Eventi stressanti e disturbi del comportamento alimentare

S. STRIZZOLO, A. FAVARO, E. TENCONI, P. SANTONASTASO

Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

Key words: Eating disorders • stressful life events • anorexia nervosa • bulimia nervosa

Correspondence: Prof. Paolo Santonastaso, Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Neuroscienze, via Giustiniani 3, 35128 Padova, Italy – Fax +39 49 8755574 – E-mail: paolo.santonastaso@unipd.it

Introduzione

Nel corso degli anni numerose malattie fisiche sono state messe in relazione con l’esposizione ad ES. In particolare, nel campo dei disturbi psichiatrici, la correlazione tra stress e patologia è risultata di fondamentale importanza. La depressione, soprattutto all’esordio dei primi episodi, è il disturbo psichiatrico nel quale meglio è stato evidenziato questo legame. In uno studio recente, infatti, è stato dimostrato come la relazione tra esposizione ad ES e rischio di depressione decresce progressivamente con l’aumentare del numero di episodi depressivi (1). Secondo l’ipotesi del Kindling, infatti, l’insorgenza di nuovi episodi depressivi può gradualmente diventare autonoma e quindi indipendente dalla presenza di eventuali fattori ambientali scatenanti (1). Tale associazione, inoltre, sembra realizzarsi soprattutto nei pazienti caratterizzati da un basso rischio genetico, rischio che determinerebbe su di essi un effetto di pre-Kindling (2).

Si può definire Evento Stressante (ES) un qualunque cambiamento nella vita di un individuo, di intensità tale da incidere sul suo equilibrio fisiologico, a cui l’organismo non sa o non può rispondere adeguatamente. Tali eventi non sono caratterizzati necessariamente da un’accezione negativa; si tratta, infatti, di avvenimenti che in positivo o in negativo inducono un cambiamento nella vita di una persona (3).

Per quanto riguarda i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) l’ipotesi eziopatogenetica maggiormente accreditata prevede la presenza di diversi fattori che, interagendo reciprocamente e sommandosi l’un l’altro, concorrono nel determinare la patologia. Tale ipotesi, denominata multifattoriale, richiede la convergenza di fattori biologici, psicologici e socio-culturali che concorrono allo sviluppo del disturbo (4) (5).

In particolar modo lo stress, sia esso generico o in relazione a specifici eventi, è considerato un importante antecedente dei disordini alimentari dal momento che può alterare la normale regolazione dell’appetito, aumentare la preoccupazione per l’immagine corporea e condizionare la capacità di far fronte a tali difficoltà (6). Al contrario, altri studi di tipo prospettico (7) (8) sostengono, invece, che i DCA incrementerebbero, a breve termine, l’esposizione allo stress. Questi Autori, infatti, sottolineando la complessità della relazione tra stress, sintomi psicologici e sintomi alimentari, rilevano che soprattutto la perdita di peso può determinare un aumento dei livelli di stress psicologico nelle ragazze adolescenti (7). I sintomi alimentari possono incrementare, nelle pazienti, l’esposizione allo stress a breve e a lungo termine ma non viceversa; solo nell’immediato, infatti, secondo questi autori, un recente livello acuto di stress può precipitare i sintomi alimentari (8).

La maggior parte degli studiosi ha analizzato, inizialmente attraverso studi non controllati e successivamente tramite studi controllati (9), il ruolo precipitante degli ES nell’insorgenza dell’AN, rilevando che tali pazienti, nei tre mesi precedenti l’insorgenza dalla patologia, riportano caratteristicamente un maggior numero di ES rispetto al gruppo di controllo. Tale patologia, inoltre, sarebbe preceduta da un maggior numero di eventi che appartengono principalmente alla sfera della perdita come il lutto, la rottura di una relazione affettiva importante, cambiamento di casa, lavoro, scuola ecc. (10) (11).

Per quanto riguarda la BN, uno studio recente (12) rileva, attraverso un’intervista semistrutturata, che anche le pazienti bulimiche riportano, nell’anno precedente l’insorgenza del disturbo, un maggior numero di ES (essi apparterrebbero, in particolar modo, alla categoria delle difficoltà sociali) rispetto al gruppo dei controlli sani della stessa età. Altri studi confermano la presenza di una relazione significativa tra ES e l’insorgenza dei DCA (13) (14). Una parte della letteratura, però, sottolinea che l’esordio della BN sarebbe preceduta anche da eventi appartenenti alla categoria della perdita, che, secondo altri studi, sarebbero caratteristici esclusivamente della AN (10) (11).

Schimdt et al. (15) affermano che almeno un ES o una marcata difficoltà, soprattutto nella sfera della difficoltà sociale, si riscontra nel 67% dei casi di AN e nel 76% dei casi di BN. In disaccordo con Welch et al. (12), lo studio di Schimdt et al. (15), rileva però che le pazienti anoressiche, bulimiche ed i controlli sani non si differenziano in modo significativo nel numero di ES riportati nell’anno precedente l’insorgenza del disturbo. Quest’ultimo studio (15) sembra, quindi, sottolineare che l’elemento distintivo e precipitante della BN e dell’AN risiederebbe nel tipo di evento capitato piuttosto che nella sua frequenza.

Lo scopo del nostro studio è l’approfondimento dello studio della relazione tra ES e DCA.

Materiale e metodi

Lo studio in esame coinvolge pazienti affetti da Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), presentatisi al Servizio per i DCA della Clinica Psichiatrica di Padova, nel periodo compreso tra Luglio 1992 e Febbraio 2000. Sono stati inclusi nel campione solo i pazienti con diagnosi piena di AN e BN secondo i criteri del DSM-IV (16), e con durata di malattia uguale od inferiore a 5 anni. È stato scelto un periodo relativamente breve di malattia al fine di ridurre i possibili errori dovuti alla difficoltà di ricordare gli eventi del passato.

Il campione di pazienti con AN è rappresentato da 173 soggetti di sesso femminile, costituito da 118 pazienti con AN di tipo restrittivo (ANR) e 55 pazienti con diagnosi di AN con crisi bulimiche/comportamenti di eliminazione (ANBP). Il campione di pazienti con BN è costituito da 233 soggetti di sesso femminile, suddiviso in 185 bulimiche con condotte di eliminazione (BNP) e 48 bulimiche senza condotte di eliminazione (BNNP). Le pazienti con AN e quelle con BN presentano rispettivamente un’età media di 21,7 (� 5,6) e 22,7 (� 4,8) anni, un Indice di Massa Corporea (IMC) medio di 15,7 (� 1,6) e 20,9 (� 2,7), un esordio di malattia all’età media di 19,0 (� 5,5) e 19,1 (� 4,8) anni ed una durata media di malattia di 21,6 (� 15,3) e 26,2 (� 17,1) mesi.

Il gruppo di controllo è costituito da 390 soggetti, tutti di sesso femminile, reclutati nell’ambito di uno studio epidemiologico sulla popolazione generale (17) che coinvolgeva un campione rappresentativo della popolazione generale di giovani donne di età compresa tra i 18 e i 25 anni. A tutti i soggetti è stata somministrata un’intervista clinica strutturata per valutare la presenza di una diagnosi di DCA. Dal campione totale (n = 453) sono stati esclusi 6 soggetti che non avevano compilato in modo completo il questionario relativo agli ES e 57 soggetti che avevano una diagnosi piena o parziale di DCA. L’età media del gruppo di controllo è 22,8 anni (� 2,2) e l’IMC medio è 21,1 (� 1,1).

Tutti i soggetti sono stati valutati attraverso un’intervista diagnostica strutturata (Structured Clinical Interview for DSM-IV – sezione per la diagnosi dei DCA), una intervista semistrutturata e alcuni questionari autosomministrati. Tra le scale autosomministrate tutte le pazienti hanno compilato una check-list di 26 tipi di ES raggruppabili in tre categorie: eventi di perdita (ad es. rottura di una relazione affettiva importante, morte di una persona cara), eventi di difficoltà sociale (ad es. inizio di una relazione affettiva importante, disaccordi e litigi con il partner) e traumi (ad es. gravi malattie fisiche, incidenti). Nelle pazienti con BN e con AN viene indagata la presenza di questi eventi nei 6 mesi precedenti l’esordio del DCA. Per i controlli, sono state, invece, considerate eventuali esperienze stressanti verificatesi nei 6 mesi precedenti la compilazione del questionario. Viene chiesto, inoltre, a tutti i soggetti di esprimere un giudizio di gravità per ogni evento attraverso una scala a 5 punti: 1 = lieve, 2 = moderata, 3 = rilevante, 4 = estrema, 5 = catastrofica.

Tutti i pazienti con DCA, infine, hanno compilato altri due questionari autosomministrati:

l’Eating Disorder Inventory (EDI) (18) e l’Hopkins Symptom Check List-90 (H-SCL-90) (19).

Analisi dei dati

Per il confronto delle variabili quantitative che presentano una distribuzione normale è stato utilizzato il test t di student; per il confronto dei dati di tipo nominale è stato utilizzato il chi-quadrato (c(2)) con la formula di correzione di Yates per le tabelle 2×2, infine per il confronto di campioni indipendenti, che non hanno una distribuzione normale, sono stati utilizzati il test U di Mann-Whitney e il test di Kruskal Wallis.

Risultati

In Tabella I sono riportate le percentuali di ES riportati da pazienti con AN, pazienti con BN e soggetti di controllo. Le pazienti con AN e quelle con BN riportano più frequentemente, rispetto ai controlli, ES che appartengono sia alla categoria della perdita (rotture di relazioni affettive importanti, allontanamento da persone care, cambiamenti di casa o di scuola) che a quella delle difficoltà sociali (difficoltà sociali, conflitti familiari). Per quanto riguarda i controlli, invece, gli ES che vengono riportati con una maggior frequenza rispetto ai soggetti con disturbo alimentare sono: litigi con il partner, difficoltà finanziarie e occupazionali, problemi di malattia e/o incidenti a persone care.

In generale (Tab. II), il numero medio di ES è significativamente maggiore nei soggetti con BN rispetto ai controlli e ai soggetti con AN. Gli eventi di perdita sono più frequenti in entrambi i gruppi di pazienti, mentre gli eventi di cambiamento e difficoltà sociale sono mediamente più presenti nel gruppo delle pazienti bulimiche. Gli eventi traumatici non differenziano i due gruppi diagnostici e vengono riportati con una frequenza maggiore dai soggetti di controllo.

Nella Tabella III è riportata la gravità media attribuita dai soggetti agli ES. Le pazienti con disturbo del comportamento alimentare tendono a percepire con maggiore gravità tutti gli ES rispetto ai controlli; in particolare le pazienti con BN riportano i punteggi medi più alti.

Nell’analizzare i diversi sottogruppi diagnostici di AN e BN, non sembrano emergere differenze tra i sottotipi di BN (con e senza condotte di eliminazione) sia per quanto riguarda il tipo di ES, il numero medio, che per la gravità attribuita agli ES. Per quanto riguarda i sottotipi di AN (restrittiva e con crisi bulimiche/condotte di eliminazione), l’evento rottura di una relazione affettiva importante viene riportato in modo significativamente più frequente nel sottogruppo con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (49% vs. 27%; c2 = 6,95; d.f. = 1; p < 0,01). Questo sottogruppo tende a riportare gli ES con una gravità mediamente più alta rispetto al gruppo con AN di tipo restrittivo. Tale differenza è statisticamente significativa per quanto riguarda gli ES nel loro insieme (p < 0,01), gli eventi di perdita (p < 0,01) e gli eventi di difficoltà sociale (p < 0,04).

Discussione

Lo studio si è proposto di indagare se le esperienze stressanti, vissute nei sei mesi precedenti l’esordio di AN e BN, costituiscano un importante antecedente nei disturbi del comportamento alimentare, e se esistano alcuni tipi di eventi che, meglio di altri, possano aumentare il rischio di sviluppare queste patologie psichiatriche. La letteratura scientifica, infatti, non è ancora giunta ad una conclusione univoca in merito a questo argomento.

Dall’esame dei dati raccolti, emerge che le pazienti con BN sperimentano più frequentemente, nel periodo che precede l’esordio della loro patologia, non solo eventi di difficoltà sociale, ma anche di perdita, a differenza delle pazienti con AN che riportano più frequentemente solamente eventi di perdita. Questi risultati sono in accordo con una parte della letteratura scientifica (15) (12), che sostiene l’ipotesi secondo cui esisterebbero precise tipologie di ES che precedendo il disturbo potrebbero avere un ruolo nell’insorgenza dell’AN e della BN.

Secondo questo studio, però, le pazienti con BN sperimenterebbero anche eventi di perdita, che secondo alcuni Autori (10) (11) sarebbero caratteristici esclusivamente dell’AN. Solo la BN, tuttavia, sarebbe preceduta mediamente da un maggior numero di ES rispetto ai controlli sani e alle anoressiche, a conferma del fatto che lo stress rappresenterebbe un importante antecedente soprattutto di questa patologia. Ciò risulta in disaccordo con quanto trovato da Schimdt et al. (15) che affermano invece che tanto la BN quanto l’AN non si differenzierebbero nel numero di esperienze stressanti riportate rispetto ai controlli sani.

Dal nostro studio emerge, inoltre, che le pazienti con disturbi del comportamento alimentare percepiscono con maggiore gravità, rispetto ai controlli, tutti gli ES. Tale risultato sembra avvalorare l’ipotesi che tali pazienti siano più vulnerabili e abbiano meno risorse personali per far fronte agli eventi e allo stress, percependolo, quindi, in modo più grave. Le pazienti con disturbi del comportamento alimentare sarebbero, quindi, contraddistinte sia da un’esposizione ad uno stress maggiore sia da una scarsa autostima e da una scarsa padronanza di sé che altererebbero il modo di percepire gli ES e di farvi fronte.

Questi dati mettono in luce la complessità della relazione tra DCA, stress e sintomi psicologici e confermano solo parzialmente i risultati di Rosen et al. (8), secondo cui solo lo stress acuto e recente avrebbe un ruolo nell’insorgenza dei sintomi alimentari. Secondo questi Autori, però, sarebbero in genere i sintomi alimentari a determinare, a lungo termine, un maggiore livello di stress e di altri sintomi psicopatologici nei pazienti con DCA. Sarebbe, quindi, la patologia alimentare, ed in particolar modo la perdita di peso, a rendere più vulnerabile le pazienti allo stress e non viceversa (7).

Dall’esame dei dati raccolti, inoltre, non emergono differenze tra i due sottotipi di BN nell’esame delle frequenze dei singoli ES; solo nelle pazienti con AN con crisi bulimiche/condotte di eliminazione viene attribuita una gravità media maggiore ai singoli ES e prevale in modo significativo l’evento rottura di una relazione affettiva importante.

Come molte ricerche precedenti, questo studio presenta il limite dovuto alla raccolta retrospettiva dei dati, che può, in qualche modo, alterare il ricordo degli ES riportato dalle pazienti; l’aver scelto, però, una durata di malattia inferiore o uguale a 5 anni riduce i rischi dovuti ai ricordi frammentati ed inesatti.

Un ulteriore limite è rappresentato dal fatto che spesso risulta difficoltoso, per le pazienti, risalire al momento preciso dell’insorgenza della loro patologia e conseguentemente ricordare gli eventi verificatisi nei 6 mesi precedenti l’esordio dell’AN e della BN: per l’AN è, infatti, molto frequente ed intensa la negazione della malattia dovuta ai comportamenti fortemente egosintonici; nella BN, invece, la presenza della vergogna per la propria condotta può influire negativamente sui resoconti delle pazienti. Per quanto riguarda l’uso del questionario autosomministrato, ampliamente criticato da Paykel (20), esso risulta, comunque, lo strumento più economico in termini di costi e di tempo, ed uno dei più efficaci nella raccolta obiettiva dei dati, dal momento che presenta la certezza di non venire influenzato dal giudizio dell’intervistatore.

Il nostro studio presenta anche pregi e peculiarità. A differenza di molti studi che hanno analizzato campioni numericamente esigui, infatti, questa ricerca prende in considerazione un consistente numero di pazienti con AN e con BN, confrontato con un gruppo numeroso di controlli sani: questo dà la possibilità di svolgere una corretta analisi statistica consentendo una buona generalizzazione dei risultati. Un ulteriore pregio è rappresentato dal fatto che la nostra ricerca ha considerato solamente pazienti con diagnosi piena di AN e BN, formulata secondo i criteri del DSM-IV, al fine di ovviare in modo netto alla variabilità intrinseca delle differenti patologie.

È opportuno, comunque, valutare questo studio nell’ambito di un nuovo filone di ricerca che apre una finestra sul mondo dell’eziologia dei disturbi del comportamento alimentare ed in particolar modo sul ruolo che gli ES rivestono nell’insorgenza della BN e dell’AN. Sulla base di quanto emerso, infatti, l’esposizione agli ES, in particolar modo di tipo difficoltà sociale e perdita per la BN, solamente di perdita per l’AN, può avere un ruolo precipitante sull’insorgenza dei due disturbi. Le pazienti con DCA, inoltre, sembrano maggiormente esposte allo stress ed una loro intrinseca vulnerabilità potrebbe esprimersi con la difficoltà di far fronte alle difficoltà e di fornire ad esse risposte adeguate. Ulteriori studi sono comunque necessari per capire con maggiore chiarezza le modalità d’insorgenza dei sintomi alimentari, in che modo tali patologie rendano più vulnerabili le pazienti e quali siano le risorse utilizzate dai soggetti per far fronte a tali difficoltà; secondo questa prospettiva i più recenti studi sull’argomento si stanno indirizzando verso i moderatori dello stress: caratteristiche di personalità, modalità per far fronte allo stress e supporto sociale, precedenti e seguenti l’insorgenza del DCA. L’analisi approfondita di queste ed altre variabili e l’uso di studi, anche di tipo prospettico, permetterà di far luce su un argomento ancora controverso ma di notevole interesse.

Tab. I. Frequenze degli eventi stressanti suddivisi in eventi di perdita, eventi di cambiamento e difficoltà sociale e eventi traumatici nei tre gruppi indagati.
Frequency of stressful events (loss, change, social and traumatic) in the three groups.

Tab. II. Numero medio di eventi stressanti (ES) nei tre gruppi indagati.
Mean number of stressful events (ES) in the three groups.

Tab. III. Gravità media degli eventi stressanti (ES) nei soggetti che hanno riportato almeno un evento traumatico nei tre gruppi indagati. Mean severity of stressful events (ES) in subjects who reported at least one traumatic event.

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20 Paykel ES. Methodological aspect of life events research. J Psychosomatic Res 1983;27:341-52.