Disturbi psichiatrici in una popolazione di alcolisti: esiste una patogenesi comune?

T. Vannucchi*, G. Villani**

* Dirigente Medico Equipe Alcologica U.F. Farmacodipendenze, Az. U.S.L. 4, Prato ** Direttore U.F. Farmacodipendenze, Az. U.S.L. 4, Prato

Parole chiave: Abuso di alcool • Comorbidità psichiatrica • Familiarità per abuso di alcool
Key words: Alcohol abuse • Psychiatric comorbidity • Familiarity for alcohol abuse

Introduzione

Fattori socio-economici (come per es. il consumo di alcool pro capite, il prezzo e la disponibilità delle bevande alcoliche), culturali, biocomportamentali e differenze etniche/sessuali sono tra i più incisivi determinanti dei comportamenti relativi all’alcool in una società. Molti studi suggeriscono che l’alcolismo sia familiare e che una significativa proporzione di questo sia attribuibile a fattori genetici. È stata indagata la prevalenza dell’alcolismo nelle famiglie di pazienti alcolisti ed è risultato che almeno un parente di primo o secondo grado fosse alcolista nel 78% dei pazienti e nel 75% delle pazienti alcoliste (1). Kittles RA et al. hanno trovato un’associazione delle differenze nel cromosoma Y con la diversa vulnerabilità alla dipendenza dall’alcool, ma non con i diversi tratti di personalità ritenuti come possibili substrati dei vari sottotipi di alcolismo (2).

Nello studio familiare di Coryell et al. (3), partendo dall’acquisizione che depressione e alcolismo siano fortemente associati, si è visto che i parenti maschi di un campione con depressione maggiore unipolare, anch’esso analizzato per individuare la coesistenza di alcolismo, manifestavano un livello di alcolismo più alto dei parenti dei soggetti senza depressione. Inoltre tra le donne con depressione l’alcolismo è stato associato ad una più alta prevalenza di familiarità per depressione, particolarmente nelle parenti femmine. Gli Autori, però, concludono che non ci sia evidenza che la comorbidità tra alcolismo e depressione sia familiare: la maggiore presenza di alcolismo riscontrata in donne depresse può indicare un disordine dello spettro depressivo, il quale si manifesta nelle donne come depressione e negli uomini come alcolismo; invece sembra che uomini con entrambi i disturbi soffrano di due patologie distinte (3).

È stato osservato da Zack et al. (4) che un’affettività negativa attivi l’idea dell’alcool più significativamente nei bevitori con più alti livelli di sofferenza psichiatrica che in quelli con sintomatologia più lieve. Questi risultati suggeriscono una differenza funzionale tra i bevitori con alto e basso grado di patologia psichiatrica (4).

Lo studio di Merikangas et al. (5) arriva a conclusioni discordanti per spiegare la coesistenza di disturbi d’ansia e alcolismo: da una parte, l’insorgenza del disturbo d’ansia prima di quello di abuso di alcool suggerisce che l’uso di quest’ultimo inizi come automedicazione per abbassare il livello d’ansia; da un’altra, un non chiaro ordine di insorgenza dei due e la presenza di familiarità per entrambi escluderebbe l’ipotesi che l’alcolismo sia secondario ai disturbi d’ansia (5). Kushner et al. (7) hanno concluso che disturbi d’ansia e disturbi legati all’uso di alcool (soprattutto la dipendenza) sono associati secondo una relazione causale reciproca: il disturbo d’ansia condurrebbe all’alcolismo e viceversa (6).

Dallo studio genetico multivariato di Jang et al. (6) risulta che tratti di personalità psicopatica (come problemi di condotta, comportamento narcisistico ed alla ricerca di stimoli) abbiano fattori genetici comuni ai disturbi legati all’uso di alcool (7).

L’abuso contemporaneo di alcool e di sostanze stupefacenti è una comorbidità molto diffusa, è infatti stato coniato il termine di simultaneus polydrug use (SPU): uso simultaneo o nello stesso giorno di diverse sostanze (stupefacenti e non) e di alcool. Nella ricerca di Martin et al. (9), per esempio, è risultato che il 61% degli alcolisti presentavano l’SPU. Le sostanze più utilizzate erano in ordine decrescente: cocaina, marijuana e sedativi, e la pluricombinazione più frequente: alcool, marijuana e cocaina (8). Da un altro studio risulta che l’associazione più frequente sia tra alcool e marijuana e tra alcool e allucinogeni e che l’uso di sostanze illecite sia maggiore negli adolescenti con disturbi legati all’alcool rispetto ai non alcolisti (9).

In uno studio prospettico di 14 anni (1980-94) su adolescenti facenti uso di sostanze illecite, Harford e Muthen hanno rilevato che delinquenza e uso di sostanze illecite sono fortemente associati all’uso di alcool anche 14 anni dopo (10). Ormai si concorda sull’associazione tra disturbi antisociali di personalità ed abuso di alcool (11), ma questa è stata capita ancora poco (12). Limosin et al. (13), in una review, riassumono tre ipotesi per spiegare la forte associazione tra alcolismo e disturbo antisociale di personalità: 1) i risultati possono essere artefatti o contaminati dall’uso di criteri comuni nella diagnosi; 2) la coesistenza dei due può essere attribuita alla presenza di cause ambientali comuni; 3) l’associazione è dovuta ad una coaggregazione di fattori genetici (si è infatti visto che la trasmissione di entrambi i caratteri è più probabile di quella di uno solo) (13).

Si può concludere che la presenza di comorbidità deve essere sempre valutata in pazienti con problemi relativi all’uso di alcool non solo per meglio comprendere l’etiopatogenenesi di questi ultimi e le ragioni del loro polimorfismo, ma anche per impostare una terapia la più efficace possibile (14).

Obiettivi

Il presente studio si colloca, nell’ambito di un interesse diffuso nella Letteratura, come un approfondimento delle correlazioni tra quelle caratteristiche ormai concordemente associate ai problemi relativi al consumo di alcool (comorbidità psichiatrica, familiarità per abuso alcolico e consumo medio giornaliero di alcool) e l’abuso di alcool stesso. Esso, infatti, si prefigge di rilevare le caratteristiche e le correlazioni esistenti tra: comorbidità psichiatrica, familiarità per abuso alcolico e consumo medio giornaliero di alcool (CMG).

Materiali e metodo

È stato selezionato un campione di 69 pazienti (18 femmine e 51 maschi, di età media 42,5 anni con DS di 13,38) osservati presso l’Unità Operativa Alcologica (SERT) di Prato da ottobre 1998 a ottobre 1999. Sono stati usati, per la selezione, i seguenti criteri: diagnosi di abuso di alcool secondo il DSM-IV ed assunzione di dosi patologiche (secondo le direttive del Royal College of Physician, Psychiatrist and General Practicioner: > 24 gr/die per l’uomo e > 16 gr/die per la donna).

Tutti i pazienti del gruppo sono stati sottoposti ad intervista anamnestica per rilevare le caratteristiche: comorbidità psichiatrica (secondo i criteri del DSM-IV), familiarità per abuso alcolico e consumo medio giornaliero di alcool (CMG). I dati, così ottenuti, sono stati inseriti in una griglia di Microsoft Excel.

Si è partiti dall’osservazione iniziale che, sull’intero campione, 35 presentavano anamnesi positiva per disturbi psichiatrici insorti precedentemente all’abuso di alcool, che il trattamento specifico per il disturbo associato riduceva in loro il comportamento di craving dell’alcool e che 30 di questi ultimi avevano anche familiarità positiva per l’abuso di alcool.

In base ai dati ottenuti ed al fine di rilevare le correlazioni tra i tre fattori il campione totale (Tab. I) è stato poi suddiviso in 8 sottogruppi:

Risultati

Risulta che la variabile familiarità sia la più rappresentata nel campione di alcolisti: 52 su 69 (il 75,36%), ma non sembra associata direttamente al CMG, pari a 251,25 con DS di 124,68, che infatti è paragonabile al valore medio dell’intero gruppo di 249,20 con DS di 119,69.

La comorbidità è presente in 35 soggetti (il 50,72%) e sembra associata direttamente al CMG, il quale infatti risulta pari a 275,86 con DS di 136,74, significativamente maggiore del valore medio del campione. Mentre nei gruppi senza comorbidità (NC, NCNF, NCF) il CMG è significativamente più basso (rispettivamente: 221,76 con DS di 93,4, 245,83 con DS di 108,08, di 208,64 con DS di 84,14) della media. Il gruppo con entrambe le variabili (comorbidità e familiarità), infine, presenta il CMG più alto (282,5 con DS di 140,8) di tutti gli altri gruppi.

Il gruppo con comorbidità senza familiarità è il più esiguo numericamente: 5 soggetti (il 7,25%), mentre il gruppo con familiarità e comorbidità è costituito da 30 pazienti (43,48%).

Discussione

Risulta che la variabile familiarità sia la più rappresentata nel campione di alcolisti: 52 su 69 (il 75,36%), ma non sembra associata direttamente al CMG, pari a 251,25 con DS di 124,68, che infatti è paragonabile al valore medio dell’intero gruppo di 249,20 con DS di 119,69. La familarità è un fattore, ritenuto concordemente dai vari autori, determinante nella predisposizione all’alcolismo, ma la questione, tuttora irrisolta, è quanto la differenza nell’espressione del disturbo sia influenzata da fattori genetici e fino a quale grado questi siano moderati da altre caratteristiche personali come l’età, l’etnia, la presenza di comorbidità psichiatrica e l’influenza familiare/culturale (15).

La comorbidità è presente in 35 soggetti (il 50,72%) e sembra associata direttamente al CMG, il quale infatti risulta pari a 275,86 con DS di 136,74, significativamente maggiore del valore medio del campione. Mentre nei gruppi senza comorbidità (NC, NCNF, NCF) il CMG è significativamente più basso (rispettivamente: 221,76 con DS di 93,4, 245,83 con DS di 108,08, di 208,64 con DS di 84,14) della media. Il gruppo con entrambe le variabili (comorbidità e familiarità), infine, presenta il CMG più alto (282,5 con DS di 140,8) di tutti gli altri gruppi.

Il gruppo con comorbidità senza familiarità è il più esiguo numericamente: 5 soggetti (il 7,25%), mentre il gruppo con familiarità e comorbidità è costituito da 30 pazienti (43,48%), suggerendo un’interdipendenza tra le due variabili.

Nella Letteratura esistono studi che hanno indagato sulla comorbidità tra patologia psichiatrica ed alcolismo ed abbiamo trovato alcuni risultati particolarmente interessanti, alla luce dei quali possiamo meglio valutare i nostri. La depressione, che risulta prevalere nelle alcoliste, sembra un disturbo appartenente allo spettro depressivo, il quale comprende anche l’alcolismo; questa darebbe ragione, secondo gli autori, della compresenza dei due disturbi nelle donne. Quindi nelle donne la patogenesi tra alcolismo e depressione sembra essere più probabilmente comune. Invece la più bassa coesistenza dei due disturbi negli uomini sarebbe dovuta ad una separazione della patogenesi dei due disturbi (3). Anche i disturbi antisociali di personalità sembrano avere una patogenesi comune all’alcolismo anche se gli studi genetici a riguardo non l’hanno dimostrata (10-13). Sull’associazione alcolismo-disturbi d’ansia non è ancora ben chiaro se si tratti di comorbidità, oppure di patogenesi comune; ma l’ipotesi che spiegherebbe meglio i nostri risultati ci sembra quella che l’alcolismo sia secondario, magari iniziando come tentativo di automedicazione dell’ansia, che preesisteva a quest’ultimo in tutti i pazienti.

Conclusioni

Alla luce dei risultati del presente studio ed in accordo con i dati della letteratura, si possono trarre le seguenti conclusioni. La familiarità è un fattore di rischio importante per lo sviluppo dell’abuso di alcool, sembrando più probabile un’influenza multifattoriale che genetica pura (almeno finché questa non venga dimostrata). La comorbidità è un altro fattore di rischio, anche se meno significativo rispetto al precedente, che inoltre influenza positivamente l’assunzione della quantità media giornaliera di alcool. La somma dei due fattori di rischio si associa all’assunzione di una dose di alcool ancora più alta.

Queste osservazioni ci fanno ipotizzare che alla base della compresenza dei tre fattori (familiarità e comorbidità psichiatrica, alti livelli di consumo medio giornaliero di alcool) ci possa essere un difetto serotoninergico a trasmissione familiare, visto anche che il trattamento psicofarmacologico (risultato abbastanza efficace) di questi soggetti è consistito soprattutto in SSRI e clomipramina; ma non è questo obiettivo del presente studio.

Corrispondenza: dott. T. Vannucchi, sert Az USL 4 Prato, via Cavour 118, 59100 Prato – Tel. 0574 25051 – Fax 0574 22614.

Tab. I.Correlazioni tra i tre fattori il campione totale. Correlations between the three factors in the total sample.

Campione totale: 69 soggetti

Tab. II. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con familiarità positiva per abuso di alcool (F). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with familiarity for alcohol abuse.

Gruppo F: con familiarità: 52

Tab. III. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con familiarità negativa per abuso di alcool (NF). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with no familiarity for alcohol abuse.

Gruppo NF: senza familiarità: 17

Tab. IV. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con familarità ma non con comorbidità psichiatrica (FNC). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with familiarity but not comorbidity.

Gruppo FNC: con familarità senza comorbidità: 22

Tab. V. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con familiarità e comorbidità (FC). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with familiarity and comorbidity.

Gruppo FC: con familiarità e comorbidità: 30

Tab. VI. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con comorbidità psichiatrica (C). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with psychiatric comorbidity.

Gruppo C: con comorbidità: 35

Tab. VII. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti senza comorbidità psichiatrica (NC). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with no comorbidity.

Gruppo NC: senza comorbidità: 33

Tab. VIII. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti con comorbidità senza familiarità (CNF). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with comorbidity but no familiarity.

Gruppo CNF: con comorbidità senza familiarità: 5

Tab. IX. Correlazioni tra i tre fattori nel sottogruppo di pazienti senza familiarità né comorbidità (NFNC). Correlations between the three factors in the subgroup of patients with no familiarity or comorbidity.

Gruppo NFNC: senza familiarità senza comorbidità: 12

1 Stabenau JR, Hesselbrock VM. Family pedigree of alcoholic and control patients. Int J Addict 1983;18:351-63.

2 Kittles RA, Long JC, Bergen AW, Eggert M, Virkkunem M, Linnoila M, et al. Cladistic association analysis of Y chromosome effects on alcohol dependence and related personality traits. USA: Proc Natl Acad Sci 1999;96:4204-9.

3 Coryell W, Winokur G, Keller M, Scheftner W, Endicott J. Alcoholism and primary major depression: a family study approach to co-existing disorders. J Affect Disord 1992;24:93-9.

4 Zack M, Toneatto T, Mac Leod CM. Implicit activation of alcohol concepts by negative affective cues distinguishes between problem drinkers with high and low psychiatric distress. J Abnorm Psychol 1999;108:518-31.

5 Merikangas KR, Stevens DE, Fenton B, Stolar M, O�Malley S, Woods SW, et al. Co-morbidity and familial aggregation of alcoholism and anxiety disorders. Psychol Med 1998;28:773-88.

6 Jang KL, Vernon PA, Livesley WJ. Personality disorder traits, family environment, and alcohol misuse: a multivariate behavioural genetic analysis. Addiction 2000;95:873-88.

7 Kushner MG, Sher KJ, erikson DJ. Prospective analysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders. Am J Psychiatry 1999;156:723-32.

8 Martin CS, Clifford PR, Maisto SA, Earleywine M, Kirisci L, Longabaugh R. Polydrug use in an inpatient treatment sample of problem drinkers. Alcohol Clin Exp Res 1996;20:413-7.

9 Martin CS, Kaczynski NA, Maisto SA, Tarter RE. Polydrug use in adolescent drinkers with and without DSM-IV alcohol abuse and dependence. Alcohol Clin Exp Res 1996;20:1099-108.

10 Harford TC, Muthen BO. Adolescent and young adult antisocial behavior and adult alcohol use disorders: a fourteen-year prospective follow-up in a national survey. J Stud Alcohol 2000;61:524-8.

11 Yoshino A, Fukuhara T, Kato M. Premorbid risk factors for alcohol dependence in antisocial personality disorder. Alcohol Clin Exp Res 2000;24:35-8.

12 Waldman ID, Slutske WS. Antisocial behavior and alcoholism: a behavioral genetic perspective on comorbidity. Clin Psychol Rev 2000;20:255-87.

13 Limosin F, Adies J, Gorwood P. Relationships between antisocial personality and alcoholism: genetic hypotheses. Eur Psychiatry 2000;15:123-8.

14 Marshall JR. Alcohol and substance abuse in panic disorder. Clin Psychiatry 1997;58(Suppl. 2):46-9; discussion 49-50.

15 Agarwal-Kozlowski K, Agarwal DP. Genetic predisposition for alcoholism. Ther Umsch 2000;57:179-84.