Key words: Obsessive-Compulsive disorder • Fluvoxamine • Gender differences • Treatment
Correspondence: Prof. Alessandro Rossi, Dipartimento di Medicina Sperimentale, via Vetoio, Coppito 2, 65100 L’Aquila, Italy – Tel. e Fax +39 0862 433602 – E-mail: rossi.aq@tin.it.
Introduzione
Recenti studi epidemiologici hanno rilevato che il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC) sia più frequente di quanto si credesse nel passato. Infatti, la prevalenza del disturbo nella popolazione generale risulta essere del 2-3% (1)-(4) con un rapporto maschi/femmine di 1:1 (5).
Altre ricerche hanno indagato l’influenza del genere sulle caratteristiche cliniche del disturbo (6) (7). Sono state, infatti, riscontrate delle differenze di genere per quanto riguarda:
– impatto degli eventi stressanti sia sull’esordio che sul peggioramento del disturbo, minore nei maschi (8) (9);
– un esordio acuto e un decorso episodico di malattia che si riscontra più frequentemente nelle femmine (9).
Lo scopo di questo studio, quindi, è quello di investigare le differenze delle caratteristiche cliniche e sintomatologiche, in relazione al genere ed al trattamento farmacologico con Fluvoxamina in un campione di pazienti affetti da DOC.
Materiale e Metodi
Campione
Lo studio è stato condotto su 76 pazienti (44 maschi e 32 femmine) ricoverati per un episodio indice del disturbo ed individuati con “analisi retrospettiva delle cartelle cliniche” (Tab. I). I soggetti venivano valutati mediante Y-BOCS sia al momento dell’ingresso (T-0) e dopo sei mesi di trattamento (T-1) con Fluvoxamina (range 100-300 mg).
Strumenti
I pazienti venivano diagnosticati come affetti da disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo i criteri del DSM IV (11). Tutti i soggetti sono stati valutati mediante la Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale “Y-BOCS” (12) che prevede l’impiego di un’intervista semistrutturata, allo scopo di valutare il tipo e la gravità dei sintomi Ossessivo-Compulsivi (OC). Questo strumento è costituito da una Check List che include più di sessanta sintomi organizzati in quindici categorie separate di ossessioni e Compulsioni che permette di rilevare a livello qualitativo la sintomatologia OC. Inoltre lo strumento comprende 10 items che valutano la gravità di Ossessioni e Compulsioni su una scala che va da 0 a 4 (5 item riguardano il tempo, la compromissione, il disagio, la resistenza e il controllo nelle ossessioni, gli altri 5 valutano gli stessi aspetti per le Compulsioni), altri 6 items, sempre valutati su una scala che va da 0 a 4, che includono la consapevolezza della sintomatologia Ossessiva-Compulsiva, l’evitamento, l’indecisione, il senso di responsabilità eccessivo, la lentezza e il dubbio patologico. Infine altri 2 item, valutati questa volta su una scala che va da 0 a 6, che si riferiscono alla gravità e al miglioramento globale, ed un ultimo item che si riferisce alla valutazione che l’esaminatore fa dell’affidabilità del test effettuato assegnando un punteggio che va da eccellente (0) a scarsa (3).
Analisi statistica
I valori ottenuti da una valutazione globale della sintomatologia OC nei due sessi tramite la Y-BOCS, medie e deviazioni standard, sono stati messi a confronto utilizzando il test t di Student. Inoltre, sono state calcolate le frequenze e le percentuali di ciascuna categoria di Ossessioni e Compulsioni nei due gruppi divisi per genere. Poiché i due gruppi (maschi e femmine) sono indipendenti, ed i dati sono espressi in termini frequenze, associate a modalità qualitative, si è ritenuto opportuno utilizzare i test del Chi Quadrato.
La differenza tra i punteggi Y-BOCS ottenuti prima e dopo il trattamento con Fluvoxamina è stata valutata, controllando l’effetto genere, con tre singole ANOVA a due vie per misure ripetute per ciascuno dei tre punteggi (Ossessioni, Compulsioni, e punteggio totale).
Le due vie erano costituite dal fattore Tempo (T-0 e T-1 fattore ripetuto) e dal fattore Genere (femmine e maschi).
Risultati
Nella Tabella II viene riportata, la distribuzione delle frequenze e delle percentuali delle diverse categorie di Ossessioni e Compulsioni, divise per genere.
Dai dati emergono differenze statisticamente significative tra maschi e femmine rispetto alle Ossessioni di Contaminazione (Maschi = 52,3% e Femmine = 71,9%, p = 0,08); Ossessioni Sessuali (Maschi = 9,1% e Femmine = 34,4%, p = 0,006); Ossessioni di Accumulo/Collezione (Maschi = 4,5% e Femmine = 15,6% p = 0,09); ossessioni religiose (Maschi = 13,6 e Femmine = 40,6 p = 0,007).
Per quanto riguarda le Compulsioni emergono differenze statisticamente significative tra i due sessi rispetto a quelle di Calcolo (Maschi = 4,5% e Femmine = 18,8%, p = 0,04); di Ripetizione (Maschi = 27,3% e Femmine = 53,1%, p = 0,02); di Riordinamento (Maschi = 6,8% e Femmine = 37,5%, p = 0,0009).
Diversamente non ci sono differenze significative di genere rispetto alle Ossessioni Aggressive (Maschi = 70,5% e Femmine = 75,0%); di Simmetria (Maschi = 22,7% e Femmine = 34,4%) Somatiche (Maschi = 43,2% e Femmine = 59,4%); Varie (Maschi = 54,5 e Femmine = 68,8%).
Allo stesso modo non risultano statisticamente significative le differenze di genere rispetto alle Compulsioni di Pulizia e Lavaggio (Maschi = 43,2% e Femmine = 46,9%); controllo (Maschi = 54,5% e Femmine = 68,8%); Accumulo/Collezione (Maschi = 4,5% e Femmine = 12,5%); Varie (Maschi = 59,1% e Femmine = 75,0%).
In Tabella III sono rappresentati i punteggi medi della Y-BOCS stratificati per genere e le variazioni dopo il periodo di trattamento. Per nessuna delle variabili raffigurate in Tabella emergono differenze statisticamente significative nei due sessi (t-test per campioni indipendenti). Inoltre, nessuno dei punteggi Y-BOCS è risultato correlato all’età e né all’età di esordio (r di Pearson < 0,13, p > = 0,26).
La riduzione dei punteggi Y-BOCS al follow-up è stata valutata, controllando l’effetto del genere, con tre singole ANOVA per misure ripetute per ciascuno dei tre punteggi della Y-BOCS.
Relativamente al Sub-totale “ossessioni” si è ottenuto un significativo effetto Tempo [F (1,74) = 4,52, p = ,037] ma non l’effetto Genere [F (1,74) = 1,02, NS], né la loro interazione [F (1,74) = 0,71, NS]; per il Sub-totale compulsioni l’effetto Tempo è risultato tendente alla significatività [F (1,74) = 3,90, p = ,052], non significativo l’effetto Genere [F (1,74) = ,50, NS], né la loro interazione [F (1,74) = 1,07, NS]; infine, analogamente, per il Punteggio Totale è risultato significativo l’effetto Tempo [F (1,74) = 4,45, p = ,038] ma non, ancora, l’effetto Genere [F (1,74) = ,65, NS], né la loro interazione [F (1,74) = 1,12, NS].
Le ANOVA sembrano quindi indicare che al follow-up i punteggi risultano diminuiti in maniera statisticamente significativa in entrambi i generi e in virtù del trattamento ricevuto, in particolare per le “ossessioni”.
Conclusioni
Lo studio esamina le differenze sintomatologiche legate al genere, valutate con Y-BOCS, in un gruppo di 76 pazienti con DOC, campionati con il metodo della “revisione retrospettiva delle cartelle cliniche” prima e dopo i 6 mesi di trattamento con Fluvoxamina. È verosimile che questo metodo abbia selezionato i pazienti che continuavano il trattamento e che potrebbero avere avuto un maggiore beneficio dalla terapia, anche se le differenze legate al genere non dovrebbero risentire di tale “bias”.
I nostri dati confermano, pur con qualche differenza rispetto alla letteratura, una diversa prevalenza di Ossessioni e Compulsioni nei due sessi. Il significato delle differenze di genere nel DOC deve essere ulteriormente studiato.
L’analisi dei disturbi in comorbidità potrebbe fornire utili dati in proposito. Ad esempio sono stati individuati associazioni significative tra esordio del disturbo e presenza di trauma perinatale nei maschi. Associazione tra disturbo da attacco di Panico, e disturbo Ossessivo-Compulsivo è stato riportato essere più frequente nelle donne. Il disturbo bipolare è meno frequente nelle donne affette da DOC (10). Disturbi d’ansia ed episodi ipomaniacali sono maggiormente rappresentati tra i maschi. I disturbi alimentari sono più presenti nelle donne (9) (13), altri autori sostengono un’equa distribuzione (14). Oltre ad una vulnerabilità genetica, meccanismi ormonali deficitari sembrano implicati nello sviluppo del DOC (15) e questo potrebbe influenzare differentemente i 2 sessi.
L’esame del profilo clinico della Y-BOCS ha evidenziato che a livello di gravità globale i valori tra maschi e femmine non si discostano (Tab. III). A livello delle specifiche categorie, valutate con la checklist della Y-BOCS, le frequenze del gruppo femminile, sono sempre maggiori (Tab. II), denotando così un maggiore polimorfismo clinico. Poiché è ampiamente riportato un dimorfismo sessuale nella distribuzione delle vie serotoninergiche (16) (17) è verosimile ipotizzare che il DOC, che riconosce una patofisiologia coinvolgente il sistema serotoninergico, produca una differente sintomatologia nei 2 sessi.
Come indicato da numerosi studi (18)-(20) l’efficacia della Fluvoxamina è confermata. Il trattamento si è dimostrato in grado di ridurre la sintomatologia OC nel campione producendo un miglioramento di pari entità nei due sessi (Tab. III). Mundo (21) confrontando la risposta al trattamento con fluvoxamina vs clorimipramina trovava un effetto di genere con pazienti di sesso femminile che mostravano una miglior risposta rispetto al sesso maschile. Pur nella diversità dei 2 disegni sperimentali, il nostro dato non è in linea con quello di Mundo.
Questi risultati suggeriscono la necessità di ulteriori studi sulle differenze genere nell’espressione del DOC. In particolare andrà adeguatamente studiato il ruolo giocato dagli ormoni sessuali (22)-(25) e la loro influenza sul sistema serotoninergico (26).
Tab. I. Caratteristiche cliniche-demografiche del campione studiato, stratificato per genere. Clinical-demographic characteristics of the sample by sex.
|
Totale |
Maschi (n. 44) |
Femmine (n. 32) |
|
|
Media � DS |
Media � DS |
Media � DS |
|
| Età |
35,54 � 12,11 |
34,01 � 11,92 |
37,71 � 12,46 |
| Età esordio |
27,71 � 8,72 |
28,44 � 9,93 |
27,22 � 5,73 |
Tab. II. Distribuzione delle ossessioni e compulsioni per genere (Y-BOCS check-list). Gender distribution of the obsession and compulsions gender(Y-BOCS check-list).
| Item |
Sintomo presente |
Sintomo assente |
Chi-quadrato |
|||
|
N |
% |
N |
% |
X2 |
p |
|
| Ossessioni aggressive | ||||||
| � Maschi |
31 |
70,5 |
13 |
29,5 |
0,19 |
NS |
| � Femmine |
24 |
75,0 |
8 |
25,0 |
||
| Oss. di contaminazione | ||||||
| � Maschi |
23 |
52,3 |
21 |
47,7 |
2,97 |
0,08 |
| � Femmine |
23 |
71,9 |
9 |
28,1 |
||
| Ossessioni sessuali | ||||||
| � Maschi |
4 |
9,1 |
40 |
90,9 |
7,47 |
0,006 |
| � Femmine |
11 |
34,4 |
21 |
65,6 |
||
| Ossessioni accumulo/coll. | ||||||
| � Maschi |
2 |
4,5 |
42 |
95,5 |
2,71 |
0,09 |
| � Femmine |
5 |
15,6 |
27 |
84,4 |
||
| Ossessioni religiose | ||||||
| � Maschi |
6 |
13,6 |
38 |
86,4 |
7,19 |
0,007 |
| � Femmine |
13 |
40,6 |
19 |
59,4 |
||
| Ossessioni simmetria | ||||||
| � Maschi |
10 |
22,7 |
34 |
77,3 |
1,25 |
NS |
| � Femmine |
11 |
34,4 |
21 |
65,6 |
||
| Ossessioni somatiche | ||||||
| � Maschi |
19 |
43,2 |
25 |
56,8 |
1,94 |
NS |
| � Femmine |
19 |
59,4 |
13 |
40,6 |
||
| Comp. pul/lavaggio | ||||||
| � Maschi |
19 |
43,2 |
25 |
56,8 |
0,10 |
NS |
| � Femmine |
15 |
46,9 |
17 |
53,1 |
||
| Compulsioni calcolo | ||||||
| � Maschi |
2 |
4,5 |
42 |
95,5 |
3,96 |
0,04 |
| � Femmine |
6 |
18,8 |
26 |
81,3 |
||
| Compulsioni controllo | ||||||
| � Maschi |
24 |
54,5 |
20 |
45,5 |
1,56 |
NS |
| � Femmine |
22 |
68,8 |
10 |
31,3 |
||
| Rituali di ripetizione | ||||||
| � Maschi |
12 |
27,3 |
32 |
72,7 |
5,24 |
0,02 |
| � Femmine |
17 |
53,1 |
15 |
46,9 |
||
| Compulsioni riordinam. | ||||||
| � Maschi |
3 |
6,8 |
41 |
93,2 |
11,00 |
0,0009 |
| � Femmine |
12 |
37,5 |
20 |
62,5 |
||
| Compulsioni acc/collez. | ||||||
| � Maschi |
24,5 |
42 |
95,5 |
1,61 |
NS |
|
| � Femmine |
4 |
12,5 |
28 |
87,5 |
||
Tab. III. Punteggi della Y-BOCS stratificati per genere e variazioni dopo il periodo di trattamento. Scores of the Y-BOCS stratified by gender before and after the period of treatment.
|
Totale |
Maschi |
Femmine |
t |
p |
|
|
(n = 76) |
(n = 44, 58%) |
(n = 32, 42%) |
|||
|
Media � DS |
Media � DS |
Media � DS |
gl 74 |
||
| Età (anni) |
35,54 � 12,11 |
34,01 � 11,92 |
37,71 � 12,46 |
1,30 |
NS |
| Età esordio (anni) |
27,71 � 8,72 |
28,44 � 9,93 |
27,22 � 5,73 |
0,6 |
NS |
| Y-BOCS oss iniz |
11,23 � 5,61 |
11,23 � 5,74 |
11,23 � 5,56 |
,02 |
NS |
| Y-BOCS oss fin |
9,26 � 6,33 |
8,53 � 6,14 |
10,3 � 6,54 |
1,20 |
NS |
| Y-BOCS comp iniz |
10,3 � 6,24 |
10,51 � 6,32 |
10,01 � 6,13 |
-,31 |
NS |
| Y-BOCS comp fin |
7,92 � 6,84 |
7,13 � 6,55 |
9,01 � 7,24 |
1,20 |
NS |
| Y-BOCS tot iniz |
21,51 � 10,84 |
21,71 � 11,24 |
21,36 � 10,44 |
-,17 |
NS |
| Y-BOCS tot fin |
17,12 � 13,14 |
15,63 � 12,62 |
19,26 � 13,69 |
1,20 |
NS |
1 Black DW. Epidemiology and genetics of OCD: a review and discussion of future directions for research. Int J Neuropsychiatr Med 1996;1:10-6.
2 Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock�s synopsis of psychiatry. Behavioural sciences, clinical psychiatry. 7th Edition. Baltimore: Williams & Wilkins 1997.
3 Rasmussen SA, Tsuang MT. The epidemiology of obsessive Compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1984;45:450-7.
4 Rasmussen SA, Tsuang MT. Clinical characteristics and family history in DSM-III obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986;143:317-32.
5 Karno M, Golding JM. Obsessive-Compulsive disorder. In: Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric disorders in America. The epidemilogy catchment area study. London: Macmillian 1991:204-19.
6 Fischer DJ, Himle JA, Hanna LG. Age and gender effects on obsessive-compulsive symptoms in children and adults. Depression and Anxiety 1996;4:237-9.
7 Matsunaga H, Kiriike N, Matsui T, Miyata A, Iwasaki Y, Fujimoto K, et al. Gender differences in social and interpersonal features and personality disorders among japanese patients with obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry 2000;41:266-72.
8 Castle DJ, Deale A, Marks IM. Gender differences in obsessive compulsive disorder. Australian and New Zealand J Psychiatry 1995;29:114-7.
9 Bogetto F, Venturello S, Albert U, Maina G, Ravizza L. Gender-related clinical differences in obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1999;14:434-41.
10 Lensi P, Cassano B, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder. Familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry 1996;169:101-7.
11 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) 4th ed. Washington DC: APA. 1994.
12 Goodman WK, Rasmussen SA, Price LH, Mazure C, Heninger GR, Charney DS. Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Department of Psychiatry Yale University School of Medicine, Department of Psychiatry Brown University School of Medicine 1989.
13 Noshirvani HF, Kasvikis Y, Marks IM, Tsakiris F, Monteiro WO. Gender-divergent etiological factors in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry 1991;158:260-3.
14 Rubenstein CS, Pigott TA, L�Heureux F, Hill JL, Murphy LD. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1992;53:309-14.
15 Zohar J, Gross-Isseroff R, Hermesh H, Weizman A. Is there sexual dimorphism in obsessive-compulsive disorder? Neurosci Biobehav Rev 1999;23:845-9.
16 Biver F, Lotstra F, Monclus M, Wikler D, Damhaut P, Mendlewicz J, et al. Sex difference in 5HT2 receptor in the living human brain. Neurosci Lett 1996;2:161-8.
17 Steiner M, Lepage P, Dunn EJ. Serotonin and gender-specific psychiatric disorders. Int J Psychiatry Clin Pract 1997;1:3-13
18 Greist JH, Jenike MA, Robinson D, Rasmussen SA. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder: results of a multicentre, double blind, placebo controlled trial. Eur J Clin Res 1995;7:195-204.
19 Goodman WK, Lawrence HP, Rasmussen SA, Delgado PL, Heninger GR, Charney DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1989;46:36-44.
20 Perse TL, Greist HJ, Jefferson JW, Rosenfeld R, Dar R. Fluvoxamine treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1987;144:1543-8.
21 Mundo E, Bareggi SR, Pirola R, Bellodi L. Effect of acute intravenos clomipramine and antiobsessional response to proserotonergic drugs: is gender a predictive variable? Soc Biol Psychiatry 1999;45:290-4.
22 Leckman JF, Goodman WK, North WG, Chappell PB, Price LH, Pauls DL, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of oxytocin in obsessive-compulsive disorder. Comparison with Tourette�s syndrome and healthy controls. Arch Gen Psychiatry 1994;51:782-92.
23 Weiss M, Baerg E, Wisebord S, Temple J. The influence of gonadal hormones on periodicity of obsessive-compulsive disorders. Can J Psychiatry 1995;40:205-7.
24 Williams KE, Koran LM. Obsessive-compulsive disorder in pregnancy, the puerperium, and the premenstruum. J Clin Psychiatry 1997;58:330-6.
25 Altemus M, Jacobson KR, Debellis M, Kling M, Pigott T, Murphy DL, et al. Normal CSF oxytocin and NPY levels in OCD. Biol Psychiatry 1999;45:931-3.
26 Zhang L, Ma W, Barker JL, Rubinow DR. Sex differences in expression of serotonin receptors (subtypes 1A and 2A) in rat brain: a possible role of testosterone. Neurosci 1999;94:251-9.