Intervento multifamiliare di gruppo e schizofrenia: uno studio controllato randomizzato

A. Bazzoni*, M.L. Rosicarelli*, A. Picardi**, P. Mudu**, R. Roncone***, P. Morosini**

* DSM, ASL Roma E; ** Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità, Roma; *** Clinica Psichiatrica, Università de L�Aquila

Key words: Schizophrenia � Group family intervention � Psychoeducational treatment � Problem solving

Correspondence: Dr. Angelo Picardi, Laboratorio di Epidemiologia e Biostatica, Istituto Superiore di Sanità, viale Regina Elena 299, 00161 Roma, Italy – Tel. +39 6 49902895 – E-mail: picardi@iss.it

Introduzione

L�efficacia dei farmaci antipsicotici è ampiamente documentata. Tuttavia, molti pazienti con schizofrenia, che pure beneficiano del trattamento farmacologico, presentano sintomi residui disabilitanti e riduzione del funzionamento sociale, e sono esposti a un non trascurabile rischio di ricaduta (1). Si comprende dunque l�importanza di associare al trattamento standard anche trattamenti psicosociali per i quali siano disponibili evidenze empiriche di validità (2) (3), come gli interventi familiari.

Sin dalla nascita della terapia familiare, i disturbi psicotici hanno rappresentato una delle principali aree di applicazione degli interventi sulla famiglia. In effetti, una ricca mole di letteratura suggerisce che le interazioni familiari sono correlate all�andamento della psicopatologia, e quindi alla prognosi del disturbo psichiatrico. Inizialmente, su un piano clinico descrittivo, numerosi autori hanno delineato l�esistenza di particolari modalità di interazione e comunicazione nell�ambito di famiglie con un membro affetto da schizofrenia (4) (5). In seguito, vari ricercatori hanno poi mostrato con maggior rigore sperimentale il ruolo degli affetti e dell�attaccamento in queste famiglie (6) (7), e l�importanza delle modalità di espressione delle emozioni e degli stati d�animo (8) (9).

L�efficacia degli interventi sulla famiglia nella schizofrenia è ben documentata per i trattamenti che includono l�impiego di interventi psicoeducativi e di insegnamento di tecniche di soluzione dei problemi, di abilità di comunicazione e di strategie comportamentali di coping. Nei pazienti che ricevono questo tipo di interventi familiari in aggiunta al trattamento standard, si osservano tassi di ricaduta molto minori e migliore adesione al trattamento farmacologico, ed anche il carico (burden) per le famiglie è inferiore (10)-(13).

Alcuni studi clinici controllati con disegno randomizzato (14)-(16) hanno suggerito che l�intervento sulla famiglia può essere efficace anche se condotto senza la presenza del paziente. Il punto è però ancora controverso, perché altri studi hanno dato risultati negativi (17) o non statisticamente significativi (18) (19).

Rigorose rassegne hanno concluso che è necessario espandere e approfondire la ricerca sull�efficacia dei trattamenti non farmacologici per la schizofrenia, e che nel farlo è fondamentale selezionare meno i pazienti, cioè studiare quelli rappresentativi della comune pratica clinica (11).

L�obiettivo di questo studio era quello di valutare, con un disegno controllato randomizzato, l�efficacia nella pratica di un particolare intervento psicoeducativo familiare di gruppo senza la presenza dei pazienti.

Un obiettivo secondario era quello di accertare se e con quali difficoltà fosse possibile effettuare uno studio controllato randomizzato nel contesto della pratica quotidiana di un indaffarato servizio di salute mentale, con scarse risorse aggiuntive.

Metodi

Assegnazione delle famiglie al trattamento

Si è chiesto agli psichiatri di uno dei distretti della ASL Roma E di segnalare i pazienti con diagnosi di schizofrenia secondo il DSM-III-R, di età inferiore ai 35 anni, conviventi con almeno un familiare. Sono stati inclusi nello studio i familiari dei primi 20 pazienti segnalati. Le famiglie sono state assegnate ad uno di due gruppi di dieci famiglie in modo casuale. La randomizzazione è avvenuta in base alla sequenza di numeri pari e dispari in una riga di numeri casuali, aggiustando alla fine per ottenere la stessa numerosità nei due gruppi.

Il primo gruppo (trattati) ha ricevuto, in aggiunta al trattamento standard, un intervento multifamiliare di gruppo condotto da due terapeuti. Il secondo gruppo (controlli) è stato messo in lista di attesa per l�intervento familiare ed ha ricevuto solo il trattamento standard.

Intervento

Incontri prima dell�inizio del trattamento multifamiliare

Il trattamento è stato effettuato da due conduttori, entrambi psicologi, che hanno adattato ed esteso l�intervento proposto da Ian Falloon (20).

Prima dell�inizio del trattamento multifamiliare, i due conduttori hanno preso contatti con l�équipe curante di ogni paziente, per raccogliere informazioni sul trattamento in corso e i suoi esiti. Hanno inoltre effettuato due colloqui separati con ciascuna delle famiglie, invitando a parteciparvi tutti i familiari che secondo l�inviante erano coinvolti nell�assistenza al paziente. Nel corso di questi colloqui, i conduttori hanno raccolto informazioni sul paziente e sui problemi presenti in famiglia, hanno sondato le conoscenze dei familiari sul disturbo e indagato le loro reazioni. Hanno fornito informazioni sull�intervento progettato ed hanno accertato il loro atteggiamento nei confronti della loro partecipazione. Infine, hanno somministrato gli strumenti di valutazione. Al gruppo dei trattati è stato dato l�appuntamento per la prima seduta di gruppo, mentre al gruppo dei controlli è stato detto che sarebbero stati temporaneamente messi in lista d�attesa, e che sarebbero stati chiamati dopo alcuni mesi per il primo incontro di gruppo.

Primi incontri multifamiliari

Il trattamento multifamiliare si è svolto in 22 incontri quindicinali della durata di due ore, per un periodo di circa un anno, con una sospensione in agosto. Come sede è stata utilizzata una sala del servizio sociale del DSM, fuori dal centro di salute mentale. I primi quattro incontri di gruppo hanno avuto essenzialmente uno scopo valutativo e preparatorio. Nel corso del primo incontro, i conduttori si sono presentati alle famiglie, quindi hanno chiesto a ciascun familiare di presentarsi e di descrivere il suo vissuto nei confronti del disturbo del congiunto in questione, nonché età d�insorgenza del disturbo, diagnosi effettuate, trattamenti ricevuti e loro efficacia, situazione attuale. È stato distribuito ad ogni partecipante l�elenco dei nomi e dei numeri telefonici di tutti i familiari partecipanti al gruppo e dei conduttori. Le principali regole che è stato chiesto ai partecipanti di rispettare sono: segnalare l�intenzione di parlare senza interrompere gli altri ed aspettando il proprio turno, avvertire in caso di impossibilità a partecipare a un incontro, impegnarsi nel fare i “compiti” assegnati tra un incontro e l�altro. Al termine dell�incontro, sono stati somministrati gli strumenti di valutazione. Nel secondo incontro, ogni familiare ha esposto le proprie conoscenze sul disturbo del congiunto ed ha descritto i suoi sforzi per cercare di aiutarlo e per collaborare al piano terapeutico in corso. Durante il terzo incontro, i conduttori hanno presentato e descritto in dettaglio il programma di lavoro in termini di durata, orari, contenuti, regole, definizione di obiettivi realistici. Sono state ribadite le regole degli incontri.

Dal quarto incontro ha avuto inizio il trattamento vero e proprio. Vengono qui dapprima esposte le sue caratteristiche generali, quindi verranno descritti i contenuti.

Ruolo dei conduttori

Il ruolo dei due conduttori è stato diverso, e può essere descritto nel modo seguente. All�inizio di ogni incontro, il terapeuta che ha avuto il compito di presiedere agli incontri riassumeva i temi trattati nell�incontro precedente, utilizzando anche il verbale preparato dal segretario. Ripeteva se necessario le regole da rispettare, chiedeva come fossero andati i compiti assegnati nell�incontro precedente e quali difficoltà si fossero incontrate nel farli, e proponeva quindi il tema del giorno. Circa dieci minuti prima della fine dell�incontro, assegnava i nuovi compiti. Faceva poi alla fine dell�incontro una sintesi dei diversi contributi, e traeva le conclusioni. Il secondo terapeuta prestava maggiore attenzione alle reazioni emotive dei familiari, talvolta commentandole. Scriveva sulla lavagna (vedi oltre) e, dopo la presentazione di un problema da parte di un familiare, chiedeva agli altri se avevano avuto esperienze simili e quali sarebbero state le loro reazioni emotive e il loro comportamento nelle stesse circostanze.

Alla fine di ogni incontro, entrambi i conduttori esprimevano il loro apprezzamento per i contributi dei familiari o, in mancanza di loro interventi, li ringraziavano per lo sforzo fatto nell�essere presenti.

Talvolta i conduttori, per sottolineare il rapporto collaborativo, hanno condiviso con i partecipanti le proprie esperienze personali, parlando anche di situazioni personali di difficoltà.

Modalità di conduzione

Il trattamento è stato condotto secondo i principi dell�apprendimento attivo. I familiari sono stati considerati come esperti della situazione e la relazione terapeutica è stata presentata come un rapporto di collaborazione, nell�ambito del quale i pareri dei conduttori dovevano essere considerati come informazioni o consigli. Su ogni argomento trattato è stata sempre chiesta per prima cosa la opinione dei familiari; in pratica, li si è invitati ad esprimere a turno il loro parere. Per ogni incontro, un familiare è stato designato a rotazione come segretario, con il compito di tenere un verbale, trascriverlo, e farne delle fotocopie da distribuire all�inizio dell�incontro successivo.

Nel corso del trattamento, è stato fatto ampio uso del role-playing (simulate). Dopo una dimostrazione pratica da parte dei conduttori, i familiari erano invitati a riunirsi in gruppi, non necessariamente della stessa famiglia, costituiti da due o tre persone a seconda dell�argomento del role-playing. Si chiedeva ad ogni partecipante di ricoprire a turno tutti i ruoli del role-playing. Ciascun gruppo era quindi invitato a ripetere il role-playing di fronte agli altri, che erano sollecitati a esprimere la loro opinione sulla qualità dello stesso rispettando le seguenti regole del feed-back costruttivo: iniziare dicendo che cosa è piaciuto, cercando di essere molto precisi, cioè di descrivere esattamente un comportamento, ad esempio: “La madre mi è piaciuta molto quando ha guardato negli occhi il figlio, gli ha sorriso e gli ha detto che era molto contenta di lui perché si era ricordato di prendere i farmaci”; continuare eventualmente esprimendo le critiche non in modo diretto, ma come suggerimenti costruttivi, alternative da prendere in considerazione, ad esempio: “Al posto della madre, quando si è trattato di individuare tutte le possibili soluzioni, forse avrei lasciato più tempo al figlio in modo che lui potesse suggerire più di una soluzione”. Alla fine di ogni role-playing, i conduttori hanno chiesto ai familiari quali difficoltà pratiche ed emotive avessero incontrato nell�effettuarlo. Alla fine della sessione di role-playing, i conduttori, soprattutto nelle prime fasi del trattamento, hanno commentato le difficoltà rilevate e hanno rassicurato i familiari dicendo che si trattava di difficoltà comuni, legate alla novità, e che la ripetizione degli esercizi le avrebbe ridotte fino a farle scomparire. Le difficoltà più frequenti inizialmente sono state l�imbarazzo nello “esibirsi” davanti a tutti, la difficoltà di osservare e ascoltare gli altri partecipanti al role-playing senza interrompere, e la difficoltà a fare complimenti.

I compiti a casa consistevano per lo più nel mettere in pratica realmente, nella vita quotidiana, e non più in situazione di role-playing, l�abilità che si era cominciato ad apprendere.

Un aspetto originale del trattamento è stato costituito dall�impiego di una lavagna, sulla quale uno dei conduttori ha trascritto i punti di vista e i suggerimenti dei familiari, in modo da facilitare la comprensione da parte di tutti e da facilitare l�identificazione dei singoli contributi. In questo modo veniva agevolata la sintesi conclusiva e si otteneva più facilmente che essa venisse considerata dal gruppo come propria, e non come prodotto dei conduttori. Talvolta, per aiutare un familiare a chiarire meglio il proprio punto di vista, il conduttore lo ha invitato a scrivere direttamente in modo sintetico sulla lavagna il proprio pensiero; gli altri partecipanti potevano essere invitati ad aiutarlo a trovare le parole.

Ogni volta che un familiare parlava di un problema, gli si chiedeva che cosa avesse provato a fare per affrontarlo o per ridurne le conseguenze negative. Si domandava poi agli altri familiari se avessero mai avuto lo stesso problema e, in caso affermativo, come lo avessero affrontato; ogni modalità di intervento, che veniva definita come “strategia”, era trascritta sulla lavagna. Si cercava di portare i partecipanti ad identificare anche altre strategie, diverse da quelle messe in atto. I familiari erano poi invitati ad esprimere un giudizio sull�efficacia delle varie strategie.

Due altre caratteristiche generali della maggior parte degli incontri sono stati il riferimento al modello stress-vulnerabilità (21) e l�approccio del tipo “soluzione di problemi” (problem solving).

Come detto, alla fine di ogni incontro venivano assegnati dei compiti a casa, da fare prima dell�incontro successivo.

Contenuti delle sedute successive

Nel quarto incontro, si sono date informazioni sui disturbi dei congiunti, sui trattamenti e sulla loro efficacia, e su come accedervi nel DSM. Nel quinto, si è trattato dell�eziologia dei disturbi e si è presentato il modello stress-vulnerabilità. Ad ogni partecipante è stato chiesto di parlare di come lo stress legato alla presenza di un disturbo psichiatrico grave in famiglia possa ridurre la qualità della vita personale, coniugale e familiare. Il sesto incontro è stato dedicato al riconoscimento da parte dei familiari dei segni precoci di crisi. È stata distribuita a ciascun partecipante una scheda sul riconoscimento dei segni precoci di crisi, da compilare a casa e da discutere nell�incontro successivo. Con il settimo e ottavo incontro, dedicati alle abilità di comunicazione, è iniziato l�uso del role-playing. Nel nono incontro sono stati trattati i conflitti: si è data particolare attenzione ai meccanismi che mantengono un conflitto e alle possibili modalità di risoluzione. Il decimo incontro è stato dedicato alle emozioni, in particolare al monitoraggio individuale di emozioni frequenti anche nella vita familiare, come paura, rabbia o delusione.

Il tema dell�undicesimo incontro è stato la definizione di obiettivi personali e familiari. Si è chiarito che cosa si intende per obiettivo misurabile. Si è chiesto ai partecipanti di esporre obiettivi individuali e familiari a breve e medio termine. Sono state distribuite ad ognuno delle schede da compilare a casa, su cui definire con chiarezza obiettivi misurabili con indicazione dei tempi d�attuazione.

Nel corso del dodicesimo incontro è stato presentato l�approccio strutturato di soluzione dei problemi, ed è stata distribuita a ciascuno la relativa scheda da compilare a casa. È stata sottolineata l�utilità dell�approccio strutturato di soluzione dei problemi per chiarire le aspettative, arrivare alla formulazione di obiettivi realistici e sviluppare le capacità di pianificazione. Dopo un role-playing dimostrativo fatto dai conduttori, si è cominciato a svolgere role-playing su almeno un problema di ciascun familiare. Gli incontri sulla soluzione di problemi sono particolarmente importanti per aumentare la coesione e l�empatia del gruppo e per promuovere in ciascun partecipante il senso di utilità, competenza ed efficacia personale.

Dal tredicesimo incontro in poi, fino al ventesimo, il trattamento ha avuto come obiettivo lo sviluppo dell�apprendimento delle abilità nella soluzione dei problemi da parte dei singoli familiari per mezzo dell�interazione, del sostegno e del confronto con il gruppo. Nel corso di ogni incontro, ogni partecipante ha raccontato le difficoltà cognitive, emotive, comportamentali e relazionali incontrate nell�intervallo tra gli incontri e ha ricevuto le opinioni e i suggerimenti degli altri partecipanti al gruppo. I conduttori hanno svolto un lavoro d�integrazione tra le famiglie e di collegamento dei contenuti presentati.

Si è visto gradualmente aumentare la coesione del gruppo, che è diventato man mano più capace nell�aiutare i partecipanti a identificare, affrontare e, se possibile, risolvere i loro problemi e raggiungere i loro obiettivi.

Negli ultimi incontri, i conduttori hanno gradualmente svolto un ruolo meno attivo, in modo da facilitare la crescita di un senso di competenza e di autoefficacia nel gruppo, potenzialmente utile per la sua trasformazione finale in gruppo di auto-mutuo-aiuto.

Il ventunesimo incontro è stato dedicato alla ricapitolazione delle fasi e del percorso fatto dal gruppo.

Nel corso del ventiduesimo incontro, sono stati nuovamente somministrati gli strumenti di valutazione, e il gruppo è stato quindi congedato, con il suggerimento ai partecipanti di tenersi in contatto tra loro e incontrarsi periodicamente.

Valutazioni

Per ogni paziente incluso nello studio, è stato identificato un familiare chiave, definito come quello che passa più tempo con il paziente (di solito la madre). Al familiare chiave è stato richiesto di compilare due strumenti, per la valutazione uno del carico familiare (family burden) e l�altro del livello di disabilità e psicopatologia del paziente. La valutazione è stata effettuata in due distinte occasioni, la prima all�inizio dello studio e la seconda al termine dello stesso. Gli strumenti di valutazione utilizzati sono il Questionario per i Problemi dei Familiari (QPF) e il Questionario sulle Condizioni di Vita (QCV).

Il QPF (22) (23) è un questionario autocompilato, che esplora le difficoltà incontrate dalla famiglia negli ultimi tre mesi a motivo della presenza del paziente. Nella versione utilizzata in questo studio, esso consta di 23 item che si possono raggruppare in due sottoscale denominate “Carico oggettivo” (14 item che valutano per esempio come la presenza del paziente provochi restrizioni nelle attività sociali e nel tempo libero, causi problemi e difficoltà sul lavoro, induca a trascurare altri membri della famiglia) e “Carico soggettivo” (9 item che esplorano sentimenti di tristezza, colpa, vergogna, preoccupazione legati alla patologia psichiatrica del proprio familiare). I due rimanenti item riguardano il sostegno e l�aiuto ricevuti. Ad ogni item viene attribuito un punteggio su quattro livelli di risposta, con i valori più alti che indicano maggiore carico per la famiglia.

Il QCV (24) è un questionario costituito, nella versione utilizzata in questo studio, da 141 domande che riguardano il modo di vivere e comportarsi del paziente nell�ultimo mese. Esso indaga soprattutto la disabilità, ma comprende anche alcune domande sulla psicopatologia. Gli item sono raggruppati in alcune aree, in particolare “Cura di Sé” (5 item), “Indipendenza nella vita quotidiana” (8 item), “Interessi e attività nel tempo libero” (3 item), “Problemi psicopatologici” (8 item che indagano depressione, rallentamento, ansia e preoccupazione, comportamenti ripetitivi, deliri e allucinazioni, incomprensibilità e incoerenza, eccitamento, disturbi della memoria).

La prima valutazione ha avuto luogo in entrambi i gruppi al termine dei colloqui individuali, mentre la seconda valutazione è stata effettuata al termine del trattamento nel gruppo sperimentale, e dopo breve tempo nel gruppo dei controlli, al momento della loro convocazione per iniziare il trattamento di gruppo per il quale erano stati posti in lista di attesa.

I dati sull�uso dei farmaci sono stati estratti, in cieco rispetto al trattamento, dalle cartelle cliniche dei pazienti. Si sono considerati solo i neurolettici in corso di prescrizione al momento dell�inizio dello studio e al momento della sua conclusione. Le dosi sono state trasformate in equivalenti di clorpromazina.

Analisi statistica

Si sono calcolate le medie delle risposte date agli item delle scale del QPF “Carico oggettivo”, “Carico soggettivo” e “Sostegno e Aiuto”, e agli item delle aree del QCV “Cura di Sé”, “Indipendenza nella vita quotidiana”, “Interessi e attività nel tempo libero”, e “Problemi psicopatologici”.

Per il confronto tra i punteggi ottenuti all�inizio e alla fine del trattamento in ogni singolo gruppo, è stato utilizzato il test Z di Wilcoxon. Per confrontare i due gruppi l�uno con l�altro, è stata impiegata l�analisi della covarianza, comparando i punteggi dei due gruppi alla fine del trattamento e utilizzando come covariata i punteggi iniziali.

Per quanto riguarda infine il dosaggio dei farmaci antipsicotici, il dosaggio medio nei due gruppi è stato confrontato mediante il test t di Student.

Risultati

Nessuna delle famiglie a cui è stato proposto l�intervento lo ha rifiutato e tutte hanno continuato l�intervento fino alla fine. Le assenze dagli incontri non sono state registrate con sistematicità, ma sono state per tutti i familiari sicuramente inferiori al 20% degli incontri. Tutti i familiari chiave in entrambi i gruppi hanno compilato gli strumenti di valutazione, in entrambe le occasioni.

Le Tabelle I e II riassumono i risultati.

All�inizio del trattamento (Tab. I), non sono state riscontrate differenze rilevanti e tanto meno statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda il dosaggio medio di antipsicotici assunto dai pazienti e le varie scale del QPF e del QCV.

Al termine del trattamento (Tab. II), nel gruppo di controllo non sono state osservate riduzioni rispetto all�inizio dello studio in alcuna misura di esito, anzi per tre di esse si è osservato un peggioramento significativo e in una quarta una tendenza verso il peggioramento. Al contrario, nel gruppo sperimentale è stata osservato un miglioramento significativo o tendenzialmente significativo per tutte le misure al termine del trattamento.

Il confronto tra i gruppi mediante l�analisi della covarianza ha evidenziato una differenza significativa o tendenzialmente significativa tra gruppo sperimentale e gruppo di controllo per tutte le misure: carico oggettivo (p < 0,001), carico soggettivo (p < 0,001), sostegno e aiuto (p < 0,01), cura di sé (p < 0,001), indipendenza (p < 0,10), interessi (p < 0,05), psicopatologia (p < 0,15). Le differenze non sono rilevanti solo statisticamente, ma anche clinicamente.

Per quanto riguarda i farmaci antipsicotici, nel gruppo sperimentale si è osservata una riduzione del dosaggio doppia rispetto a quella osservata nel gruppo di controllo, anche se la differenza tra i gruppi non è risultata statisticamente significativa a motivo della bassa numerosità campionaria e dell�ampia dispersione dei valori intorno alla media.

Discussione

Ci sembra opportuno iniziare la discussione con una breve nota metodologica. Questo studio dimostra che si possono condurre studi controllati randomizzati (trial) anche nella pratica quotidiana dei servizi di salute mentale, senza la sponsorizzazione di una industria farmaceutica e con minime risorse aggiuntive. L�effettuazione di tali studi è facilitata dall�uso di strumenti autocompilati dai soggetti e di piccole dimensioni. In questo caso, le piccole dimensioni non hanno nociuto alla dimostrazione statistica di efficacia, data l�entità notevole delle differenze osservate. Ma in genere, ci sembra che i piccoli studi siano ingiustamente denigrati e che, se è vero che occorre promuovere studi multicentrici di vaste dimensioni, è anche vero che in epoca di metanalisi si può tenere conto anche dei risultati di piccoli studi non statisticamente significativi, e che occorre comunque sempre avere presente la distinzione tra significatività statistica e significato clinico. Non va sottovalutato l�impatto educativo che lo svolgimento di studi di questo tipo può avere per orientare la pratica clinica sempre più, anche se mai esclusivamente, verso l�applicazione dei principi della Medicina Basata sulle Evidenze (detta anche Medicina Basata sulle Prove di Efficacia).

I risultati di questo studio supportano la tesi che gli interventi familiari possono essere efficaci anche se condotti senza la presenza del paziente (14)-(16), ed anche in formato di gruppo. La differenza tra il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo è risultata talmente ampia, che è stato possibile evidenziare molte differenze statisticamente significative, malgrado la bassa potenza statistica dello studio.

I risultati negativi di alcuni degli studi precedenti sono probabilmente da ascrivere alla durata troppo breve del trattamento, ad esempio sei (17) o dieci (19) incontri settimanali, oppure ad una focalizzazione troppo ristretta dell�intervento. Infatti, il prendersi cura di un familiare affetto da schizofrenia ha profonde implicazioni personali, familiari e sociali, per cui limitare gli interventi sui familiari agli aspetti educativi o al miglioramento delle espressioni emotive comporta il rischio di trascurare molti aspetti importanti (25). Si ricorda che in questo studio i familiari sono stati formati come operatori all�inizio del trattamento psicoeducativo secondo Falloon, e che questo può avere agevolato l�applicazione nel contesto familiare di quanto appreso.

I limiti di questo studio sono che:

a) la particolare motivazione dei due conduttori, legata all�impiego di un intervento in parte da loro sviluppato, può averli portati a condurre il trattamento in modo talmente convinto e impegnato da non essere facilmente replicabile;

b) è anche possibile che parte dei benefici osservati nel gruppo trattato siano dovuti ad un effetto aspecifico legato al maggior tempo passato con curanti e alla maggiore attenzione ricevuta;

c) l�utilizzo esclusivo di misure di autovalutazione comporta inoltre il rischio che almeno una parte della differenza osservata tra i gruppi di trattamento sia dovuta ad una compiacenza dei familiari nei confronti dei conduttori, maggiore nel gruppo trattato rispetto a quello di controllo;

d) in mancanza di valutazione esterna, non si può dire quanto del miglioramento nel funzionamento sociale e nella psicopatologia osservato dai familiari nei pazienti sia reale, e quanto sia dovuto al limite “c” o ad un loro diverso atteggiamento nei confronti dei problemi presentati dal paziente. Depone comunque per un effettivo cambiamento la diminuzione del dosaggio di neurolettici prescritti da psichiatri non direttamente impegnati nell�intervento.

L�intervento oggetto di questo studio presenta alcuni particolari vantaggi. In primo luogo, il formato di gruppo consente di ridurre notevolmente i costi dell�intervento e di interrompere la spirale dell�isolamento sociale. Non può che portare ad un maggiore coinvolgimento dei familiari in qualunque programma di trattamento, eliminando una delle maggiori lamentele dei familiari, che è proprio quella di ricevere scarse informazioni e di partecipare poco (26). Non va dimenticato poi che questa forma di trattamento sembra produrre benefici notevoli anche per i pazienti.

Data per scontata l�efficacia degli interventi psicoeducativi, si auspica che altre ricerche vengano condotte per confrontare interventi di questo tipo con interventi condotti con singoli pazienti o singole famiglie, o con interventi di gruppo con la presenza dei pazienti, oppure con gruppi meno strutturati di mutuoaiuto per familiari.

• Questo lavoro ha ricevuto il supporto del Progetto Nazionale Salute Mentale dell�Istituto Superiore di Sanità.

Tab. I. Condizioni iniziali del gruppo sperimentale e del gruppo di controllo. Baseline assessment of experimental group and control group.

Tab. II. Differenze pre-post nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo relativamente a carico familiare, disabilità e psicopatologia.
Pre-post differences in the experimental group and in the control group on measures of family burden, disability and psychopathology.

(1) Emsley RA. Partial response to antipsychotic treatment: the patient with enduring symptoms. J Clin Psychiatry 1999;60(Suppl 23):10-3.

(2) Moller HJ. Treatment of schizophrenia: state of the art. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1996;246:229-34.

(3) Carpenter WT Jr. Maintenance therapy of persons with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1996;57(Suppl 9):10-8.

(4) Watzlawick P, Beavin J, Jackson D. Pragmatics of human communication. New York: W.W. Norton 1967.

(5) Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM. I giochi psicotici nella famiglia. Milano: Cortina 1988.

(6) Doane JA, Diamond D. Affect and attachment in the family: a family-based treatment of major psychiatric disorder. New York: Basic Books 1994.

(7) Loriedo C, Picardi A. Dalla teoria generale dei sistemi alla teoria dell�attaccamento. Milano: Angeli 2000.

(8) Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998;55:547-52.

(9) Wearden AJ, Tarrier N, Barrowclough C, Zastowny TR, Rahill AA. A review of expressed emotion research in health care. Clin Psychol Rev 2000;20:633-66.

(10) Mari J, Streiner D. An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychol Med 1994;23:565-78.

(11) Adams C, Wilson P, Bagnall AM. Psychosocial interventions for schizophrenia. Quality in Health Care 2000;9:251-6.

(12) Bustillo J, Lauriello J, Horan W, Keith S. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001;158:163-75.

(13) Lawrie S, McIntosh A. Schizophrenia. Clin Evidence 2002;7:920-44.

(14) Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Javna CD, et al. Family psychoeducation, social skills training and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 1986;43:633-42.

(15) Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, et al. The community management of schizophrenia: a controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988;153:532-42.

(16) Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Freeman H, et al. Community management of schizophrenia: a two-year follow-up of a behavioural intervention with families. Br J Psychiatry 1989;154:625-8.

(17) Szmukler GI, Herrman H, Colusa S, Benson A, Bloch S. A controlled trial of a counselling intervention for caregivers of relatives with schizophrenia. Soc Psychiatr Psychiatric Epidemiol 1996;31:149-55.

(18) Posner CM, Wilson KG, Kral MJ, Lander S, Mcllwraith RD. Family psychoeducational support groups in schizophrenia. Am J Orthopsychiatry 1992;62:206-18.

(19) Vaughan K, Doyle M, McConaghy N, Blaszczynski A, Fox A, Tarrier N. The Sydney intervention trial: a controlled trial of relatives� counselling to reduce schizophrenic relapse. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1992;27:16-21.

(20) Falloon I. Intervento psicoeducativo in psichiatria. Trento: Edizioni Erickson 1998.

(21) Zubin J, Spring B. Vulnerability: a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977;86:103-26.

(22) Morosini P, Roncone R, Veltro F, Palomba U, Casacchia M. Routine assessment in psychiatry: the questionnaire on family attitude and burden. It J Psychiatry Behav Sci 1991;1:95-101.

(23) Magliano L, Fadden G, Madianos M, de Almeida JM, Held T, Guarneri M, et al. Burden on the families of patients with schizophrenia: results of the BIOMED I study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:405-12.

(24) Veltro F, Morosini P, Cerreta A, Sannino A, Vega ML. Studio di riproducibilità di un nuovo questionario per la valutazione della disabilità sociale nel paziente psichiatrico. Neurol Psichiatr Sci Um 1989;9(Suppl):133-42.

(25) Bloch S, Szmukler GI, Herrman H, Benson A, Colussa S. Counseling caregivers of relatives with schizophrenia: themes, interventions, and caveats. Family Process 1995;34:413-25.

Gigantesco A, Picardi A, Chiaia E, Balbi A, Morosini P. Patients� and relatives� satisfaction with psychiatric services in a large catchment area in Rome, Italy. Eur Psychiatry 2002;17:139-47.