Caratteristiche temperamentali in un campione di 80 pazienti depressi

G. MAINA, F. FORNER , G. ROSSO , V. SALVI, F. BOGETTO*

Servizio per i Disturbi Depressivi e d� Ansia Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Key words: Cyclothymic temperament � Depressive disorders � Soft bipolar spectrum � Age of onset

Correspondence: Prof. Giuseppe Maina, Via Cherasco 11, 10126 Torino, Italy – Tel. 0116634848, Fax. 011673473 E-mail: giuseppemaina@hotmail.com

Introduzione

Il “temperamento” è la disposizione affettiva fondamentale e caratteristica di ogni persona, il tono emotivo di fondo che precede l�esperienza e ad essa predispone. Il termine temperamento si riferisce in particolare ad elementi di tipo eredo-costituzionale, fondabili su base biologica. Insieme al “carattere” � che comprende le disposizioni personologiche acquisite dalla vita esperienziale � il temperamento costituisce la personalità. Quest� ultima, secondo una moderna interpretazione, si può quindi considerare come il risultato di interazioni tra fattori costituzionali ed acquisiti (1).

Il temperamento modula la spinta all� iniziativa, caratterizza le differenti risposte individuali e favorisce l�adozione di modelli comportamentali adeguati alle circostanze. In termini neurochimici si può concepire come un particolare assetto neurotrasmettitoriale da cui deriva un diverso stile di reazione agli stimoli, con diversi livelli di reattività, slancio vitale, strutturazioni cognitive.

La letteratura psichiatrica classica – Kraepelin (2) ed in seguito Kretschmer (3) � ha trattato ampiamente i temperamenti affettivi, ne ha colto i legami con la psicosi maniaco-depressiva. Kraepelin, ad esempio, riteneva che i temperamenti ipertimico, ciclotimico, irritabile e depressivo fossero espressioni attenuate delle corrispondenti forme cliniche e che costituissero la base dalla quale sorgevano le fasi più floride di malattia. Ricostruendo la storia dei pazienti affetti da disturbi dell� umore, i tratti temperamentali erano stati evidenziati già nel periodo premorboso e persistevano anche negli intervalli liberi del disturbo. Inoltre, era stato notato come fosse frequente il riscontro di caratteristiche temperamentali in parenti biologici dei pazienti affetti da disturbi dell�umore. Schneider fornì un�accurata e sistematica descrizione dei temperamenti depressivo, ciclotimico e ipertimico, ma li mantenne distinti dalle forme maggiori dei disturbi dell� umore, ascrivendoli al capitolo delle personalità psicopatiche (4).

L�Associazione Americana di Psichiatria, nelle varie edizioni del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – DSM III, IV, IV-TR (5),(6),(7) � si pone sostanzialmente in linea con la psicopatologia clinica di Schneider: quando il tono affettivo è stabilizzato in modo abnorme, sia esso ipertimico, ciclotimico o depressivo, configura una diagnosi di Asse I se assume caratteristiche clinicamente rilevanti (interferenza con il funzionamento socio-lavorativo, sintomi clinici); se esso comporta alterazioni pervasive del proprio modo di essere o viene inquadrato all�interno di un disturbo di personalità, (ad esempio Disturbo Borderline di Personalità) o non viene considerato dalle categorie diagnostiche del DSM. è stato osservato, ad esempio, che oltre la metà dei pazienti che soddisfano i criteri per la diagnosi di disturbo borderline di personalità presentano caratteristiche temperamentali di tipo ciclotimico (8),(9),(10).

Osservazioni recenti sembrano confermare la posizione classica Kraepeliniana che vede i temperamenti in stretta continuità sul piano clinico-psicopatologico e genetico con i disturbi maggiori dell�umore (11). Akiskal in particolare, ha recentemente riproposto il concetto di spettro bipolare allargato, ponendo però � a differenza di Kraepelin � una netta linea di demarcazione tra esso e i disturbi depressivi (unipolari). Secondo Akiskal, il riscontro di una disposizione temperamentale di tipo ciclotimico o ipertimico, se associato a depressione anche minore, è sufficiente per individuare una forma di bipolarità lieve o “soft” (12) .

La presenza di tratti temperamentali affettivi già diagnosticati in epoca premorbosa riveste una notevole importanza sul piano diagnostico, prognostico e terapeutico. Sembra che il temperamento ciclotimico, se riscontrato in pazienti depressi, rappresenti uno dei migliori marker longitudinali per il disturbo bipolare (13). Questo dato è confermato da un importante studio multicentrico francese secondo cui il miglior correlato diagnostico del disturbo bipolare II sarebbe proprio il temperamento ciclotimico (14). In definitiva, secondo il concetto di spettro bipolare allargato, un disturbo depressivo maggiore che si sovrappone a un temperamento ciclotimico può essere a tutti gli effetti considerato un sottotipo di disturbo bipolare di tipo II (15). Infine, il rilievo di una patologia temperamentale di entrambe le polarità sarebbe correlata con un�insorgenza più precoce dei disturbi affettivi e con una spiccata tendenza alle ricadute (16) .

Il temperamento ciclotimico è caratterizzato da instabilità emotiva e impulsività, che si riflettono in uno stile di vita disordinato (vedi criteri in tabella 1). Alcuni reperti anamnestici caratterizzano la storia individuale dei soggetti con temperamento ciclotimico: ripetute separazioni o fallimenti sentimentali con promiscuità episodica; mancanza di continuità nelle iniziative, con grande entusiasmo iniziale seguito da disinteresse o sentimenti di incapacità nel portarle avanti; instabilità geografica; episodici abusi di sostanze con alternanza nell�uso di eccitanti e sedativi; tendenza a seguire vari culti escatologici, con brusche conversioni e disillusioni improvvise (17).

Nell�ambito dell�indagine riguardante l�efficacia di una serie di elementi clinici ed anamnestici – proposti dalla letteratura recente – come possibili predittori di bipolarità, rientra anche la valutazione dei temperamenti. In questo studio si è presa in considerazione la presenza di caratteristiche temperamentali in un campione di pazienti depressi. Lo scopo è di valutare:

1. la frequenza delle eventuali disposizioni temperamentali (secondo il modello di Akiskal) in un campione di pazienti con disturbi depressivi;

2. l�eventuale correlazione tra disposizione temperamentale ed età d�esordio del disturbo: in particolare se l�età d�esordio del disturbo dell�umore sia in effetti più precoce in pazienti con caratteristiche temperamentali specifiche.

Materiali e metodi

è stata condotta un�indagine su un campione di pazienti ambulatoriali e ospedalizzati giunti consecutivamente al Servizio per i Disturbi Depressivi e d�Ansia � Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino � dal 1 luglio 2001 al 31 marzo 2003.

Sono stati selezionati tutti i pazienti che rientrano nei seguenti criteri di inclusione:

1. età minima di 18 anni;

2. consenso informato orale del paziente;

3. diagnosi principale � secondo il DSM-IV TR (7) � di disturbo depressivo:

� disturbo depressivo maggiore episodio singolo o ricorrente;

� disturbo distimico;

� disturbo depressivo non altrimenti specificato.

Sono stati esclusi dal campione tutti i casi in cui non era possibile ricostruire dettagliatamente l�anamnesi in modo da escludere l�eventuale presenza di episodi (ipo)maniacali e i pazienti con anamnesi lifetime positiva per schizofrenia e altri disturbi psicotici, disturbi mentali dovuti a una condizione medica generale, ritardo mentale e malattie mediche gravi e|o senza compenso.

Le diagnosi di Asse I sono state ottenute utilizzando la Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder-Clinician Version (SCID-CV) (18).

Il temperamento dominante di ogni paziente incluso nello studio è stato valutato mediante la Semi-structured Clinical Interview for Temperament (TEMPS-I), di Akiskal e collaboratori (19),(20), che consiste in un questionario di 32 domande a risposta chiusa (vero/falso). L�intervista è stata somministrata da medici specialisti o specializzandi in Psichiatria o Psicologia Clinica con almeno due anni di esperienza nella diagnosi e|o nel trattamento dei disturbi dell� umore.

Per il confronto statistico tra le età d�esordio medie del disturbo depressivo dei pazienti con o senza temperamenti affettivi è stato utilizzato lo Student t-Test. Ogni valore di p è stato assunto ad un livello significatività per alfa < 0,05. Tutte le analisi sono state condotte con il software SPSS Statistical Package, Version 9.01 (SPSS, Inc., Chicago, Ill.).

Risultati

Il campione è composto da 80 pazienti. Le caratteristiche socio-demografiche del campione sono illustrate in tabella 2: la maggior parte dei pazienti risulta essere di sesso femminile (N = 62; 77,5 %); l�età media di esordio del disturbo depressivo è di 38,6 (�15,5) anni.

La classificazione diagnostica degli 80 pazienti secondo i criteri del DSM-IV TR è rappresentata in tabella 3: la maggior parte dei pazienti (N = 66; 82,5%) presenta un disturbo depressivo maggiore, ricorrente (N = 50; 62,5%) o episodio singolo (N = 16; 20%).

In tabella 4 sono illustrate le caratteristiche temperamentali degli 80 pazienti e l�età d�esordio del disturbo depressivo in relazione ad esse. Il 33,7 % del campione (N = 27) presenta caratteristiche temperamentali specifiche. Il fenotipo temperamentale più rappresentato è quello ciclotimico (N = 13; 16,3%). I pazienti con temperamento ipertimico, irritabile o depressivo mostrano un�età media d�esordio del disturbo depressivo che non si discosta in modo significativo da quella dei pazienti che non presentano quel temperamento specifico.

I pazienti con temperamento ciclotimico presentano un� età media d�esordio del disturbo depressivo di 30,7 (� 11,9) anni; i 67 pazienti con altre caratteristiche temperamentali o che non hanno alcun tratto temperamentale sono caratterizzati da un�età media di esordio del disturbo depressivo di 40,2 (� 15,7) anni. In quest�ultimo caso la differenza di età d�esordio del disturbo depressivo tra i due gruppi di pazienti è statisticamente significativa (p = 0.043) (vedi figura 1).

Discussione e conclusioni

Questo studio si propone di verificare la frequenza delle disposizioni temperamentali abnormi in un campione di soggetti depressi e se la loro presenza si possa correlare all�età d�esordio del disturbo depressivo.

Il campione preso in esame risulta rappresentativo della popolazione generale dei pazienti affetti da disturbi depressivi. Le caratteristiche socio-demografiche e cliniche dei pazienti sono essenzialmente quelle descritte in letteratura. Da notare che i pazienti del campione preso in esame presentano un�età media d�esordio del disturbo depressivo più alta di quella segnalata dal DSM-IV TR (38,7 vs. 25 anni). Questa discrepanza potrebbe essere dovuta alla difficoltà di ricostruire con precisione il primo episodio depressivo in pazienti che si presentano all�osservazione già con una lunga storia di malattia (l�età media dei pazienti del campione è di 51,9 anni).

Dallo studio emergono alcuni dati interessanti e che meritano di essere approfonditi:

� il temperamento ciclotimico è il più frequente tra i temperamenti affettivi nel campione di 80 pazienti depressi, in contrasto con ciò che si potrebbe aspettare (maggior frequenza di pazienti con temperamento depressivo);

� il riscontro di una disposizione temperamentale ciclotimica è correlato a un�età d�esordio del disturbo depressivo significativamente più bassa rispetto al resto del campione.

I risultati sono in linea con il nuovo concetto di “spettro bipolare allargato”. Infatti i temperamenti affettivi � in particolare ipertimico e ciclotimico � sono considerati da molti autori (primo fra tutti Akiskal) predittori di bipolarità. Tra questi, alcuni sono stati studiati più a fondo – familiarità per disturbi bipolari, ipomania farmacoindotta � ma anche le caratteristiche temperamentali assumono notevole importanza nell�ambito della riclassificazione diagnostica dei disturbi bipolari secondo il concetto di spettro: la presenza, in un paziente, di temperamento ciclotimico o ipertimico unita a diagnosi di disturbo depressivo definisce rispettivamente il disturbo bipolare II1/2 e il disturbo bipolare IV (9). La precocità dell�esordio del disturbo depressivo in pazienti con temperamento ciclotimico da un lato avvalora quest� ipotesi di lavoro � il disturbo bipolare è caratterizzato da un�età d�esordio mediamente più precoce rispetto ai disturbi depressivi � dall�altro suggerisce la necessità di valutare anche la disposizione temperamentale al fine di giungere a una diagnosi precoce di bipolarità. Goldberg e collaboratori hanno rilevato che, su un campione di pazienti inizialmente ospedalizzati per depressione unipolare e seguiti in follow-up per 15 anni, il 27% va incontro a uno o più periodi di ipomania e il 19% a un episodio maniacale (21). Inoltre, dati recenti indicano che per molti pazienti, si debba attendere circa dieci anni per una corretta diagnosi di disturbo bipolare (22). L�importanza della precocità della diagnosi precoce di bipolarità risiede soprattutto nei risvolti terapeutici. Infatti la terapia più indicata per questo tipo di pazienti, affetti da forme lievi di bipolarità, si dovrebbe basare sull�impiego di stabilizzatori dell�umore.

Questo tipo di approccio è nettamente in contrasto con la nosografia classica e, in particolare, con i criteri diagnostici annoverati nel DSM-IV TR all�interno del capitolo dei disturbi dell�umore. Fino ad ora, infatti, le forme di bipolarità cosiddette lievi � depressione associata a ipomania farmacoindotta, a temperamento ipertimico o ciclotimico, ad abuso di alcol e|o sostanze, a disturbo borderline di personalità, � � non sono diagnosticate all�interno dei Disturbi Bipolari.

Il sostanziale accordo dei risultati dello studio con quelli della letteratura che si è occupata recentemente dell�argomento rappresenta uno stimolo per confortare i dati con un ampliamento del campione preso in esame. Inoltre, l�intento è quello di seguire in follow-up (a 5 anni) i pazienti selezionati per valutare un�eventuale evoluzione francamente bipolare del disturbo.

Tab. I. Criteri diagnostici del temperamento ciclotimico (modificata da 16)
Diagnostic criteria for cyclothymic temperament.

Tab. II. Caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione di 80 pazienti ambulatoriali e ospedalizzati con diagnosi di disturbo depressivo.
Social, demographic and clinical features of 80 in and out-patients with depressive disorder.

Tab. III. Diagnosi principali secondo il DSM IV-TR del campione di 80 pazienti.
Main diagnosis (DSM-IV TR) of the 80 patients sample.

Fig. 1. Età d�esordio del Disturbo Depressivo: pazienti con vs. pazienti senza temperamento ciclotimico.
Age at onset of depressive disorder: patients with or without cyclothymic temperament.

Tab. IV. Età d�esordio del disturbo depressivo in relazione alle caratteristiche temperamentali in un campione di pazienti depressi (N = 80).
Age at onset of depressive disorder and relationship with temperamental characteristics in a sample of 80 depressed patients (N = 80).

1 Millon T. Disorders of personality: DSM-III, Axis II. New York: Wiley Interscience Publications 1981.

2 Kraepelin E. Manic-depressive Illness and Paranoia. Edinburgh: ES Livingstone 1921.

3 Kretschmer E. Physique and Character. New York: Macmillan 1936.

4 Schneider K. Psicopatologia clinica. Firenze: Sansoni editore 1965.

5 American Psichiatric Association. DSM-III, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Tirth Edition. Washington, DCAmerican Psychiatric Association 1981.

6 American Psichiatric Association. DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association 1994.

7 American Psichiatric Association. DSM-IV-TR Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000.

8 Akiskal HS. Subaffective disorders: dysthimic, cyclothimic and bipolar II disorders in the “borderline” realm. Psychiatr Clin North Am 1981;4:25-46.

9 Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum: Prototypes I, II, III and IV. Psychiatr Clin North Am 1999;22:517-34.

10 Deltito J, Martin L, Riefkohl J, Austria B, Kissilenko A, Corless P, et al. Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? J Affect Disord 2001;67:221-8.

11 Akiskal HS. The bipolar spectrum: new concepts in classification and diagnosis. In: Grinspoon L, ed. Psychiatry Update: The American Psychiatric association Annual Review, vol. 2. Washington, DC: American Psychiatric Press 1983:271-92.

12 Akiskal HS. The distinctive mixed states of bipolar I, II and III. Clin Neuropharmacol 1992;15(Suppl 1A):632-3.

13 Akiskal HS, Maser JD, Zeller P, Endicott J, Coryell W, Keller M, et al. Switching from “unipolar” to bipolar II. Arch Gen Psychiatry 1995;52:114-23.

14 Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire J-F, Setcher D, Azorin J-M, et al. Systematic clinical methodology for validating bipolar II disorder. J Affect Disord 1998;50:163-73.

15 Perugi G, Akiskal HS. The soft bipolar spectrum redefined: focus on the cyclothymic, anxious-sensitive, impulse-dyscontrol, and binge-eating connection in bipolar II and related conditions. Psychiatr Clin North Am 2002;25:713-37.

16 Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the “soft” bipolar spectrum: treatment implications. Psycopharmacolol Bull 1987;23:68-73.

17 Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatr Clin North Am 1979;2:527-54.

18 First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williarns JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder-Clinician Version (SCID-CV). Washington DC: American Psychiatric Press 1997.

19 Akiskal HS, Placidi GF, Maremmani I, Signoretta S, Liguori A, Gervasi R, et al. TEMPS-I: delineating the most discriminant traits of the cyclothymic, depressive, hyperthymic and irritable temperaments in a nonpatient population. J Affect Disord 1998;51:7-19.

20 Placidi GF, Signoretta S, Liguori A, Gervasi R, Maremmani I, Akiskal HS. The semi-structured affective temperament interview (TEMPS-I). Reliability and psychometric properties in 1010 14-26-year-old students. J Affect Disord 1998;47:1-10.

21 Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar. Am J Psychiatry 2001;158:1265-70.

22 Hirshfeld RM. Bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 14):5-9.