Parole chiave: — Abuso Sessuale – Disturbo Post-traumatico da Stress – Disturbo Borderline di Personalit�
Key words: — Sexual abuse – Post-Traumatic Stress Disorder – Borderline Personality Disorder
Introduzione
Il riconoscimento delle neuroscienze del potenziale ruolo patogeno di un trauma, ha suscitato nella psichiatria un rinnovato interesse per lo studio dell’effetto di specifiche esperienze traumatiche sulla formazione dell’identit� personale e sullo sviluppo psicopatologico.
La psichiatria � stata per lungo tempo caratterizzata dalla contrapposizione tra due principali correnti di pensiero: quella biologica che interpretava la patologia psichiatrica come l’espressione di alterazioni di tipo biochimico su base genetico-costituzionale, e quella psicodinamica che vedeva nel conflitto intrapsichico la base eziopatogenetica di gran parte della sofferenza mentale. Entrambi i punti di vista hanno, spesso, posto scarsa attenzione al rapporto tra esperienze concretamente vissute ed insorgenza della malattia, trascurando come importanti “life events” possano, in realt�, avere effetti traumatici non solo nell’immediato, ma anche a lungo termine sul funzionamento tanto biologico quanto psicologico dell’individuo. Eventualit�, questa, che appare pi� comprensibile se si considera il trauma come un evento che imporrebbe al soggetto di offrire uno “spazio” alle nuove situazioni all’interno delle strutture mentali preesistenti senza che venga turbato il senso di continuit� e coerenza della propria esistenza e, quindi, della propria identit� personale (1). Una capacit� che presuppone uno sviluppo nei primi anni di vita di adeguati schemi cognitivo-affettivi che regolano la percezione di S�, dell’altro e delle relazioni interpersonali ma che pu� essere compromessa quando entra in gioco il complesso sistema post-traumatico in cui biologia, mondo intrapsichico e realt� interagiscono.
Trauma nella letteratura psichiatrica: da Pinel al DSM IV
Il concetto di trauma psichico come reazione a un evento della vita era gi� sottinteso negli scritti di Pinel (1745-1826) ed Esquirol (1772-1844) (2) nella distinzione tra le cause “morali” e quelle “fisiche” della follia, ma solo alla fine del secolo scorso si definirono come “nevrosi traumatica” (Oppenheim 1892), quadri di ansia patologica in risposta a gravi traumi e shock emotivi e Kraepelin (3) indic� con la “Shreckneurose“, o nevrosi da spavento, un’entit� clinica autonoma, insorta da fatti e condizioni che suscitavano ansia ed intensa paura.
Fu Bleuler (4) nel 1911 a proporre un inquadramento pi� sistematico dei disturbi psicologici su base funzionale scatenati o prodotti da eventi: egli introdusse il concetto di psicogenesi dei sintomi in rapporto ad eventi della vita e defin� come quadri clinici distinti i “disturbi psicoreattivi o psicogeni” o “reazioni patologiche”, quadri assai diversi tra loro che non erano dati dall’evento in s� ma erano sempre in connessione con la personalit� complessiva e con la predisposizione a reazioni psichiche morbose.
Contemporaneamente a Bleuler negli Stati Uniti, Adolf Meyer, seguendo un modello “psicobiologico”, sottoline� come molti disturbi mentali potevano essere interpretati come “life experiences reactions”, espressione dell’adattamento attivo dell’individuo alla realt� e alle circostanze psicosociali; in Europa, invece, il concetto di quadri psicopatologici secondari e reattivi ad avvenimenti di vita evolveva, con la distinzione jaspersiana (5) di “reazioni ad avvenimenti” normali ed anormali, comprensibili ed incomprensibili e, successivamente, con Schneider (6) che aderendo al metodo analitico-descrittivo puntualizzava il concetto di “reazioni abnormi” che “si scartano dalla media delle normali reazioni soprattutto per la loro insolita intensit�, per l’inadeguatezza rispetto al motivo o per l’abnormit� della durata o dell’aspetto o per il comportamento abnorme”.
Horowitz (7), fu il primo a cercare di definire una precisa nosografia dei disturbi psichiatrici conseguenti ad un avvenimento traumatico e ne deline� alcune caratteristiche comuni indicando le tematiche psicologiche pi� frequentemente riscontrabili in soggetti vittime di un grave trauma: dolore e tristezza, paura di diventare distruttivi e colpa per i propri impulsi di rabbia, paura di identificarsi con le vittime e sentimenti di colpa per essere sopravvissuti, paura di ripetere il trauma e vergogna rispetto al sentimento di impotenza e di vuoto.
L’inquadramento clinico delle manifestazioni psicopatologiche insorte in relazione ad eventi �, tuttavia, rimasto sempre in una prospettiva abbastanza generica. Solo oggi con il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (8), IV Edizione (DSM-IV) si � arrivati a distinguere i disturbi conseguenti ad avvenimenti stressanti a seconda della gravit� dell’evento causale in due grandi categorie, i Disturbi d’adattamento, articolati in varie sottocategorie a seconda del quadro psicopatologico prevalente, e il Disturbo Post-traumatico da stress. I primi sono in relazione a eventi comuni ma importanti della vita e determinano una sintomatologia clinica di entit� lieve o moderata la cui causa � da ricercarsi non tanto nell’evento in s�, quanto, piuttosto, nell’incapacit� da parte del soggetto di superare ed affrontare con successo l’evento. Il Disturbo Post-traumatico da stress �, al contrario, in rapporto ad eventi di maggiore gravit�, situazioni estreme che implicano una minaccia per la vita o per l’integrit� fisica, che possono coinvolgere sia il singolo o la sua comunit� e che potrebbero determinare in chiunque delle conseguenze traumatiche, temporanee o permanenti.
Questo inquadramento diagnostico che ha il pregio, rispetto alle classificazioni precedenti, di stabilire confini nosografici precisi e di evidenziare la diversa incisivit� rispetto alle conseguenze psicopatologiche di specifici eventi traumatici, ha posto tuttavia in secondo piano il problema della psicogenesi, del ruolo della predisposizione di personalit� e dei possibili aspetti simbolici e delle implicazioni conflittuali intrapsichiche dell’evento traumatico (9).
Trauma psichico: tra realt� e fantasia. Considerazioni psicodinamiche
Il trauma psichico, nella concezione psicoanalitica classica, � un evento improvviso ed inatteso che, per la particolare intensit�, oltrepassa la capacit� di elaborazione psichica dell’Io ed ha effetti patogeni durevoli nell’organizzazione psichica (2). Inizialmente con Freud, il trauma psichico rappresenta una reazione ad un evento reale, oggettivo (10); in particolare, l’isteria deriva da un trauma sessuale subito nell’infanzia, periodo in cui, pi� facilmente, a causa della vulnerabilit� dell’Io, pu� verificarsi un evento inducente un trauma psichico: “…Le esperienze sessuali dell’infanzia, consistenti in stimolazione dei genitali, pratiche simili al coito eccetera, vanno dunque, riconosciute, in ultima analisi, come quei traumi da cui derivano la reazione isterica agli avvenimenti della pubert� e lo sviluppo dei sintomi isterici” (11).
Freud si rese, tuttavia, conto col tempo che parte dei ricordi che emergevano nel trattamento dei pazienti isterici non potevano essere considerati veri ricordi di eventi realmente accaduti, ma rispondevano, spesso, a costruzioni fantastiche successivamente inventate (12).
Il concetto di trauma psichico perde, quindi, gradualmente la sua connotazione economica, assumendo, per la psicoanalisi, un significato pi� ampio, in cui diventa predominante il ruolo della realt� psichica e della fantasia inconscia (13-15).
In aggiunta all’imprescindibile partecipazione della fantasia alla costituzione del trauma, un altro punto che ne attenua e limita l’aspetto economico � il concetto freudiano di “a posteriori” (Nachtr�glichkeit): i traumi agiscono propriamente nel momento in cui si esplicano, ma il trauma psichico pu� manifestarsi anche posteriormente, a partire da ricordi infantili che acquistano poteri traumatici solo molto tempo dopo e in funzione dei nuovi eventi. Questo pensiero che ritroviamo precocemente nel proton pseudos del Progetto (16) e successivamente nel caso dell’uomo dei lupi (17) sottolinea come il trauma sessuale sia un fenomeno che si svolge in due tempi: anche nel caso di una seduzione infantile puntiforme la traccia di questo evento, pur rimanendo nella psiche, non costituisce in s� un trauma, nel senso che non produce effetti patogeni fino a quando le condizioni maturative o eventi pi� tardivi non convertano retroattivamente il primo evento in trauma; solo in questo momento si manifestano le sue conseguenze patogene (18).
Viene, quindi, abbandonato il modello della causalit� meccanica e della temporalit� lineare e gli effetti immediati e a lungo termine di un evento traumatico sono attribuiti alle trasformazioni che questi eventi subiscono ad opera di potenti desideri inconsci, fantasie e conflitti interiori (19-22).
Come sottolineato da alcune posizioni critiche (23-27) la scoperta del mondo interno e delle fantasie ha, in parte, allontanato l’attenzione dal ruolo patogeno dei traumi ambientali e ha diminuito l’importanza del recupero delle memorie e della ricostruzione della vita precoce anche se, a differenza di quanto accade per le malattie del corpo, stabilire cosa sia patologico per la psiche comporta valutare la soggettivit� delle risposte: non si pu� parlare di eventi traumatici in senso assoluto senza considerare la suscettibilit� individuale (Empf�nglichkeit).
Negli sviluppi psicoanalitici pi� recenti (29-33) il concetto di trauma ha assunto progressivamente un significato pi� esteso e alla prospettiva pulsionale freudiana si � aggiunto un riferimento costante al campo relazionale che se, da un lato, amplia la nostra comprensione delle esperienze traumatiche nelle prime fasi dello sviluppo, dall’altro rischia di rendere, spesso, impreciso e ambiguo il significato patogenetico di una situazione traumatica. Infatti, a proposito delle conseguenze del trauma, si trovano le considerazioni pi� svariate, da chi ritiene che il trauma possa essere addirittura potenzialmente positivo, stimolante delle capacit� adattive dell’Io (34) e costruttivo (35), a chi ritiene che il trauma possa non solo provocare effetti devastanti, ma indurre un’attiva, masochistica e altrettanto devastante ripetizione (36). Posizioni diverse e contrastanti che derivano, secondo Semi (1989), dalla difficolt� di passare da un concetto clinico di trauma a quello metapsicologico: facendo, infatti, riferimento alla definizione metapsicologica, piuttosto che al comune uso clinico del concetto di trauma, risulta evidente che non vi � bambino che non abbia vissuto situazioni traumatiche di qualche tipo nel corso dello sviluppo (37).
Quindi, quando, da un punto di vista clinico, gli elementi della nevrosi traumatica non sono particolarmente evidenti, diventa problematico definire i criteri con i quali distinguere i traumi significativi da quelli che non lo sono e “ci troviamo a dover parlare di trauma parziale, di traumi da sforzo e traumi cumulativi, di traumi schermo e traumi retrospettivi, di traumi originati dalla fantasia e traumi provocati. Dobbiamo – quindi – vedercela con il problema di distinguere le esperienze genericamente spiacevoli dai traumi veri e propri, e di differenziare le risposte alla minaccia di trauma dalle reazioni al trauma stesso” (34).
Per chiarire appare necessaria una distinzione qualitativa rispetto al tipo di trauma (35), ossia differenziare i traumi severi, che solo eccezionalmente coinvolgono la vita di una persona e che potrebbero determinare in chiunque delle conseguenze traumatiche, temporanee o permanenti, e i traumi minori.
Nonostante sia sempre l’esperienza psichica soggettiva che determina la maggiore o minore intensit� di un trauma in relazione a un evento (38), i traumi severi, le esperienze estreme sono profondamente differenti da quelli cosiddetti “normali” o “minori” che sono tali non perch� non provochino una sindrome traumatica, ma perch� questa pu� essere superata e, in certo modo, ignorata (35). Possiamo affermare che ci sono eventi che, qualsiasi siano le condizioni (lo stadio di sviluppo o le condizioni di aiuto esterno), producono un effetto devastante sull’individuo e non solo retroattivamente. In questo senso il principio del “Nachtr�glichkeit” non sarebbe da applicare necessariamente ai traumi severi, che spesso non possono pi� essere dimenticati, n� possono essere integrati per mezzo dei ricordi schermo (39).
Osservazione clinica di pazienti con trauma da abuso
Attraverso uno studio retrospettivo, abbiamo definito le possibili relazioni tra un trauma sessuale avvenuto nell’infanzia e la sua possibile influenza nello sviluppo e nell’evoluzione di specifici quadri psicopatologici con particolare riferimento al Disturbo Borderline di Personalit� (DBP), data la connessione eziopatogenetica relativamente specifica tra una storia di abuso sessuale e lo sviluppo di questo disturbo psicopatologico che la letteratura sembra riconoscere in modo pressoch� univoco.
A questo proposito � stata presa in considerazione la correlazione tra una storia di abuso sessuale infantile e la presentazione sintomatologica della patologia attuale per valutarne la gravit� e l’eventuale comorbilit� con altri disturbi psichici.
Mentre gli effetti a breve termine del trauma sessuale sono, anche se retrospettivamente, facilmente inquadrabili in un Disturbo Post-traumatico da Stress, gli effetti a lungo termine includono sintomi come depressione dell’umore, ansia, abuso di sostanze, somatizzazioni ed alterazioni del comportamento alimentare che portano a tenere in considerazione il problema dell’evoluzione e della specificit� (40-43). Infatti, il trauma sessuale potrebbe rappresentare un fattore di rischio generico o essere correlato a determinati disturbi psichici come il Disturbo Post-traumatico da Stress cronico od il DBP. Entrambe le possibilit� non devono sottovalutare l’eventualit� che l’abuso sessuale possa essere una causa traumatica slatentizzante una patologia psichica preesistente od una conseguenza della patologia stessa, espressione di un pi� grave disturbo delle relazioni interpersonali.
Materiali e metodi
L’osservazione clinica si � svolta presso il Dipartimento di Scienze Psichiatriche dell’Universit� degli Studi di Genova e ha avuto come oggetto di studio tutti i pazienti ricoverati nei reparti di degenza della Clinica nel corso di un ricovero volontario, i pazienti seguiti presso gli ambulatori o eventualmente pervenuti all’attenzione degli autori in pronto soccorso, in un periodo di tre anni e mezzo compreso tra l’1/1/1995 e l’1/6/1998.
In una prima fase dell’indagine, tra tutti i pazienti osservati, sono stati presi in considerazione unicamente gli individui la cui anamnesi avesse rilevato un pregresso abuso sessuale. A questo proposito � opportuno sottolineare che, per evitare il problema della falsificazione retrospettiva (44), sono stati inclusi nel campione solo quei pazienti il cui abuso costituiva un dato certo, non solo in rapporto alle informazioni fornite direttamente dal paziente, ma anche per la conferma dei medici curanti, dei familiari e attraverso un’accurata revisione delle cartelle cliniche relative a eventuali precedenti ricoveri.
Sono stati selezionati 35 soggetti con una storia di trauma sessuale infantile, di et� compresa tra i 16 e i 46 anni, di cui 7 di sesso maschile e 28 di sesso femminile, ed � stata riportata, per ciascuno, la diagnosi formulata secondo i criteri del DSM IV (Tab. I).
La seconda parte della ricerca ha avuto come oggetto di osservazione unicamente i pazienti che, nel precedente campione, avevano evidenziato una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalit� (21, di cui 2 uomini e 19 donne).
Per ciascuno dei pazienti (sia dei DBP-A che dei DBP-NA) � stata valutata la presenza di Episodi psicotici transitori e l’eventuale coesistenza di un Disturbo dell’Alimentazione, di un Disturbo da Abuso di Sostanze, di un Disturbo Depressivo Maggiore o di un Disturbo Ansioso-Depressivo Misto. Questi ultimi dati sono stati riportati unicamente nel caso in cui la sintomatologia clinica presentata dal paziente fosse sufficientemente rilevante da soddisfare i criteri che il DSM IV riporta per le specifiche entit� nosografiche citate, escludendo, pertanto, quegli aspetti pi� generici relativi ad “abbuffate”, “abuso di sostanze” e “instabilit� affettiva dovuta a marcata reattivit� dell’umore” che il manuale riporta tra i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalit�. Stiamo parlando, quindi, di disturbi completamente a s� stanti, eventualmente in comorbilit� con il Disturbo Borderline di Personalit� (Tabb. II, III).
I dati raccolti sono stati inseriti in un elaboratore elettronico e sono stati processati, attraverso il programma statistico SPSS, con metodologie statistiche descrittive e di probabilit�.
In particolare sono state studiate le frequenze delle variabili qualitative (Disturbi Alimentari, Disturbo da Abuso di Sostanze, Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Ansioso-Depressivo Misto ed Episodi psicotici transitori) e sui dati in esame � stato applicato il test c2 (test di omogeneit� della frequenza), al fine di evidenziare, tra i due gruppi, gli items che differivano e che erano statisticamente significativi.
Per il test statistico � stata considerata la soglia di significativit� p = 0,05.
Risultati
Dalle osservazioni effettuate (Tab. I, Fig. 1) si pu� notare che i Disturbi di Personalit� costituiscono la categoria diagnostica maggiormente rappresentata. Dei 35 pazienti selezionati 25 (pari al 71,4%) hanno evidenziato, infatti, un disturbo di questo tipo. Tra i pazienti con Disturbi di Personalit� 21 (84%) hanno presentato un quadro sintomatologico compatibile con i criteri relativi al Disturbo Borderline di Personalit� e, in accordo con i dati della letteratura (45-51), questo disturbo � apparso, tra tutti, il pi� frequente (60%). Gli altri disturbi di personalit� sono stati riscontrati unicamente tra i soggetti di sesso femminile : il Disturbo Istrionico di Personalit� (3 casi) e il Disturbo Antisociale di Personalit� (1 caso).
Solo 2 pazienti, entrambi di sesso maschile, hanno evidenziato Disturbi dell’Umore (Disturbo Bipolare 1); 5 pazienti sono stati, invece, diagnosticati come Schizofrenici (nota a: Al fine di evitare un’eccessiva dispersione dei dati, i diversi sottotipi di Schizofrenia sono stati riuniti in un’unica categoria diagnostica di “Schizofrenia”) di cui 2 uomini e 3 donne.
Riportiamo, infine, la presenza di 1 caso di Pedofilia, 1 caso di Ritardo mentale moderato e un caso di Disturbo dell’Adattamento.
I dati raccolti, nella seconda parte della ricerca (Figg. 2, 3), hanno evidenziato, con test di confronto (c2), una differenza statisticamente significativa, tra i due campioni presi in considerazione (DBP-A e DBP-NA), per due items dei cinque presi in esame: Disturbi dell’Alimentazione (p 0,011) e Disturbo da Abuso di Sostanze (p = 0,012).
Tra i pazienti DBP-A 12 (57,1%) hanno presentato, infatti, un Disturbo dell’Alimentazione, con una differenza significativa rispetto al gruppo di controllo (DBP-NA) dove solo in 4 (19,0%) pazienti � stato riscontrato un disturbo di questo tipo.
Anche prendendo in considerazione il tipo specifico di Disturbo dell’Alimentazione � emersa una differenza statisticamente significativa (p = 0,039), in particolare per quanto riguarda la variabile Bulimia Nervosa, presente in 5 (41,7%) casi di pazienti DBP-A e assente nel campione di controllo. Per quanto riguarda l’Anoressia sottotipo con Restrizioni la differenza �, invece, minima (3 pazienti DBP-A e 2 pazienti DBP-NA), ma aumenta se all’anoressia sono associate condotte bulimiche (4 casi DBP-A, 2 casi DBP-NA).
Un Disturbo da Abuso di Sostanze � stato riscontrato in 14 (66,7%) dei soggetti DBP-A e in 6 (28,6%) pazienti DBP-NA. La differenza pi� significativa si riferisce all’abuso di alcool presente in 8 (57,1%) pazienti DBP-A (3 dei quali presentavano anche abuso da altre sostanze) e assente nel gruppo di controllo; l’abuso isolato di altre sostanze (nota b: Cannabis, Cocaina, Eroina, Ecstasy) non presenta, invece, differenze significative (6 casi DBP-A, 6 casi DBP-NA).
Non sono emerse differenze statisticamente significative per quanto riguarda la presenza di un Disturbo Ansioso-Depressivo Misto (6 casi DBP-A, 8 casi DBP-NA) o di un Disturbo Depressivo Maggiore (8 pazienti DBP-A, 7 pazienti DBP-NA).
A differenza dei dati riportati dalla maggior parte della letteratura, la frequenza di Episodi psicotici transitori appare sovrapponibile tra i due gruppi di pazienti (7 casi DBP-A, 7 casi DBP-NA).
Rispetto agli items presi in esame l’et� (<20; 21-30; 31-40; 41-50) non � risultata essere una variabile significativa.
Conclusioni
I nostri dati, oltre ad evidenziare una correlazione tra traumi sessuali infantili e Disturbo Borderline di Personalit�, rilevano, nell’evoluzione del disturbo, una comorbilit� statisticamente significativa con i Disturbi dell’Alimentazione e con il Disturbo da Abuso di Sostanze in accordo con ci� che Goodwin e Coll. (52) sottolineano nei loro studi e cio� come gravi storie di abuso sessuale possano portare sia a un Disturbo Borderline di Personalit� sia a sindromi multiple, comprendenti disturbi legati all’alimentazione (75%), abuso di alcool e altre sostanze (80%) e somatizzazioni (95%).
Queste considerazioni trovano anche conferma indiretta nei contributi bibliografici pi� recenti che evidenziano l’alta incidenza di abuso sessuale in pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare (nota c: L’incidenza riportata varia dal 25% al 70%, con una maggiore frequenza in pazienti con Bulimia Nervosa (53)) e in pazienti con Disturbo da Abuso di Sostanze (nota d: In pazienti con Disturbo da Abuso di Sostanze l’incidenza di storie di abuso sessuale � al di sopra del 75% (54)). A questo proposito Fullerton e Coll. (55), hanno rilevato, in uno studio su 712 donne con alterazioni del comportamento alimentare, frequenti storie di abuso sessuale (29%) e di abuso fisico (25%); inoltre le pazienti abusate apparivano maggiormente depresse al BDI (Beck Depression Inventory), dimostravano una maggiore gravit� di malattia al EDI (Eating Disorders Inventory) e riportavano pi� frequentemente problemi di alcolismo, tentati suicidi e comportamenti antisociali.
Secondo Waller (56), per�, l’abuso sessuale non predisporrebbe di per s� al disordine alimentare, ma potrebbe influenzare la natura del disturbo che si sviluppa per altri fattori: un’anoressia di tipo restrittivo potrebbe, ad esempio, essere complicata dall’abuso di lassativi, dal vomito, dalle abbuffate e talora evolvere in una forma con aspetti bulimici o in una bulimia franca; questi comportamenti rappresenterebbero una difesa contro l’insorgere di vissuti intollerabili in relazione all’abuso sessuale (57).
Pur non rappresentando un fattore di rischio specifico il trauma sessuale potrebbe essere, quindi, un fattore importante, nell’ambito di un modello multifattoriale, nella patogenesi dei disturbi alimentari, in particolare, come evidenziato anche dal nostro studio, nei quadri con comportamenti bulimici (58-60), in cui vengono spesso descritti frequenti eccessi alcolici (61-62), e una tendenza alla dipendenza chimica (63) e all’abuso di droghe (61-64).
Possiamo, quindi, supporre che in alcune pazienti il trauma dell’abuso sessuale, avvenuto in un determinato periodo della vita psichica, quando � ancora nulla la capacit� di contenimento psichico di eventi traumatici, possa, in qualche modo, ostacolare lo sviluppo psichico stesso (65) e in particolare possa agire sulla strutturazione del Super Io e sul funzionamento dei meccanismi di difesa (66,67) determinando lo sviluppo di particolari tratti di personalit� quali l’impulsivit�, lo scarso controllo dell’aggressivit�, la labilit� emotiva; questi tratti caratteriali potrebbero predisporre ad alcune anomalie del comportamento alimentare come le “abbuffate” e il vomito (57), o al “craving” verso le sostanze (nota e: Lacey ed Evans (68) parlano, a questo proposito, di “multiimpulsive personality disorder” per un sottogruppo di pazienti con la tendenza a manifestare un’insieme di comportamenti impulsivi e autolesionistici in concomitanza con il loro comportamento alimentare disturbato).
Il disturbo del comportamento alimentare, potrebbe, quindi, rappresentare un tentativo, nonostante il metodo sia ampiamente distruttivo, di gestire affetti incombenti e di aiutarne la regolazione interiore, e le condizioni di comorbilit�, quali gli abusi alcolici e di sostanze, potrebbero ugualmente servire come meccanismo regolatore in tal senso (69,70).
� interessante notare, inoltre, che i pazienti con disturbo del comportamento alimentare che hanno subito un abuso sessuale nell’infanzia presentano, spesso, anche un disturbo di personalit� e il pi� frequente sembra essere il disturbo borderline di personalit� (71).
Herzog e Coll. (72), in uno studio su 210 donne con disturbi del comportamento alimentare, hanno rilevato un’alta incidenza di disturbi di personalit� (27%), soprattutto nel gruppo di pazienti con anoressia/bulimia, mettendo, inoltre, in risalto la maggiore frequenza del disturbo borderline di personalit�. Questi pazienti presentavano l’esordio del disturbo alimentare in et� pi� giovane, avevano una maggiore durata di malattia e una pi� alta incidenza di comorbilit� con disturbi in Asse I del DSM III R.
Questi risultati suggeriscono una relazione tra un disturbo cronico del comportamento alimentare e un disturbo di personalit�: una lunga durata della malattia potrebbe condurre a un disturbo di personalit� o, viceversa, un disturbo di personalit� potrebbe predisporre a uno sviluppo precoce di un disturbo alimentare.
In questo senso Waller (73,74) sostiene che il disturbo borderline di personalit�, con i suoi aspetti impulsivi, la tendenza all’agire, i gesti autolesivi, l’alterazione dell’immagine di s�, possa rappresentare l’anello di connessione tra l’abuso sessuale infantile e i disturbi alimentari con aspetti bulimici, e, aggiungiamo noi, con il Disturbo da Abuso di Sostanze.
I pazienti abusati fisicamente e sessualmente hanno maggiore probabilit� di abusare di quasi tutti i tipi di droghe, prevalentemente marijuana ed alcool e per questi ultimi Moncrieff e Coll. (75) sottolineano anche un pi� frequente uso di psicofarmaci, soprattutto antidepressivi: l’et� di inizio dell’abuso di sostanze � pi� precoce rispetto ai pazienti non abusati e generalmente questi pazienti vivono la sostanza come un mezzo autoterapeutico per far fronte a sentimenti angosciosi (76).
In questi termini disturbi alimentari, disturbi da abuso di sostanze e patologia borderline sembrano essere caratterizzati dalla matrice comune di un bisogno che non trova mai soddisfazione: il paziente bulimico per l’introduzione smisurata di cibo, l’anoressico attraverso la negazione del bisogno (la fame) per formazione reattiva (“addiction without drug”), il tossicodipendente e il paziente borderline per la ricerca continua di un oggetto, chimico o relazionale, su cui appoggiarsi (77,78).
Possiamo ipotizzare, a questo punto, che un trauma severo subito nell’infanzia, come un abuso sessuale, possa determinare una pi� grave regressione a modalit� relazionali e meccanismi di difesa di tipo arcaico, in cui dominino, per la defusione pulsionale, gradi estremi di aggressivit� e distruttivit�, connesse all’istinto di morte, fino “al paradosso della distruzione di s� per garantire la propria esistenza” (79). Questo potrebbe spiegare, in pazienti borderline abusati, la maggiore gravit� della patologia (80) e la presenza pi� frequente di una comorbilit� con altri disturbi con alto grado di autodistruttivit� e impulsivit� (Disturbo del Comportamento Alimentare e Disturbo da Abuso di Sostanze); in questo senso, pur potendo l’abuso sessuale non rappresentare un fattore patogenetico specifico, potrebbe quanto meno essere un indice predittivo della gravit� del quadro sintomatologico e dell’evoluzione della malattia.
Nel gruppo di pazienti selezionati nella prima parte dell’indagine e cio� pazienti che avessero subito un abuso sessuale indipendentemente dal disturbo da cui fossero affetti, non c’� diagnosi di DTPS per motivi culturali che spingono la vittima dell’abuso a non farne denuncia specialmente se � trascorso molto tempo e quindi ad allontanare lo psichiatra da un’ipotesi di patologia reattiva. Inoltre, essendo il nostro studio condotto su adulti che subiscono l’abuso nell’infanzia, il tempo intercorso potrebbe essere stato sufficiente affinch� la sintomatologia reattiva andasse strutturandosi verso uno specifico quadro psicopatologico. Infatti, se consideriamo il Disturbo Borderline di Personalit� come uno spettro eterogeneo di funzionamento patologico della personalit� (81) e teniamo presenti le difficolt� diagnostiche insite nel concetto stesso di borderline, possiamo, allora, ipotizzare la presenza, nell’ambito dei pazienti diagnosticati come “borderline”, di un sottogruppo psicopatologico particolare, correlato ad una grave esperienza traumatica infantile e configurabile come un quadro cronico di Disturbo Post-traumatico da Stress.
In questi casi la sintomatologia presentata non � riferibile solo ai tratti caratteristici della patologia borderline (82,67,83) ma pu� anche includere aspetti specificamente riferibili ai Disturbi dell’Alimentazione (84), 1996) o al Disturbo da Abuso di Sostanze (85,86).
Queste considerazioni, che trovano conferma nei dati tratti dalla nostra esperienza, ci spingono ad ipotizzare l’esistenza di un Disturbo Post-traumatico specifico per il trauma da abuso sessuale, caratterizzato dalla molteplicit� della sintomatologia presentata, come tentativo di far fronte a stati affettivi dolorosi collegati all’esperienza traumatica (87), ed espressione della cronicizzazione dei meccanismi di difesa impiegati al momento del trauma, divenuti parte integrante della personalit�.
In particolare, stiamo facendo riferimento ad un Disturbo Post-traumatico, con caratteristiche evolutive di cronicit� i cui aspetti clinici derivano dalla coesistenza di pi� disturbi che nel loro complesso configurano una Sindrome che potremmo chiamare Sexual Abuse Syndrome (SAS) all’origine della quale non vi � un trauma generico ma sessuale e la cui sintomatologia deriva dalla compresenza di manifestazioni ascrivibili a disturbi psicopatologici ben distinti, ossia il DBP, il Disturbo dell’Alimentazione ed il Disturbo da Abuso di Sostanze in una condizione di comorbilit� (la SAS � assimilabile al DTPS cronico quando ci sia stata la sensazione di pericolo di vita; nel caso contrario l’abuso sessuale � da considerarsi un traumatic life event). Riteniamo che questo possa essere l’aspetto pi� interessante delle nostre ipotesi: se la letteratura, infatti, ci offre numerosi dati sull’influenza del ruolo dell’abuso sessuale nel determinare, o, quanto meno, nel favorire l’insorgenza e l’evoluzione di specifici quadri clinici (88-91) (DBP, Disturbo dell’Alimentazione, Disturbo da Abuso di Sostanze) sono pochi gli studi che valutano la possibilit� di individuare un unico quadro clinico in cui questi tre disturbi si manifesterebbero contemporaneamente ed, in aggiunta, con peculiarit� specifiche che li contraddistinguono dai medesimi disturbi se osservati uno ad uno in soggetti non abusati.
Potremmo azzardare, in effetti, che la reale particolarit� della sindrome risieda nella comorbilit� di un Disturbo da Abuso di Alcool e di una Bulimia Nervosa e non di un generico Disturbo da Abuso di Sostanze o dell’Alimentazione. Il terzo elemento di questa sindrome, � un Disturbo Borderline di Personalit� che, rispetto a quello di origine non esplicitamente traumatica o, quanto meno, non immediatamente riconducibile ad un trauma sessuale, si caratterizza per una pi� precoce et� di insorgenza, per una maggiore gravit� della sintomatologia, per un pi� alto numero di ricoveri di durata maggiore rispetto a quelli di soggetti non abusati.
Inoltre, il DBP riscontrato nei soggetti abusati sessualmente presenta, rispetto al medesimo disturbo diagnosticato in soggetti che abbiano subito un trauma ma non di origine sessuale, alcune caratteristiche cliniche che maggiormente lo avvicinerebbero ad un DPTS: fenomeni come la depersonalizzazione, la derealizzazione, l’ideazione paranoide o le illusioni ottiche pur potendo essere virtualmente presenti in ogni forma di DBP, raramente si accompagnano ad amnesie, fughe o problemi di concentrazione, comuni, invece, nel DPTS (92,93). Nel caso, tuttavia, di un DBP in un paziente con anamnesi positiva per abuso sessuale, questa delimitazione sarebbe meno evidente tanto che l’esposizione ad un evento che simboleggia un trauma eziologicamente significativo sarebbe responsabile dell’insorgenza di ricordi angoscianti, sogni ricorrenti o flashback relativi all’evento ci� che rappresenterebbe il vissuto del DPTS. In questo senso si viene a delineare una dimensione, una sorta di spettro di “patologia post traumatica” in cui il DBP deriva da una elaborazione dei sintomi di un primitivo DPTS dapprima acuto poi cronico, che configurerebbero veri e propri tratti di personalit� (94); i sintomi post-traumatici intrusivi come gli incubi si presentano solo in modo intermittente, mentre permangono l’ipervigilanza e le componenti confusionali che determinano uno stato di disforia cronica con sensazioni di vuoto e solitudine, l’instabilit� relazionale con continue oscillazioni di vicinanza e lontananza dagli altri, il bisogno e terrore dei ricatti affettivi e le violente esplosioni di auto ed eteroaggressivit�.
Quest’ipotesi potrebbe avere anche una sua giustificazione da un punto di vista biologico (95) qualora si intenda l’evento traumatico come un’esperienza in grado di determinare un sovraccarico del sistema mesolimbico, fisiologicamente coinvolto nei processi di memorizzazione emozionale e di risposta convenzionale agli stimoli, tale da rendere impossibile la gestione dello stimolo stesso e capace di avviare risposte “non convenzionali” che, su un piano clinico, risulterebbero in un Disturbo Post-traumatico da stress acuto.
D’altra parte, il coinvolgimento dell’amigdala induce un processo di memorizzazione che porta al consolidamento del ricordo traumatico nella memoria emotiva a livello sottocorticale; questo darebbe origine, ogni qual volta se ne presenti l’occasione ossia, di fronte ad ogni stimolazione da parte di fenomeni sensoriali che richiamano l’esperienza traumatica antica, a flashback, incubi ed ad uno stato di iperallarme. In questi termini, l’ipotesi neurofisiologica e quella psicodinamica si embricano: lo stimolo sensoriale pu� essere di entit� superiore a quella tollerabile dal sistema di filtro emozionale, allo stesso modo lo stimolo traumatico pu� trovare a difesa dell’Io dei meccanismi psichici inadeguati perch� arcaici od immaturi.
Inoltre l’associazione mnesica tra stimolo sensoriale attuale e ricordo traumatico dell’evento di allora non esclude la presenza di un desiderio nascosto alla sfera cosciente; quando parliamo di un abuso sessuale avvenuto nell’infanzia stiamo parlando di uno stimolo complicato e sottile, ma non meno traumatico di una guerra. Nonostante la drammaticit� della guerra sappiamo che per molti (militari, nostalgici, ecc.) la guerra cela un elemento emotivo e fantasioso in grado di soddisfare l’aggressivit�. Pensiamo, in questo senso, alla poesia di Apollinaire:
Ah que la guerre est jolie
avec �es chants
et ses long loisir!
Spesso, come fa notare Raphling (96), l’idea del trauma sessuale rappresenta una fantasia seducente, che offre gratificazione a desideri incestuosi proibiti, esonerando il paziente dalla propria responsabilit� personale, “una razionalizzazione semplice e accessibile dalle molteplici attrattive, che spiega una nevrosi altrimenti complessa e di difficile comprensione”.
Il ritorno mentale, inoltre, sul fatto accaduto non � estraneo al desiderio di voler rimuovere l’emozione di allora (97), ma con una differenza: nell’attualit� l’abusato non � pi� solo un elemento passivo della scena, ma ne diviene il regista. Un altro motivo del continuo ritorno del passato potrebbe essere il desiderio di risarcimento per un danno subito che facilmente coinvolge tutti i personaggi di allora (se stessi, l’abusatore, il genitore che non ha difeso) e che giunge alla coscienza dell’Io sotto forma di senso di colpa.
| Fig. 1 Distribuzione del campione (N = 35) per gruppo diagnostico (percentuale). Sample distribution according to diagnosis (percent; N = 35) |
|
|
sessualmente abusati; 
non abusati). Le differenze sono significative al X�.
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