Parole chiave: Trapianto epatico • Disturbi psichiatrici • Disturbi dell’adattamento • HCV • funzioni cognitive
Key words: Liver transplantation • Psychiatric disorders • Adjustment disorders • HCV • Cognitive function
Introduzione
Lo studio degli aspetti psicologici, psichiatrici e sociali nel campo dei trapianti d’organo è ancora agli inizi. L’obiettivo che si pone la ricerca è quello di identificare specifiche caratteristiche psicologiche che abbiano un valore predittivo sul funzionamento psicologico, comportamentale e fisico nel periodo successivo al trapianto (1,2).
Nel trapianto di fegato, gli psichiatri aderiscono ai programmi di valutazione e di preparazione al trapianto nel 60% dei casi (3). La psichiatria di consultazione costituisce un utile strumento clinico per valutare, oltre al profilo psicologico del paziente, l’eventuale presenza di disturbi psichiatrici, che possano compromettere l’adesione terapeutica prima e dopo il trapianto (4,5,6). Alcuni fattori psicologici o comportamentali sono ritenuti controindicazioni assolute o relative al trapianto, tra questi sono inclusi i disturbi affettivi e di personalità, l’abuso e la dipendenza da sostanze, una scarsa compliance nei confronti dei protocolli terapeutici, riguardanti anche lo stile di vita, e un inadeguato supporto sociale (7). Alcuni studi hanno esaminato il ruolo predittivo dei fattori di rischio o del funzionamento pre-trapianto sull’outcome, inclusa la morbilità e la mortalità, ma i dati attualmente disponibili sono difficilmente paragonabili a causa dei diversi metodi d’indagine utilizzati (8,9,10,11).
Il periodo pre-trapianto si caratterizza per il declino delle funzioni fisiche, per la comparsa di ansia e di depressione, reattive alla situazione clinica, e di compromissione delle funzioni cognitive, anche in assenza di un quadro di encefalopatia epatica (4,5,6). Pochi e poco standardizzati sono i dati attualmente disponibili in letteratura sulla frequenza dei disturbi psichiatrici in corso di epatopatia cronica in attesa di trapianto. Due studi, in cui sono stati utilizzati come strumenti d’indagine la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia e il Research Diagnostic Criteria (RDC), hanno messo in evidenza che i disturbi dell’umore e d’ansia sono più frequenti nei pazienti con cirrosi alcolica (65%-75%), se confrontati con i soggetti affetti da altre epatopatie (25%-35%) (12,13). Sempre negli anni ’80, utilizzando il DSM III (14), Trzepacz et al. (15,16) hanno osservato che il 50% dei soggetti candidati al trapianto di fegato presenta un disturbo psichiatrico. I pazienti affetti da epatite virale di tipo C (HCV) in attesa di trapianto sembrano presentare sintomi depressivi più gravi rispetto ai soggetti con altre epatopatie (10,17). Una revisione della letteratura sulla prevalenza della depressione nell’epatopatia da HCV mette in evidenza come nei vari studi dal 1987 ad oggi siano stati utilizzati criteri di valutazione diversi, quali l’intervista clinica, le scale psicometriche e solo in due lavori i criteri diagnostici codificati del DSM-III-R (18). La frequenza con cui è riportata la depressione nei soggetti con HCV varia dal 2% al 30% (19).
Un recente studio, condotto su un ampio campione di soggetti candidati al trapianto di fegato, in cui come strumento di valutazione sono state utilizzate le scale psicometriche, riporta la presenza di depressione lieve nella metà dei pazienti e di ansia di grado moderato in un terzo dei soggetti, suggerendo una frequenza di disturbi depressivi e ansiosi superiore a quelle osservate precedentemente (20). Nel valutare questo risultato bisogna tenere in considerazione, come suggerito dagli autori stessi, che le scale psicometriche sono validi strumenti clinici ma che la diagnosi di disturbo dell’umore o d’ansia necessita di un’intervista clinica strutturata.
Nel presente lavoro ci siamo proposti di effettuare sia una valutazione psichiatrica, in accordo al DSM IV (21), che una valutazione neuropsicologica, con una specifica batteria di test, su un campione di pazienti con insufficienza epatica candidati al trapianto di fegato. Abbiamo voluto, inoltre, analizzare le possibili relazioni tra eziologia dell’epatopatia cronica e disturbi psichiatrici.
Materiali e Metodi
Sono stati inclusi nello studio 126 pazienti con insufficienza epatica candidati al trapianto, inviati in consulenza presso l’Ambulatorio della Clinica Psichiatrica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino, dal Servizio di Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino.
La diagnosi di epatopatia è stata effettuata attraverso un’estesa valutazione medica comprendente indagini cliniche e biochimiche di funzionalità epatica, tecniche d’immagine, test sierologici e indagini istopatologiche. Ai pazienti con cirrosi alcolica è stata richiesta la sospensione dell’uso dell’alcool di almeno un anno. Ogni paziente ha dato il consenso informato per la presente ricerca.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un colloquio approfondito della durata di circa un’ora per la raccolta dei dati personali e anamnestici. Le diagnosi psichiatriche sono state fatte sulla base dell’intervista clinica strutturata, secondo il DSM-IV (SCID). La valutazione comprendeva la somministrazione della Scala di Hamilton per la depressione, a 21 item (HDRS) e della Scale di autovalutazione per l’ansia di stato (STAI-X1) e di tratto (STAI-X2), a 40 item. Per la valutazione delle funzioni cognitive, sono stati utilizzati il Mini Mental State Examination (MMSE), che consente una rapida valutazione delle funzioni cognitive, il Trail-Making Test parte A e parte B, che permette di valutare la flessibilità, la concentrazione e l’abilità a risolvere prove visuo-motorie, e il subtest Memoria di Cifre del Test di intelligenza per adulti Wechsler (WAIS), per stimare l’attenzione, la concentrazione e la memoria a breve termine di tipo verbale. Un punteggio al MMSE < 24, un tempo di esecuzione al trail Making Test parte A > 60 e parte B > 90 e un valore al subtest Memoria di cifre < 10 sono indicativi di una compromissione delle funzioni cognitive, consentendo di evidenziare e quantificare l’eventuale presenza di encefalopatia anche subclinica.
Analisi statistica
Le variabili quantitative sono espresse come valori medi con deviazione standard (DS) e le variabili qualitative come valori assoluti e percentuali. I dati categoriali sono stati analizzati con il Chi-square test. Per le variabili quantitative il confronto tra i vari gruppi è stato effettuato con l’analisi della varianza (ANOVA) a due vie (epatopatia (E), disturbo psichiatrico (D). Nel caso di differenze significative tra i gruppi è stato utilizzato il test di Student-Newman-Keuls.
Risultati
Dei 126 pazienti in attesa di trapianto, di età compresa tra i 16 e 62 anni, il 63% erano maschi; il 62% dei soggetti rientrava nel gruppo C del Child-Pugh Score e il restante 38% nel gruppo B. Le cause più frequenti di epatopatia cronica erano l’epatite virale nel 49% dei casi, nel 23% di tipo B (HBV) e nel 26% di tipo C, e la cirrosi alcolica nel 41%. I punteggi medi della HDRS (9,31) e delle due scale di autovaluzione dell’ansia (STAI-X1 = 43,2; STAI-X2 = 42,3) sono risultati, anche se di poco, superiori ai valori limite, indice della presenza di una sintomatologia depressiva o ansiosa clinicamente significativa (HDRS <8, STAI-X1 e STAI-X2 < 40). Nella Tabella I sono riportate le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione esaminata.
Nel periodo antecedente la diagnosi di insufficienza epatica, escludendo la diagnosi di disturbo di abuso d’alcool nei soggetti con cirrosi alcolica, il 35% dei pazienti presentava un’anamnesi positiva per disturbi psichiatrici. Il 13% dei pazienti con cirrosi alcolica aveva una precedente diagnosi di disturbi dell’umore e circa il 30% dei soggetti con HBV o HCV una diagnosi di abuso di oppiacei (Tab. II).
Dal colloquio clinico, completato con la SCID, abbiamo riscontrato che il 43% dei pazienti presentava un disturbo psichiatrico in atto, rappresentato nell’80% dei casi da disturbi dell’adattamento e nel 20% da disturbi dell’umore (Tab. III). L’analisi della distribuzione dei disturbi psichiatrici in relazione all’eziologia dell’epatopatia ha evidenziato che oltre il 50% dei soggetti con HCV o con cirrosi criptogenetiche e autoimmunitarie presentava un disturbo psichiatrico, rappresentato prevalentemente da un disturbo dell’adattamento. In particolare, nella popolazione con HCV è stata osservata un’elevata frequenza del disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti (24%) e del disturbo dell’adattamento con umore depresso (15%), mentre nella popolazione con cirrosi criptogenetiche e autoimmunitarie prevaleva la diagnosi di disturbo dell’adattamento con ansia (34%).
I disturbi dell’umore erano ugualmente distribuiti tra le diverse epatopatie, mentre i disturbi con sintomatologia depressiva clinicamente significativa, quindi depressione maggiore, disturbo distimico, disturbo dell’adattamento con umore depresso e disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti, erano più frequenti nei pazienti con HCV (48%) (x2 = 6,357, 0,05 <p <0,1; Fig. 1). Escludendo le cirrosi criptogenetiche e autoimmunitarie, che rappresentano una minima percentuale del nostro campione (10%), la frequenza di disturbi depressivi è significativamente più alta nell’epatopatia da HCV che in quella da HBV o alcolica (x2 = 6,008, 0,02 <p <0.05).
Nella Tabella IV sono riportati i punteggi medi della HDRS e delle scale di autovalutazione dell’ansia STAI-X1 e STAI-X2, ottenuti nei vari sottogruppi di pazienti. La severità dell’ansia di stato e dell’ansia di tratto non differiva tra i vari gruppi, se non nei pazienti con HCV e disturbo dell’adattamento con umore depresso, che presentavano un valore medio della STAI-X2 significativamente più basso rispetto a quello osservato nei pazienti con HCV o cirrosi alcolica con diagnosi di disturbo dell’umore. La sintomatologia depressiva, valutata con la HDRS, è risultata più severa nei disturbi dell’umore che nel disturbo dell’adattamento con ansia e umore depresso misti o con umore depresso.
Circa il 9% (10/126) della popolazione esaminata presentava una compromissione delle funzioni cognitive valutate con il MMSE: il 15% dei soggetti con HCV, l’8% di quelli con cirrosi alcolica o cirrosi criptogenetiche e autoimmunitarie e il 3% dei pazienti con HBV. Il subtest memoria di cifre è risultato alterato nel 36% (45/126) dei soggetti e il Trail-Making test parte A e parte B nel 39% (48/126) e nel 61% (82/126) dei casi rispettivamente, senza differenze significative tra i vari gruppi di epatopatia.
Discussione
Nel presente lavoro abbiamo identificato e quantificato la presenza di disturbi psichiatrici in un ampio campione di soggetti candidati al trapianto di fegato utilizzando procedure standardizzate, compresa un’intervista strutturata secondo il DSM IV. I risultati ottenuti evidenziano che quasi la metà dei soggetti giunti alla nostra osservazione presentava un disturbo psichiatrico, rappresentato, nella maggior parte dei casi, da un disturbo dell’adattamento. Una patologia d’organo, che comporti come unica opportunità di sopravvivenza il trapianto, può causare infatti profondi mutamenti nel modo di percepire il proprio stato di salute psicofisico, con la comparsa di disturbi psichiatrici che possono essere responsabili dell’insorgenza di depressione e ansia di adattamento alla nuova condizione (4,22,23).
Nonostante l’interesse volto agli aspetti psicologici e sociali nel campo dei trapianti d’organo, pochi sono gli studi che hanno utilizzato criteri diagnostici standardizzati per la valutazione psichiatrica. Due soli lavori hanno quantificato la presenza di disturbi psichiatrici mediante un’intervista semistrutturata e secondo i criteri del DSM III (15,16). Entrambi riportano che circa il 50% dei soggetti presenta un disturbo psichiatrico e che la frequenza dei disturbi dell’adattamento è superiore a quella della depressione maggiore. I nostri dati confermano in parte queste osservazioni.
I disturbi depressivi sembrano nel nostro campione essere più frequenti nei pazienti con epatopatia da HCV, in accordo a quanto riportato in letteratura (17,19,24), anche se è necessario sottolineare che la maggior parte degli studi hanno effettuato valutazioni psicometriche e non diagnostiche.
È stato osservato che il virus epatotropo HCV è frequentemente associato a disturbi psichiatrici. L’associazione tra epatite C e depressione è messa in evidenza da una duplice correlazione: alcuni studi hanno riscontrato una prevalenza maggiore di infezione HCV tra i pazienti psichiatrici e altri, invece, hanno evidenziato una percentuale più elevata di disturbi psichiatrici, inclusa la depressione, tra i pazienti affetti da epatite C (17,19,25,26). Le cause dell’elevata frequenza di depressione nei soggetti con epatite C sono ancora sconosciute. È stato ipotizzato che la presenza di disturbi somatici, più accentuati rispetto alle altre epatopatie e la frequente comorbidità con l’abuso di sostanze possano essere responsabili in parte dell’insorgenza dei sintomi ansioso-depressivi (17,24).
I pazienti con epatopatia che necessitano di trapianto d’organo sono particolarmente suscettibili allo sviluppo di delirium. Oltre agli aspetti clinici ben delineati dal DSM IV, questa condizione psicopatologica è associata ad alterazioni elettroencefalografiche, a ridotti livelli sierici di albumina e talvolta ad alterazioni delle funzioni cognitive evidenziabili solo attraverso opportuni test neurocognitivi. Numerosi studi hanno indagato la presenza di delirium nei soggetti candidati al trapianto di fegato, riportando percentuali variabili dal 18% al 50% (15,16,27,28). La popolazione da noi studiata, pur presentando nel complesso lievi deficit delle funzioni cognitive, non ha evidenziato alcun caso di delirium. Questa discrepanza rispetto agli altri studi può essere spiegata in parte dal fatto che i pazienti da noi osservati erano tutti ambulatoriali. Inoltre vi è stato con gli anni un progressivo miglioramento della scienza medica nel campo dei trapianti, che oggi permette ai pazienti di arrivare all’intervento in condizioni meno critiche di un tempo.
Conclusioni
La crescita degli interventi di trapianto di fegato a cui stiamo assistendo in questi ultimi anni, grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei presidi terapeutici, necessita di una stretta collaborazione di professionisti di discipline differenti, per assicurare al paziente non solo una maggiore prospettiva di vita, ma un miglioramento della qualità di vita. La psichiatria di consultazione si inserisce in questo quadro di collaborazione. Con il nostro lavoro abbiamo voluto contribuire alla raccolta di dati che evidenziano come la patologia d’organo, e quella epatica da HCV in particolare, possa influenzare il manifestarsi di disturbi depressivi e quanto sia importante l’individuazione di quei soggetti che possono quindi beneficiare di un intervento psichiatrico, sia con colloqui di supporto che con terapia farmacologica.
Corrispondenza: dott.ssa Paola Rocca, Dipartimento di Neuroscienze, Sezione di Psichiatria, Università di Torino, via Cherasco 11, 10126 Torino – Tel. 011 6634848 – Fax 011 673473 – E-mail: bogetto@molinette.unito.it
Tab. I. Caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione esaminata. Clinical and demographic characteristics of the sample.
| Variabile |
Valore |
| N. |
126 |
| Età, media � DS (range) |
46,3 �9,16 (16-62) |
| Sesso, M/F |
79/47 |
| Diagnosi eziologica n | |
|
52 |
|
62 |
|
12 |
| Child-Pugh score, media �DS |
10,5 (6-14) |
| HDRS, media � DS |
9,31 � 6,96 |
| STAI-X1, media �DS |
43,2 � 11,8 |
| STAI-X2, media � DS |
42,3 � 11,7 |
| MMSE, media � DS |
27,6 � 2,43 |
| Trail making test, media � DS | |
|
69,3 � 41,2 |
|
172,9 � 97,6 |
| Digit Span, media � DS |
10,0 � 2,29 |
CBP: cirrosi biliare primitiva; AF: amiloidosi familiare
Tab. II. Dati anamnestici della popolazione esaminata. Psychiatric history of the sample as related to liver disease.
|
|
n (%) |
||||
|
Popolazione totale (n=126)
|
Cirrosi alcolica(n=52)
|
HCV (n=33)
|
HBV (n=29)
|
Altre (n=12)
|
|
| Disturbi dell�Umore |
11(9) |
7(13) |
1(3) |
2(7) |
1(8) |
| Disturbi d�Ansia |
4(3) |
2(4) |
2(6) |
0 |
0 |
| Abuso di Oppiacei |
19(15) |
1(2) |
10(30) |
8(28) |
0 |
| Abuso di Alcool |
62(50) |
52(100) |
7(21) |
3(10) |
0 |
Tab. III. Diagnosi psichiatrica (DSM IV) della popolazione esaminata in rapporto alla patologia epatica. Psychiatric diagnosis (DSM-IV) of the sample as related to liver disease.
|
|
n (%) |
||||
|
Popolazione totale (n=126)
|
Cirrosi alcolica(n=52)
|
HCV (n=33)
|
HBV (n=29)
|
Altre (n=12)
|
|
| Assenza di diagnosi psichiatrica |
72 (57) |
32 (61) |
15 (46) |
20 (69) |
5 (42) |
| Disturbi dell�Adattamento | |||||
| con Ansia |
14 (11) |
5 (10) |
2 (6) |
3 (11) |
4 (34) |
| con Umore Depresso |
10 (8) |
3 (5) |
5 (15) |
1 (3) |
1 (8) |
| con Ansia e Umore Depresso misti |
19 (15) |
6 (12) |
8 (24) |
4 (14) |
1 (8) |
| totale |
43 (34) |
14 (27) |
15 (45) |
8 (28) |
6 (50) |
| Disturbi dell�Umore | |||||
| Depressione Maggiore |
8 (7) |
4 (8) |
2 (6) |
1 (3) |
1 (8) |
| Disturbo Distimico |
3 (2) |
2 (4) |
1 (3) |
0 (0) |
0 (0) |
| totale |
11 (9) |
6 (12) |
3 (9) |
1 (3) |
1 (8) |
Fig. 1. Sintomi depressivi in rapporto alla patologia epatica. Depressive symptoms in relation to liver disease.
Tab. IV. Punteggi medi delle scale psicometriche in rapporto alla diagnosi eziologica e alla patologia psichiatrica. Mean scores of the psychometric evaluation scales according to etiologic and psychiatric diagnosis.
|
|
Epatopatia
|
|||
|
Cirrosi alcolica
|
HCV
|
HBV
|
Altre
|
|
| Disturbi dell�Adattamento | ||||
| Con Ansia | ||||
|
HDRS a
|
5,60 � 1,82 |
6,00 � 0,00 |
6,00 � 2,65 |
5,75 � 1,50 |
|
STAI-X1
|
54,0 � 7,38 |
54,5 � 0,71 |
51,7 � 2,08 |
55,5 � 15,18 |
|
STAI-X2
|
47,4 � 4,88 |
54,5 � 6,36 |
46,7 � 7,02 |
52,3 � 1,50 |
| Con Umore Depresso | ||||
|
HDRS
|
16,7 � 4,16 |
15,8 � 1,48 |
14 |
18 |
|
STAI-X1
|
41,0 � 1,00 |
42,8 � 3,11 |
39 |
35 |
| STAI-X2 |
42,0 � 1,00 |
38,8 � 4,27 c |
38 |
35 |
| Con Ansia e Umore Depresso Misti | ||||
|
HDRS
|
14,7 � 1,51 |
16,5 � 4,47 |
15,5 � 1,29 |
17 |
|
STAI-X1
|
48,3 � 5,24 |
56,4 � 5,13 |
55,5 � 12,6 |
44 |
|
STAI-X2
|
51,7 � 7,01 |
53,8 � 6,14 |
54,3 � 16,5 |
44 |
| Disturbi dell�Umore | ||||
|
HDRS
|
24,2 � 6,56 b |
22,7 � 4,16 |
24 |
25 |
|
STAI-X1
|
59,8 � 11,7 |
59,3 � 4,16 |
58 |
57 |
|
STAI-X2
|
61,7 � 10,2 |
62,3 � 13,1 |
43 |
45 |
I valori sono espressi come media � DS. ANOVA a due vie: HDRS: D, F = 40,133, p < 0,0001; E, F = 0,196, p = 0,8984; DxE, F = 0,222, p = 0,9895; STAI-X1: D, F = 6,714, p = 0,0010; E, F = 0,593, p = 0,6235; DxE, F = 0,481, p = 0,8779; STAI-X2: D, F = 4,23, p = 0,0113; E, F = 2,08, p = 0,1196; DxE, F = 1,19, p = 0,3292. Test di Student-Newman-Keuls: differenza significativa (p < 0,05): HDRS a vs tutti gli altri disturbi, b vs disturbo dell�adattamento con ansia e umore depresso misti di tutti i gruppi di epatopatie e con disturbo dell�adattamento con umore depresso in HCV; STAI-X2 c vs disturbi dell�umore in cirrosi alcolica e in HCV.
Values are mean � DS. Two-way ANOVA: HDRS: D, F = 40.133, p < 0.0001; E, F = 0.196, p = 0.8984; DxE, F = 0.222, p = 0.9895; STAI-X1: D, F = 6.714, p = 0.0010; E, F = 0.593, p = 0.6235; DxE, F = 0.481, p = 0.8779; STAI-X2: D, F = 4.23, p = 0.0113; E, F = 2.08, p = 0.1196; DxE, F = 1.19, p = 0.3292. Student-Newman-Keuls test: significant differences (p < 0.05): HDRS a vs all other psychiatric disorders, b vs adjustment disorder with mixed anxiety and depressive mood of all other liver diseases and vs adjustment disorder with depressive mood in HCV; STAI-X2 c vs depressive disorders in alcholic cirrosis and HCV.
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