Disturbo da attacchi di panico e malattia di Ménière: un confronto clinico-sperimentale

E. Rosini, P.L. Marconi*, D. Celestino**, E. Vercillo

SPDC Ospedale �S. Giacomo�, ASL RmA, Roma; * ARTEMIS Neuropsichiatrica, Roma; ** Ospedale Nuovo �Regina Margherita�, ASL RmA, Roma

Key words: Panic Attack Disorder • Agoraphobia • M�mi�re Disease • DSM-IV

Correspondence: Dr. E.Rosini, via Luigi Boccherini 3, 00198 Roma, Italy

Introduzione

Nel DSM-IIIR l’Agorafobia e il Disturbo di Panico sono trattati separatamente considerando per ciascuno l’associazione con l’altro disturbo come una sottospecificazione diagnostica.

Nell’ICD-10, sistema nosografico ad ampio consenso internazionale e ispirato a criteri psicopatologici tradizionali, la concezione della sindrome panico-agorafobica rimane simile a quella utilizzata nel DSM-IIIR. Questo sistema diagnostico considera l’Agorafobia una condizione autonoma, che pu� associarsi o meno a ricorrenti Attacchi di Panico.

Nella attuale revisione del sistema Diagnostico della Associazione Psichiatrica Americana (DSM-IV) (1) la diagnosi di Disturbo di Panico ha invece la precedenza su quella di Agorafobia, che viene classificata come sottotipo dello stesso, se non proprio come una complicazione.

Queste due distinte impostazioni riflettono due ipotesi divergenti, tendenti a spiegare la relazione esistente tra le componenti della sindrome panico-agorafobica.

Secondo Klein (2) l’Agorafobia si manifesterebbe quasi costantemente in seguito alla ripetizione di Attacchi di Panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni quali: l’essere fuori di casa soli; l’essere in mezzo alla folla o in una coda di persone; l’essere su un ponte; il viaggiare in autobus, treno o automobile etc. Tale definizione riflette l’opinione che l’Agorafobia sia concettualizzata nel modo migliore come complicanza dell’essere affetti da Attacchi di Panico, e le situazioni che il paziente cerca di evitare sono dovute alla paura di avere un Attacco di Panico e non alla presenza di molteplici fobie. Il paziente tende ad evitare situazioni specifiche (per esempio gli spostamenti vengono ridotti) oppure le sopporta con molto disagio, e con la costante ansia di poter avere un Attacco di Panico. Il grado di compromissione sociale pu� mostrare notevoli variazioni. Nella sua forma pi� grave i soggetti si chiudono in casa e non sono capaci di stare da soli. Alcuni affrontano con coraggio le situazioni che temono, pur manifestando una paura considerevole e persistente; di rado si sentono a proprio agio, tranne che a casa o con un accompagnatore di cui hanno fiducia.

Marks (3) sostiene invece che gli Attacchi di Panico, come altri sintomi di ansia, siano concomitanti aspecifici dell’Agorafobia, come di altre patologie psichiatriche. Alcuni sintomi (dispnea, palpitazioni, senso di asfissia, sensazione di testa leggera, parestesia) derivano, probabilmente, dagli effetti dell’iperventilazione, che ha spesso un ruolo importante nella patogenesi degli Attacchi di Panico (4).

Generalmente un soggetto agorafobico presenta dapprima un Attacco di Panico e poi, mediante un condizionamento, diviene timoroso e di conseguenza tende ad evitare quelle situazioni in cui � pi� probabile che insorgano gli attacchi.

Maggiore � la paura di avere un Attacco di Panico, pi� probabile � che vi sia un evitamento agorafobico. Del resto, il Disturbo di Panico senza Agorafobia � spesso uno stadio precoce destinato ad evolvere in un Disturbo di Panico con Agorafobia, in quanto possono essere necessari vari Attacchi di Panico inaspettati in situazioni diverse per stimolare lo sviluppo dell’Agorafobia. In questo senso le caratteristiche di personalit� preesistenti (5) (Disturbo Evitante di Personalit�, anamnesi di Ansia di Separazione etc.) possono infuenzare la vulnerabilit� dei soggetti a sviluppare l’evitamento in risposta agli Attacchi di Panico (6). L’evitamento agorafobico tende ad instaurarsi per il timore di sviluppare sintomi invalidanti o imbarazzanti in altri contesti. Ci� in quanto il sintomo � stato effettivamente sperimentato in pubblico, o perch� si � affetti da una condizione medica generale che pu� predisporre il soggetto a sviluppare un dato sintomo in pubblico (7) (8).

La Malattia di M�ni�re col suo corteo di sintomi quali: vertigini, perdita del controllo motorio, nausea, vomito, incapacit� a mantenere la stazione eretta, etc. (9), costituisce, per la subitaneit� e la imprevedibilit� dell’attacco, una di quelle condizioni mediche in grado di riprodurre le caratteristiche di fondo di un Attacco di Panico. D’altro canto, l’aspettativa ansiosa, l’irritabilit�, l’ipersensibilit� agli stimoli corporei ed un aumento delle preoccupazioni per la propria salute sono conseguenze frequenti di ripetuti Attacchi di Panico.

I timori, l’imbarazzo, l’allarme dei pazienti affetti da Malattia di M�ni�re sono piuttosto realistici rispetto a come siamo abituati a valutare quelli similari dell’Attacco di Panico. Ovviamente, se l’evitamento agorafobico � connesso alla M�ni�re esso va considerato una risposta �ragionevole� al rischio dell’insorgenza di un episodio acuto. Ci� non toglie che permanga, a volte, una condizione sintomatica di tipo agorafobico (10) (11). Inoltre, nella diagnosi differenziale dei sintomi ansiosi, occorre sempre escludere una condizione medica generale che possa identificarsi come causa fisiologica diretta dei sintomi ansiosi, in quanto, in questo caso, � necessario diagnosticare il quadro clinico, secondo DSM-IIIR, in termini di Disturbo Mentale Organico, nella sottocategoria dei �Disturbi Mentali organici associati a condizioni o disturbi fisici dell’Asse III�, e secondo il pi� attuale DSM-IV in termini di �Disturbo d’Ansia dovuto ad una condizione medica generale�; ad esempio quadri di iper- e ipo-tiroidismo, feocromocitoma, iperventilazione, porfiria, encefalite, etc. Del resto, lo stesso DSM-IV ipotizza, come possibile etiologia dell’ansia, anche una �disfunzione vestibolare�.

Esistono ricerche in letteratura che mostrerebbero come alterazioni subcliniche del sistema dell’equilibrio possano avere un ruolo patogenetico nello sviluppo di Attacchi Di Panico, ma ipotesi esplicative di tali condizioni controllate necessitano di ulteriori ricerche (12) (13).

D’altro canto in letteratura � documentato il riscontro di una concomitanza in pazienti sofferenti di sintomatologie vestibolari sia di Disturbi da Attacchi di Panico, sia di Agorafobia (14) (15). Attualmente non � possibile stabilire il ruolo giocato dalla funzione vestibolare negli Attacchi di Panico e/o nell’Agorafobia.

Obiettivo

Sono state studiate le caratteristiche socio-demografiche e clinico-nosografiche di tre gruppi di pazienti: pazienti con Malattia di M�ni�re, con patologia oto-vestibolare vertiginosa non menierica, con disturbo da Attacchi di Panico.

Sono state valutate le diverse modalit� di adattamento alla malattia, in special modo al sintomo �vertigine�, per i pazienti menierici ed i non menierici, nonch� all’acuzie sintomatica dei pazienti con Attacchi di Panico. � stata osservata la comparsa o meno di correlati psichiatrici all’indomani dell’esordio del disturbo oto-vestibolare e dell’esordio dei sintomi di panico. Le modalit� di adattamento alla malattia vertiginosa � stata studiata in funzione dei dati socio-demografici, della durata della malattia, della eventuale positivit� dell’anamnesi psichiatrica.

Metodologia

Tutti i pazienti sono stati valutati ambulatoriamente con un disegno di studio di tipo osservazionale trasversale. Sono stati esclusi dal campione considerato i soggetti con: malattie neurologiche, gravi malattie somatiche, alcoolismo, tossicodipendenza.

Per ciascun paziente sono stati raccolti i dati socio-demografici.

Per la formulazione delle diagnosi psichiatriche principali dell’asse I e II � stata somministrata un’intervista clinica semistrutturata (SCID) nella versione per il DSM III-R, in quanto non ancora disponibile in italiano la traduzione della versione per il DSM-IV. Lo status clinico � stato valutato utilizzando la scala di Hamilton per la depressione, quella di Hamilton per l’ansia e quella di Marks-Sheehan per la paura e per l’evitamento.

I dati relativi alla scala di Marks-Sheehan sulla paura e l’evitamento sono stati valutati sia come valore originario (test parametrici), sia come dato trasformato in parametrico dicotomico, sia considerando i valori sotto e quelli sopra la media, sia i valori = 0 (assenza del sintomo) e tutti quelli superiori a 0 (presenza del sintomo).

Per valutare la significativit� della relazione tra variabili parametriche (et�, numero di episodi, durata meniere, intensit� depressione, intensit� ansia, intensit� paura e intensit� evitamento) e variabili non parametriche (gruppo diagnostico, presenza di panico, presenza di agorafobia, presenza di paura, presenza di evitamento, elevato/basso evitamento, elevata/bassa paura) � stato utilizzato il test ANOVA ad una via. Per la relazione di associazione tra variabili non parametriche � stato utilizzato il test X2.

Per la valutazione della significativit� della correlazione tra variabili parametriche � stato utilizzato il test R Pearson.

Risultati

I pazienti menierici sono pi� anziani, ed hanno maggiore paura ed evitamento. I pazienti con DP sono pi� giovani. (Tab. I). I pazienti con agorafobia hanno molto pi� paura, sono pi� evitanti, ma hanno anche pi� ansia e sono pi� depressi (Tab. II). I pazienti con panico sono pi� giovani e pi� depressi, ma anche pi� ansiosi, pi� impauriti e con maggiore evitamento (Tab. III). L’agorafobia viene osservata nei pazienti menierici con frequenza analoga ai pazienti con disturbo di panico e in modo significativamente pi� frequente rispetto ai pazienti non menierici (Tab. IV). Gli attacchi di panico caratterizzano soprattutto i pazienti con DP; i pazienti menierici possono presentare qualche caso con panico ma non in maniera significativa rispetto i non menierici (Tab. V). Nei pazienti vertiginosi, la paura � maggiormente presente nei pazienti menierici e di et� pi� avanzata; quando si osserva agorafobia si osserva sempre anche una paura di elevata intensit� (Tab. VI). L’evitamento � maggiormente presente nei pazienti menierici e di et� pi� avanzata; quando si osserva agorafobia, l’evitamento � sempre presente e di grado elevato (Tab. VII). Nei pazienti vertiginosi, si osserva una stretta correlazione tra intensit� della paura ed intensit� dell’evitamento (Fig. 1). Nei pazienti vertiginosi, l’ansia si correla principalmente alla depressione, cos� come l’evitamento alla paura. Esistono tuttavia correlazioni significative, anche se pi� lievi, tra paura ed ansia e tra depressione ed evitamento (Fig. 2).

I pazienti vertiginosi con anamnesi psichiatrica positiva tendono ad essere pi� depressi e pi� ansiosi ma non presentano maggiore paura o evitamento. Non vi � significativa differenza di positivit� anamnestica nei due sottogruppi di vertiginosi, n� i precedenti influenzano l’intensit� dei vissuti di paura ed evitamento (Tab. VIII).

Discussione/conclusioni

Riassumendo, nei pazienti menierici si apprezza una frequenza di agorafobia e di comportamenti di evitamento paragonabili ai disturbi di panico e significativamente differenti dai pazienti vertiginosi non menierici (16). Nei pazienti menierici non si osserva una sintomatologia di panico simile ai soggetti affetti da Attacchi di Panico. Il comportamento di evitamento si correla strettamente con i vissuti di paura, che appaiono significativamente pi� elevati nei menierici e nei soggetti anziani. Non si apprezza una particolare influenza dei precedenti psichiatrici nella comparsa di questi vissuti di paura, n� tantomeno una relazione con la durata e la numerosit� degli eventi di crisi. Si apprezza solo una relazione con l’et�. I precedenti psichiatrici sembrano invece influenzare il livello di depressione e di ansia osservati, i quali sono fortemente correlati tra loro, ma debolmente correlano in modo significativo anche con i vissuti di paura e i comportamenti di evitamento.

L’evenienza di Attacchi di Panico e/o Agorafobia nella Malattia di M�ni�re impone, sempre secondo i criteri dell’attuale nosografia nord americana (DSM-IV), una precisa codificazione nosografica in termini di: �Disturbo d’Ansia dovuto a Disfunzione Vestibolare, con Attacchi di Panico e Agorafobia�; con ci� viene intesa una diretta consequenzialit� fisiologica tra Disturbo Vestibolare e Sindrome Ansiosa. Ci� non toglie che la fenomenologia della sintomatologia ansiosa sia assolutamente sovrapponibile ai quadri primari di Attacchi di Panico e Agorafobia. Difatti noi riteniamo che la posizione implicitamente assunta dal DSM-IV non renda ragione della complessit� delle relazioni patogenetiche tra vestibolopatia, anche come evento significativo nel vissuto del soggetto, e Disturbo di Ansia specificamente strutturato nei quadri descritti.

Va inoltre osservato che le evidenze preliminari emerse in questo studio suggeriscono una patogenesi diversa del disturbo d’ansia sensu strictu rispetto al comportamento di evitamento, in quanto quest’ultimo sembra correlarsi maggiormente a specifici vissuti di paura, mentre l’ansia sembra essere un fattore pi� specificamente psichiatrico associato a disturbi depressivi ed anamnesi psichiatrica positiva.

I vissuti di ansia sembrerebbero dunque correlarsi a percezioni soggettive di stati psicobiologici interni, siano essi primari, generatisi all’interno di una patologia ansioso-depressiva, o secondari a valutazioni cognitive. Invece, i vissuti di paura, da cui consegue il comportamento di evitamento, appaiono correlarsi ad una valutazione cognitiva di minaccia nei confronti di stimoli acuti con propriet� analoghe, siano essi di origine centrale, come nel Disturbo di Panico, o periferica, come nella Sindrome di M�ni�re.

Conclusione

In conclusione, il comportamento di evitamento appare correlato ad intensi vissuti di paura, a sua volta generati da eventi improvvisi mal gestibili cognitivamente e mal prevedibili (siano essi attacchi di vertigini menieriche o Attacchi di Panico), con il comune significato di una minaccia alla sopravvivenza individuale.

La presenza di precedenti anamnestici psichiatrici pu� influenzare l’intensit� del vissuto di paura con una correlazione meno significativa rispetto allo specifico significato attribuito allo stimolo.

Tab. I. I pazienti menierici sono pi� anziani, ed hanno maggiore paura ed evitamento. I pazienti con DP sono pi� giovani. M�ni�re�s patients are older and show more fear or avoidance. Patients with Panic Disorder are younger.

Tab. II. I pazienti con agorafobia hanno molto pi� paura, sono pi� evitanti, ma anche hanno pi� ansia e sono pi� depressi. Patients with agoraphobia are much more fearful, are more avoidant, but also show more anxiety and depression.���

Tab. III. I pazienti con panico sono pi� giovani e pi� depressi, ma anche pi� ansiosi, pi� impauriti e con maggiore evitamento. Patients with Panic Disorder are younger and more depressed, but also more anxious, fearful, and avoidant.���

Tab. IV. L’agorafobia viene osservata nei pazienti menierici con frequenza analoga ai pazienti con disturbo di panico e in modo significativamente pi� frequente rispetto ai pazienti non menierici. Agoraphobia is observed in M�ni�re’s patients with a similar frequency to that observed in patients with Panic Disorder and is significantly higher in patients with non-M�ni�re’s vertigo.

Tab. V. Gli attacchi di panico caratterizzano soprattutto i pazienti con DP; i pazienti menierici possono presentare qualche caso ma non in maniera significativa rispetto i non menierici. Panic attacks mainly characterise patients with Panic Disorder; patients with M�ni�re’s disease may show some panic behaviour, but not significantly more than patients with non-M�ni�re’s vertigo.

Tab. VI. La paura � maggiormente presente nei pazienti menierici e di et� pi� avanzata; quando si osserva agorafobia si osserva sempre anche una paura di elevata intensit�. Fear is most present in M�ni�re’s patients and in older subjects; when agoraphobia is present, there is also high intensity fear.

Fig. 1. Nei pazienti vertiginosi, si osserva una stretta correlazione tra intensit� della paura ed intensit� dell’evitamento. In patients with vertigo, a tight correlation is observed between fear intensity and magnitude of avoidance.

Fig. 2. Nei pazienti vertiginosi, l’ansia si correla principalmente alla depressione, cos� come l’evitamento alla paura. Esistono tuttavia correlazioni significative, anche se pi� lievi tra paura ed ansia e tra depressione ed evitamento. In patients with vertigo, anxiety is mainly correlated with depression, as avoidance is correlated with fear. However, there are significant correlations, albeit weaker, between fear and anxiety and between depression and avoidance.

Tab. VII. L’evitamento � maggiormente presente nei pazienti menierici e di et� pi� avanzata; quando si osserva agorafobia l’evitamento � sempre presente e di grado elevato. Avoidance is most present in older patients with M�ni�re’s disease; in the presence of agoraphobia, avoidance is always present and high.

Tab. VIII. I pazienti vertiginosi con anamnesi psichiatrica positiva tendono ad essere pi� depressi e pi� ansiosi ma non con maggiore paura o evitamento. Non vi � significativa differenza di positivit� anamnestica nei due sottogruppi di vertiginosi n� i precedenti influenzano l’intensit� dei vissuti di paura ed evitamento. Patients with vertigo and positive psychiatric history tend to be more depressed and anxious, but are not more fearful or avoidant. There is no significant difference in past psychiatric history between the two vertigo subgroupssottogruppi di vertiginosi, nor do past episodes influence the intensity of fear and avoidance experiences.

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