20). Tra questi geni rivestono primaria importanza il gene codificante per il trasportatore della serotonina (5-HTT) ed il gene per la triptofano idrossilasi (TPH).

Il trasportatore della serotonina costituisce il primo target per gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRIs), antidepressivi considerati di prima scelta nel trattamento di numerosi disturbi psichiatrici (8,21,22); esso è codificato da un singolo gene (SLC6A4) localizzato sul cromosoma 17q11.1-17q12 ed è costituito da 14 esoni della lunghezza di circa 35 kb (23). È noto che l’attività trascrizionale di questo gene è regolata da un promotore (24). Per il 5-HTT sono stati individuati due diversi polimorfismi: il primo di questi si trova nell’introne 2 e consiste di un numero variabile di ripetizioni in tandem di un segmento di 17 bp (25); il secondo è stato localizzato in una sequenza ripetuta in posizione 5′ in prossimità del promotore e consiste in un’inserzione o delezione di un tratto di 44 bp indicate rispettivamente come varianti l (long) ed s (short). Le varianti di questa regione sono state indicate come 5-HTTLPR (5-HTT-linked polymorphic region) “l” ed “s” ed è stato dimostrato che influenzano la trascrizione del gene (26). Studi in vitro hanno dimostrato che a bassi livelli di mRNA 5-HTT corrisponde una minor espressione del recettore e di reuptake di serotonina ed hanno quindi condotto all’ipotesi che le differenze individuali nella risposta ad antidepressivi SSRIs possano essere correlate con livelli di espressione recettoriali diversi (24). In due studi separati, su campioni indipendenti ed utilizzando due diversi SSRIs, è stata rilevata una risposta a SSRIs significativamente migliore nel caso di pazienti omozigoti l/l (27,28). Il primo studio includeva soggetti affetti da un episodio depressivo maggiore trattati con fluvoxamina e con fluvoxamina associata a pindololo; i risultati hanno dimostrato che sia i pazienti omozigoti l/l che gli eterozigoti l/s rispondevano meglio al trattamento farmacologico rispetto agli omozigoti s/s. L’associazione del pindololo alla fluvoxamina riduceva queste differenze di risposta, motivo per il quale anche i pazienti omozigoti s/s presentavano un miglioramento della sintomatologia valutata con la scala Hamilton per la depressione. L’ipotesi è che probabilmente l’effetto del pindololo sia da attribuire alla sua capacità di bloccare gli autorecettori 5-HT1A situati a livello somatodendritico (27). Il secondo studio confermava invece il medesimo risultato in un campione di soggetti trattati con paroxetina.

Uno studio indipendente effettuato sulla popolazione coreana ha mostrato come dopo un trattamento di 6 settimane con un singolo farmaco di tipo SSRI i pazienti presentavano diversi livelli di miglioramento con andamento crescente passando da una situazione di omozigosi l/l a quella di eterozigoti l/s per arrivare ad un massimo nel caso di omozigosi s/s (29). Questa discrepanza con i risultati precedenti può essere interpretata alla luce dell’esiguo campione reclutato (solo 5 soggetti l/l) e delle differenze etniche; infatti nella popolazione orientale l’allele più frequente nel 5-HTTLPR è quello corto (s), contrariamente alla popolazione occidentale, ed inoltre il criterio di risposta differisce tra gli studi (diminuzione del 50% della HAM-D verso remissione completa con riduzione della HAM-D sotto il punteggio di 8).

Un recente studio invece, compiuto su un campione di pazienti caucasici depressi, in età avanzata, ed utilizzando come SSRI la paroxetina, ha confermato il risultato che i soggetti omozigoti per l’allele l del 5-HTTLPR rispondono in maniera significativamente migliore al trattamento farmacologico con SSRIs rispetto agli eterozigoti l/s ed agli omozigoti s/s (30).

Un altro gene che potrebbe influire nella risposta clinica agli SSRI è quello che codifica per la triptofano idrossilasi (TPH), un enzima che catalizza una tappa limitante nella sintesi della serotonina, il cui gene è stato clonato e mappato sul cromosoma 11p15.3-p14 (31). A livello dell’introne 7 sono stati individuati due polimorfismi biallelici in forte disequilibrio in posizione 218 (A218C) e 779 (A779C). Il polimorfismo A218C è localizzato in un potenziale sito di legame GATA per un fattore di trascrizione e quindi potrebbe esercitare effetti sull’espressione genica (32). Osservazioni precedenti dimostrano che la variante genica influenzerebbe il turnover della serotonina, come suggerisce il rilevamento di livelli più bassi di 5-HIAA (acido 5-idrossi-indolacetico, metabolita della serotonina) in soggetti maschi sani volontari con genotipo TPH A218 (33) e tale variante potrebbe quindi influenzare la risposta antidepressiva.

Lo scopo di questo lavoro è perciò quello di riassumere recenti studi (34-36) in cui sono stati valutati i possibili effetti delle varianti 5-HTTLPR e TPH sull’efficacia del trattamento farmacologico con fluvoxamina e paroxetina, sia somministrate in monoterapia che in associazione con il pindololo, in un campione di soggetti affetti da disturbo depressivo maggiore e disturbo bipolare depressivo, con e senza manifestazioni psicotiche. Infine sono state analizzate possibili interazioni tra TPH e 5-HTTLPR.

Materiali e metodi

Campioni

I soggetti inclusi in questi studi sono pazienti afferenti al Dipartimento di Psichiatria dell’Ospedale San Raffaele di Milano. Le diagnosi sono state effettuate da esperti psichiatri sulla base di interviste cliniche e della documentazione prodotta, in accordo con i criteri DSM-IV (6). Tutti i pazienti sono stati valutati con la scala HAMD-21 all’inizio dello studio e, successivamente, ogni settimana fino al termine del trattamento (37). In tutti i campioni reclutati, la presenza di concomitanti diagnosi di Asse I, episodi singoli di depressione maggiore e malattie somatiche o neurologiche che avrebbero potuto inficiare la valutazione psichiatrica hanno rappresentato un criterio di esclusione. Dopo aver esposto la procedura, i pazienti hanno sottoscritto un consenso informato. Nello specifico, il campione sul quale è stata valutata la risposta alla fluvoxamina in dipendenza dalle varianti 5-HTTLPR era costituito da 120 pazienti. Dopo un periodo di 7 giorni, in cui i pazienti non assumevano alcuna terapia farmacologica, veniva somministrata fluvoxamina fino a raggiungere la quantità di 300 mg/die fino al termine del trattamento (sei settimane). Inoltre a metà dei pazienti, selezionati in maniera casuale, veniva somministrata una dose di pindololo di 7,5 mg/die. Durante questo periodo non erano ammessi altri farmaci psicotropi ad eccezione del flurazepam come ipnoinducente o litio se già assunto in precedenza (n = 18/120).

Il criterio per la risposta era considerato la diminuzione del punteggio dell’HAM-D al valore di 8 o inferiore, con il fattore delirio pari a 0 (38-40). I livelli plasmatici di fluvoxamina sono stati misurati mediante cromatografia liquida ad alta risoluzione (HPLC) dopo due settimane di trattamento stabile giornaliero di 300 mg (41). Dallo studio sono stati esclusi 6 soggetti che presentavano livelli plasmatici di fluvoxamina che si allontanavano dal valore medio del campione � 1,96 d.s. poiché differenze troppo elevate nella biodisponibilità del farmaco potevano ripercuotersi sull’esito clinico della risposta.

La stessa procedura è stata applicata nello studio degli effetti delle varianti del TPH nella risposta alla fluvoxamina. In questo caso il campione risultava costituito da 217 pazienti (età = 52,11 � 12,04; età di esordio = 37,97 � 12,16; femmine/maschi = 144/73; disturbo bipolare/depressione maggiore ricorrente: 73/144; con manifestazioni psicotiche / senza manifestazioni psicotiche = 111/106). I pazienti esclusi dallo studio per eccessiva variazione della fluvoxamina a livello plasmatico sono stati 9. Una prassi analoga è stata utilizzata anche per valutare gli effetti della variazione del TPH sulla risposta alla paroxetina. Il campione analizzato era composto da 121 pazienti (età = 48,03 � 13,28; esordio = 33,64 � 12,05; femmine/maschi = 86/35; bipolari/depressione maggiore = 34/87; con manifestazioni psicotiche / senza manifestazioni psicotiche = 17/104). Il trattamento consisteva nella somministrazione di una dose di paroxetina pari a 20-40 mg al giorno a partire dall’ottavo giorno fino al termine dello studio (4 settimane). Contemporaneamente ad un terzo del campione (42/119), scelto in maniera casuale, veniva somministrato pindololo 7,5 mg/die. I livelli plasmatici di paroxetina sono stati misurati, come quelli della fluvoxamina, mediante HPLC ed allo stesso modo sono stati esclusi dallo studio quei soggetti (2) con valori di paroxetina che si discostavano in maniera eccessiva dalla media del campione.

Analisi del DNA

Campioni di sangue venoso sono stati prelevati dai soggetti inclusi nei singoli studi. Il DNA genomico è stato estratto dai leucociti mediante precipitazione con NaCl (42) e successivamente amplificato mediante tecnica di PCR (Polimerase Chain Reaction), utilizzando il Thermalcycler 9600 della Perkin Elmer Cetus.

Per l’analisi del polimorfismo del 5-HTTLPR sono stati utilizzati i seguenti primers: 5′-GGCGTTGCCGCTCTGAATGC-3′ e 5′-GAGGGACTGAGCTGGACAACCAC-3′. La miscela di reazione era costituita da un volume di 30 ml in cui erano contenuti: 50 ng di DNA genomico, 2,5 mM di dNTPs, 0.1mg di ciascun primer, 10 mM di Tris- HCl (pH 8,3), 50 mM KCl, 1,5 mM MgCl2, 5% DMSO e 1 U di Taq Polymerase. I prodotti della PCR sono stati separati in gel d’agarosio al 3% cui è stato aggiunto etidio bromuro per evidenziarne le varianti l (528 bp) e s (484 bp).

L’amplificazione per lo studio del polimorfismo del TPH è stata condotta utilizzando i seguenti primers: 5′-TTC AGA TCC CTT CTA TAC CCC AGA-3′ e 5′-GGA CAT GAC CTA AGA GTT CAT GGC A-3′. La reazione di PCR è stata effettuata in un volume di 10 ml contenenti 150 ng di DNA genomico, 1 mM di ogni primer, 200 mM di ogni dNTP, 1x PCR Buffer (Perkin Elmer Italia, Monza, Italy), 5% di DMSO e 0,025 U/ml di Taq Polymerase (Perkin Elmer Italia, Monza, Italy). Il protocollo di reazione prevedeva fase iniziale di denaturazione a 99 �C per 4 min., la macchina effettua 35 cicli di amplificazione (30 sec. a 94 �C, 30 sec. a 60 �C, 30 sec. a 72 �C) ed uno step finale di 2 min. a 72 �C. Un’aliquota del prodotto dell’amplificazione è stata successivamente digerita con l’enzima di restrizione BfaI (New England BioLabs) ed i frammenti ottenuti sono stati separati in gel di agarosio 2,5%. A seconda della presenza o assenza del sito di riconoscimento per l’enzima di restrizione BfaI si ottenevano in questo modo uno (allele A) o due frammenti (allele C).

Analisi statistica

L’analisi statistica è stata condotta sulla base dei punteggi all’HAM-D all’inizio dello studio e per tutte le settimane successive di trattamento. In totale quindi le misure relative alla fluvoxamina sono state 7 (baseline e 6 settimane di trattamento), mentre quelle relative alla paroxetina sono state 5 (baseline e 4 settimane di trattamento).

I più comuni metodi di analisi longitudinale dei dati implicano delle semplificazioni (43), come l’analisi della varianza per misure ripetute basate sui valori medi ottenuti settimanalmente. Questo metodo presenta due inconvenienti: primo, non prende in considerazione la variabilità interindividuale e secondo, si basa su un’assunzione a priori di una varianza uguale per tutte le settimane. Quando si analizzano dati longitudinali è importante non solo la tendenza del valore medio, ma anche la distribuzione delle tendenze nel campione. Per effettuare questo genere di analisi è stato sviluppato un modello di regressione random (RRM) che dimostra una maggior flessibilità se paragonato con le tecniche tradizionali (43-45). L’RRM utilizzato per questo studio è stato condotto con il programma MIXREG disponibile al sito http://www.uic.edu/~hedeker/mix.html (46).

Nell’RRM abbiamo incluso i punti totali dell’HAM-D come variabili dipendenti, il tempo e l’intercetta come effetti casuali, ed ogni variabile considerata singolarmente e nell’interazione con il tempo come effetti fissi. Al fine di ottenere una linearità approssimata abbiamo utilizzato una trasformazione logaritmica del tempo [Ln (n. settimana + 1)]. Quando variabili indipendenti multiple sono state incluse nel modello, sono state incluse anche come fattore di interazione con il tempo. Nel modello sono stati considerati anche i punteggi al baseline oltre alle variabili cliniche che risultavano essere associate con la risposta.

Le varianti del TPH nel corso dello studio della risposta alla paroxetina sono state trasformate in due variabili (presenza/assenza di TPH*C/C e TPH*C/A). Per ogni paziente che presentava una valutazione di base ed almeno una valutazione dopo randomizzazione è stata effettuata un’analisi “intent-to-treat”, con l’ultima osservazione portata al termine dell’osservazione (LOCF). Per i confronti sono stati utilizzati i test di Student e del Chi-quadrato. Tutti i valori di probabilità (P) erano a due code con una significatività statistica del 5%.

Risultati

Nelle Tabelle I, II e III sono indicate le caratteristiche rispettivamente del trattamento con fluvoxamina in funzione delle varianti del 5-HTTLPR, TPH e della paroxetina in funzione delle varianti del TPH.

Le caratteristiche cliniche e demografiche dei soggetti, raggruppati in funzione delle varianti del TPH e del 5-HTTLPR, non hanno mostrato differenze significative. Andando poi ad analizzare in dettaglio la risposta antidepressiva in base all’assetto genetico, la risposta per la variante l/l del 5-HTTLPR è stata del 85%, per la variante l/s del 71,7% ed infine per la variante s/s del 70,4%. Nel sottogruppo non trattato con pindololo le percentuali di risposta sono state del 79,2% per l/l, 67,7% per l/s e 58,3% per s/s. Pur se risulta evidente una tendenza nella stessa direzione del nostro lavoro originale (27), questa differenza non è risultata significativa. Ciò è dato dalla relativamente scarsa numerosità del presente campione, infatti sommando i soggetti la differenza risulta altamente significativa (dati non riportati).

Abbiamo precedentemente descritto come le metodiche di analisi tradizionali presentino varie limitazioni per l’analisi di serie di dati longitudinali, ed è possibile che non vengano evidenziati effetti sensibili. Abbiamo perciò in seguito analizzato il decorso temporale della risposta alla fluvoxamina (Tabb. IV, V) ed alla paroxetina (Tab. VI) mediante l’analisi RRM. In tutti i casi si osserva un significativo effetto temporale che indica un generale miglioramento sintomatologico nel corso del trattamento. Il trattamento con pindololo, la presenza di manifestazioni psicotiche e una maggior gravità all’inizio del trattamento sono risultate associate ad una più rapida risposta. Variabili quali il genere, il livello di istruzione, la diagnosi, l’età di esordio della malattia ed il numero di episodi precedenti non influenzano significativamente la risposta al trattamento.

Per quanto riguarda l’influenza del 5-HTTLPR sulla risposta alla fluvoxamina è possibile affermare che le varianti s sono risultate essere associate ad una peggior risposta e l’associazione è più evidente in quei soggetti non trattati con pindololo (27); è stata rilevata una tendenza verso una risposta migliore nei soggetti che assumevano litio ed in coloro che, prima del trattamento, presentavano episodi di breve durata.

È stata successivamente valutata la possibile interazione delle varianti del 5-HTTLPR con altre variabili cliniche: l’associazione tra 5-HTTLPR e risposta è rimasta significativa (Z = 1,94, p = 0,05) anche quando nel modello statistico sono stati introdotti parametri come il punteggio iniziale di HAM-D, la diagnosi, la presenza di manifestazioni psicotiche ed il pindololo.

Sostanzialmente sia la fluvoxamina che il pindololo sono stati ben tollerati: solo in 30 soggetti (19,5%) si sono manifestati effetti collaterali fra cui nausea, disturbi gastrointestinali, moderata agitazione e sonnolenza per quanto riguarda la fluvoxamina e diminuzione non significativa della pressione sanguigna e del battito cardiaco per il pindololo. Tali effetti tendevano a scomparire entro le prime due settimane di trattamento. I livelli di fluvoxamina plasmatici non presentavano differenze fra soggetti che rispondevano o meno al farmaco.

Il campione analizzato per il TPH presentava una più rapida diminuzione della sintomatologia depressiva in caso di presenza di manifestazioni psicotiche. Infine sia nel caso del TPH che del 5-HTTLPR si è osservato un miglioramento più significativo nei soggetti con una sintomatologia più severa ed in seguito all’aggiunta di pindololo (Tabb. IV, V).

È stata osservata un’interazione significativa tra gli alleli del TPH e la diagnosi (Z = 2,16, p = 0,030) con un effetto più marcato delle varianti del TPH quando la diagnosi è stata inclusa nel modello (Z = -2,68, p = 0,007). Al contrario altre variabili come il punteggio HAM-D di base, i livelli plasmatici di fluvoxamina o la presenza di manifestazioni psicotiche non sembrano interagire con le varianti del TPH nel determinare la risposta alla fluvoxamina (dati non presentati).

La variante TPH*A/A risultava essere associata ad una risposta più lenta al trattamento con fluvoxamina (Fig. 1), con un maggior effetto delle varianti del TPH in quei casi in cui non è stato somministrato il pindololo (effetto TPH: Z = -3,21, p = 0,001).

In ultima analisi, al fine di individuare eventuali interazioni tra TPH e 5-HTTLPR, entrambi i polimorfismi sono stati inclusi nel modello RRM, prendendo in considerazione solo i soggetti ai quali non veniva somministrato il pindololo, ma l’interazione non è risultata significativa (Tab. V). In Figura 2 sono rappresentate tutte le possibili combinazioni dei due polimorfismi: il grafico suggerisce l’esistenza di un effetto additivo tra i due polimorfismi.

L’analisi condotta per la risposta alla paroxetina in funzione delle varianti del TPH ha fornito risultati compatibili con quelli ottenuti per la fluvoxamina dal momento che anche in questo caso pazienti con un genotipo TPH*A/A e TPH*C/A presentavano una risposta molto più lenta rispetto a quella di pazienti TPH*C/C. Anche qui il pindololo ha mostrato di ridurre le differenze di risposta tra i genotipi (Tab. VI).

Tutti i campioni presi in esame sono risultati in equilibrio di Hardy-Weinberg.

Discussione

I risultati forniti dallo studio, sulla possibile influenza delle variabili investigate nella risposta agli SSRIs, dimostrano che le variabili cliniche in generale hanno scarso valore predittivo (47), con l’eccezione dei soggetti responders con manifestazioni psicotiche, che hanno mostrato una più rapida diminuzione dei punteggi della HAM-D. Questo risultato è, per un verso, in disaccordo con alcuni autori secondo i quali i depressi psicotici trattati con antidepressivi triciclici mostravano un minor livello di risposta rispetto ai non psicotici (48-52), per l’altro in accordo con studi in cui entrambi i gruppi, trattati con una combinazione di antidepressivi ed antipsicotici oppure con ECT, non presentavano differenze di risposta (53,54). Nonostante non ci sia completo accordo in letteratura riguardo al considerare le forme psicotiche come parte dei disturbi depressivi (55-59,2), come abbiamo già in precedenza riportato (39,60,61) la sola differenza che i nostri studi hanno messo in evidenza fra le due forme depressive è la severità della sintomatologia.

Il fatto che nel corso di questi studi sia stata osservata una elevata percentuale di risposta alla fluvoxamina è probabilmente dovuto all’esclusione di pazienti che presentavano codiagnosi di Asse I. Nel caso, infatti, di concomitanti disturbi di Asse I, come l’abuso di sostanze, la risposta risulta essere inferiore (7,62,63).

L’uso del pindololo come terapia aggiuntiva era già stato testato in studi precedenti (64-69), tra i quali, fino ad ora, uno studio solamente si è discostato dai risultati ottenuti dagli altri (70) probabilmente a causa di differenze nel campione preso in esame. Nel nostro lavoro l’aggiunta del pindololo non ha portato ad un significativo aumento dell’entità della risposta (67,71,72), ma è risultato associato ad un più rapido miglioramento dei sintomi. La presenza nel nostro campione di depressi bipolari non psicotici ha permesso di valutare l’effetto del pindololo in un gruppo mai testato prima: non si sono comunque registrate differenze tra i depressi unipolari ed i bipolari.

Negli studi genetici un possibile bias da tenere in considerazione è la variabilità delle frequenze alleliche tra diverse popolazioni, e quindi si è supposto che una possibile fonte di errore potrebbe essere rappresentata dalla commistione etnica; nel nostro campione sono stati reclutati soggetti caucasici e di origine italiana. Nonostante sia stato evidenziato un certo grado di eterogeneità genetica per alcune popolazioni isolate (73) l’Italia è caratterizzata da una sostanziale omogeneità genetica (74).

Il polimorfismo funzionale 5-HTTLPR è stato studiato per una possibile associazione con i disturbi unipolari e bipolari; una regione polimorfica contenente una ripetizione di 17 bp VNTR nel secondo introne è stata associata con il disturbo unipolare (25,75,76) ed il 5-HTTLPR è risultato associato sia con il disturbo bipolare che unipolare (77-80). Tuttavia numerosi studi seguenti non hanno confermato l’associazione (81-91,93-98,92). È stato però evidenziato che il polimorfismo 5-HTTLPR è associato con altre condizioni psicopatologiche quali tratti d’ansia in soggetti normali (99-105) ed in pazienti depressi (106), disordini affettivi stagionali (90,107), disturbi d’ansia (108), autismo (109-113), alcolismo grave (114,115), comportamento suicida (116-119), sintomatologia psicotica in schizofrenici che non assumevano neurolettici (120), sebbene non univocamente (121,122), e schizofrenia (123-128). Infine sono state riportate associazioni negative in altri disturbi psichiatrici (129-133).

Recentemente l’attenzione è stata spostata sulla possibile relazione tra le varianti alleliche del 5-HTTLPR e la risposta agli antidepressivi e la variante s è risultata associata ad una risposta meno efficace agli antidepressivi (27,28).

Nel presente studio, effettuato su un campione eterogeneo di disturbi dell’umore, è stato evidenziato inoltre l’effetto del pindololo nel ridurre le differenze di risposta alla fluvoxamina dovute alle varianti del 5-HTTLPR.

Le frequenze alleliche per il 5-HTTLPR nei nostri campioni sono simili a quelle degli studi pubblicati in letteratura su soggetti Caucasici (79,82,99).

Uno studio pubblicato da Bellivier (134) riportava un’associazione tra la variante TPH*A/A ed il disturbo bipolare, risultato non confermato da altri gruppi (135,136): le varianti del TPH sono state associate anche all’alcolismo e al comportamento suicida (137-140). I risultati discordanti ottenuti da Bellivier potrebbero essere attribuiti ad una differenza nella selezione del campione. Anche per il TPH le frequenze alleliche erano del tutto comparabili con quelle già pubblicate per i Paesi Occidentali.

Le varianti del TPH hanno dimostrato di influenzare la risposta sia alla fluvoxamina che alla paroxetina indipendentemente da altri parametri clinici. Il più basso livello di risposta alla fluvoxamina ed alla paroxetina si è registrato nei soggetti con genotipo TPH*A/A ed anche in questo caso l’effetto delle diverse varianti viene ridotto dall’associazione con il pindololo.

Il polimorfismo 5-HTTLPR spiega circa il 7% della varianza dell’efficacia della risposta a SSRIs, mentre il TPH circa il 5%, osservazione che potrebbe essere compatibile con un effetto minore di questi geni. Inoltre tali effetti sono risultati indipendenti, suggerendo un possibile effetto additivo tra i due polimorfismi (141). Questi dati supporterebbero l’ipotesi di un modello ereditario poligenico in cui la varianza genotipica totale è data da effetti additivi, moltiplicativi o epistatici cui contribuiscono diversi geni (141,142). L’attività dei farmaci antidepressivi potrebbe infatti essere mediata da almeno due fattori limitanti: uno a livello del TPH e l’altro a livello del 5-HTT.

Conclusioni

Le varianti del 5-HTTLPR e del TPH possono influenzare la risposta alla fluvoxamina e paroxetina in maniera indipendente l’una dall’altra, con un effetto additivo, ed in maniera indipendente da altri fattori clinici. In tutti i campioni analizzati l’aggiunta del pindololo al trattamento farmacologico antidepressivo ha determinato una riduzione sensibile degli effetti genetici, dimostrandosi un trattamento da applicare in quei soggetti che presentano un genotipo sfavorevole (TPH A e 5-HTTLPR s). Se questi studi saranno confermati la tipizzazione genetica del paziente potrebbe dimostrarsi un utile strumento per la scelta di una terapia individualizzata specifica per ogni paziente.

Corrispondenza: prof. Alessandro Serretti, Dipartimento di Psichiatria, Istituto Scientifico H San Raffaele, Università Vita e Salute, via Stamira D’Ancona 20, 20127 Milano – Tel. 02 26433250 – Fax 39 02 26433265 – E-mail: serretti.alessandro@hsr.it

Tab. I. Descrizione del campione 5-HTTLPR e fluvoxamina. Sono stati tipizzati 120 soggetti. I dati sono espressi come valori medi (deviazione standard). Non si notano differenze nel confronto dei gruppi. Si nota un trend verso una peggiore risposta antidepressiva dei soggetti con variante s/s. Description of the 5-HTTLRP/fluvoxamine sample. One-hundred-and-twenty subjects were genotyped. Data are expressed as mean (standard deviation). No differences emerge between groups. A trend towards worse antidepressant treatment response is noted in subjects with an s/s variant.

*= soggetti ai quali non è stato somministrato il pindololo.

Tab. II. Descrizione del campione TPH e fluvoxamina. Dati in valori medi (deviazione standard). Description of the TPH-fluvoxamine sample. Data expressed as mean (standard deviation).

� Le varianti TPH sono associate alla risposta antidepressiva, * = soggetti ai quali non è stato somministrato il pindololo.

Tab. III. Descrizione del campione TPH e paroxetina. Dati in valori medi (deviazione standard). Description of the TPH-paroxetine sample. Data are expressed as mean (standard deviation).

� Le varianti TPH sono associate alla risposta antidepressiva. * = soggetti non trattati con pindololo.

Tab. IV. Risultati 5-HTTLPR e fluvoxamina, la pendenza calcolata indica la diminuzione totale del punteggio del HAM-D per unità di tempo, dovuto alle variabili in esame. I valori p indicano la probabilità che non ci sia associazione tra le variabili ed il punteggio alla HAM-D. Results for the 5HTTLPR-fluvoxamine sample; calculated slope indicates total reduction of HAM-D scores per time unit, due to the variables here considered. p Values indicate the probability that there is no association between variables and HAM-D scores.

� Pindolo, manifestazioni psicotiche, HAM-D basale e 5-HTTLPR sono significativamente associati a migliore risposta antidepressiva, il litio è associato solo parzialmente, le altre variabili non sono associate.

Tab. V. Risultati TPH e fluvoxamina, la pendenza calcolata indica la diminuzione totale del punteggio del HAM-D per unità di tempo, dovuto alle variabili in esame. I valori p indicano la probabilità che non ci sia associazione tra le variabili ed i punteggi HAM-D. Results for the TPH-fluvoxamine sample; calculated slope indicates total reduction of HAM-D scores per time unit, due to the variables here considered. p Values indicate the probability that there is no association between variables and HAM-D scores.

Tab. VI. Risultati TPH e paroxetina, la pendenza calcolata indica la diminuzione totale del punteggio del HAM-D per unità di tempo, dovuto alle variabili in esame. I valori p indicano la probabilità che non ci sia associazione tra le variabili ed i punteggi HAM-D. Nessuna variabile clinica è associata in maniera significativa alle differenze di punteggi di base e durante il trattamento. Results for the TPH-paroxetine sample; calculated slope indicates total reduction of HAM-D scores per time unit, due to the variables here considered. p Values indicate the probability that there is no association between variables and HAM-D scores.

� Le varianti TPH sono invece risultate significativamente associate alla risposta. TPH #:
varianti associate alla diminuzione dei punti HAM-D in soggetti che non assumevano pindololo.

Fig. 1. Mostra l�andamento temporale della risposta nei soggetti suddivisi a seconda delle varianti del TPH: i soggetti TPH*A/A mostrano una minore risposta (p = 0,001). Tale effetto non è presente nei soggetti trattati con pindololo. Time course of response in subjects subdivided according to the TPH variant: TPH**A/A subjects show lower response (p = .001). Such effect is not present in subjects treated with pindolol.

Fig. 2. Mostra l�andamento temporale della risposta divisa secondo tutte le possibili combinazioni tra le varianti di TPH e 5-HTTLPR nel campione non trattato con pindololo: la risposta peggiore è presente nei soggetti con genotipo TPH*A/A e 5-HTTLPRs/s. Time course of response in subjects subdivided according to all possible TPH and 5-HTTLPR variants in the sample which received no pindolol: lower response is present in subjects with the TPH**A/A and 5-HTTLPRs/s.

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