Tossicodipendenza e disturbi dello spettro schizofrenico

C. Mandelli, P.M. Maffei, S. Zambotto

Clinica psichiatrica privata "Viarnetto", Lugano-Pregassona, Svizzera

Key words: Dual diagnosis • Schizophrenia • Drug abuse
Correspondence: Dr. Silvana Zambotto, Primario Clinica Viarnetto, via Ceresio 34/b, 6963 Pregassona, Svizzera – Tel. +41 91 9713221 – E-mail:szambotto@clinicaviarnetto.ch

 Premessa

Nell’esperienza di trattamento in regime di ricovero presso la Clinica psichiatrica privata Viarnetto di Lugano-Pregassona (CH) ci troviamo sempre più frequentemente a curare pazienti che presentano condizioni psicopatologiche gravi, riferibili allo spettro schizofrenico, concomitanti ad abuso di sostanze.

L’abuso che abbiamo scelto di considerare riguarda prevalentemente cocaina e oppiacei.

Naturalmente queste due classi di droghe ben raramente vengono assunte in modo unico o selettivo, in quanto più frequentemente i pazienti psichiatrici che abbiamo osservato nella nostra indagine tendono ad assumere più sostanze, soprattutto cannabis e alcol, oltre alle già citate.

Tale rilievo segue quanto evidenziato da molti studi (1) che riportano dati secondo cui, per esempio, dal 16 al 60% dei pazienti affetti da schizofrenia presentano nel corso della vita una comorbidità per una dipendenza da alcol e droghe.

Inoltre viene riportato che la doppia diagnosi è spesso associata ad un esito peggiore per ciò che attiene al disturbo psicotico, in particolare ad un aumento dei sintomi psicotici, ad un tasso più alto di ricadute e di suicidi, ad una compliance scarsa e a costi di trattamento maggiori.

Un altro aspetto rilevante riscontrato in numerosi studi (2)-(4) è rappresentato dal fatto che la sostanza stupefacente maggiormente implicata nell’abuso dei pazienti psicotici sarebbe la cocaina, eventualmente associata ad alcol e cannabis. Questa preferenza si verificherebbe per il profilo delle varie sostanze, visto che la cocaina possiede un’azione notoriamente psicostimolante che andrebbe a ridurre alcuni aspetti della patologia schizofrenica, soprattutto i sintomi negativi, l’anergia e la disforia.

Ciò sarebbe sostenuto da rilievi di carattere neurochimico che riportano che la cocaina ed in parte anche la cannabis e le anfetamine potrebbero essere in grado di compensare, almeno parzialmente, la carenza di dopamina in sede prefrontale, responsabile dei sintomi negativi primitivi, e nigrostriatale per gli effetti collaterali extra-piramidali, nonché la sedazione e l’ipotensione, legati alla terapia neurolettica (1)-(14), peggiorando però la sintomatologia positiva per iperstimolazione dopaminergica delle regioni mesolimbiche.

Tale assunto prende il nome di self medication hypothesis, che suggerisce che i pazienti schizofrenici “scelgano” una droga dopaminergica per alleviare gli aspetti di malattia sopra riportati, peggiorandone altri in termini prognosticamente sfavorevoli (5) (9).

Naturalmente, recenti studi (1) sembrano smentire tale ipotesi che, se confermata, potrebbe avere notevoli e intuitive implicazioni nel trattamento dei pazienti schizofrenici con doppia diagnosi.

Materiale e metodo

Sono stati esaminati 13 pazienti ricoverati presso la Clinica Viarnetto di Lugano-Pregassona con diagnosi dello spettro schizofrenico, considerate secondo i criteri dell’ICD-10, desunte direttamente dalle statistiche compilate al momento della dimissione e accompagnate da diagnosi di dipendenza da cocaina e/o oppiacei, pur essendo spesso riscontrabile la presenza di politossicomanie (soprattutto comprendenti cannabinoidi, alcol e, più raramente, allucinogeni).

L’indagine è avvenuta in modo retrospettivo e quindi naturalistico, sulla base delle cartelle cliniche.

Il reclutamento dei pazienti è avvenuto nel seguente modo: sono stati considerati tutti i casi che dal gennaio 1999 al giugno 2002 presentavano una doppia diagnosi rispondente ai criteri soprariportati e sono stati quindi selezionati quelli per cui era possibile avere un’osservazione di almeno 12 mesi.

I pazienti alla fine considerati sono stati appunto tredici, di cui dodici maschi ed una femmina.

L’età media è di 27 anni (DS 5, range 22-36).

Le diagnosi rispondenti ai criteri dell’ICD-10 sono state le seguenti:

I pazienti sono stati valutati per quanto riguarda il primo contatto in regime di ricovero, (durata media della degenza 50 gg, DS 44), successivamente sia in ambito di degenza, sia attraverso visite di tipo ambulatoriale o presso strutture tipo comunità terapeutiche. Tutti i pazienti sono stati dimessi con terapia farmacologica antipsicotica, 6 con neurolettici classici e 7 con antipsicotici atipici:

Tutti i pazienti sono stati dimessi disintossicati dalla sostanza d’abuso, con remissione della sindrome da astinenza dalla stessa, senza terapia sostitutiva metadonica.

Risultati

Le sostanze psicoattive sono risultate implicate nella tossicodipendenza con le seguenti frequenze:

Dei 13 pazienti osservati per un periodo minimo di 12 mesi 9 hanno presentato ricaduta nell’abuso e dipendenza entro tale periodo. In particolare, il tasso di ricaduta è risultato del 100% nel caso di oppiacei da soli:

Il criterio per la definizione delle ricadute era rappresentato dalla positività allo screening tossicologico urinario per la sostanza in questione o, eventualmente dalla segnalazione di ricaduta da parte del paziente stesso.

Suddividendo invece il campione in base al trattamento si è osservato un profilo vantaggioso nei confronti del trattamento con antipsicotici atipici (57% di ricadute contro l’83% per i neurolettici classici):

Riepilogando, associamo quindi il trattamento al tipo di sostanza utilizzata: i valori fra parentesi indicano il numero di pazienti che ha presentato ricadute tossicomaniche, espresso in percentuale relativamente ai totali (vedi Tab. seguente).

Conclusioni

I dati precedentemente esposti confermano quanto riportato in letteratura (2)-(4) circa la sostanza maggiormente implicata nell’abuso dei pazienti affetti da psicosi croniche, ovvero la cocaina, che, nel nostro campione è implicata nel 62% dei casi di doppia diagnosi (38,5% da sola o con altri psicostimolanti non oppiacei e nel 23% in associazione ad oppiacei), a confermare la tesi della self medication hypotesis (1)-(14).

Il 69% di ricadute tossicofiliche complessive sottolinea quanto la “doppia diagnosi” sia un fattore prognostico sfavorevole, particolarmente nel caso di dipendenza da oppiacei singolarmente o in coassunzione, dove il tasso di ricadute è del 100%, quando assunti da soli, mentre si riduce al 66% nel caso di coassunzione con la cocaina, scendendo ulteriormente al 40% nel caso di cocaina da sola. Questo dato è probabilmente da attribuire al principale coinvolgimento di un sistema neurotrasmettitoriale non catecolaminergico, quindi non modulato dai farmaci antipsicotici. Per quanto riguarda il trattamento è interessante notare che le percentuali di ricaduta in corso di terapia antipsicotica con farmaci atipici si riducono al 57% dal 83% in corso di trattamento con neurolettici convenzionali, dato a favore dell’utilizzo della sostanza come automedicazione per la sintomatologia negativa, sia primaria che iatrogena. Inoltre, nel caso di reimpostazione terapeutica, dopo ricaduta con trattamento con neurolettico classico, con terapia con atipico si ha una percentuale di ulteriore ricaduta ridotta al 33%, dato di non univoca interpretazione per l’influenza sulla tossicodipendenza data da ricoveri ripetuti, quindi maggior protezione ambientale. Infine, questi dati, indubbiamente preliminari per le ridotte dimensioni del campione, possono essere di supporto e stimolo per ulteriori studi relativi ad un fenomeno oggi di rilevante portata clinica e sociale.

1 Lammertink M, Löhrer F, Kaiser R, Hambrecht M, Pukrop R. Differences in substance abuse patterns:multiple drugs abuse alone versus schizophrenia with multiple drug abuse. Acta Psychiatr Scand 2001;104:361-6.

2 Carol G, Smelson DA, Losonczy MF, Ziedonis D. Alcohol & drug abuse: A preliminary investigation of cocaine craving among persons with and without schizophrenia. Psychiatric Services 2001;52:1029-31.

3 Sevy S, Kay SR, Opler LA, van Praag HM. Significance in cocaine history in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1990;178:642-8.

4 Lysaker P, Bell M, Beam-Goulet J, Milstein R. Relationship of positive and negative symptoms to cocaine abuse in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1994;182:109-12.

5 Serper MR, Alpert M, Richardson MA, Dickson S, Allen MH, Werner A. Clinical effects of recent cocaine use on patients with acute schizophrenia. Am J Psychiatry 1995;152:1464-9.

6 Levin FR, Evans SM, Coomaraswammy S, Collins ED, Regent N, Kleber HD. Flupenthixol treatment for cocaine abusers with schizophrenia: a pilot study. Am J Drug Alcohol Abuse 1998;24:343-60.

7 Silver H, Abboud E. Drug abuse in schizophrenia: comparison of patients who began drug abuse before their first admission with those who began abusing drugs after their first admission. Schizophr Res 1994;13:57-63.

8 Seibyl JP, Satel SL, Southwick SM, Krystal JH, Charney D. Effects of cocaine on hospital course in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1993;181:31-7.

9 Serper MR, Alpert M, Trujillo M. Recent cocaine use decreases negative signs in acute schizophrenia: a case study over two consecutive admission. Biol Psychiatry 1996;39:816-8.

10 Hambrecht M, Hafner H. Do alcohol or drug abuse induce schizophrenia? Nervenarzt 1996;67:36-45.

11 Miotto P, Preti A, Frezza M. Heroin and schizophrenia: subjective responses to abused drugs in dually diagnosed patients. J Clin Psychopharmacol 2001;21:111-3.

12 Maremmani I, Lazzeri A, Canoniero S, Aglietti M, Placidi GF. Abuso di sostanze e psicosi croniche. Giorn Ital Psicopatol 1999;5:1-26.

13 Dixon L. Dual Diagnosis of substance abuse in schizophrenia: prevalence and impact on outcomes. Schizoph Res 1999;35:93-100.

14 Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area study. JAMA 1990;264:2511-8.