Comorbilità di Asse I nel disturbo borderline di personalità: un’indagine clinica in pazienti con disturbi depressivi

S. BELLINO, L. PATRIA, R. DI LORENZO, E. PARADISO, F. BOGETTO

Struttura Complessa di Psichiatria a Direzione Universitaria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Key words: Borderline Personality Disorder � Comorbidity � Depressive disorders � Childhood abuse

Correspondence: Dr. Silvio Bellino, Struttura Complessa di Psichiatria a Direzione Universitaria, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino, Italy – Tel. +39 11 6634848 – Fax +39 11 673473, E-mail: silvio.bellino@unito.it

Introduzione

Il disturbo borderline di personalità (DBP) è l�attuale denominazione di un�entità clinica che si collocava nelle nosografie classiche al limite fra l�area psicopatologica delle psiconevrosi e quella delle psicosi e che è stata variamente indicata come “sindrome marginale”, “sindrome pseudonevrotica”, “stato limite”.

Tale disturbo è stato inquadrato nelle attuali classificazioni psichiatriche (1) (2) nel capitolo dei disturbi di personalità, ossia fra i disturbi che si caratterizzano per una “modalità di percezione della realtà e di esperienza interiore che si discosta in misura significativa dalle aspettative dell�ambiente culturale cui l�individuo appartiene. Altri elementi fondamentali per definire un disturbo di personalità sono la pervasività e la rigidità dei tratti, l�esordio che si colloca tra la fine dell�adolescenza e la prima età adulta, la sofferenza soggettiva o la compromissione del funzionamento sociolavorativo e delle relazioni interpersonali. Il disturbo di personalità si manifesta in tutte le principali aree dell�attività psichica, affettività, cognitività, relazioni interpersonali, controllo degli impulsi” (2).

I disturbi di personalità del DSM-IV-TR sono raggruppati in tre cluster (odd, dramatic, anxious), in base all�affinità di alcuni tratti e a prescindere dal supporto di dati clinici. Il disturbo borderline è inserito nel dramatic cluster, insieme ai disturbi istrionico e narcisistico. Esso è descritto dal Manuale come una modalità abnorme della vita psichica che si contraddistingue per instabilità affettiva, difficoltà nelle relazioni interpersonali, disturbi dell�identità e del controllo degli impulsi (Tab. I).

Recenti analisi fattoriali condotte sui criteri del DSM-IV (3)-(5) hanno messo in evidenza che i tratti caratteristici del disturbo borderline sono riconducibili a tre fattori fondamentali:

� il disturbo relazionale;

� la disregolazione comportamentale;

� la disregolazione affettiva.

Il disturbo relazionale è considerato dagli Autori come il nucleo psicopatologico del disturbo e comprende tratti quali l�instabilità delle relazioni interpersonali, il disturbo dell�identità, il sentimento cronico di vuoto.

La disregolazione comportamentale comprende l�impulsività e il comportamento autoaggressivo.

La disregolazione affettiva rappresenta la manifestazione clinica di un temperamento caratterizzato dall�incapacità di fronteggiare lo stress e comprende tratti quali l�instabilità dell�umore, la rabbia eccessiva e inappropriata, l�evitamento dell�abbandono reale o immaginario.

Secondo le recenti ricerche epidemiologiche, il disturbo borderline di personalità ha una prevalenza lifetime nella popolazione generale del 2%, con un rapporto di 3/1 a favore del genere femminile. In un campione di pazienti della medicina generale, Gross et al. (6) hanno calcolato una prevalenza del 6%. Tale valore sale a stime del 10% in pazienti psichiatrici ambulatoriali, del 20% in pazienti ricoverati e del 30-60% in popolazioni di soggetti con disturbi di personalità.

L�attuale concettualizzazione del disturbo borderline di personalità comprende una serie di manifestazioni assai più limitate di quelle che erano prese in considerazione nelle descrizioni tradizionali delle sindromi marginali o pseudonevrotiche (7) (8). In particolare, non è inclusa un�ampia varietà di sintomi che si manifestano con elevata frequenza, dando origine a quadri clinici polimorfi e mutevoli nel tempo: per tenere conto di questi aspetti sindromici, le attuali classificazioni rendono indispensabile ricorrere al concetto di comorbilità.

Se consideriamo gli studi più recenti sulla comorbilità fra disturbo borderline e disturbi psichici di Asse I (9)-(11), i valori ottenuti per le singole categorie diagnostiche risultano molto elevati, anche se oscillano sensibilmente da uno studio all�altro (Tab. II). In ogni caso, gli Autori sono concordi nell�indicare che la condizione di comorbilità più frequente è quella con i disturbi depressivi, in particolare con il disturbo depressivo maggiore, che è diagnosticabile almeno nella metà dei casi di disturbo borderline.

Il riscontro in studi recenti di un elevato tasso di comorbilità fra disturbo borderline e disturbi depressivi conferma lo stretto rapporto fra queste entità cliniche già messo in evidenza in passato da Autori di indirizzo psicoanalitico come Bergeret (12). Questi ha infatti sottolineato che nell�organizzazione limite la relazione oggettuale è centrata sulla dipendenza analitica dall�altro. Il pericolo immediato fonte di angoscia in tutte le varietà degli stati limite è dunque una forma di depressione che deriva dalla perdita dell�oggetto nei cui confronti si è instaurato il rapporto di dipendenza. In altri termini, secondo Bergeret, la depressione rappresenta la complicanza più frequente e caratteristica dei pazienti borderline.

In sintesi si sono confrontate due ipotesi opposte: alcuni sostengono che il disturbo di Asse I (disturbo depressivo) e quello di Asse II (disturbo borderline) rappresentano espressioni fenomeniche differenti dello stesso processo patologico sottostante, mentre altri ritengono che manchino dati sufficienti a convalidare questa ipotesi e propendono per considerare i due disturbi come entità distinte e autonome che possono semplicemente coesistere con frequenza non significativamente diversa da altre condizioni di comorbilità (9) (13)-(16).

Recenti studi clinici su questa condizione di comorbilità hanno messo in evidenza alcune caratteristiche differenziali:

1. i pazienti con DBP hanno una depressione più grave dei controlli con altri disturbi di personalità, sia che la valutazione sia condotta con scale di eterovalutazione sia che si adottino scale di autovalutazione (10);

2. i pazienti con comorbilità tra depressione maggiore e DBP presentano un numero più elevato di progetti e tentativi di suicidio rispetto ai soggetti con depressione “pura” (17);

3. i pazienti con depressione maggiore e tratti di impulsività e aggressività riferiscono con più alta frequenza esperienze di abuso (18).

Un�altra condizione di comorbilità di notevole rilevanza clinica e psicopatologica per il disturbo borderline è quella che riguarda i disturbi bipolari. Negli anni �90 numerosi Autori hanno suggerito una relazione tra DBP e disturbi dello spettro bipolare, fino a ipotizzare di includere le manifestazioni del disturbo borderline fra quelle proprie dello spettro (19)-(21). Uno studio molto recente di Deltito (22) si è occupato di calcolare la comorbilità del DBP con il disturbo bipolare, adottando un criterio di definizione dello spettro progressivamente più ampio: se si considerano solo disturbi bipolari I e II, questi sono riscontrabili nel 32% dei pazienti borderline; se si aggiunge il temperamento bipolare, questa percentuale sale al 44%; se si considera anche l�ipomania farmacoindotta, la percentuale di disturbi dello spettro bipolare nel gruppo di soggetti con DBP sale al 69%; se infine si considera anche la familiarità per disturbo bipolare, il tasso di comorbilità arriva all�81%.

L�interesse di questi dati risiede non tanto nel dimostrare il rapporto più o meno stretto che correla DBP e disturbi bipolari, quanto nel richiamare l�attenzione sull�importanza di definire in modo attendibile il concetto di spettro o i criteri con i quali stabilire se un disturbo ha i requisiti per esservi incluso. Uno spettro più o meno allargato comporta sensibili cambiamenti della nosografia psichiatrica e quindi dei rapporti con altri disturbi di I e II Asse.

Per quanto riguarda i disturbi d�ansia, essi sono complessivamente meno frequenti dei disturbi depressivi nei pazienti borderline, ma sono più frequenti e più gravi in questo che in altri disturbi di personalità (23)-(25).

Un caso particolare è quello del disturbo post-traumatico da stress che, secondo Zanarini (9) è riscontrabile nel 30-50% dei casi con DBP. Questo significa che da un terzo alla metà dei pazienti borderline svilupperebbe il disturbo in seguito ad un evento traumatico, verificatosi soprattutto in età infantile. Nei casi rimanenti, il disturbo sarebbe invece attribuibile a una vulnerabilità temperamentale innata. È evidente che questi dati debbono essere valutati con prudenza, poiché la determinazione dell�evento traumatico può essere compiuta solo con criterio anamnestico e la distinzione, soprattutto in età infantile, fra eventi reali e immaginari è tutt�altro che agevole e attendibile.

È ben noto dalla clinica lo stretto rapporto che intercorre fra disturbo borderline e abuso di alcol e altre sostanze tossicomaniche. Secondo studi recenti, il 75% dei pazienti con DBP presenta una condizione di abuso di sostanze e il 20% dei soggetti con abuso di sostanze presenta un DBP (26)-(29). Verheul et al. (29) hanno studiato 370 pazienti con diagnosi di abuso di sostanze e hanno riscontrato in questo campione una stretta correlazione tra disturbo borderline e disturbo depressivo maggiore, con un rischio relativo di 4,2.

Un rapporto significativo è anche quello che intercorre fra DBP e disturbi del comportamento alimentare. La comorbilità è comune e riguarda in modo particolare la bulimia nervosa e l�anoressia tipo binge-eating-purging, quindi i disturbi caratterizzati da abbuffate e condotte di eliminazione. Nei casi di comorbilità, il disturbo alimentare si caratterizza per cronicità e compromissione funzionale (30)-(34). La comorbilità di Asse I nel DBP sembra anche essere caratterizzata da alcune differenze in base al genere: l�abuso di sostanze è del 25% più frequente nei maschi, mentre i disturbi del comportamento alimentare sono, com�è prevedibile, del 40% più frequenti nel sesso femminile (9).

Un caso di comorbilità che assume particolare interesse in considerazione delle descrizioni classiche del disturbo borderline riguarda i disturbi psicotici. Si è generalmente ritenuto che la sovrapposizione di episodi psicotici di breve durata (psicosi acuta con le caratteristiche delle bouffées deliranti) fosse di comune riscontro nelle nevrosi marginali e rappresentasse un dato clinico a supporto di una relazione psicopatologica fra disturbo borderline e psicosi schizofreniche (7). In effetti, sono attualmente disponibili pochi studi sistematici su questo argomento, probabilmente perché la tendenza attualmente più diffusa è quella di focalizzare la ricerca sui rapporti fra disturbo borderline e disturbi dell�umore.

Secondo uno studio di Miller et al. (35), il 25% dei pazienti borderline ha episodi psicotici, che non risultano correlati a una codiagnosi di disturbi dell�umore o di abuso di sostanze e non si presentano necessariamente come brevi o transitori. Questi dati, sia sul piano della stima quantitativa relativamente bassa che delle caratteristiche di decorso individuate, confermano quindi solo in parte le descrizioni cliniche tradizionali.

Fenton e McGlashan (36) hanno valutato i fattori predittivi della comparsa di schizofrenia e hanno escluso che i tratti borderline abbiano un significato prognostico a questo riguardo. È evidente che l�argomento dei rapporti fra DBP e disturbi psicotici dovrebbe essere approfondito attraverso l�acquisizione di nuovi dati e l�elaborazione di nuovi modelli psicopatologici, ad esempio assumendo come riferimento i disturbi attualmente inclusi nello spettro schizofrenico.

Come si è visto, il fenomeno della comorbilità di Asse I rappresenta, secondo gli attuali indirizzi della classificazione psichiatrica, un aspetto estremamente importante della caratterizzazione clinica del DBP.

In passato l�opinione clinica predominante era che i disturbi di Asse I in comorbilità rappresentassero un ostacolo alla diagnosi del DBP, poiché i sintomi finivano per richiamare l�attenzione del medico e relegavano in secondo piano il disagio e la compromissione funzionali conseguenti a tratti abnormi della personalità.

Studi recenti sembrano confutare questa opinione e indicano al contrario che la comorbilità multipla di Asse I rappresenta un fattore predittivo positivo per il riconoscimento diagnostico del DBP (37)-(39). Una possibile interpretazione di questo dato riguarda il fatto che il tasso di comorbilità è sensibilmente più alto nel DBP che negli altri disturbi di personalità: ne deriva probabilmente una maggiore attenzione del clinico ad approfondire l�accertamento diagnostico nei confronti del disturbo borderline.

L�esame dei dati di letteratura sulle condizioni di comorbilità fra DBP e disturbi psichiatrici di Asse I ha messo in evidenza l�esigenza di realizzare ulteriori indagini cliniche per caratterizzare in modo approfondito i rapporti psicopatologici che intercorrono fra disturbo borderline e disturbi psichiatrici concomitanti. È un�esigenza che emerge con particolare evidenza nel caso della comorbilità con disturbi depressivi, sia per i tassi di comorbilità, che sono i più alti fra quelli riscontrati per il disturbo borderline, sia per la particolare rilevanza che molti Autori hanno attribuito a tale condizione clinica, al fine di delineare in modo soddisfacente l�area psicopatologica in cui deve essere collocato questo disturbo di personalità. Con l�obiettivo di raccogliere e analizzare nuovi dati su questo argomento, abbiamo condotto uno studio presso la Struttura Complessa di Psichiatria del Dipartimento di Neuroscienze dell�Università di Torino, in cui è stato valutato un gruppo di pazienti con disturbo depressivo, confrontando le caratteristiche demografiche e cliniche del sottogruppo con DBP rispetto a quelle del sottogruppo con altri disturbi di personalità.

Materiali e Metodo

Il nostro campione è costituito da 101 pazienti ambulatoriali, di età superiore a 18 anni, con diagnosi di disturbo depressivo e codiagnosi di disturbo di personalità, poste da un clinico esperto (F.B.) secondo i criteri del DSM-IV-TR. Tutti i pazienti sono afferiti all�ambulatorio della Struttura Complessa a Direzione Universitaria di Psichiatria del Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino, nel periodo compreso tra marzo 2001 e settembre 2002. La diagnosi di disturbo depressivo e le codiagnosi di disturbo di personalità sono state confermate utilizzando l�Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi di Asse I e II del DSM-IV (SCID). Sono stati individuati come criteri di esclusione la diagnosi lifetime di demenza, delirium, disturbo amnestico e altri disturbi cognitivi; schizofrenia e altri disturbi psicotici secondo DSM-IV-TR.

I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: uno costituito dai soggetti che presentavano la codiagnosi di DBP e l�altro comprendente i pazienti in cui sono stati individuati altri disturbi di personalità.

Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati valutati con:

a) un�intervista semistrutturata per le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti;

b) le Scale di Hamilton per la depressione (a 21 item) e l�ansia (HAM-D e HAM-A);

c) la scala di Zung per l�autovalutazione della sintomatologia depressiva;

d) il Borderline Syndrome Index per la valutazione della gravità delle manifestazioni sintomatiche del disturbo borderline (BSI);

e) la Social Functioning Assessment Scale (SOFAS) per il funzionamento sociale e lavorativo;

f) il Revised Childhood Experiences Questionnaire (CEQ-R) per l�identificazione dei casi di abuso mentale, fisico e/o sessuale nell�infanzia.

I dati raccolti con l�intervista semistrutturata riguardano il genere, l�età, la diagnosi di disturbo depressivo, l�età d�esordio e la durata di quest�ultimo, le codiagnosi di Asse I e II, la familiarità in parenti di I grado per disturbi dell�umore, d�ansia e altri disturbi psichiatrici, la presenza di condotte autolesive e/o di abuso di sostanze.

L�analisi statistica dei risultati è stata condotta utilizzando il programma informatico SPSS, versione 11.0.1 (SPSS Inc., 2001). In un primo tempo è stata compiuta un�analisi bivariata confrontando i due gruppi distinti in base alla presenza di DBP. Per le variabili categoriali è stato utilizzato il test del chi-quadro secondo Pearson, mentre per le variabili continue abbiamo adottato il t-test di Student per campioni indipendenti, con la correzione di Bonferroni per confronti ripetuti. Tutte le variabili demografiche e cliniche risultate significative all�analisi bivariata sono state inserite in un modello di regressione logistica stepwise per valutare il loro contributo indipendente al punteggio della scala BSI.

Risultati

I pazienti del nostro campione hanno un�età media di 36,6 � 13,25 anni; di essi 40 sono maschi (39,6%) e 61 femmine (60,4%). Il campione risulta costituito da 63 (62,4%) soggetti con disturbo depressivo maggiore, 24 (23,8%) con disturbo distimico, 14 (13,9%) con depressione NAS, secondo le categorie dei disturbi depressivi previste dal DSM-IV-TR. La distribuzione delle diverse diagnosi di disturbo depressivo non presenta differenze significative fra i due sottogruppi, in base al test del chi-quadro secondo Pearson. 38 soggetti del nostro campione (37,6%) presentano una codiagnosi in Asse II di DBP; 63 soggetti (62,4%) presentano un�altra codiagnosi di disturbo di personalità: i disturbi di personalità più frequenti in questo secondo gruppo sono: disturbo ossessivo-compulsivo (21,8%); disturbo evitante (23,8%); disturbo dipendente (15,8%).

Dal confronto delle variabili categoriali (genere, codiagnosi di Asse I e II, familiarità per disturbi dell�umore, d�ansia e altri disturbi psichiatrici nei parenti di I grado, condotte autolesive, uso di sostanze, presenza di esperienze di abuso mentale, fisico e sessuale nell�infanzia), emerge nel gruppo con DBP una frequenza significativamente più alta di atti autolesivi (p = 0.0005), di abuso di spstanze (p = 0,001), presenza di esperienze di abuso mentale durante l�infanzia (p = 0,0005), di codiagnosi lifetime di Asse I (p = 0,04) e di familiarità per disturbi dell�umore (p = 0,004) e d�ansia (p = 0,001) (Fig. 1).

Dal confronto delle variabili continue (età, età d�esordio del disturbo depressivo, durata di malattia, punteggi totali alle scale di Hamilton per depressione e ansia, alla scala di autovalutazione della depressione di Zung, alla scala BSI e alla SOFAS) si rileva che i pazienti con DBP presentano un�età media ed un�età d�esordio del disturbo depressivo significativamente più basse (rispettivamente p = 0,008 e p = 0,007) (Fig. 2); questi pazienti presentano inoltre punteggi più elevati alle due scale di Hamilton per depressione e ansia (p = 0,0005), alla scala di autovalutazione della depressione di Zung (p = 0,001) e alla scala BSI per la gravità dei sintomi correlati al disturbo borderline (p = 0,0005), mentre ottengono punteggi più bassi alla scala di valutazione del funzionamento sociale e lavorativo SOFAS (p = 0,0005) (Fig. 3).

I dati della regressione logistica stepwise evidenziano una relazione significativa tra la gravità della sintomatologia correlata al disturbo borderline (punteggio BSI) e cinque fattori clinici: la relazione è positiva con i punteggi della scala di autovalutazione di Zung (p = 0,0005); con il riscontro in anamnesi di comportamenti autolesivi (p = 0,0005); con esperienze di abuso mentale infantile riferite dal paziente (p = 0,008); con familiarità positiva nei parenti di I grado per disturbi dell�umore (p = 0,006); mentre si riscontra una relazione negativa tra punteggio della scala BSI e punteggio della SOFAS livello globale di funzionamento sociale (p = 0,0005) (Tab. III).

Conclusioni

I risultati di questo studio hanno quindi permesso di individuare alcune caratteristiche cliniche che contraddistinguono i pazienti con disturbo depressivo e concomitante disturbo borderline di personalità rispetto a quelli con altre codiagnosi di Asse II.

Benché il campione non sia omogeneo per diagnosi di disturbo depressivo e comprenda casi di disturbo depressivo maggiore, di disturbo distimico e di disturbo depressivo NAS, la distribuzione fra le diverse categorie diagnostiche è sovrapponibile nei due sottogruppi. Questo dato conferma che le differenze riscontrate sono effettivamente attribuibili alla presenza di un diverso profilo di personalità.

Alcuni dei risultati ottenuti sono in accordo con i dati recentemente riscontrati in letteratura. Ad esempio, la maggiore gravità della sintomatologia depressiva nei pazienti con disturbo borderline è un dato già riportato da Comtois et al. (10). Tuttavia, questi autori riferiscono che la differenza di gravità è riscontrabile nel loro campione sia con scale di eterovalutazione che con scale di autovalutazione. Nel nostro studio, i sintomi depressivi sono più gravi nei pazienti borderline solo se si considerano i punteggi delle scale di autovalutazione. In altre parole, nel nostro caso è la percezione soggettiva del paziente rispetto all�intensità della propria depressione ad essere più accentuata nel sottogruppo con disturbo borderline, mentre la valutazione clinica dell�esaminatore è sovrapponibile nei due sottogruppi. È difficile stabilire se tale differenza di risultati sia attribuibile alle caratteristiche dei due campioni o alle differenze fra gli strumenti di valutazione adottate.

Altri risultati sembrano in sostanziale accordo con i pochi confronti rintracciabili nella letteratura recente. La maggiore frequenza di comportamenti autolesionistici nei pazienti borderline conferma il dato di Soloff et al. (17) che indicano un numero più elevato di progetti e tentativi di suicidio in questa popolazione di pazienti. La maggiore frequenza di condizioni di abuso mentale riferite dai pazienti borderline nel corso della propria infanzia è un dato che conferma almeno in parte (non riguarda nel nostro caso le condizioni di abuso fisico e sessuale) quello pubblicato da Brodsky et al. (18), che hanno calcolato una frequenza più alta di abuso nell�infanzia fra pazienti depressi con tratti di impulsività e aggressività. Benché gli studi disponibili siano limitati, si incomincia quindi a delineare un certo accordo fra i gruppi di ricerca sulle caratteristiche cliniche che connotano in modo significativo la comorbilità fra depressione e DBP.

Il dato da noi ottenuto circa una compromissione più accentuata del funzionamento sociolavorativo in soggetti con questo tipo di comorbilità rispetto ai controlli non ha confronti diretti in letteratura, ma può essere considerato come la conseguenza prevedibile di una sintomatologia almeno soggettivamente più grave e invalidante. D�altra parte, i dati disponibili sul disturbo borderline rilevano che questo disturbo di personalità provoca una rilevante compromissione del funzionamento sociale indipendentemente dalla comorbilità. Un recente studio di Skodol et al. (39) su 668 pazienti indica che essa risulta sovrapponibile a quella indotta dal disturbo schizotipico, che è un disturbo dello spettro schizofrenico, ed è significativamente più grave che nel disturbo ossessivo compulsivo di personalità e nella depressione maggiore.

Un dato che merita invece di essere considerato con attenzione è quello di un tasso più elevato di comorbilità per disturbi dell�umore in parenti di I grado di pazienti depressi e borderline rispetto a controlli depressi senza tale codiagnosi di Asse II. Se questo dato fosse confermato da ulteriori studi (mancano precedenti segnalazioni in letteratura), si potrebbe ipotizzare uno stretto legame familiare e forse genetico fra disturbo borderline e disturbi dell�umore. In definitiva, si potrebbe concludere che questo dato depone a favore dell�appartenenza del disturbo borderline di personalità a uno spettro dell�umore, come è stato suggerito recentemente (20)-(22).

I dati del nostro studio suggeriscono che la comorbilità fra depressione e disturbo borderline si configura come un�entità clinica distinta, con significative differenze cliniche rispetto agli altri casi di disturbo depressivo e in generale con caratteristiche indicative di una condizione clinica e psicopatologica più grave e invalidante sul piano sociale e lavorativo, che ha le sue radici sia nella storia psichiatrica familiare (comorbilità con disturbi dell�umore in parenti di I grado), sia nelle esperienze traumatiche dell�età infantile (condizioni di abuso mentale). Tale profilo pare compatibile con una concettualizzazione del disturbo di personalità quale entità complessa alla cui genesi contribuiscono una componente temperamentale geneticamente determinata e una componente caratteriale che si struttura attraverso le esperienze precoci e le interazioni ambientali durante lo sviluppo.

Tali osservazioni richiedono di essere sottoposte a ulteriori verifiche. In particolare, è necessario procedere alla raccolta di ulteriori dati su campioni più numerosi e soprattutto più omogenei per quanto riguarda la diagnosi di disturbo depressivo, ad esempio tutti con diagnosi di depressione maggiore. Tuttavia, il caso che abbiamo preso in esame può essere considerato paradigmatico dell�interesse che assume la comorbilità di Asse I del disturbo borderline, se adeguatamente indagata sul piano delle caratteristiche cliniche e delle possibili implicazioni psicopatologiche.

Tab. I. Criteri diagnostici del Disturbo Borderline di Personalità. Diagnostic criteria of Borderline Personality Disorder.

• Instabilità delle relazioni interpersonali:sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono; alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;
• Instabilità dell�immagine di sé: evidenti alterazioni dell�identità;
• Instabilità affettiva:labilità dell�umore (disforia, irritabilità, ansia); sentimenti cronici di vuoto;
• Intensa impulsività: condotte impulsive in aree potenzialmente dannose; ricorrenti minacce e comportamenti suicidiari/automutilanti; rabbia immotivata e difficoltà a controllarla;
• Ideazione paranoide e sintomi dissociativi dovuti a stress.
  (modificata dal DSM-IV-TR, APA, 2000)

Tab. II. Prevalenza (%) dei disturbi di Asse I nei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità. Percent prevalence of Axis I disorders in patients with Borderline Personalità Disorder.

* = solo Bipolare di tipo II; � = solo anoressia e bulimia
(modificata da Zanarini et al., 1998; Comtois et al., 1999; Zimmermann e Mattia, 1999)

Fig. 1. Confronto delle variabili categoriali. Differenze significative (p < 0,05) tra i due gruppi.
Comparison of categorical variables. Significant differences (p < 0.05) between the two groups.

Fig. 2. Confronto delle variabili continue. Differenze significative (p < 0,05) tra i due gruppi.
Comparison of continuous variables. Significant differences (p < 0.05) between the two groups.

Fig. 3. Confronto delle variabili continue. Differenze significative (p < 0,05) tra i due gruppi.
Comparison of rating scale scores. Significant differences (p < 0.05) between the two groups.

Tab. III. Risultati dell�analisi di regressione logistica stepwise (variabile dipendente: punteggio alla scala BSI). ).
Results of stepwise logistic regression analysis (dependent variable: BSI score).

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