Parole chiave: Sindrome Prefrontale – Deficit cognitivi – Disturbo Organico di Personalit�
Key words: Prefrontal Syndrome – Cognitive deficits – Organic Personality Disorder
Introduzione
Gi� nel 1868 Harlow (1) riport� la descrizione delle modificazioni comportamentali conseguenti a un esteso danno frontale di un paziente il quale, durante un incidente sul lavoro, fu colpito da una sbarra di ferro che penetr� nella parte inferiore del cervello lesionando le regioni orbito-mediali di entrambi i lobi frontali. Prima di questo trauma il paziente era stato descritto come un uomo efficiente; successivamente fu descritto come incostante, capriccioso, volubile, irriverente, incline alle pi� pesanti oscenit�, intollerante delle costrizioni o dei consigli, ostinato.
Alterazioni simili della personalit� furono descritte da Eslinger e da Damasio (2) in un paziente sottoposto a un’ablazione bilaterale della corteccia frontale ventro-mediale per l’asportazione di un meningioma.
� interessante notare che in seguito si ipotizz� che, in questi due casi, le lesioni probabilmente avevano interessato la regione infero-mediale di entrambi i lobi frontali mentre avevano risparmiato le regioni dorso-laterali (3).
Numerosi altri studi clinici hanno documentato disturbi del comportamento in pazienti con lesioni bilaterali o unilaterali molto estese del lobo frontale.
In molti casi � stata descritta una riduzione dell’attivit� spontanea e dell’eloquio (4-12).
In altri casi con lesioni del lobo frontale sono state descritte apatia, perdita di iniziativa e riduzione dell’efficienza lavorativa, o al contrario, iperattivit� ed incapacit� di inibire le risposte impulsive ed emotive, infantilismo, scurrilit�, euforia fatua (7, 8, 13-17). Luria ha descritto la sindrome apatico-acinetico-abulica caratterizzata da una marcata passivit�, inerzia e inattivit�, come conseguenza di estese e massive lesioni bifrontali, clinicamente poco distinguibile da uno stato catatonico (16).
Per tali motivi, nel corso del tempo, il termine di “sindrome prefrontale” � divenuto il contenitore di vari e polimorfi disordini comportamentali.
Anche attualmente la sindrome prefrontale � descritta come una condizione patologica, causata da svariate lesioni del lobo frontale (di natura traumatica, vascolare, etc.) e caratterizzata da mancanza di iniziativa, ridotta flessibilit�, incapacit� a pianificare programmi per il futuro, disinibizione, impulsivit�, risposte inappropriate alle situazioni sociali, ridotta capacit� di organizzazione e difficolt� nell’esecuzione dei comportamenti complessi. Si possono associare modificazioni del tono emozionale caratterizzate da una diminuita reazione emotiva, da un’aumentata labilit� emozionale o ancora da una deficitaria regolazione delle proprie espressioni emotive (18). Sono stati descritti segni di perseverazione, deficit di attenzione sostenuta e selettiva (19), incoerenza comportamentale (20-22).
Nel 1969 Luria (17) ha osservato che le sindromi del lobo frontale sono pi� comuni in pazienti con lesioni massive o bilaterali del lobo frontale (che coinvolgono anche il diencefalo).
Disturbi della personalit� e del comportamento
Generalmente il paziente con lesioni frontali � descritto come disinibito, di umore variabile, generalmente euforico, con facilit� agli scherzi (Witzelsucht di Oppenheim), con atteggiamenti di spavalderia, con mancanza di preoccupazioni o con preoccupazioni eccessive, con egocentrismo o ostinatezza.
Inoltre si verificano frequentemente una riduzione dell’iniziativa, della spontaneit�, dell’efficienza lavorativa, dell’espressivit� e della mimica facciale, mancanza di insight.
Pu� dominare l’apatia, la distraibilit�, l’indifferenza, la trascuratezza nell’abbigliamento, la bulimia, l’intolleranza, la sonnolenza fino alla letargia (che risulta frequente per esempio, nei tumori ingravescenti).
Tradizionalmente sono stati descritti tre tipi di cerebrolesi frontali: il primo dominato da apatia e mancanza di impulsi (lesioni alla convessit� laterale), il secondo in cui predominavano i comportamenti disinibiti e incontrollati (lesioni orbitali) e, infine, un terzo tipo con alterazioni autonomiche (lesioni basali).
Una revisione delle diverse sedi di lesione del lobo frontale ha permesso successivamente di distinguere differenti tipi di modificazioni della personalit� in associazione rispettivamente a un danno delle aree dorso-laterale, orbitaria, dorso-mediale e infero-mediale.
Sulla base di una rassegna della letteratura e delle loro personali osservazioni, Blumer e Benson (23) conclusero che un danno localizzato nella corteccia frontale dorso-laterale tende a dare luogo a una personalit� “pseudo-depressa” con modificazioni caratterizzate da indifferenza, apatia, letargia, diminuzione della spontaneit�, ridotto interesse sessuale, riduzione nella espressione delle emozioni, incapacit� di anticipazione. Allo stesso modo, essi evidenziarono che lesioni della corteccia fronto-orbitaria determinavano pi� facilmente cambiamenti della personalit� di tipo “pseudo-psicopatico”, caratterizzati da euforia, irrequietezza, disinibizione sessuale, puerilit�, comportamenti sociali inappropriati e scarso interesse verso gli altri.
Non � raro comunque trovare delle combinazioni dei due tipi di personalit� appena descritti, specie se l’estensione della lesione � marcata.
Le lesioni della corteccia frontale mediale, in particolare modo quelle che interessano la regione dorsale (giro cingolato e area supplementare motoria), possono dare luogo ad un quadro di notevole rallentamento psicomotorio ed abulia, nel corso del quale il paziente risponde solo quando gli vengono rivolte domande dirette (24).
Lesioni frontali ventro-mediali (e specialmente quelle che si estendono a interessare la corteccia limbica e le strutture diencefaliche) sono associate a grave deficit della memoria, modificazioni della coscienza, apatia, comportamenti socialmente inappropriati, disorientamento e aggressivit� incontrollata (17, 25). Mentre le lesioni dorso-laterali sono associate a deficit cognitivi pi� evidenti, le lesioni confinate alle regioni frontali orbitaria e mediale possono risparmiare molti aspetti del funzionamento cognitivo.
La tipologia delle modificazioni patologiche della personalit� dipende anche dalla eziologia delle lesioni del lobo frontale. Ad esempio modificazioni del carattere e del comportamento in assenza di deficit cognitivi o di segni neurologici sono spesso una caratteristica dei tumori a lenta crescita della regione frontale (26).
Allo stesso modo, � stato dimostrato che in caso di lesioni unilaterali frontali, la sede della lesione pu� costituire un importante fattore nel determinare la natura dei disturbi del tono dell’umore e dei cambiamenti della personalit�. Luria (17), infatti, osserv� che erano comuni in pazienti con lesioni frontali sinistre una riduzione della spontaneit� e un rallentamento del pensiero, mentre pazienti con lesioni del lobo frontale destro tendevano ad avere un comportamento paradossalmente inappropriato verso il loro stato o verso l’ambiente.
In ricerche effettuate su pazienti che avevano presentato un ictus cerebrale unilaterale, risult� che livelli pi� elevati di depressione erano presenti in pazienti con lesioni anteriori sinistre (27-30). All’opposto, Robinson e coll. (28) documentarono l’associazione di un’euforia fatua con un danno della regione anteriore destra.
Quando una lesione frontale si verifica in un soggetto durante l’et� evolutiva, prima cio� che il lobo frontale completi la sua maturazione, possono manifestarsi nell’adulto disabilit� nei rapporti sociali, disturbi della condotta e nel prendere decisioni, impulsivit� e difetti di giudizio (31-33).
Molteplici vie neuronali connettono i lobi frontali ad un gran numero di altre strutture cerebrali. Le informazioni dal sistema limbico vengono trasmesse alla corteccia frontale direttamente attraverso vie provenienti dall’ipotalamo, dall’ippocampo, dall’amigdala e dalla neocorteccia rostro-temporo-ventrale (34-37) e indirettamente dall’amigdala e dal setto attraverso il relais del talamo dorso-mediale (38-40).
Queste vie afferenti probabilmente trasportano informazioni relative agli stati motivazionali, emozionali e attentivi dell’individuo (38, 39, 41, 42) e permettono al lobo frontale di accedere alle funzioni mnestiche (36). Inoltre, attraverso proiezioni multisinaptiche cortico-corticali, input alla corteccia frontale giungono dalle aree visive uditive e somato-sensoriali (34, 35, 42-46). La corteccia prefrontale stabilisce reciproche connessioni praticamente con ogni struttura dalla quale riceve fibre afferenti 47. Proiezioni al giro precentrale (48, 49) e al neostriato (50-53) permettono alla regione frontale di accedere alle aree responsabili per il controllo del movimento.
Nel complesso, le connessioni anatomiche della corteccia prefrontale permettono a questa regione di ricevere le informazioni inerenti allo stato interno dell’organismo come pure quelle provenienti dall’ambiente esterno. Gli output dalla corteccia prefrontale influenzano l’arousal, la motivazione e gli stati affettivi (39) e svolgono anche il compito di monitorare, avviare e inibire le risposte motorie. Alla luce di questa organizzazione anatomica � facile comprendere come un danno ai lobi frontali possa comportare alterazioni in vari aspetti della personalit�.
Altri autori, pi� recentemente (54, 55), hanno suddiviso la Sindrome Prefrontale in tre tipologie fondamentali, legate a lesioni anatomopatologiche diverse:
– il Tipo Disesecutivo (lesioni della corteccia prefrontale dorsolaterale): diminuite capacit� di giudizio, pianificazione, insight e organizzazione temporale; perseverazione cognitiva; deficit della programmazione motoria (pu� includere afasia e aprassia); diminuita cura della propria persona;
– il Tipo Disinibito (lesioni della corteccia orbitofrontale): comportamento disinibito, con scarso controllo degli impulsi e dei freni inibitori, facile irritabilit� ed aggressivit�, euforia; diminuito insight sociale; distraibilit�; labilit� emozionale;
– il Tipo Apatico (lesioni della corteccia prefrontale mediale, connessione tra cingolo e area motoria supplementare): diminuita spontaneit�; diminuita produttivit� verbale (incluso il mutismo); diminuito comportamento motorio (inclusa l’acinesia); incontinenza urinaria; diminuita prosodia spontanea. aumentata latenza di risposte.
Sembrerebbe inoltre che i fattori della personalit� premorbosi e le situazioni, le contingenze, i rinforzi ambientali giochino un certo ruolo nel determinare il quadro clinico della “personalit� frontale”.
I disturbi della percezione
Le aree frontali esercitano la loro funzione anche sul versante motorio e su un certo numero di funzioni percettive e sensitive.
Per esempio, lesioni in specifiche aree (area 8 di Brodman) possono determinare un effetto di “neglect” unilaterale o emi-inattenzione, cio� un’incapacit� di esplorare il campo visivo controlaterale alla lesione (56-58).
Barbizet (59) utilizza a questo proposito il termine di “Pseudo-emianopsia”.
Nei casi di lesione frontale bilaterale, l’inerzia dello sguardo � cos� spiccata che l’attenzione visiva pu� venire focalizzata soltanto su una parte del campo visivo, con esclusione totale o parziale del resto.
Disturbi pi� lievi possono essere rappresentati da una minore accuratezza o da una disorganizzazione nell’esplorazione visiva.
L’inattenzione unilaterale pu� essere accompagnata inoltre dalla mancanza di consapevolezza del proprio deficit, manifestandosi con un grado notevole di apatia, con disinteresse, con assenza di preoccupazioni e di partecipazione e con negazione della propria malattia.
Altre ricerche mostrano l’importanza dei lobi frontali nella sindrome di Balint (chiamata anche la sindrome dello sguardo errante) in relazione al loro effetto inibitorio sui movimenti oculari che sono guidati dai centri occipitali.
I disturbi dell’attenzione
I disturbi dell’attenzione si presentano con particolare frequenza nelle patologie frontali e ci� si pu� notare nel fatto che spesso si devono, ad esempio, ripetere le stesse domande o gli stessi ordini prima di poter ottenere delle risposte, a ragione di una facile distraibilit� e disattenzione.
Tumori ai lobi frontali e conseguenze di gravi traumi cranici possono condizionare la comparsa di un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di confusione, disturbi dell’attenzione, stati di scarso orientamento, perplessit�, scarsa vigilanza e attivazione (60).
Nel mutismo acinetico, assai raro, vi � la conservazione del ritmo sonno-veglia, ma c’� spesso una compromissione di alcune funzioni cognitive con inerzia, mutacismo, sonnolenza, immobilismo, fino ai fenomeni pi� gravi del “coma vigile” (nelle lesioni tronco-encefaliche rostrali del sistema reticolare attivante con implicazioni frontali) (60).
Altri deficit attentivi vanno sotto il nome di “drifting attention” (scivolamento dell’attenzione), in cui l’attenzione � labile e scivola facilmente in uno stato di sonnolenza e in stati descrivibili come condizioni stuporose o torpide o sotto quello di “wandering attention” (attenzione vagante), in cui l’attenzione � vigile ma vagante (lesioni al sistema talamico a proiezione diffusa).
Comunque va sempre tenuto presente che estese lesioni frontali possono anche non produrre dei deficit attentivi.
Disturbi motori e cognitivi
Lesioni bifrontali possono determinare altres� falsi riconoscimenti, confabulazioni, fantasticherie, rigidit�, comportamenti stereotipati, ecolalia, fenomeni di “grasping” (61) o di “gropping” (attrazione verso gli oggetti in movimento), manipolazione compulsiva di alcuni oggetti (62), euforia sciocca e puerile, adinamia verbale, cio� l’impoverimento o l’assenza di spontaneit� linguistica (63).
Due disturbi che possono essere correlati alla confabulazione sono la “paramnesia reduplicativa” (64,65), caratterizzata da reduplicazioni dei luoghi e delle date (es. il paziente riconosce l’ospedale ma lo colloca in un altro luogo, come il paese di nascita) e la sindrome di Capgras, con reduplicazioni dei parenti e familiari, per cui questi ultimi vengono accusati dal paziente di essere degli impostori che fingono di essere e di agire come i suoi parenti e familiari (60,66).
L’amnesia frontale
Lesioni frontali possono determinare fenomeni di perseverazione motoria, verbale ed ideativa legata ad una incapacit� di inibire un movimento o una parola-frase una volta che questa � iniziata; tale disturbo pu� essere di tipo coatto o la conseguenza di un’inerzia del programma di azione (67,68).
I disturbi mnesici che possono inquadrarsi nella sindrome amnesica frontale riguardano principalmente la “working memory” e sono caratterizzati dall’incapacit� di ritenere nuove informazioni, maggiore distraibilit� e confabulazioni, difficolt� nell’utilizzare programmi e strategie di memorizzazione (amnesia strategica), disturbi nel recupero mnesico, incapacit� nel saper utilizzare i nuovi dati acquisiti, incapacit� di memorizzare volontariamente, difficolt� di “apprendere ad apprendere” (69-73).
Sono stati descritti ancora:
– disturbi del linguaggio (afasia motoria di Broca, afasia transcorticale motoria), della scrittura, della grafia, … (in particolar modo nelle aree frontali anteriori sinistre) (74, 75);
– deficit nel pensiero astratto, nelle capacit� di combinazione e giudizio (60);
– deficit nei compiti costruttivi, nella copia di disegni, nel riordinamento di figure (in particolare nelle lesioni frontali destre) e nelle prove dei labirinti (76, 77);
– deficit nelle prove di ragionamento, nelle prove di fluidit� verbale, nei “problem solving” (aritmetici, verbali), nei compiti di selezione (soprattutto nelle lesioni frontali sinistre) (78);
– disturbi e difficolt� nel correggere i propri errori, scarsa autocritica e autocorrezione, incapacit� di modificare o programmare nuovi comportamenti, assenza di atteggiamento critico verso le azioni svolte (78).
Una breve panoramica sulle possibili correlazioni tra sede della lesione e deficit cognitivi e/o comportamentali � riportata nella Tabella I, mentre nella Tabella II sono elencate le cause eziologiche delle lesioni frontali.
Problemi diagnostico-nosografici
Il termine “sindrome prefrontale”, dunque, viene usato per indicare un gruppo eterogeneo di deficit che sono in relazione a diverse eziologie, localizzazioni ed estensioni delle lesioni del lobo frontale. Per alcuni ricercatori sarebbe pi� corretto parlare di sindromi frontali, distinguendo i vari quadri clinici; per altri viene negata una reale utilit� diagnostica del termine.
Il quadro dei sintomi della sindrome prefrontale � vasto e multiforme e coinvolge deficit presenti e manifesti di altre aree cerebrali, per le numerose interconnessioni emisferiche delle zone frontali, cos� che il suo riconoscimento risulta talvolta difficile.
Pur essendo frequente nella pratica clinica l’uso del termine “sindrome prefrontale”, la sua utilit� di impiego � inoltre difficoltosa per diverse ragioni.
In primo luogo alcuni pazienti con danno frontale (in particolare quelli con danno focale) possono non manifestare i segni di questa sindrome e, d’altra parte, � abbastanza raro che questi sintomi si presentino tutti insieme.
In secondo luogo, sebbene i disturbi su descritti si presentino pi� frequentemente in associazione a lesioni del lobo frontale, alcuni pazienti con lesioni localizzate altrove possono manifestare una sintomatologia simile (79-81).
Allo stesso modo, pazienti con lesioni frontali possono in teoria avere un comportamento normale quando l’esaminatore li sollecita e li guida a formulare progetti e a perseguirli (2, 6, 82-85). Nella vita quotidiana, tuttavia, questi pazienti hanno difficolt� a iniziare un compito o lo abbandonano quando ancora non � completato.
Ma il problema pi� evidente, allo stato attuale, riguarda la notevole difficolt� di codificare con gli attuali sistemi diagnostici e nosografici questi disturbi, peraltro, come si � detto, spesso difficilmente inquadrabili ed obiettivabili.
Il DSM-IV (87) rappresenta sinora il metodo pi� noto e diffuso di classificazione delle malattie mentali, suddivisa secondo 5 assi.
Questi 5 assi descrivono le variabili con le quali e dentro le quali pu� essere rappresentato il caso psichiatrico nelle sue diverse componenti (sintomatologico-sindromiche, personologico-caratteriali, psicosociali). Questa impostazione costituisce un sistema multiassiale di valutazione diagnostica dei disturbi psichici nel senso che fornisce la possibilit� di considerare contemporaneamente la “malattia mentale” dai diversi punti di vista (sintomatologico, della personalit�, dei disturbi fisici, degli stress ambientali, del funzionamento sociale) con cui e da cui pu� essere osservata, e rappresenta l’evoluzione di precedenti tentativi di classificazione multiassiale: esso � una sistemazione politetica (cio� con criteri di classificazione eterogenei) e si contrappone a una tassonomia monotetica (con unico o prevalente principio teorico classificatorio, come ad esempio la teoria psicoanalitica, strutturale, morfologica, etc.). Mancano sinora gli assi inerenti gli aspetti psicodinamici e quelli relazionali-familiari: i corrispondenti assi VI e VII non hanno ricevuto una validazione consensuale degli studiosi, nonostante le proposte avanzate.
� importante far notare che nel DSM-IV, rispetto alle precedenti edizioni (DSM-III e DSM-III R), il termine organico � stato eliminato; nel DSM-III-R (86) i disturbi e le sindromi mentali organiche venivano definiti come il risultato di una “disfunzione cerebrale transitoria o permanente”, conosciuta o sospettata, e venivano classificati in una sezione separata da tutti gli altri disturbi. Le conoscenze accumulate circa i fattori biologici che contribuiscono ai disturbi mentali tradizionalmente non organici ha reso questa dicotomia tra “organico” e “non organico” obsoleta. Per esempio, nessuno potrebbe seriamente argomentare che la Schizofrenia o il Disturbo Bipolare non sono correlati a qualche disfunzione cerebrale. In realt� una interpretazione letterale della definizione DSM-III-R di disturbo mentale organico o di sindrome mentale organica potrebbe obbligare a considerare organica la maggioranza dei disturbi del manuale; inoltre la variet� dei fattori biologici, psicologici e sociali che contribuiscono all’origine, all’esordio e al quadro clinico di tutti i disturbi mentali ha reso sostanzialmente impossibile frapporre delle distinzioni nette tra ci� che � organico e ci� che non � organico. In un certo senso tutti i disturbi del DSM-IV sono organici; tutti per� sono anche da correlare a fattori psicologici e alla qualit� del contesto ambientale. Per tutte queste ragioni il termine organico � stato eliminato dal DSM-IV. Invece ciascuno dei disturbi organici del DSM-III-R � stato inserito in una delle due categorie DSM-IV basate sull’eziologia, a seconda che la psicopatologia fosse dovuta a una condizione medica generale o fosse indotta da qualche sostanza: per esempio, la categoria DSM-III-R di Disturbo Organico dell’Umore, nel DSM-IV � stata divisa tra il Disturbo dell’Umore dovuto ad una Condizione Medica Generale ed il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze. La stessa cosa � avvenuta per il Delirium, la Demenza, il Disturbo Amnestico, il Disturbo Organico di Ansia, etc.
Fatta questa precisazione, tentiamo ora di inquadrare in qualche modo, nel sistema multiassiale del DSM-IV la sindrome prefrontale su descritta.
Nella vecchia classificazione del DSM-III-R, si potrebbe far rientrare la sindrome prefrontale nel Disturbo Organico di Personalit�, che per� di per s� non sarebbe specifico ed esclusivo della sola patologia del lobo frontale (Tab. III), potendovi rientrare infatti anche altre patologie tra cui l’epilessia del lobo temporale, la Corea di Huntington, la Sclerosi Multipla, etc.
Altro problema di questa categoria diagnostica � che essa non comprende tutti i disturbi della sfera cognitiva che abbiamo visto essere presenti nella sindrome prefrontale, mentre riesce molto bene a descrivere i descritti disturbi comportamentali e di personalit� della sindrome.
Nel DSM-IV tale categoria diagnostica non esiste pi�, ma � stata sostituita dalla “Modificazione di Personalit� Dovuta a …” (Tab. IV), che fa parte dei Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale; tale modificazione del DSM-IV consegue appunto alla suddetta eliminazione di tutto ci� che era indicato come “organico” nel precedente manuale. Il termine Modificazione della Personalit� sostituisce il termine di Disturbo di Personalit�, perch� afferma chiaramente che ci deve essere un osservabile cambiamento della personalit� causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica. La modificazione di personalit� pu� assumere molte forme differenti, a seconda delle caratteristiche di personalit� premorbose della persona, della regione del cervello coinvolta, e delle caratteristiche della condizione medica generale.
Come gi� avveniva nel DSM-III-R la categoria in questione, tuttavia, non descrive i disturbi cognitivi presenti nella Sindrome Prefrontale.
La International Classification of Diseases nella sua ultima versione (ICD 10) (88); utilizza criteri simili a quelli del DSM-IV, senza per� escludere rigidamente ipotesi eziologiche o qualificazioni e concetti definitori pi� tradizionali della cultura psichiatrica europea.
Esso include nella propria classificazione un Disturbo Organico di Personalit� (Tab. V).
Come � possibile verificare, nei criteri nosografici dell’ICD 10 vi � una descrizione pi� ampia dei disturbi descritti a proposito della sindrome prefrontale; essa comprende, peraltro, quei disturbi cognitivi che non riscontravamo nei criteri del DSM-III-R e nel DSM-IV.
Ci sembra dunque che tale categoria diagnostica dell’ICD-10 sia quella che maggiormente esprime il polimorfismo e la complessit� del quadro neuropsichiatrico della sindrome prefrontale.
Sulla base di questa considerazione riteniamo opportuno far presenti alcune note conclusive, che possano anche permetterci di spiegare il motivo per cui abbiamo ripreso in considerazione un quadro sindromico ormai parzialmente dimenticato dalla moderna neuropsichiatria:
a) innanzitutto un corretto inquadramento della sindrome prefrontale potrebbe comportare alcuni vantaggi sia in ambito clinico-terapeutico, dove � ancora facile riscontrare situazioni patologiche quali quelle descritte, sia in ambito medico-legale e psichiatrico-forense, dove maggiormente si avverte la carenza, con gli attuali strumenti diagnostici, di un contenitore adatto a descrivere tali condizioni neuropsichiatriche;
b) un corretto inquadramento della sindrome potrebbe permettere anche una maggiore comprensione di talune problematiche legate al lobo frontale, oggi quanto mai attuali se si considera valida l’ipotesi “frontale” della Schizofrenia;
c) l’inquadramento di un disturbo caratterizzato da lesioni cerebrali evidenti e da una sintomatologia prevalentemente psichiatrica e/o neuropsicologica, � ancora pi� complesso se effettuato in un sistema diagnostico multiassiale (quale il DSM-IV ): ad esempio, � corretto parlare di Condizione Medica Generale (Modificazione della Personalit� Dovuta a … Indicare la Condizione Medica Generale) per condizioni neuropatologiche che abbiano ripercussioni eminentemente psichiatriche, o sarebbe pi� opportuno considerare a parte tali condizioni? E nell’ambito di tale classificazione, come andranno considerate le condizioni di comorbidit� psichiatrica (che peraltro potrebbero risultare secondarie alla condizione neuropatologica) che andranno sempre indicate nell’Asse I ? E quale potrebbe essere nei casi di comorbidit� con disturbi psichiatrici il criterio per stabilire la gerarchia dei disturbi (temporale, di gravit� fenomenica, di connessione etiopatogenetica, etc.)? E ancora, � risultata valida la scelta di abolire il termine Organico da tale manuale ?
Ci auguriamo che questo studio sia servito quanto meno a generare vari dubbi che meritano, per essere chiariti, maggiori approfondimenti futuri.
Tab. I.
Possibili correlazioni tra sede della lesione frontale e relativi deficit cognitivi e/o comportamentali.
Possible correlations between frontal lesion site and related cognitive and/or behavioural deficits.
| Sede lesione | Deficit manifestati |
| Posteriore | Difficolt� nell’organizzazione del movimento |
| Anteriore | Disordine nella programmazione motoria, dissociazione nel linguaggio e nel comportamento |
| Dorsale | Deficit nel movimento e deficit intellettivi |
| Dorso-laterale | Deficit comportamentali, inflessibilit�, frequenti disturbi cognitivi e intellettivi |
| Orbitale | Deficit visivi, olfattivi, ma non intellettivi, comportamenti aggressivi, disinibizione, alterazioni della personalit�, disordini affettivi, esplosioni emotive |
| Basale-mediale | Disturbi dello stato di attivazione e nelle risposte emotive, confabulazioni, impulsivit� |
| Convessit� | Mancanza di iniziativa, indifferenza, disinibizione, incapacit� nel prendere decisioni |
Tab. II.
Possibili cause eziologiche delle lesioni frontali.
Possible etiological causes of frontal lesions.
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(modificate da Pauletto e Toso 60)
Tab. III.
Criteri diagnostici del Disturbo Organico di Personalit� secondo il DSM-III-R 86.
Diagnostic criteria for Organic Disorder Personality according to the DSM-III-R 86.
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Tab. IV.
Criteri diagnostici per “Modificazione della Personalit� Dovuta a …” [293.89] [Indicare la Condizione Medica Generale] secondo il DSM-IV 87.
Diagnostic criteria for “Personality Change Due to …” [293.89] [indicate the General Medical Condition] according to DSM-IV.
| A Una alterazione persistente della personalit�, che rappresenta una modificazione del precedente stile di personalit� caratteristico del soggetto. (Nei bambini, il disturbo comporta una notevole deviazione dal normale sviluppo, o una modificazione significativa delle modalit� di comportamento usuali del bambino che dura almeno per 1 anno).B Vi � dimostrazione fondata sulla storia, sull’esame fisico, o sugli esami di laboratorio che l’alterazione � la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
C L’alterazione non � meglio giustificata da una altro disturbo mentale (inclusi gli altri Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale). D L’alterazione non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium, e non soddisfa i criteri per una demenza. E L’alterazione provoca disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre importanti aree. Specificare il tipo: Nota: per la codificazione Registrare il nome della condizione medica generale sull’Asse I, per es., F07.0 Modificazione della Personalit� Dovuta a Epilessia del Lobo Temporale [310.1]; codificare la condizione medica generale anche sull’Asse III. |
Tab. V.
Disturbo Organico di Personalit� (cod. F 07.0) secondo l’ICD-10 88.
Organic Personality Disorder (code F 07.0) according to the ICD-10 88.
| Questo disturbo � caratterizzato da una significativa alterazione delle modalit� abituali del comportamento premorboso. L’alterazione abitualmente interessa pi� profondamente le espressioni delle emozioni, dei bisogni e degli impulsi. La sfera cognitiva pu� essere alterata principalmente o esclusivamente nelle aree della programmazione delle proprie azioni e dell’anticipazione delle loro probabili conseguenze personali e sociali, come nella cosiddetta sindrome del lobo frontale. Tuttavia � adesso noto che questa sindrome si manifesta non solo in relazione a lesioni del lobo frontale, ma anche in associazione con lesioni di altre aree cerebrali.Direttive diagnostiche In aggiunta ad una storia ben accertata o ad altra evidenza di malattia, danno o disfunzione cerebrale, una diagnosi di certezza � basata sulla presenza di due o pi� delle seguenti caratteristiche:
Include: Sindrome del lobo frontale; sindrome da lobotomia; sindrome post-leucotomica; personalit� pseudorallentata organica; personalit� psudopsicopatica organica; disturbo della personalit� da epilessia limbica. |
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