Key words: Epilepsy � Psychosis � Depression � Seizure
Correspondence: Dr. Marco Mula, Clinica Neurologica, Università del Piemonte Orientale “A. Avogadro”, c.so Mazzini 18, 28100 Novara, Italy – Tel. 0321 3733371 – Fax 0321 3733298 – E-mail: marcomula@yahoo.it
L�epilessia, come tutte le malattie che interessano il sistema nervoso centrale, è caratterizzata da un aumentato rischio di comorbidità psichiatrica (1). In generale, la probabilità di sviluppare un disturbo psichico è la stessa della popolazione generale ma, oltre a ciò, si sovrappongono fattori psicosociali (il ruolo della malattia e la personalità premorbosa), neuroanatomici (anomalie strutturali del sistema limbico) e farmacologici (l�azione psicotropa dei farmaci antiepilettici) (2).
Inizialmente, bisogna distinguere tra fenomeni ictali (diretta espressione delle crisi epilettiche), peri-ictali (non sono espressione di attività critica ma possono precedere o seguire una crisi epilettica) o interictali (non sono correlati alla attività critica, né a cambiamenti in frequenza e caratteristiche delle crisi). Alcuni pazienti possono presentare elementi tipici di diverse fasi, che spesso sono difficili da distinguere in quanto il passaggio da una fase all�altra può essere particolarmente subdolo.
Scopo di questo lavoro è descrivere l�ampia serie di manifestazioni psicopatologiche di tipo critico o pericritico che possono comparire in pazienti con epilessia. Valutarne la prognosi e suggerire l�approccio terapeutico più adeguato.
Disturbi psichici ictali
Hughlings Jackson descrisse una vasta serie di manifestazioni “esperenziali” come espressione di una crisi epilettica, sottolineando le similitudini con sintomi primitivamente psichiatrici (3).
L�ansia rappresenta una delle classiche manifestazioni affettive di alcuni tipi di crisi epilettica. Circa 1/3 dei pazienti con crisi parziali riferisce ansia come manifestazione dell�aura epilettica (4). La paura ictale, una sensazione di inspiegabile terrore o panico, come manifestazione di una crisi epilettica, è descritta dal paziente come innaturale. In questo caso, il focus è generalmente a livello della amigdala o della extended-amigdala (5). Il terrore e l�ansia ictali possono essere associati ad allucinazioni (sia visive che uditive) o a fenomeni autonomici come parestesie, tachicardia e sudorazione (6), che rappresentano elementi tipici anche dell�attacco di panico. Risulta, quindi, indispensabile distinguere il panico ictale o interictale da un altro disturbo psichiatrico non correlato con l�epilessia.
Il panico ictale ha una durata inferiore a quella dell�attacco di panico, l�esordio è improvviso ed è seguito da uno stato confusionale post-critico. Spesso si presenta nel contesto di una crisi parziale semplice o complessa ed è quindi accompagnato da automatismi (dell�area buccolinguale in quelle parziali complesse o più tipicamente degli arti inferiori in quelle parziali semplici).
La depressione come manifestazione critica è decisamente più rara rispetto all�ansia. Circa 1% dei pazienti con aura presenta fenomeni di tipo depressivo e, solitamente, si manifestano come episodi disforici, che possono sfociare in disforia post-ictale o essere parte di un disturbo dell�umore interictale come il disturbo disforico interictale (7). Decisamente più frequente è la comparsa di sintomi di tipo depressivo come manifestazione di uno stato di male non convulsivo di tipo parziale. In questo caso sono presenti senso di colpa, profonda disperazione, ideazione suicida ed elementi psicotici con un delirio strutturato sintonico con l�affettività del paziente. Il riconoscimento tramite EEG ed una corretta diagnosi sono fondamentali, in quanto il trattamento con farmaci antidepressivi potrebbe ulteriormente peggiorare la sintomatologia critica.
Allucinazioni in ogni modalità sensoriale (visiva, uditiva, gustativa, olfattoria), elementari o complesse, costituiscono sintomi abbastanza frequenti dell�epilessia temporo-limbica. Altri fenomeni a carattere ictale sono rappresentati da stati dissociativi (déjà vu, jamais vu) o pensieri intrusivi a carattere ossessivo. Penfield e Jasper definirono queste manifestazioni con il termine di “interpretative”, in quanto esse riguardano l�interpretazione di eventi presenti oppure passati (come spesso accade nelle allucinazioni) e ne identificarono i substrati neuronali nella corteccia associativa temporale laterale. Ricerche successive correlarono, invece, questi fenomeni con la stimolazione della corteccia temporale mesiale anziché laterale. In ogni caso, le aree del lobo temporale, siano esse associative che limbiche, svolgono un ruolo importantissimo nella formazione e nel mantenimento del nostro vissuto, quindi i fenomeni psichici descritti precedentemente potrebbero riflettere la dissociazione, ad opera della attività epilettica, dell�esperienza umana nelle sue varie componenti mnesiche, percettive ed affettive (8).
Per definizione la psicosi ictale è associata contemporaneamente a scariche epilettiche cerebrali e, tranne in alcuni pazienti con stato di male parziale semplice, sono rilevabili anormalità EEG. La maggior parte di queste scariche ha un focus in corrispondenza della componente limbica ed isocorticale del lobo temporale, ma il focus è extratemporale in circa il 30% dei pazienti, di solito nella corteccia frontale o cingolata. Manifestazioni psicotiche strutturate, e spesso complesse da definire sul piano clinico, possono insorgere in corrispondenza di stati di male non convulsivi prolungati, sia generalizzati che parziali. Hanno una durata generalmente breve, da ore a giorni, e quando si prolungano nel tempo bisogna sospettare l�insorgenza di una psicosi post-ictale.
Ampiamente descritto in letteratura è lo stato di male parziale complesso, nel quale il paziente può presentare un�ampia varietà di sintomi (di tipo affettivo, cognitivo, percettivo) spesso in associazione con automatismi buccali, di vestizione e mutismo (9). Trimble li ha comunque suddivisi in due gruppi: il primo, noto anche come stato psicomotorio, di origine temporale, è caratterizzato da episodi confusionali oscillanti che si accompagnano a crisi parziali complesse ricorrenti, talora con manifestazioni di tipo psicotico (10). Nell�intervallo tra le crisi il paziente può presentare o meno sintomi focali mentre lo stato di coscienza può rimanere alterato oppure tornare a livelli quasi normali. Nella seconda forma, di origine frontale o comunque extratemporale, sono presenti episodi confusionali o condotte psicotiche che si protraggono per ore o giorni senza andamento ciclico. In entrambe le forme disturbi psicotici acuti sono preceduti da comportamento mutacico o da un arresto del linguaggio. In questi soggetti il quadro EEG mostra elementi irritativi focali o bilaterali in sede temporale o prevalentemente frontale con attività di fondo rallentata, anche se questo stato può non accompagnarsi a significative alterazioni EEG. La ricostruzione di una storia di epilessia del paziente e la registrazione EEG durante la crisi sono fondamentali, in quanto i sintomi di questi pazienti potrebbero essere erroneamente confusi con quelli di pazienti con schizofrenia
Lo stato di male parziale semplice può associarsi a sintomi psichici, come allucinazioni, o disordini del pensiero a coscienza integra; la manifestazioni non sono quelle di una franca psicosi però i sintomi possono essere male interpretati o alterati dal paziente, risultandone un disturbo del pensiero.
Lo stato di male generalizzato non convulsivo è caratterizzato dall�alterazione dello stato di coscienza, associato a sintomi motori come il movimento dei bulbi oculari e scosse miocloniche, e può superficialmente ricordare un quadro psicotico per la disorganizzazione del pensiero, ma le allucinazioni sono rare. Uno stato di assenza atipico è stato descritto in pazienti sopra i 40 anni senza una storia di crisi di assenza in passato ed alcuni di loro presentarono una florida sintomatologia psicotica. In pazienti anziani la semplice sospensione di benzodiazepine, erroneamente utilizzate per lungo tempo dal paziente per il trattamento di un disturbo del sonno, può causare questa complicanza.
Nella letteratura di fine ottocento è stata purtroppo enfatizzata l�associazione tra violenza ed epilessia (11). Al contrario, atti violenti come espressione di crisi epilettiche sono estremamente rari. Possono essere erroneamente interpretati come manifestazioni di aggressività alcuni tipi di crisi, caratterizzate da vocalizzi ed accompagnati da rapide sequenze motorie altamente complesse. In questo caso sferrare pugni e calci non deve essere considerato espressione di violenza, in quanto si tratta di semplici automatismi della epilessia extra-temporale.
In letteratura è stato descritto un ampio corteo di manifestazioni esperenziali ictali: dalla gioia, all�euforia, all�eccitazione sessuale o l�estasi mistica. Il riso ictale, tipico delle crisi gelastiche, è un puro automatismo di cui il paziente non serba ricordo. Solitamente i familiari del paziente riferiscono crisi di riso inappropriato, spesso decisamente contagioso.
Diagnosi e trattamento dei fenomeni ictali
Per prima cosa bisogna indagare lo stato di coscienza del paziente e la congruità del tono affettivo. Automatismi e perdita di coscienza sono presenti in corso di crisi parziali complesse, mentre durante crisi parziali semplici è possibile apprezzare che le manifestazioni di “aggressività” sono egodistoniche con la affettività del paziente nel periodo interictale. Cardine diagnostico rimane la valutazione video EEG del paziente. Se non siamo in grado di eseguirla sarà necessario inviare il paziente presso un Centro Epilessia per una corretta valutazione diagnostica in quanto il migliore trattamento è solo il controllo delle crisi. L�uso di psicofarmaci è altamente controindicato in quanto può determinare un peggioramento della sintomatologia (12). Terapie comportamentali o cognitive sono inutili in quanto non si tratta di reazioni emozionali alla malattia ma di fenomeni squisitamente epilettici.
Trattamento di primo livello consiste nella ottimizzazione della terapia antiepilettica e, in alcuni casi selezionati, la terapia chirurgica, per ottenere un completo controllo critico. Fenomeni psichici in corso di stato di male hanno lo stesso trattamento degli altri stati di male (benzodiazepine). L�utilizzo di benzodiazepine può essere utile nel caso di ansia ictale, ma solo per brevi periodi (13).
Disturbi psichici peri-ictali
I disturbi psichici peri-ictali comprendono i fenomeni pre-ictali (che precedono la crisi) o post-ictali. Differenziare clinicamente tra sintomi comportamentali di tipo ictale e peri-ictale non è sempre così ovvio. Solitamente, le modificazioni comportamentali di tipo ictale sono stereotipate, parossistiche e si accompagnano ad alterazioni del sensorio o stato confusionale, anche se lo stato epilettico non convulsivo può causare un prolungato disturbo del comportamento senza alterazioni del sensorio. Inoltre, l�EEG può non essere di aiuto in questi casi, in quanto semplici elettrodi di superficie possono non rilevare attività critica nelle strutture limbiche e si è dimostrato inutile in casi di prolungata afasia post-critica, che può durare anche settimane (14).
Tipica sintomatologia pre-critica consiste in irritabilità, agitazione, labilità emotiva con sbalzi d�umore, depressione ed aggressività. Questi sintomi possono precedere di alcune ore l�esordio di una crisi o possono presentarsi parecchi giorni prima. Bisogna attentamente distinguere questi fenomeni da stati d�ansia o irritabilità legata a fattori psicosociali del paziente che al contrario potrebbero esacerbare la comparsa di crisi in quanto fattori psicostressanti.
I prodromi pre-ictali hanno un tipico andamento oscillante e scompaiono con la comparsa della crisi, in casi più rari sfociano in un disturbo del comportamento di tipo post-ictale. Alcune modificazioni comportamentali compaiono immediatamente dopo la crisi e si risolvono autonomamente nell�arco di alcune ore. Il più comune è uno stato confusionale che risulta più prolungato dopo crisi generalizzate tonico-cloniche (sia primarie che secondarie). Altri sintomi frequentemente descritti sono: afasia, aprassia, emineglect o amnesia. Interessante è la descrizione di un paziente che sviluppò una tipica sindrome di Capgras come stato post-critico (15).
L�ansia post-ictale non è assolutamente rara. Spesso ha un substrato biologico, specialmente in pazienti con epilessia del lobo temporale, ma in altri casi rappresenta una comorbidità psichiatrica legata al ruolo della malattia nella vita del paziente (16). Spesso si tratta di pazienti con epilessia farmacoresistente che hanno paura di avere una seconda crisi e sviluppano condotte di evitamento e progressivo isolamento sociale per paura di avere crisi in pubblico o lasciare la loro abitazione da soli.
Disturbi dell�umore, in particolare depressione, sono stati ampiamente descritti come sintomi post-ictali e risultano essere tra i disturbi psichiatrici post-ictali più frequenti (17). Un episodio depressivo maggiore può comparire al termine di uno stato confusionale post-critico o dopo un intervallo lucido di alcuni giorni. Solitamente il paziente presenta un cluster di crisi al termine del quale risulta libero da crisi e con un perfetto stato di coscienza per alcuni giorni (fino ad una settimana) per poi sviluppare tipici sintomi di un episodio depressivo maggiore. È stato suggerito che la comparsa di sintomi tipici di un disturbo dell�umore possa essere la conseguenza dei meccanismi coinvolti nella terminazione della crisi epilettica stessa (18). La presenza di una ipofunzione dei sistemi serotoninergico, noradrenergico, dopaminergico e GABAergico, sia in pazienti con epilessia che depressione, ha suggerito che queste due patologie possano, almeno in parte, condividere gli stessi meccanismi fisiopatologici (19).
È importante sottolineare che, anche se più rari, sono stati descritti episodi ipomaniacali o maniacali come sindrome post-ictale dopo un cluster di crisi generalizzate tonico-cloniche secondariamente generalizzate (19). Purtroppo, i disturbi dell�umore post-ictali non sono stati ampiamente studiati e dati in letteratura derivano soprattutto da descrizione di casi clinici.
I disturbi dell�umore post-ictale devono essere differenziati, da un punto di vista sindromico e fisiopatologico, dai comportamenti violenti e dal rischio di suicidio post-ictale. È stato stimato che pazienti con epilessia del lobo temporale hanno un rischio cinque volte più elevato di suicidio (20). Tentativi suicidiari sono fatali complicanze di uno stato post-ictale e devono essere prontamente riconosciuti e trattati. Kanemoto et al. (21) dimostrarono che il rischio di suicidio è tipico delle psicosi post-ictali quando confrontate con la tipica psicosi inter-ictale (schizophrenia-like psychosis of epilepsy). Nel contesto di una psicosi post-ictale comportamenti violenti (auto o eteroviolenti) sono stati descritti nel 26% dei casi, mentre meno del 1% dei pazienti con psicosi interictale presenta questo tipo di sintomi.
Nel caso di una psicosi post-ictale il paziente presenta un intervallo lucido di alcuni giorni, dopo il quale emergono floridi sintomi positivi come allucinazioni uditive, in seconda o terza persona, visive e paranoia nel contesto di un delirio strutturato, molto spesso di tipo mistico (22). Hughlings Jackson descrisse chiaramente questo fenomeno nella seconda metà del XIX secolo (3). Questi brevi episodi psicotici compaiono dopo un intervallo lucido di alcuni giorni da un cluster di crisi (solitamente secondariamente generalizzate tonico-cloniche) e durano per un periodo di tempo variabile da alcuni giorni a qualche settimana per risolversi spontaneamente nella maggior parte dei casi. Chiaramente alcuni pazienti possono presentare un quadro misto caratterizzato da una psicosi inter-ictale che subdolamente si sostituisce alla psicosi post-ictale o come episodi di recrudescenza della sintomatologia psicotica in pazienti con una cronica psicosi interictale.
Da un punto di vista fenomenologico le psicosi post-ictali sono chiaramente distinguibili da brevi episodi psicotici non legati alla epilessia e indice di una semplice comorbidità psichiatrica. Inoltre, le psicosi post-ictali solo raramente sono caratterizzate da First-Rank Schneiderian symptoms, ma sono caratterizzate da una forte componente affettiva; il paziente presenta labilità emotiva ed umore depresso nel cui contesto nasce l�ideazione suicida.
In letteratura sono stati descritti vari fattori di rischio associati alla comparsa di psicosi post-ictali. I pazienti più a rischio sono sicuramente quelli con epilessia del lobo temporale mesiale e con una precedente storia di depressione o una anamnesi familiare positiva per disturbo depressivo maggiore (23).
Diagnosi e trattamento dei disturbi post-ictali
Una immediata diagnosi ed un adeguato trattamento permette di ridurre notevolmente la morbilità e mortalità associata con questo tipo di alterazioni comportamentali. Per prima cosa bisogna indagare la presenza di un cluster di crisi (solitamente generalizzate tonico-cloniche) precedente l�insorgenza della sintomatologia e l�esistenza di un intervallo lucido durante il quale il paziente era libero da crisi e con uno stato mentale non alterato. L�intervallo lucido rappresenta un cardine diagnostico e permette di differenziare molti stati confusionali post-critici prolungati o fenomeni ictali in corso di stato di male da una reale sindrome post-critica. Nel caso il paziente presenti un cluster di crisi, la terapia con benzodiazepine (e.g. clobazam) per 48 ore previene l�esordio della sintomatologia post-ictale (24). Nel caso il paziente presenti floridi sintomi psicotici, l�associazione di benzodiazepine e basse dosi di antipsicotici atipici, come risperidone (25) o olanzapina, sono di solito utili. Importante è il monitoraggio clinico e ricoverare il paziente in ambiente psichiatrico non appena sviluppi ideazione suicida o comportamento violento, per prevenire gravi complicanze spesso fatali.
1 Torta R, Keller R. Behavioral, psychotic, and anxiety disorders in epilepsy: etiology, clinical features, and therapeutic implications. Epilepsia 1999;40(Suppl 10):S2-20.
2 Schmitz B. Psychiatric syndromes related to antiepileptic drugs. Epilepsia 1999;40(Suppl 10):S65-70.
3 Critchley M, Critchley EA, eds. John Hughlings Jackson. New York: Oxford University Press 1998.
4 Engel J. Seizures and epilepsy. Philadelphia: FA Davis 1989.
5 Aggleton JP. The Amygdala. A functional analysis. 2nd Ed. New York: Oxford University Press 2000.
6 Betts TA. Depression, anxiety and epilepsy. In: Reynolds E, Trimble MR, eds. Epilepsy and psychiatry. Edimburgh: Churchill Livingstone 1981:60-71.
7 Blumer D. Dysphoric disorders and paroxysmal affects: recognition and treatment of epilepsy-related psychiatric disorders. Harv Rev Psychiatry 2000;8:8-17.
8 Gloor P. Experiential phenomena of temporal lobe epilepsy: facts and hypotheses. Brain 1990;113:1673-94.
9 Lee SI. Nonconvulsive status epilepticus. Arch Neurol 1985;42:778-81.
10 Trimble MR. The psychoses of epilepsy. New York: Raven Press 1991.
11 Lombroso C. L�uomo delinquente. Milano: Hoepli 1876.
12 Torta R, Monaco F. Atypical antipsychotics and serotoninergic antidepressants in patients with epilepsy: pharmacodynamic considerations. Epilepsia 2002;43(Suppl 2):8-13.
13 Trimble MR. Neuropsychiatric complications of epilepsy and its drug treatment. Eur J Neurol 1996;3(Suppl 3):21-5.
14 Trimble M. Ictal and post-ictal psychiatric disturbances. In: Duncan JS, Sisodiya SM, Smalls JE, eds. Epilepsy 2001. From science to patient. Oxford: International League Against Epilepsy 2001:261-5.
15 Kanemoto K. Periictal Capgras syndrome after clustered ictal fear: depth-electroencephalogram study. Epilepsia 1997;38:847-50.
16 Trimble MR, Ring H, Schmitz B. Neuropsychiatric aspects of epilepsy. In: Fogel BS, Schiffer RB, eds. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams &Wilkins 1996:771-803.
17 Mendez MF, Doss RC, Taylor JL, Salguero P. Depression in epilepsy. Relationship to seizures and anticonvulsant therapy. J Nerv Ment Dis 1993;181:444-7.
18 Lambert MV, Robertson MM. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology, and treatment. Epilepsia 1999;40(Suppl 10):S21-47.
19 Kanner AM, Balabanov A. Depression and epilepsy: how closely related are they? Neurology 2002;58:S27-39.
20 Barraclough B. Suicide and epilepsy. In: Reynolds EH, Trimble MR, eds. Epilepsy and Psychiatry. Edinburgh: Churchill-Livingstone 1981:72-6.
21 Kanemoto K, Kawasaki J, Mori E. Violence and epilepsy: a close relation between violence and postictal psychosis. Epilepsia 1999;40:107-9.
22 Kanemoto K, Kawasaki J, Kawai I. Postictal psychosis: a comparison with acute interictal and chronic psychoses. Epilepsia 1996;37:551-6.
23 Alper K, Devinsky O, Westbrook L, Luciano D, Pacia S, Perrine K, et al. Premorbid psychiatric risk factors for postictal psychosis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13:492-9.
24 Trimble MR, Ring HA, Schmitz B. Epilepsy. In: Fogel BS, Schiffer RB, Rao SM, eds. Synopsis of Neuropsychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000:469-89.
25 Mula M, Monaco F. Carbamazepine-risperidone interactions in patients with epilepsy. Clin Neuropharmacol 2002;2:97-100.