Effetti della gravidanza sull’immagine corporea e sui disturbi alimentari

Introduzione

La gravidanza � un fenomeno fisiologico che apporta all’organismo profonde modificazioni anatomiche, funzionali e psicologiche. Dallo stato di persona singola e autonoma, la cui immagine coincide normalmente con i confini della propria esistenza individuale, la donna passa ad una situazione nuova di madre, assumendo il ruolo di un organismo che porta dentro di s� e come parte di s� un altro essere vivente.

La gravidanza � spesso vissuta come un periodo di grandi cambiamenti per la donna, i cui conflitti psicologici prima latenti possono assumere una dimensione pi� accentuata (1).

� stato da tempo sottolineato il possibile disagio reattivo alle modificazioni che avvengono a livello corporeo durante la gravidanza (2).

In questo periodo la donna pu� aumentare le proprie dimensioni corporee ed assistere anche ad un mutamento nella propria forma corporea: inizialmente sono modificazioni lente, ma con il progredire della gravidanza esse si fanno sempre pi� rapide.

Quanto pi� sono veloci ed intensi i cambiamenti somatici, tanto pi� gli stessi sono considerabili fattori di vulnerabilit� nel processo di elaborazione dell’immagine corporea (3).

Schilder (4), pionieristicamente definendo l’immagine corporea come �quadro mentale che ci costruiamo del nostro corpo�, ha evidenziato come questa rappresentazione mentale, per il suo legame con i fisiologici cambiamenti corporei, possa essere in continua evoluzione.

Pochi sono gli studi invece che si sono occupati degli effetti delle profonde e rapide alterazioni dell’immagine corporea, delle possibili conseguenze non solo a livello psicologico materno, ma anche relativamente al rapporto con il bambino. Una revisione della letteratura in merito ha evidenziato risultati anche discordanti fra loro. Fairburn (5) esaminando un campione di donne intervistate a due giorni dal parto ha rilevato che il 46% non esprimeva alcuna preoccupazione per l’incremento ponderale, il 30% era preoccupato in misura minore rispetto al periodo antecedente la gravidanza e il 24% esprimeva un maggior livello di preoccupazione. Lo studio evidenziava come vi fosse una netta differenza fra l’atteggiamento delle donne con una storia pregressa di diete e controllo del peso rispetto a quelle che in passato non avevano mai effettuato alcuna restrizione alimentare.

Baker et al. (6) hanno sostenuto che le donne con storia di pregresse restrizioni dietetiche dimostravano un maggior grado di insoddisfazione corporea.

Uno studio di Walker (7), su un campione di 227 donne dopo la gravidanza, ha evidenziato un’insoddisfazione relativa al peso solo nell’8% del campione ed una correlazione tra il grado d’insoddisfazione ed un elevato indice di massa corporea precedente alla gravidanza, associato ad un elevato incremento ponderale gestazionale.

In un campione di adolescenti gravide � stato rilevato come nell’84% dei casi vi fosse un atteggiamento positivo nei confronti dei cambiamenti corporei, mentre un atteggiamento negativo appariva correlato a sintomi depressivi, alla presenza di sovrappeso prima del concepimento e ad un minor grado di sostegno familiare (8). Davies e Wardle (9) hanno dimostrato che le donne presentano una minor aspirazione alla magrezza e una minor insoddisfazione corporea, ma tali atteggiamenti sarebbero da considerarsi esclusivamente temporanei e legati al periodo gravidico. Nel post-partum, invece, sembrerebbe aumentare nuovamente il grado d’insoddisfazione corporea (10). I risultati di uno studio prospettico, che ha posto a confronto il vissuto relativo all’immagine corporea prima, durante e dopo la gravidanza, hanno rivelato un atteggiamento pi� positivo nel post-partum da parte delle pluripare rispetto alle primipare, anche se in generale il grado di soddisfazione corporea � minore rispetto a prima (11).

� un dato acquisito che le tematiche e i vissuti relativi all’immagine corporea rivestano un’importanza basilare nella psicologia sottesa ai disturbi alimentari.

La gravidanza, in quanto periodo di alterazione fisiologica importante del corpo, potrebbe risultare di particolare interesse nel contesto della comprensione di alcune dinamiche relative ai disturbi del comportamento alimentare.

A questo proposito, molto poco si ritrova in letteratura e quasi esclusivamente in forma di case-reports o di studi retrospettivi (1).

Durante la gravidanza la maggior parte delle donne fa esperienza di un’alterazione benigna del pattern alimentare abituale con caratteristiche di breve durata e reversibilit�. Tuttavia, vi sono dati contraddittori sulla modalit� di adattamento ai cambiamenti di peso e di forma corporea in ragazze le cui modalit� alimentari erano in misura variabile alterate anche prima della gravidanza. L’aumento di peso e l’alterazione dell’immagine corporea potrebbero ulteriormente aggravare disturbi pregressi (12).

Alcuni case-reports hanno suggerito come in presenza di disturbi alimentari conclamati vi sia un rischio aumentato di prematurit�, di basso peso alla nascita, di aumentata mortalit� neonatale e di alterazioni fetali non meglio specificate; non sono tuttavia ancora disponibili risultati consistenti (13) (14).

In generale, i pochi studi esistenti sull’impatto rivestito dalla gravidanza sui disturbi alimentari si trovano d’accordo su un miglioramento temporaneo dei sintomi bulimici, mentre meno vulnerabili al cambiamento si sono dimostrati i comportamenti anoressici (15)^–(20).

Uno studio su 94 donne bulimiche in gravidanza ha evidenziato un sensibile miglioramento del disturbo alimentare in tutto il campione per il periodo della gravidanza, mentre nel puerperio una quota rilevante (57%) sembrerebbe subire un peggioramento sintomatologico. La ricaduta appariva correlabile alla gravit� della malattia iniziale, alla durata e alla presenza di una fase di anoressia pregressa (15). Risultati sovrapponibili sono stati riportati anche in uno studio di Lacey e Smith (18) condotto su 20 donne gravide. Il miglioramento del comportamento bulimico in gravidanza sembra correlato, oltre al timore di nuocere al feto, anche a motivi bio-ormonali, tra cui la diminuita capacit� gastrica associata ad un precoce senso di saziet� (21). Le madri con bulimia nervosa sembrerebbero, inoltre, a maggior rischio di sviluppare quadri di depressione post-partum (15).

Relativamente agli effetti della gravidanza nelle donne anoressiche non esistono in letteratura studi esaustivi, n� ampie casistiche. Secondo alcuni autori la gravidanza sembrerebbe poter esacerbare la sintomatologia anoressica per le rapide variazioni di forme e di peso (22) (23) (18). Secondo altri, invece, la gravidanza sarebbe associata a miglioramenti temporanei del periodo gravidico, per poi riesacerbarsi successivamente (19). Il primo caso descritto in letteratura di gravidanza complicata da Anoressia Nervosa era stato caratterizzato dagli effetti del vomito profuso con calo ponderale e squilibri elettrolitici per l’intera durata della gravidanza (24). Anche in altri casi sono stati riportate complicazioni dettate da vomito profuso con conseguente insufficiente incremento ponderale e crescita fetale inadeguata (25) (26). Accanto a questi, sono stati descritti anche casi con esito positivo, con regolarizzazione del comportamento alimentare e successivo adeguato incremento ponderale (19) (20). I periodi pi� critici che con maggior probabilit� possono presentare una riacutizzazione della sintomatologia sono il primo trimestre e il puerperio (20). Relativamente alle conseguenze che la presenza di disturbi alimentari pu� avere sul rapporto con i figli, gli studi presenti in letteratura sono stati svolti su campioni limitati, senza portare cos� a risultati conclusivi. Difficolt� nel seguire l’allattamento e poi l’alimentazione dei figli sono state riportate da pi� Autori (18) (27)^–(30).

Tuttavia, nel nuovo ruolo di madri, la paura dell’aumento di peso e della deformazione dell’immagine corporea entra in serio conflitto con la loro responsabilit� di nutrire il figlio (5).

Il presente studio si propone di ricercare la possibile influenza da parte dei diversi mutamenti cui si assiste in corso di gravidanza sull’immagine corporea e sui disturbi del comportamento alimentare.

In particolare abbiamo ipotizzato che, durante il periodo della gravidanza, non ci sia un aumento delle alterazioni del comportamento alimentare, anzi questa condizione potrebbe avere una sorta di effetto protettivo nei confronti di questi comportamenti.

I disturbi gastrointestinali, in particolare l’iperemesi gravidica, potrebbero essere influenzati dai vissuti relativi all’immagine corporea e dalle attitudini alimentari.

Le donne con precedenti tentativi di dieta potrebbero avere maggiore difficolt� ad accettare le modificazioni dell’aspetto fisico che accompagnano il periodo gestazionale.

Utilizzando una batteria di test e un’intervista semistrutturata in vari momenti della gravidanza e del puerperio si sono analizzati i seguenti aspetti:

– l’effetto della gravidanza sul comportamento alimentare e sull’immagine corporea nei vari periodi gestazionali;
– la componente relativa alle attitudini alimentari e all’immagine corporea nei disturbi gastrointestinali durante il primo trimestre;
– i vissuti relativi all’immagine corporea nel primo ed ultimo trimestre delle donne con precedenti tentativi di restrizione dietetica rispetto alle gestanti senza anamnesi positiva per dieta.

Tenendo conto di quanto descritto, lo studio inoltre si pone come ulteriore obiettivo di verificare se il protocollo utilizzato sia applicabile in seguito ad un campione pi� esteso di soggetti.

Materiale e metodi

Lo studio � stato condotto presso la Clinica Psichiatrica in collaborazione con la Clinica Ginecologica del Policlinico Universitario di Udine.

Il campione studiato � stato selezionato tra tutte le donne gravide che si presentavano presso la Clinica Ginecologica per la prima ecografia ostetrica nel periodo compreso tra il dicembre 1999 e il maggio 2000.

Sono state escluse le donne che presentavano gravi patologie croniche, malformazioni fetali o condizioni ostetriche che avrebbero pregiudicato un decorso regolare della gravidanza.

Sono state escluse anche le donne che partorivano fuori regione per la difficolt� di portare a termine tutto l’iter dello studio; le donne straniere, che presentavano importanti difficolt� di lingua, sono state scartate per l’impossibilit� di comprensione dei test somministrati.

Le pazienti hanno fornito il consenso informato a partecipare allo studio.

Sedici persone si sono rifiutate di partecipare allo studio per mancanza di tempo, mentre 2 per diffidenza verso lo stesso.

Il campione iniziale totale reclutato era di 50 donne, ma sono stati persi 6 soggetti per i seguenti motivi: due aborti spontanei; una interruzione volontaria di gravidanza (IVG); due soggetti trasferiti che non si sono resi disponibili per ulteriori incontri; un soggetto ritirato dopo la prima batteria di test.

Solo 25 donne hanno completato anche l’ultimo follow-up (4 mesi dopo il parto) e sono state pertanto considerate per l’analisi dei dati.

Il campione � stato valutato con una batteria di test e con un’intervista semistrutturata relativa alle abitudini dietetiche, al comportamento alimentare ed alle possibili variazioni intervenute con la gravidanza.

I test somministrati sono i seguenti:

–�The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (31).
–�� Body Attitudine Test (BAT) (32), strumento che valuta la presenza e il grado d’insoddisfazione corporea: in particolare l’attenzione per la taglia corporea (BAT-1), la mancanza di familiarit� con il proprio corpo (BAT-2) e il confronto con gli altri (BAT-3).
–�� Toronto Alexithymia Scale (TAS) (33).
–�� Eating Disorder Inventory-2 (EDI-2) (34): uno strumento per la valutazione di sintomi comunemente associati all’anoressia e alla bulimia nervosa in grado di identificare soggetti con problemi alimentari �subclinici� o i soggetti a rischio.

Quest’ultimo strumento � sembrato particolarmente utile per la completezza delle dimensioni che fornisce: Impulso alla magrezza (IM), Bulimia (BU), Insoddisfazione per il proprio corpo (IC), Inadeguatezza (I), Perfezionismo (P), Sfiducia interpersonale (SI), Consapevolezza enterocettiva (CE), Paura della maturit� (PM), Ascetismo (ASC), Impulsivit� (I), Insicurezza sociale (IS).

•�EDI-Symptom Checklist.
•�MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (35).
•�Family Apgar (FA) (36).
• the List of Threatening Experiences (LTE) (37).

In questo lavoro sono stati analizzati i dati derivanti dalla testistica relativa a comportamento alimentare e immagine corporea.

Il campione � stato seguito nel corso di tutto l’arco della gravidanza fino a 4 mesi dopo il parto attraverso i questionari e le interviste somministrate in 5 occasioni:

–�T0: primo trimestre di gravidanza, in occasione della prima ecografia ostetrica;
–�T1: secondo trimestre di gravidanza, in occasione dell’ecografia morfologica;
–�T2: terzo trimestre di gravidanza coincidente con l’ultima ecografia ostetrica;
–�T3: 2 giorni dopo il parto durante il ricovero in ostetricia;
–�T4: 4 mesi dopo il parto.

Ad ogni incontro sono stati somministrati tutti i test ad eccezione del MMPI che � stato compilato solo al primo incontro (T0) ed all’ultimo (T4).

I dati sono stati preliminarmente analizzati per valutare la distribuzione campionaria utilizzando il test di Shapiro-Wilk; a seconda del risultato del test � stata utilizzata una statistica parametrica o non parametrica. Per il confronto tra variabili continue � stato utilizzato il t-test per i dati appaiati e il t-test associato al test di Levene per i dati non appaiati nel caso dell’utilizzo della statistica parametrica, il test di Wilcoxon per i dati appaiati e il test di Mann-Whitney per i dati non appaiati nel caso della statistica non parametrica.

Le variabili nominali sono state analizzate mediante il test del Chi-quadro corretto con il test di Fisher.

In tutti i casi di confronti multipli � stata effettuata una correzione utilizzando la metodica di Bonferroni.

Il livello di significativit� scelto � stato pari a 0.05 a due code, il programma statistico utilizzato � stato SPSS 7.0 per Windows.

Risultati

Le caratteristiche demografiche del campione evidenziano un’et� media di 30.7 anni (DS: � 4.1); il 44% dei soggetti ha conseguito il diploma di scuola media inferiore, il 22% di scuola media superiore, il 10% si � laureato, il 4% ha compiuto gli studi elementari.

Il 52% delle donne componenti il campione � nullipara, il 18% alla seconda gravidanza, mentre il 12% alla terza gravidanza; 6 soggetti hanno precedentemente avuto delle interruzioni volontarie di gravidanza, mentre 8 un aborto spontaneo.

L’anamnesi psichiatrica del campione � risultata positiva in un caso per disturbo depressivo trattato farmacologicamente, in 13 casi per forme ansioso-depressive sottosoglia non trattate e in un caso per abuso alcolico.

Relativamente al decorso della gravidanza due donne hanno avuto un aborto spontaneo prima della ventesima settimana di gestazione ed una ha praticato un’interruzione volontaria di gravidanza per la presenza di anomalie fetali.

La durata media della gravidanza � stata di 39,1 settimane (DS: � 2,7 sett.); si sono verificati tre parti pre-termine, cio� prima della trentasettesima settimana di gestazione: uno in una paziente affetta da Lupus Eritematoso Sistemico ed uno nella donna ex-alcolista.

L’85% delle donne ha partorito per via vaginale, mentre il 15% ha affrontato un parto cesareo.

La maggior parte dei neonati non ha avuto problemi neonatali: tre bambini prematuri hanno richiesto l’assistenza intensiva nel reparto di Neonatologia, un bambino ha riportato importanti alterazioni cardiache ed un altro ha presentato un forma lieve di displasia congenita dell’anca.

Il peso medio dei neonati alla nascita � stato di 3320 grammi (� 590 g.)

Il 71% dei neonati � stato allattato al seno per almeno 4 mesi.

Per quel che riguarda l’andamento del peso corporeo durante la gestazione, il BMI medio all’inizio della gravidanza � stato di 22,2 kg/m², alla fine del terzo trimestre il valore medio � stato di 26,6 kg/m². L’incremento ponderale medio nei nove mesi � stato di circa 13,5 kg.

Solo l’1% del campione dopo 4 mesi dal parto ha recuperato il peso antecedente alla gravidanza, mentre in media � stato riportato un eccesso ponderale di 3,6 kg rispetto al peso iniziale.

Circa il 16% delle donne intervistate ha dichiarato di aver seguito seriamente regimi dietetici ipocalorici almeno una volta nel corso della vita. Il 60% delle gestanti ha variato in qualche modo il suo regime alimentare durante la gravidanza. Tra le modifiche pi� frequenti si includono soprattutto quelle dovute alla nausea per lo pi� nel primo trimestre e anche quelle dovute ai desideri o avversioni per particolari cibi.

Quattro mesi dopo il parto, pi� del 10% dei soggetti ha dichiarato di limitare l’introito calorico.

I risultati relativi alle attitudini alimentari evidenziano una differenza statisticamente significativa (p = 0,048 t-test e Bonferroni) del punteggio relativo alla sottoscala Insoddisfazione corporea a T0 (7.3) rispetto a T2 (4.9). Non sono state osservate altre differenze nelle altre sottoscale dell’EDI-2 (Tab. I).

Per quello che riguarda il comportamento alimentare, valutato attraverso l’analisi della EDI-SYC, non � stata osservata alcuna variazione statisticamente significativa tra l’inizio gravidanza e la fine. Tuttavia nel secondo e terzo trimestre � stata rilevata l’assenza di qualsiasi comportamento alimentare per poi osservare una tendenza alla ripresa di questi comportamenti dopo il parto (Tab. II).

Non sono state rilevate variazioni significative dell’immagine corporea (BAT) nei periodi osservati (Fig. 1). I soggetti con anamnesi positiva per dieta hanno riportato un punteggio totale maggiore del BAT (35.8) rispetto alle gestanti (25,8) che non avevano precedenti tentativi di dieta nel primo trimestre di gravidanza (p = 0,029 t-test e test di Levene). Nel terzo trimestre di gravidanza non � stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi (Tab. III).

I soggetti affetti da disturbi gastrointestinali hanno riportato un punteggio maggiore nella sottoscala �paura della maturit� dell’EDI-2 (4.1) e nella sottoscala �confronto con gli altri� del BAT (7.8) in maniera statisticamente significativa (p = 0,037, p = 0,033 t-test e test di Levene) rispetto ai soggetti non affetti da tali disturbi (2.1; 4.5). Non si sono evidenziate differenze per quello che riguarda ansia, depressione e alessitimia (Figg. 2, 3).

Discussione

Il campione appartiene ad una popolazione generale di donne gravide sostanzialmente sana e priva di disturbi del comportamento alimentare, come confermato dai valori riscontrati nella testistica che sono sempre al di sotto dei cut-off stabiliti.

Il rapporto della donna con il proprio corpo, con la propria fisicit�, ma anche con la propria immagine corporea � un concetto di rilievo nell’analisi del periodo gravidico.

L’elaborazione dei dati di questo studio, pur se preliminare, ha rilevato una significativa variazione in senso positivo nella sottoscala dell’Insoddisfazione corporea all’EDI-2 tra il primo e il terzo trimestre di gravidanza. Nel primo trimestre le modificazioni corporee, anche se non sono particolarmente evidenti, si verificano in una donna che potrebbe mostrarsi attenta a ogni pi� piccola modificazione della sua immagine. Il terzo trimestre segna senza dubbio una svolta nella percezione dell’immagine corporea da parte della donna: il peso � aumentato, la condizione � percepibile visivamente a chiunque in tutta la sua completezza e allo stesso tempo la donna potrebbe avere maggiore consapevolezza della gravidanza in s�, accettare queste modificazioni che le permettono di dare la vita ad un nuovo essere. La donna potrebbe essere concentrata nel rapporto affettivo con il piccolo nascituro, piuttosto che sulla sua immagine corporea. La gravidanza quindi sembra essere una fase positiva della vita della donna, fase in cui sembrerebbe cambiare l’ideale di bellezza del corpo femminile, contribuendo a ridurre l’insoddisfazione che deriva dalla mancata corrispondenza del proprio corpo con i rigidi canoni odierni di bellezza. Il corpo, in un periodo cos� ricco di profondi mutamenti, sembra assumere un ruolo secondario per la futura madre, coinvolta psicologicamente dalle preoccupazioni, dalle paure e dai desideri associati a una gravidanza che le impone una profonda ridefinizione e ristrutturazione del proprio S�.

Nel periodo del post-partum si assiste invece ad un incremento, anche se tendenziale e non statisticamente significativo, del grado di insoddisfazione corporea, che potrebbe essere correlato al timore della donna di non riuscire a recuperare la sua condizione fisica antecedente la gravidanza. Nel puerperio, infatti, le preoccupazioni per il peso corporeo riemergono vivacemente, considerata anche la presenza di un certo peso residuo. Questa tendenza, che potrebbe essere confermata da uno studio su un campione pi� ampio, � in accordo con i dati presenti in letteratura (5) (7) (12). Si � riscontrato un simile andamento relativo alla percezione corporea anche nel gruppo dei soggetti con anamnesi positiva per restrizione alimentare che, partendo da valori di insoddisfazione corporea maggiori rispetto a quelli con anamnesi negativa, presentano poi un miglioramento di tale vissuto durante la gestazione.

Per quel che riguarda il comportamento alimentare non sono emerse significative variazioni all’EDI-SYC. Non � stata riscontrata una tendenza alle abbuffate durante la gravidanza. Solo il 20% ha presentato sporadiche abbuffate nel primo trimestre e non ha pi� mostrato tali comportamenti nel rimanente periodo gestazionale. Tale risultato � discordante con quello emerso da un studio di Abraham (38) in cui pi� del 40% del campione aveva presentato episodi di abbuffate e il 9% in forma severa e frequente. � importante evidenziare come nel nostro studio sia evidente la scomparsa di tali comportamenti alimentari nel secondo e terzo trimestre, che tendono per� a ripresentarsi nel post-partum. Questo sembrerebbe confermare l’ipotesi della gravidanza come fattore protettivo nei confronti dei disturbi del comportamento alimentare (40). � comunque possibile che la bassa numerosit� campionaria e probabilmente anche la difficolt� delle donne ad ammettere tali problematiche abbiano interferito negativamente sui risultati del presente studio.

� stato dimostrato (39) che le donne in gravidanza con DCA sono a maggior rischio di sviluppare quadri di iperemesi gravidica. Si � cercato quindi di evidenziare possibili relazioni tra la generica presenza di disturbi gastrointestinali e vari aspetti inerenti la percezione dell’immagine corporea e i disturbi del comportamento alimentare. Il riscontro di punteggi significativamente maggiori per quel che riguarda la paura della maturit� (EDI-2) e il confronto con gli altri (BAT) nelle donne con disturbi gastrointestinali nel primo trimestre di gravidanza potrebbe essere correlato ai profondi mutamenti sia a livello psicologico che fisico che intervengono nella donna in questa fase della sua esistenza. La paura della maturit� potrebbe essere associata al timore del cambiamento del proprio ruolo: la gestante si trova in una condizione intermedia tra il ruolo di figlia e quello di futura madre. Questi conflitti, la presa di coscienza dell’impegno e delle responsabilit� di madre, rafforzati dai vissuti corporei e dai comportamenti alimentari, potrebbero influenzare lo sviluppo di sintomi digestivi. Il vomito e la nausea potrebbero rappresentare in questo modo una condizione psicosomatica che rileva il conflitto esistente tra la tendenza ad eliminare, come impulso distruttivo nei confronti del feto, e la tendenza a conservare, come desiderio di maternit�.

Il confronto con gli altri invece potrebbe essere acuito dalle rilevanti variazioni a livello fisico che pongono la donna in uno stato �interessante�, al di fuori di quella che � la normalit� e lo stereotipo della bellezza. Tale risultato � stato anche confermato, come visto precedentemente, dal fatto che il grado d’insoddisfazione corporea � maggiore nel primo trimestre.

Concludendo, i dati pi� rilevanti che emergono da questo studio sono il miglioramento in gravidanza, soprattutto nel secondo e terzo trimestre, della percezione dell’immagine corporea e del comportamento alimentare. Questo configura la gravidanza come un periodo di benessere per quanto riguarda sia il grado di soddisfazione corporea sia l’immagine di S�.

Si deve comunque evidenziare un importante limite dello studio: pur essendo l’iniziale campione composto da 50 soggetti, i dati considerati sono relativi a 25 soggetti. I motivi di questo elevato drop-out sono molteplici. In primis perch� la valutazione si � basata su una batteria testistica che ha richiesto un tempo piuttosto considerevole per la compilazione, circa un’ora e mezza, riducendo la compliance dei soggetti. Inoltre, per la mancata disponibilit� di alcune donne, veniva richiesta la compilazione al proprio domicilio dei test pi� laboriosi: questa prassi, se da un lato ha reso alcune donne pi� disponibili a seguire l’iter dello studio, dall’altro lato, per le frequenti dimenticanze e per i frequenti errori nella modalit� di compilazione, ha portato comunque ad una perdita di dati.

Nonostante la numerosit� campionaria limitata non permetta di giungere a conclusioni definitive, i dati ottenuti costituiscono un importante punto di partenza per un successivo studio, gi� in fase di attuazione, su un campione pi� ampio.

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