Frequenza di contatti ambulatoriali nella schizofrenia e nella depressione in rapporto al genere

F.S. Marra, P. Pancheri

III Clinica Psichiatrica, Universit� di Roma "La Sapienza"

Parole chiave: — Incidenza – Prevalenza – Genere – Schizofrenia – Depressione
Key words:— Incidence – Prevalence – Gender – Schizophrenia – Depression

Introduzione

Le psicosi (disturbi con notevoli alterazioni della percezione e del pensiero) sono presenti in tutte le societ� umane con una prevalenza del 2-3% (1). La prevalenza della schizofrenia nel corso della vita � stata variamente riportata tra l’1 e l’1,5% (2); ogni anno lo 0,025-0,05% circa della popolazione totale � curato per schizofrenia (3). Mentre due terzi di tali pazienti in cura richiedono il ricovero ospedaliero, solo circa met� di tutti i soggetti schizofrenici riceve un trattamento, malgrado la gravit� del disturbo. La schizofrenia ha uguale prevalenza negli uomini e nelle donne.

La prevalenza (Fig. 1) e l’incidenza (Fig. 2) sono uguali nei due sessi per la schizofrenia (M = F) in tutti i paesi. Le differenze tra sessi non esistono: il genere infatti non costituisce un elemento importante per l’incidenza differenziale (6-9,4). D’altra parte sono state descritte delle differenze di genere per quanto riguarda alcune caratteristiche della malattia schizofrenica (5). Nelle donne � presente una minore gravit� del quadro sintomatologico. I due sessi mostrano numerose differenze nell’esordio e nel decorso della malattia: negli uomini essa esordisce pi� precocemente che nelle donne (10). Pi� della met� di tutti i pazienti schizofrenici maschi, ma solo un terzo di tutte le donne schizofreniche, subisce il primo ricovero in ospedale psichiatrico prima dei 25 anni. Il picco dell’et� di esordio per i maschi � tra 15 e 25 anni, per le donne � tra 25 e 35 anni. L’esordio della schizofrenia prima dei 10 anni o dopo i 50 anni � estremamente raro. Il 90% circa dei soggetti in cura per schizofrenia ha un’et� compresa tra 15 e 55 anni (11-15). Alcuni studi hanno indicato che gli uomini sembrano essere affetti da sintomi negativi pi� frequentemente delle donne e queste sembrano avere una migliore capacit� di sostenere i ruoli sociali rispetto agli uomini (16-19). In generale, la prognosi di schizofrenia � globalmente migliore nelle donne. Sul piano clinico, va detto tuttavia (18-20) che il carattere spesso insidioso della malattia e la riluttanza da parte dei familiari a ricorrere ai servizi psichiatrici di fronte a comportamenti non apertamente psicotici, per la mancata conoscenza delle modalit� di esordio della schizofrenia fanno decorrere usualmente un periodo di tempo piuttosto lungo tra i primi sintomi ed il primo intervento psichiatrico. � dunque da ritenersi che l’inizio della schizofrenia sia mediamente pi� precoce di quanto ricavabile dai dati dei registri psichiatrici, pur restando confermato il dato clinico di un esordio pi� tardivo della malattia nel sesso femminile.

Le stime riguardanti l’incidenza e la prevalenza delle affezioni unipolari hanno risentito della mancanza di criteri diagnostici omogenei (21). Solo recentemente ricerche condotte con metodiche rigorose hanno consentito osservazioni valide ed attendibili. La depressione unipolare � una malattia assai comune e la sua prevalenza nella popolazione generale � calcolata su valori oscillanti intorno al 5%; se la stima si allarga alle forme meno gravi, con sintomatologia pi� attenuata e meno prolungata nel tempo, si arriva a percentuali del 15-20% (22,23). Le donne hanno maggior probabilit� di essere affette da depressione unipolare rispetto agli uomini (Fig. 3) con un rapporto di circa 2:1 (20). � stato d’altra parte osservato, bench� l’incidenza e la prevalenza, nella schizofrenia, siano nei due generi praticamente sovrapponibili, la richiesta di intervento psichiatrico sembrerebbe essere pi� frequente per quanto riguarda i soggetti di genere maschile (24,25).

Scopo del lavoro

Lo scopo del nostro lavoro � stato quello di valutare, su una grossa popolazione ambulatoriale (ambulatorio pubblico psichiatrico), se la richiesta di visita su malati schizofrenici � discordante, ed in quale misura, rispetto alla incidenza e prevalenza. L’ipotesi che � oggetto di questo lavoro �, infatti, che vi sia una netta prevalenza dei soggetti di sesso maschile fra i soggetti affetti da disturbi dello spettro schizofrenico mentre per altre patologie (patologie dello spettro affettivo) la richiesta di aiuto psichiatrico ambulatoriale � in accordo con i dati epidemiologici presenti in letteratura.

Metodi

Lo studio � stato condotto con disegno longitudinale retrospettivo in due fasi. Nella prima fase abbiamo analizzato i dati anamnestici di 7514 pazienti ambulatoriali, servendoci dell’archivio dell’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica (prendendo in considerazione il periodo di anni che va dal 1� gennaio 1989 al 31 gennaio 1999), e da questi abbiamo selezionato un campione di soggetti (3039) con le seguenti Diagnosi in Asse I: Disturbi dello Spettro Schizofrenico e Disturbi dello Spettro Depressivo. Tale gruppo sperimentale era costituito da pazienti, tutti al loro primo contatto con la struttura ambulatoriale, le cui diagnosi sono state effettuate, seguendo i criteri diagnostici contenuti nel DSM versioni III, III-R e IV (la versione del DSM cambiava a seconda del periodo del contatto), da uno psichiatra e da un medico in formazione psichiatrica e successivamente confermate in supervisione da uno psichiatra con oltre 20 anni di esperienza. I pazienti sono entrati in questo studio longitudinale retrospettivo in differenti momenti nel corso della loro malattia, incluso l’esordio della sintomatologia clinica, l’inizio del trattamento, durante periodi di mantenimento della terapia e/o dopo aver effettuato periodi discontinui di terapia. In una seconda fase del nostro studio in tutti i pazienti di tale gruppo sperimentale, 3039 soggetti suddivisi nei due sottogruppi a seconda della diagnosi in Asse I (Disturbi dello Spettro Schizofrenico e Disturbi dello Spettro Depressivo), abbiamo valutato il sesso, l’et� al primo contatto con il nostro ambulatorio e l’et� all’esordio della sintomatologia clinica. La differenza della frequenza del sesso nei pazienti nelle categorie diagnostiche � stata valutata calcolando il chi quadro. Le caratteristiche del campione sono riassunte in Tabella I. L’analisi statistica � stata condotta utilizzando il test di Fischer; come limite per la significativit� � stato scelto un valore di P < .05.

Risultati

Il totale dei pazienti che rientravano nel nostro studio era di 3039, da noi suddivisi in due sottogruppi (a seconda della diagnosi in Asse I): 912 soggetti con diagnosi di “Disturbi dello spettro Schizofrenico” e 2127 soggetti con diagnosi di “Disturbi dello spettro Depressivo”. Il primo dei due sottogruppi (Fig. 4), con diagnosi di Schizofrenia, comprendeva 723 maschi (79,3%) e 189 femmine (20,7%) (p < 0,01), il secondo, con diagnosi di Depressione, comprendeva 813 maschi (38,2%) e 1314 femmine (61,8%) (p < 0,03). Abbiamo poi messo a confronto i risultati della nostra ricerca, e cio� in quale percentuale maschi e femmine richiedano un aiuto psichiatrico ambulatoriale, sia per la Schizofrenia che per la Depressione, con i dati presenti in letteratura riguardanti la prevalenza e l’incidenza (Fig. 5), calcolando infine il “Male/Female Ratio” ricavabile dai nostri dati e confrontandolo con quello presente in letteratura (Tab. II). Abbiamo valutato l’et� di esordio della sintomatologia clinica nel nostro campione con diagnosi dello Spettro Schizofrenico. Tale dato � stato distribuito per fasce d’et� (Fig. 6), ottenendo i seguenti risultati: 15-25 aa maschi 84,1% e femmine 30,6% (p < 0,01); 26-35 aa maschi 14,4% e femmine 62,9% (p < 0,01); 36-45 aa maschi 1,2% e femmine 5,6%; > 45 aa maschi 0,3% e femmine 0,9%. Abbiamo infine calcolato l’et� media (corrispondente alla mediana della curva di distribuzione) di esordio della sintomatologia nella Schizofrenia (20 aa, maschi; 26 aa, femmine) e nella Depressione (39 aa, maschi; 37 aa, femmine), mettendo tali dati a confronto con quelli presenti nella letteratura (Fig. 7).

Discussione

L’impressione clinica di un maggior numero di “primi contatti ambulatoriali” da parte dei pazienti schizofrenici di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile � confermata dai dati ricavati da un’ampia casistica di un ambulatorio psichiatrico universitario. Mentre infatti i dati epidemiologici relativi all’incidenza/prevalenza della schizofrenia in tutte le culture ed in tutte le nazioni non mostrano differenze significative tra i due sessi (3-8,1), la richiesta di visita ambulatoriale � superiore nella misura di circa 4:1 nei malati schizofrenici di sesso maschile rispetto a quelli di sesso femminile. Questa discordanza non si verifica nell’ambito dei pazienti dello spettro depressivo dove la richiesta di aiuto ambulatoriale nei due sessi riflette all’incirca il relativo rapporto di morbilit� ricavato dai dati statistici (2:1 in favore al sesso femminile).

Per spiegare questa discordanza tra i due sessi in termini di richiesta di aiuto psichiatrico possono essere avanzate diverse ipotesi.

La prima ipotesi � basata sulla differente et� di comparsa della sintomatologia “caratteristica” nei due sessi. I dati statistici indicano che l’et� media, che corrisponde alla mediana della curva di distribuzione, di insorgenza della schizofrenia � di 21 anni nel sesso maschile e di 24 nel sesso femminile, ci� � stato confermato dai dati della presente ricerca. Tutto questo significa che l’impatto distruttivo della malattia schizofrenica si esercita in due momenti diversi della storia personale dei due gruppi di soggetti. Quando la malattia insorge a 18-21 anni (10) colpisce il soggetto all’inizio della sua attivit� di studi universitari o nel momento in cui inizia l’inserimento nel mondo del lavoro. Ogni potenzialit� viene dunque bloccata o rallentata sul nascere e l’impatto nel funzionamento sociale, scolastico e lavorativo � di conseguenza pi� devastante. Se la malattia insorge in et� successiva, ed in particolare nel periodo compreso tra i 23 e 25 anni (10), caratteristico del sesso femminile, molto spesso il corso di studi universitari � gi� terminato, o comunque � molto avanzato e spesso � iniziata un’attivit� lavorativa. Inoltre, soprattutto nel sesso femminile, in molti casi si � instaurato da tempo un rapporto sentimentale pi� o meno stabile. Naturalmente, anche in questo caso, la schizofrenia esercita la sua azione profondamente destrutturante, ma le conseguenze sono meno gravi e forse in un minor numero di casi viene richiesto un intervento specialistico immediato.

La seconda ipotesi � basata sul dato, ampiamente dimostrato, di una relativa minore “gravit�” della schizofrenia femminile rispetto a quella maschile (11,24). La schizofrenia nel sesso maschile � caratterizzata da un maggior numero di ricoveri con pi� lunghe degenze (24), da sintomi pi� gravi e da un decorso pi� negativo (24,25), da una pi� elevata incidenza di ricadute (24,25), da una minore risposta ai farmaci antipsicotici (24,25). Inoltre, di base nel sesso maschile si osserva una minore capacit� di adattamento e di reinserimento psicosociale(10-12,17-19,14). Questi dati possono almeno in parte giustificare la maggior richiesta di aiuto ambulatoriale negli schizofrenici di sesso maschile. La maggior frequenza di ricadute psicotiche “produttive” con relative alterazioni comportamentali gravi, la maggior tendenza ad atti impulsivi ed alla manifestazione di aggressivit� incontrollata ed una minore risposta alle terapie antipsicotiche sono i motivi pi� ovvi di una maggiore richiesta di intervento psichiatrico (12).

La terza ipotesi prescinde sia dall’et� di insorgenza che dalla maggiore o minore gravit� sintomatologica, ed � invece connessa al contesto familiare dove un figlio o una figlia si ammalano di schizofrenia. Va osservato a questo proposito come, ancora oggi, nella gran parte delle famiglie tradizionali ci siano differenti livelli di aspettative nei confronti dei figli maschi e delle figlie femmine. Nei confronti dei figli maschi le aspettative dominanti riguardano l’inserimento nel mondo del lavoro, il successo, le capacit� di guadagno, la competizione vincente con i coetanei, le possibilit� di carriera (11-20). Nei confronti delle figlie femmine, queste aspettative, soprattutto nelle classi socioeconomicamente pi� elevate, esistono ma passano in secondo piano rispetto ad aspettative pi� legate al successo riproduttivo (buon matrimonio, buoni figli, ecc.).

Non vi � dubbio che la schizofrenia incide in entrambi questi aspetti, ma, date le sue particolari caratteristiche psicopatologiche, la sua azione destrutturante � nettamente pi� evidente a livello delle capacit� di studio, di lavoro, di competizione e di successo, che non a livello delle possibilit� di contrarre matrimonio, di avere dei figli e di gestire una routine familiare.

Ne consegue che i genitori del paziente di sesso maschile sono automaticamente e inconsapevolmente portati a valutare l’entit� e la gravit� della patologia del proprio figlio in rapporto al livello di frustrazione delle proprie aspettative. Allo stato attuale nella struttura tradizionale della famiglia � pi� facile che, a parit� di patologia, un figlio schizofrenico maschio deluda le aspettative familiari in misura maggiore di una figlia schizofrenica femmina e che quindi abbia maggiori probabilit� di essere portato ad una consultazione psichiatrica.

Questi tre ordini di motivi possono ampiamente spiegare la differenza, riscontrata in rapporto al genere, di richiesta di intervento ambulatoriale da parte dei pazienti schizofrenici ma, pi� spesso da parte delle loro famiglie. Il dato rilevato in questa ricerca pone naturalmente il problema delle possibili differenze qualitative e quantitative di assistenza psichiatrica che i pazienti schizofrenici ricevono in rapporto al genere di appartenenza (11-20). Anzitutto � molto probabile che nel sesso femminile la diagnosi di schizofrenia venga effettuata pi� tardivamente, rispetto all’inizio della sintomatologia, di quanto non avvenga nel sesso maschile. Ci� comporta un ritardo nell’intervento terapeutico. In secondo luogo, � da attendersi, nel sesso femminile, un minor attento e sistematico monitoraggio delle condizioni psicopatologiche e dei risultati delle terapie effettuate. Ci� pu� essere anche favorito dalla migliore risposta femminile alle terapie antipsicotiche (11-20,24,25). Infine, va rilevato come, ovviamente, la maggior affluenza ambulatoriale di pazienti schizofrenici di sesso maschile faccia si che un maggior numero di essi, rispetto a quelli di sesso femminile, venga inviato alle strutture intermedie di assistenza e di riabilitazione. E questo a prescindere dalla gravit� differenziale di patologia e dalla reale necessit� nel caso di un aiuto extrafarmacologico.

Fig. 1.
Prevalenza della schizofrenia in rapporto al genere, in alcuni studi controllati effettuati su popolazioni diverse: � stata ricavata la differenza in rapporto al genere (modificata da: Eaton WW. The epidemiology of schizophrenia). La prevalenza nei due generi, maschile e femminile, � praticamente la stessa, pur cambiando gli autori dello studio, e, soprattutto, non vi sono differenze nelle varie culture o nazioni.
Prevalence of schizophrenia according to gender in different populations. There are no significant differences between the two genders in various cultures or countries (grey boxes, males; white boxes, females).

Fig. 2.
Incidenza della schizofrenia in rapporto al genere, in alcuni studi ricavati dai registri psichiatrici (tasso/1000) di popolazioni diverse: � stata ricavata la differenza in rapporto al genere (modificata da: Hafner H., Van der Heiden W. Registri dei casi e schizofrenia). L’incidenza nei due generi, maschile e femminile, � praticamente la stessa, pur cambiando gli autori dello studio, e, soprattutto, non vi sono differenze nelle varie culture o nazioni.
Incidence of schizophrenia according to gender in different populations. There are no significant differences between the two genders in various cultures or countries (grey boxes, males; white boxes, females).

Fig. 3.
Prevalenza dei disturbi dello spettro depressivo in rapporto al genere, nelle regioni occidentali industrializzate: � stata ricavata la differenza in rapporto al genere (dati OMS). Nella depressione maggiore e nella distimia vi � un rapporto di circa 2:1 in favore del genere femminile, mentre nei disturbi bipolari il rapporto � di 1:1 nei due generi.
Prevalence of depressive spectrum disorders according to gender in Western industrialised countries (grey boxes, males; white boxes, females).

Tab. I.
Caratteristiche del campione. Sia per i disturbi dello spettro schizofrenico che per i disturbi dello spettro depressivo vengono indicate le percentuali dei singoli disturbi diagnosticati nel nostro campione ambulatoriale.
Comparison between our sample and literature for male-to-female ratio for schizophrenia and depression.

Fig. 4.
Distinzione in rapporto al genere dei soggetti rientranti nel nostro studio. Sia per il campione con diagnosi di disturbi dello spettro depressivo che per il campione con diagnosi di disturbi dello spettro schizofrenico � stata calcolata la percentuale maschile e quella femminile (i soggetti rientranti nel nostro studio sono stati valutati al momento del primo contatto con la struttura ambulatoriale).
Distribution according to gender of schizophrenic spectrum and depressive spectrum disorders in our sample. The male/female ratio for major depressive disorder and dysthymic disorder is 1:2, but in bipolar disorders there are no gender-related differences and the male/female ratio is 1:1 (grey boxes, males; white boxes, females).

Tab. II.
Confronto tra il rapporto maschi/femmine ricavato dai dati presenti in letteratura (rapporto prevalenza ed incidenza maschile e femminile) e quello ricavato dai dati del nostro studio (richiesta di aiuto psichiatrico: rapporto maschi/femmine).
Sample “male/female ratio” vs literature data.

Fig. 5.
Confronto tra i dati presenti in letteratura, riguardanti la prevalenza dei disturbi dello spettro schizofrenico e dello spettro depressivo, ed i risultati del nostro studio. Viene indicata la percentuale maschile e femminile all’interno di ogni gruppo di diagnosi.
Comparison between our sample (second and fourth columns) and literature (first and third columns) for prevalence of schizophrenia (first two columns) and depression (last two columns) (front row, males; back row, females).

Fig. 6.
I soggetti con diagnosi di disturbi dello spettro schizofrenico sono stati distribuiti per fasce d’et� in base all’et� al momento dell’esordio della sintomatologia clinica, � stata operata inoltre la distinzione in rapporto al genere.
Distribution of age at onset according to age range for schizophrenic first-episode patients in our sample (grey boxes, males; white boxes, females).

Fig. 7.
� stata messa a confronto l’et� media (corrispondente alla mediana della curva di distribuzione) di esordio della sintomatologia nel campione ambulatoriale con i dati presenti in letteratura e riguardanti l’et� media dell’esordio nei due generi per i disturbi dello spettro schizofrenico e per i disturbi dello spettro depressivo.
Comparison between our sample(first and third columns) and literature (second and fourth columns) for age at onset of schizophrenia (first two columns) and depression (last two columns) (front row, males; back row, females).

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