Aspetti clinici differenziali tra i due sessi nel disturbo da attacchi di panico

III Clinica Psichiatrica, Universit� di Roma "La Sapienza" * Fondazione Italiana per lo studio della Schizofrenia (F.I.S.), Roma

Parole chiave:— Differenze di genere – Disturbo da attacchi di panico
Key words:— Gender differences – Panic disorder

Introduzione

Gli studi epidemiologici condotti in tutto il mondo sono concordi nell’indicare la prevalenza nel corso della vita del Disturbo di Panico (con o senza Agorafobia) tra 1,5% e 3,5% (1-10). Le femmine sono da due a tre volte pi� colpite dei maschi, anche se una tendenza a sottodiagnosticare il disturbo di panico nei maschi potrebbe contribuire a questa distribuzione cos� sbilanciata (11-17). Il Disturbo di Panico senza Agorafobia viene diagnosticato con una frequenza doppia, ed il Disturbo di Panico con Agorafobia con una frequenza tripla nelle donne rispetto agli uomini (18-22). La prevalenza nell’arco della vita � doppia nelle femmine sia per Disturbo da Panico senza Agorafobia, sia per quello con Agorafobia, infatti anche se la peggiore prognosi del panico sembra legata pi� all’Agorafobia che al genere femminile, la maggiore vulnerabilit� delle femmine per l’Agorafobia mantiene la prognosi peggiore (24-30,23). Studi recenti riportati in letteratura indicano per il genere femminile una durata della malattia maggiore ed un rischio di ricadute praticamente doppio (Kimberly A, e Coll., 1998).

Nonostante la diversa prevalenza sono state trovate solo lievi differenze tra maschi e femmine con Disturbo di Panico con o senza Agorafobia: alcuni studi hanno messo in risalto una maggiore sensazione di “angoscia” nelle femmine, altri hanno invece riportato una maggiore “paura” dei maschi in riferimento ai disturbi somatici e cognitivi che accompagnano l’attacco di panico.

Per quanto riguarda il rischio di abuso/dipendenza da alcol nel corso del DAP i maschi avrebbero una percentuale doppia rispetto alle femmine (5,6). In uno studio del 1998 di Kimberly su 412 pazienti con DAP, seguiti per 5 anni, tale percentuale era del 44% per i maschi e del 22% per le femmine. La presenza di serotonina in misura maggiore nel cervello maschile (+53% rispetto alle femmine) renderebbe le femmine maggiormente suscettibili a disturbi quali depressione, anoressia, bulimia, emicrania e panico (McGill University, 1995) (26-28,23,30). Molti autori confermano la possibilit� che i maschi gestiscano i sintomi del panico con l’abuso di alcool e/o sostanze, le femmine riducendo l’esposizione e sviluppando l’agorafobia. Infine alcuni studi (Noyes e Coll. 1980, Maier e Coll. 1998) hanno confermato la peggiore prognosi del DAP (con e senza agorafobia) nelle femmine (Tab. I) Numerosi studi, infine, hanno indotto ad assegnare agli eventi di perdita un ruolo di fattore rischio nella comparsa del DAP (31,32). Numerosi gruppi di studio hanno osservato in pazienti DAP, il maggior carico di eventi di perdita nei 12 mesi precedenti la comparsa dei sintomi in confronto ad una popolazione di controllo normale (10,16,18,20,22).

Scopo del lavoro

Lo scopo del nostro lavoro � stato quello di valutare, su una grossa popolazione ambulatoriale (ambulatorio pubblico psichiatrico), l’eventuale presenza di una psicopatologia differenziale nei due sessi in pazienti con diagnosi di Disturbo di Panico. In particolar modo abbiamo valutato la possibile presenza di eventi di perdita nei due sessi, la durata di malattia, le possibili differenze in base alla variabile “stato civile”, il concomitante abuso di alcol ed il rapporto maschi/femmine nel DAP con e senza agorafobia e nell’agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico al fine di confermare, o meno, i dati presenti in letteratura riguardanti una peggiore prognosi ed una maggiore suscettibilit� del genere femminile.

Metodo

Abbiamo analizzato i dati anamnestici di 8276 pazienti ambulatoriali, servendoci dell’archivio dell’ambulatorio della III Clinica Psichiatrica (prendendo in considerazione il periodo che andava dal 1� gennaio 1989 al 31 gennaio 1999), e da questi abbiamo selezionato un campione di soggetti (1007) con la seguente diagnosi in Asse I: Disturbo di Panico (Disturbo da Attacchi di Panico-DAP). Tale gruppo sperimentale era costituito da pazienti, tutti al loro primo contatto con la struttura ambulatoriale, le cui diagnosi sono state effettuate, seguendo i criteri diagnostici contenuti nel DSM versioni III, III-R e IV (la versione del DSM cambiava a seconda del periodo del contatto), da uno psichiatra e da un medico in formazione psichiatrica e successivamente confermate in supervisione da uno psichiatra con oltre 20 anni di esperienza. I pazienti sono entrati in questo studio longitudinale retrospettivo in differenti momenti nel corso della loro malattia, incluso l’esordio della sintomatologia clinica, l’inizio del trattamento, durante periodi di mantenimento della terapia e/o dopo aver effettuato periodi discontinui di terapia.

In una seconda fase del nostro studio, in tutti i pazienti di tale gruppo sperimentale, costituito da 1007 soggetti, abbiamo valutato il sesso, la scolarit�, lo stato civile al momento dell’insorgenza del disturbo, l’eventuale abuso di alcol nell’arco di tempo della malattia, la durata della malattia stessa, la compliance farmacologica, l’et� al primo contatto con il nostro ambulatorio, l’et� all’esordio della sintomatologia clinica, l’intervallo di tempo tra l’esordio della sintomatologia clinica e la diagnosi, la presenza di un evento di perdita. Nel considerare o meno un soggetto abusatore di alcol ci siamo attenuti alle dosi di alcol considerate “patologiche” dal Royal College of Physician, Pshichiatrist and General Practitioner ossia valori superiori a 24 gr/die per l’uomo e 16 gr/die per la donna (tutti i soggetti da noi considerati “abusatori di alcol” superavano abbondantemente tale soglia). La differenza della frequenza del sesso nei pazienti nelle categorie diagnostiche � stata valutata calcolando il chi quadro. Le caratteristiche del campione sono riassunte in Tabella II.

Risultati

Il totale di pazienti che rientravano nel nostro studio sperimentale era di 1007 soggetti. Di questi 296 erano maschi (29,4%) e 711 femmine (70,6%) (c2 = p < 0,001). Il numero di soggetti che presentavano, nell’arco degli anni di malattia, una storia di abuso di alcol era di 95 (9,4%) maschi e 43 (4,3%) femmine (c2 = p < 0,01) (Fig. 1).

Abbiamo poi preso in considerazione la presenza o meno dell’agorafobia valutando le diagnosi in Asse I: 912 soggetti avevano la diagnosi di Disturbo di Panico Con Agorafobia, 275 (27,3%) maschi e 637 (63,3%) femmine (c2 = p < 0,001); 90 soggetti avevano la diagnosi di Disturbo di Panico Senza Agorafobia, 20 (1,9%) maschi e 70 (6,9%) femmine (c2 = p < 0,01); 5 soggetti avevano la diagnosi di Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico, 1 (0,1%) maschio e 4 (0,5%) femmine (ns), la “male/female ratio” era di 1:2,3 per il Disturbo di Panico Con Agorafobia, 1:3,5 per il Disturbo di Panico Senza Agorafobia, 1:4 per l’Agorafobia senza anamnesi di Disturbo di Panico (Fig. 2).

Abbiamo inoltre considerato l’intervallo di tempo tra l’esordio della sintomatologia clinica ed il primo contatto con la struttura ambulatoriale ottenendo i seguenti risultati: tra 0 e 2 aa il 47,6% maschi ed il 23,6% femmine (2 = p < 0,001); tra 2 e 4 aa il 35,9% maschi ed il 38,6% femmine (ns); tra 4 e 6 aa l’11,2% maschi ed il 21,8% femmine (c2 = p < 0,01); tra 6 e 8 aa il 4,5% maschi ed il 12,3% femmine (c2= p < 0,01); tra 8 e 10 aa lo 0,6% maschi ed il 2,7% femmine (ns); pi� di 10 aa lo 0,2% maschi e l’1% femmine (ns). Gli eventi di perdita erano presenti nell’anamnesi del 56,5% dei soggetti maschi (167) e nel 63,5% delle femmine (452) (c2 = p < 0,01) (Fig. 3).

Per quanto riguarda la tipologia degli eventi di perdita, definiti operativamente eventi esistenziali di tipo acuto, precisamente identificati, esattamente localizzati nel tempo e riferiti dal paziente come condizione di improvvisa rottura di un rapporto di attaccamento riscontrabile nei fatti, abbiamo considerato le seguenti condizioni: “morte di una figura significativa”, 69 maschi (23,3%) e 254 femmine (35,7%) (c2 = p < 0,001); “malattia di una figura significativa”, 31 maschi (10,5%) e 87 femmine (12,2%) (c2 = p < 0,05); “malattia propria” 23 maschi (7,8%) e 34 femmine (4,8%) (c2 = p < 0,05); “rottura di un legame affettivo”, 34 maschi (11,5%) e 73 femmine (10,3%) (ns) (Fig. 4). In ultimo, considerando gli eventi di perdita in rapporto allo stato civile, abbiamo ottenuto i seguenti risultati: nel gruppo “celibi/nubili” l’evento di perdita era presente nell’anamnesi del 52,9% dei maschi e del 53,5% delle femmine (ns); nel gruppo “coniugati/conviventi” il 55,2% dei maschi ed il 69,1% delle femmine (c2 = p < 0,001); nel gruppo “vedovi/separati” il 61,5% dei maschi ed il 76,8% delle femmine (c2 = p < 0,001) (Fig. 5).

Discussione

Il nostro studio sembra mettere in evidenza una serie di “differenze”, abbastanza significative, nei due generi, maschile e femminile, con diagnosi di Disturbo di Panico, complicato o meno dall’Agorafobia. Prima di tutto verrebbero confermati i dati presenti in letteratura riguardanti il rapporto maschi/femmine nel DAP: il disturbo colpirebbe le femmine in percentuale doppia rispetto ai maschi, tale “forbice” si allarga, sempre a favore delle femmine, nel panico complicato dall’agorafobia e ancora di pi� nell’agorafobia senza anamnesi di panico, diagnosi, quest’ultima, peraltro molto rara. Inoltre i risultati del nostro studio sperimentale mettono in evidenza una durata media di anni della malattia maggiore nelle femmine che nei maschi ed una migliore compliance farmacologica per le femmine; tale dato, apparentemente in contrasto potrebbe essere spiegato come un “obbligo” di guarire in fretta, per i maschi, dettato pi� dal loro “status” sociale e lavorativo che da una normale evoluzione del disturbo verso una guarigione pi� rapida. Sembra che ad indirizzare l’evoluzione e le complicanze del disturbo entrino in gioco fattori culturali fortemente legati allo stereotipo del ruolo femminile e di quello maschile nella societ�. Mentre, infatti, � pi� socialmente tollerata per le donne l’espressione emotiva della paura e dei comportamenti di evitamento ad essa correlati, il maschio “deve” secondo tali stereotipi dimostrarsi sempre forte e sicuro. � in parte probabilmente da attribuirsi a questo fatto l’osservazione di una comorbidit� tra alcolismo ed attacchi di panico con o senza agorafobia, pi� elevata tra i maschi, dove nella maggior parte dei casi l’abuso era temporalmente seguente all’esordio degli attacchi. Sicuramente all’interpretazione di questi dati concorrono molteplici fattori come la grande prevalenza di entrambi i disturbi nella popolazione che spiegherebbe una concomitanza casuale, ma � molto suggestivo il dato che nelle donne, che pure abusano di alcolici dopo l’esordio del panico, la gravit� dei sintomi � maggiore rispetto a quella dei maschi. Se si accetta quindi l’ipotesi che l’abuso di alcolici, dopo l’esordio del panico, rappresenti una forma di automedicazione efficace, per entrambi i sessi, sembrerebbe che tale strategia sia pi� usuale tra i maschi e facilitata da una sorta di ultima spiaggia per le donne quando altre strategie falliscono. In campioni estratti da popolazioni cliniche, la stragrande maggioranza dei pazienti con Attacchi di Panico presenta Agorafobia pi� o meno marcata, fino ai gradi estremi di soggetti reclusi in casa, incapaci di allontanarsi dalla propria abitazione se non accompagnati. Molto pi� frequentemente tale evoluzione del disturbo riguarda le donne secondo un rapporto di 3:1, sia che vengano analizzati soggetti tratti da popolazioni cliniche, che dalla popolazioni generale, il che riporta alle interpretazioni che vedono in gioco fattori culturali legati allo stereotipo del modello femminile. Nel soggetto agorafobico il tratto di personalit� dipendente pu� essere abbastanza caratteristico ed essere anche alla base di abusi alcolici che assumono un significato autoterapeutico, nel tentativo cio� di alleviare lo stato d’ansia ed il pervasivo senso di sfiducia nelle proprie capacit� e risorse individuali. Tuttavia, si differenzia per la modalit� attiva con la quale ricerca i rapporti di dipendenza nei confronti del soggetto con personalit� Dipendente, considerato che questo si limita a gestire passivamente i suoi rapporti di dipendenza per non correre il rischio di perderli. Abbiamo potuto inoltre rilevare, nel nostro studio, che, in percentuale, il grado di istruzione non sembra differire molto tra maschi e femmine, mentre sembrerebbe che le femmine, con diagnosi di DAP, siano coniugate in una percentuale nettamente maggiore rispetto ai maschi e con un numero di figli decisamente pi� alto: da tutto ci� si potrebbe ipotizzare un ruolo “protettivo” della famiglia e dei figli.

Tab. I.
Confronto tra alcuni studi, presenti in letteratura, sui predittori del decorso del disturbo da attacchi di panico.
Outcome predictors in panic disorder from various studies.

Tab. II.
Caratteristiche del campione.
Sample characteristics.

Fig. 1.
Percentuale abuso di alcol nel DAP. � stata messa a confronto la percentuale, rispetto al campione di pazienti con diagnosi di attacchi di panico, dei maschi e delle femmine con abuso di sostanze successivo all’esordio della sintomatologia panicosa.
Alcohol abusers in PD. Percentage of substance abusers in panic disorders.

Fig. 2.
Percentuale per ciascun sottogruppo diagnostico del campione totale. La figura mostra la percentuale dei maschi e delle femmine ed il rapporto maschi/femmine nel disturbo di panico e nell’agorafobia con e senza anamnesi di panico.
Percentage for individual diagnoses in the total sample. Male/female ratio and frequency of panic disorder and agoraphobia with and without panic.

Fig. 3.
Eventi di perdita precedenti l’esordio della sintomatologia clinica. Sono stati ricercati nell’anamnesi dei soggetti con diagnosi di panico ed agorafobia dei possibili eventi di perdita precedenti l’esordio della sintomatologia, il grafico mostra la percentuale di soggetti maschili e femminili con almeno un evento di perdita nella loro storia.
Loss events. Gender differences in loss events.

Fig. 4.
Principali eventi di perdita precedenti l’esordio della sintomatologia clinica. In questo grafico � stata considerata l’incidenza dei principali eventi di perdita nei maschi e nelle femmine.
Significant loss events for males and females.

Fig. 5.
Eventi di perdita: differenze di genere. Il campione � stato suddiviso a seconda dello stato civile ed all’interno di ciascun sottogruppo viene indicata la percentuale di eventi di perdita nei maschi e nelle femmine.
Loss events: gender differences in single and married subjects.

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