Il disturbo ossessivo-compulsivo con scarso insight: indagine clinica su un gruppo di pazienti ambulatoriali

S. Bellino, S. Ziero, A. Ceregato, S. Colla, F. Bogetto

Servizio per i Disturbi Depressivi e d'Ansia, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo ossessivo-compulsivo • Scarso insight • Comorbilità • Disturbo schizotipico di personalità
Key words: Obsessive-compulsive disorder • Poor insight • Comorbidity • Schizotypal personality disorde

Introduzione

Autori classici come Lewis (1) e Schneider (2) hanno messo in evidenza che in alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) la capacità di critica e di resistenza nei confronti dei sintomi decresce fino a scomparire. La valutazione di tale capacità (insight per gli Autori anglosassoni) ha richiamato l’attenzione di vari Autori che hanno utilizzato termini differenti per definire pazienti nei quali la consapevolezza di malattia risulta marcatamente ridotta o assente. Si è parlato in passato di “psicosi ossessiva” (3-5), poi di “DOC con idee prevalenti” (6,7), quindi di “DOC con aspetti psicotici” (8-11) e, più recentemente, di “DOC con scarso insight” (12-14).

Il DSM-IV ha incluso un tipo di DOC con scarso insight nella classificazione ufficiale definendolo come un quadro clinico in cui “per la maggior parte del tempo la persona non riconosce che le ossessioni e le compulsioni sono eccessive e irragionevoli”.

Al momento attuale è disponibile in letteratura solo un numero limitato di studi che hanno valutato la capacità di critica nei pazienti ossessivi.

Robinson et al. (5) hanno effettuato uno studio su 36 soggetti con diagnosi di DOC ed hanno distinto due sindromi ossessive: la “neurosi ossessiva” e la “psicosi ossessiva”. Quest’ultima, in cui viene meno la critica della sintomatologia ossessiva, risultava caratterizzata da: egosintonia rispetto alle ossessioni, assenza di personalità ossessiva e di sintomi ossessivi premorbosi, tendenza all’acting-out, presenza di periodi di depressione con idee suicidarie, esame di realtà compromesso, esordio dei sintomi più tardivo.

Solyom et al. (3) hanno selezionato da 45 pazienti con diagnosi di DOC un gruppo di 8 soggetti che differivano dai pazienti ossessivi “tipici” perché presentavano un sintomo ossessivo principale che interferiva gravemente con le attività quotidiane ed era chiaramente al limite con l’ideazione delirante per la mancanza di insight. Tali pazienti ossessivi “atipici” presentavano un esordio più precoce dei sintomi, una maggiore gravità delle ruminazioni e dei dubbi ossessivi, un maggior numero di rituali compulsivi. Inoltre manifestavano una maggiore durata di malattia in assenza di periodi di remissione della sintomatologia.

Insel e Akiskal (8) hanno descritto alcuni casi di pazienti con DOC che nel decorso della malattia presentavano deliri inquadrabili o come disturbo affettivo o come stato paranoide. Queste manifestazioni psicotiche erano considerate dagli Autori come fenomeni transitori che delineavano una forma di disturbo ossessivo-compulsivo particolarmente grave, caratterizzata da mancanza di insight emozionale e di ansia, da una “maniera delirante” di resistere alle ossessioni, dalla presenza di relazioni familiari conflittuali e da personalità schizotipica.

La ricerca clinica sul DOC “atipico” è stata successivamente sviluppata da Eisen e Rasmussen (11) che hanno identificato su una popolazione di 475 soggetti, 67 casi (14,1%) “con aspetti psicotici”. Tali pazienti sono stati confrontati con i 408 “ossessivi tipici” relativamente alle variabili demografiche e alle caratteristiche cliniche. Dal confronto è emerso che i pazienti “ossessivi con sintomi psicotici” erano soprattutto maschi, presentavano un decorso con deterioramento ed erano più giovani al momento del primo contatto con lo psichiatra.

Nell’ambito dei field trial condotti per la preparazione del DSM-IV, Foa e Kozak (13) hanno pubblicato i risultati di uno studio multicentrico su 431 pazienti ossessivo-compulsivi (DSM III-R) (16), che si proponeva di esaminare quali modifiche dovessero essere apportate ai criteri diagnostici per il DOC. In particolare, gli Autori hanno indagato con la “Fixity of Beliefs Scale” se i pazienti inclusi nello studio ritenessero eccessivo o irragionevole il contenuto dei loro sintomi. Solo il 13% dei pazienti esaminati riconoscevano pienamente l’assurdità della propria paura ossessiva. Il 26% erano al contrario propensi a credere che sarebbero effettivamente accadute le conseguenze temute se non avessero eseguito i rituali compulsivi e il 4% erano assolutamente certi di tali conseguenze. In definitiva, i risultati dello studio hanno ancora una volta sottolineato l’esistenza di un continuum della capacità di critica riguardo all’assurdità dell’ideazione ossessiva tra i pazienti con DOC. Tuttavia, gli Autori hanno riconosciuto la necessità di introdurre il concetto di DOC con scarso insight nel DSM-IV adottando una semplificazione della realtà clinica e scegliendo un criterio categoriale.

La caratterizzazione clinica del DOC con scarso insight è stata intrapresa da Catapano et al. (15) su un campione di 50 pazienti ossessivo-compulsivi. L’identificazione dei casi con scarso insight è stata effettuata utilizzando l’item 11 (“capacità di critica”) che è compreso nella parte investigativa della Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) (17-18). Il 20% dei casi (n = 10) aveva un insight marcatamente ridotto o del tutto assente (punteggi 3 e 4 all’item 11). Nel 50% del campione totale (n = 25) la resistenza alla sintomatologia ossessivo-compulsiva è risultata notevolmente compromessa o assente. Inoltre, il 70% dei soggetti (n = 35) non era in grado di esercitare un effettivo controllo sulle ossessioni ed il 64% (n = 32) non era capace di controllare le compulsioni. Il livello di capacità di critica misurato alla Y-BOCS è risultato correlato al punteggio totale della Y-BOCS, ai subtotali per le ossessioni e per le compulsioni, ai punteggi degli item che valutavano la resistenza nei confronti della sintomatologia ossessivo-compulsiva e il controllo esercitato sui sintomi. Inoltre, gli Autori hanno rilevato che i pazienti “con scarso insight” presentavano con frequenza significativamente più alta del gruppo di controllo un’anamnesi familiare positiva per i disturbi dello spettro schizofrenico e un’anamnesi personale positiva per disturbi psichiatrici dell’infanzia.

Per approfondire l’indagine su questo argomento e determinare se il DOC con scarso insight rappresenta effettivamente un sottotipo a se stante del disturbo, abbiamo valutato le caratteristiche demografiche e cliniche di un gruppo di pazienti che hanno ricevuto tale specificazione diagnostica secondo il DSM-IV e le abbiamo confrontate con un gruppo di pazienti con DOC e insight normale.

Materiali e metodi

Sono stati reclutati per questo studio i pazienti con diagnosi di DOC giunti consecutivamente alla nostra osservazione presso l’ambulatorio del Servizio per i disturbi depressivi e d’ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino nel periodo da settembre 1999 a giugno 2000.

La diagnosi di DOC è stata formulata secondo i criteri del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) utilizzando la Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID) (19).

La durata del DOC doveva essere pari o superiore a 12 mesi ed era richiesto un punteggio alla Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) (18) > 16.

I criteri d’esclusione prevedevano: una comorbilità lifetime per demenza, delirium, disturbo amnesico e altri disturbi cognitivi; schizofrenia e altri disturbi psicotici; disturbo bipolare; una comorbilità attuale per disturbo depressivo maggiore; un punteggio alla Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (20) > 16.

I pazienti inclusi nello studio sono stati suddivisi in due gruppi in base alla presenza di normale o ridotto insight. Sono stati collocati nel gruppo del DOC con scarso insight i casi in cui erano soddisfatti i seguenti criteri:

Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati valutati con le seguenti scale: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS); National Institute of Mental Health Obsessive-Compulsive Scale (NIMH-OCS) (22); Hamilton Depression Rating Scale (HDRS); Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) (23); Brown Assessment of Beliefs Scale (BABS) (24).

La BABS è uno strumento di valutazione proposto da Eisen et al. -1998- (24) che prende in esame le caratteristiche delle idee espresse dal paziente, per determinarne il grado di convinzione e la capacità di critica. La scala è stata validata anche in un gruppo di pazienti con diagnosi di DOC.

Abbiamo inoltre indagato con la SCID la comorbilità lifetime dei nostri pazienti per i disturbi di Asse I e II.

L’analisi statistica dei dati è stata condotta utilizzando il test del Chi-quadro per il confronto delle variabili categoriali e con il del t di Student con la correzione di Bonferroni per il confronto delle variabili continue.

Risultati

Il campione è composto da 46 pazienti, divisi in due gruppi: il primo è formato da 16 pazienti con DOC con scarso insight, 11 maschi e 5 femmine, con età media di 33,7 � 15,7 anni; il secondo comprende 30 soggetti con diagnosi di DOC e normale insight, 18 maschi e 12 femmine, con età media di 36,2 � 12 anni.

Le caratteristiche sociodemografiche dei 2 gruppi in esame non evidenziano differenze statisticamente significative, ad eccezione del livello di scolarità che è più elevato nel gruppo del DOC con insight normale (13 � 3,7 vs 9,3 � 2,7; p = ,004) (Tab. I).

Non ci sono differenze significative fra i due sottogruppi per quanto si riferisce ad età d'esordio, durata di malattia e tipo di decorso (Tab. II).

L’analisi dei dati sulla comorbilità psichiatrica nei parenti di primo grado dei nostri pazienti ha messo in evidenza 7 casi con diagnosi di Asse I (43,8%) nel gruppo con scarso insight e 2 casi con diagnosi di Asse I (6,7%) nel gruppo con insight normale; la differenza è statisticamente significativa (p = ,005). Prendendo in considerazione i singoli gruppi diagnostici, è statisticamente significativa la differenza fra i due gruppi per quanto riguarda le diagnosi di DOC nei parenti di primo grado: 4 (25%) nel gruppo con scarso insight; nessun caso nel gruppo di controllo (p = ,004) (Tab. II).

La valutazione dei punteggi ottenuti con le scale psicometriche ha dato i seguenti risultati (tabella III):

La valutazione della comorbilità di Asse II ha messo in evidenza che (Fig. 1):

I risultati ottenuti in questo studio offrono lo spunto ad alcune osservazioni e raffronti con la Letteratura. In accordo con i dati di precedenti indagini (11,15), nel nostro campione non si sono osservate differenze statisticamente significative fra i due gruppi con scarso e normale insight per quanto si riferisce alle caratteristiche sociodemografiche, ad eccezione della scolarità, che è risultata inferiore nei soggetti con scarso insight; è un risultato che dipende verosimilmente da una maggiore gravità del disturbo in questi soggetti, con conseguenze negative sul funzionamento globale e sulle capacità di adattamento sociale.

Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche, non si sono riscontrate differenze fra i due gruppi in merito all’età d’esordio, alla durata e al decorso del disturbo. I dati sul tipo di decorso non sono confrontabili con altri Autori, poiché si riferiscono a una distinzione tra due sottotipi di DOC, a decorso episodico e a decorso cronico, che è stata proposta e caratterizzata dal nostro gruppo di ricerca (21). I risultati concernenti l’età d’esordio e la durata di malattia risultano discordanti nei diversi studi: infatti, alcuni Autori non hanno trovato differenze fra soggetti ossessivo compulsivi con normale e con scarso insight (15), mentre altri riportano nel DOC con scarso insight un’età d’esordio più precoce (3,11), o al contrario più tardiva (5). Non è agevole offrire una spiegazione di queste discordanze, se non tenendo conto che i criteri adottati dagli Autori per definire e riconoscere i pazienti ossessivo compulsivi con ridotta capacità di critica sono eterogenei. Inoltre, questo tipo di informazioni cliniche è stato ottenuto in tutti gli studi disponibili ricorrendo alla ricostruzione anamnestica: il metodo retrospettivo comporta ovviamente dei limiti nell’attendibilità dei dati.

I risultati che riguardano la comorbilità familiare nei due gruppi di pazienti esaminati indicano che i parenti di primo grado dei soggetti con scarso insight si differenziano significativamente dai controlli per una frequenza più elevata di disturbi di Asse I e in particolare di DOC, mentre sono sovrapponibili le frequenze delle altre categorie diagnostiche individuate nei nostri casi. Questi risultati contrastano con quelli riportati da Catapano et al. -1996- (15), che segnalano come elemento discriminante del DOC con scarso insight una più alta comorbilità familiare per disturbi dello spettro schizofrenico. In effetti, un corretto raffronto fra i due studi non è possibile, poiché noi ci siamo limitati a indagare nei parenti di primo grado la presenza di una diagnosi di schizofrenia, ritenendo che altri disturbi dello spettro schizofrenico, in particolare il disturbo schizotipico di personalità, fossero difficilmente indagabili senza eseguire un esame diretto dei parenti di primo grado.

Nel nostro studio il punteggio totale della Y-BOCS e quello della NIMH-OCS sono risultati più elevati nei pazienti con scarso insight, in analogia con l’unico confronto disponibile (15). Tale differenza è dovuta a una maggiore gravità della componente compulsiva, mentre i sintomi di tipo ossessivo sono analogamente rappresentati nei due gruppi. Si può quindi ipotizzare che siano i pazienti in cui la sintomatologia si caratterizza per la significativa presenza di comportamenti ritualizzati, quelli che perdono maggiormente la capacità di riconoscere i propri sintomi come estranei e intrusivi e tendono invece in tutto o in parte a giustificarli e integrarli nel proprio stile di vita.

La valutazione con le scale di Hamilton non ha evidenziato differenze per quanto riguarda la gravità dei sintomi depressivi e ansiosi concomitanti. In effetti, il raffronto dei punteggi ottenuti con la scala per la depressione è poco significativa, poiché questi risultano condizionati dai criteri di selezione del nostro studio, che escludono tutti i casi con un punteggio totale della scala pari o superiore a 16. Più indicativo è il confronto dei punteggi calcolati alla scala di Hamilton per l’ansia: l’assenza di differenze significative implica che la perdita della capacità di critica e del senso di estraneità nei confronti dei sintomi ossessivo compulsivi non si associa, come ci si potrebbe aspettare, a un’attenuazione dello stato ansioso. In altre parole, sembra che le ossessioni e le compulsioni mantengano anche in questi casi il proprio effetto disturbante nei confronti del paziente.

La valutazione dei nostri pazienti con la scala BABS ha messo in evidenza un punteggio medio significativamente più elevato nel gruppo di DOC con scarso insight. La BABS può essere quindi considerata uno strumento utile a discriminare il DOC con normale o ridotto insight. Si tratta a questo punto di individuare un cut-off appropriato. Il calcolo di sensibilità e specificità indica che il cut-off appropriato per identificare i soggetti con scarso insight è un punteggio totale > 9 su un punteggio totale massimo di 24. È richiesto inoltre che un soggetto con scarso insight presenti un punteggio > 3 all’item 1 della BABS, cioè una convinzione parziale o completa che le proprie convinzioni siano vere. Se si adottano questi due criteri risultano classificati correttamente 44 dei 46 soggetti valutati (95,7%; 16/16 pazienti con scarso insight e 28/30 controlli); inoltre non risultano falsi negativi (100% di sensibilità): tutti i pazienti che sono stati inclusi nel gruppo del DOC con scarso insight vengono correttamente identificati utilizzando la BABS con i due criteri indicati.

L’esame dei dati sulla comorbilità di Asse I e II ha messo in evidenza differenze significative fra i due gruppi solo per quanto riguarda i disturbi di personalità concomitanti. I soggetti con scarso insight presentano un numero significativamente più elevato di disturbi di personalità del Cluster A, in particolare di disturbo schizotipico di personalità. Tale risultato è in accordo con l’indicazione fornita da altri Autori (11) e, qualora venisse definitivamente confermato in un campione più numeroso di soggetti, potrebbe avere rilevanti implicazioni terapeutiche: infatti, un concomitante disturbo schizotipico di personalità è considerato nel DOC un fattore prognostico di resistenza alla terapia con farmaci serotoninergici (28-32,21); tale fattore è stato associato da alcuni Autori alla risposta favorevole al potenziamento con basse dosi di antipsicotici (25,26), anche se i dati in merito non sono concordi (27).

Un’altra differenza che è emersa fra i due gruppi di DOC per quanto riguarda la comorbilità di Asse II è un numero significativamente più elevato di soggetti con disturbo ossessivo compulsivo di personalità nel gruppo che presenta un soddisfacente livello di insight. Questo dato suggerisce che i casi di DOC in cui il disturbo si sviluppa sulla base di un disturbo di personalità ossessivo compulsivo posseggano una migliore capacità di critica e, secondo i risultati che abbiamo esposto, esprimano una sintomatologia di minore gravità. Tuttavia, ulteriori conferme sono indispensabili, poiché non è disponibile alcun riscontro in altri Autori.

In conclusione, i risultati di questo studio mettono in evidenza alcune differenze che caratterizzano il DOC con scarso insight e che riguardano la gravità dei sintomi, in particolare delle compulsioni, le codiagnosi di Asse II e la comorbilità familiare. Nel complesso tali differenze supportano l’ipotesi che il DOC con scarso insight rappresenti un sottotipo distinto del disturbo. Tuttavia, queste indicazioni derivano da risultati preliminari e dovranno necessariamente essere verificate in un campione di pazienti più numeroso.

Una questione rilevante che è molto difficile dirimere con questa indagine consiste nel chiarire se il DOC con scarso insight sia da considerare come l’esito tardivo di un disturbo a decorso cronico con progressivo deterioramento oppure una variante di DOC che si manifesta con ridotta consapevolezza e capacità di critica fin dall’esordio. Alcuni dei dati che abbiamo raccolto, in particolare quelli riguardanti la durata di malattia e il decorso, sembrano a favore della seconda possibilità. Se infatti il DOC con scarso insight rappresentasse l’esito tardivo di un disturbo cronico, potremmo aspettarci in questi casi una durata di malattia mediamente più protratta e una frequenza di decorso cronico più elevata rispetto ai controlli: nel nostro campione non si è verificata alcuna di queste due condizioni. D’altra parte, è possibile che all’interno del gruppo con scarso insight si debbano distinguere situazioni differenti, alcune che sono esordite primariamente come tali, altre che sono andate incontro a una perdita progressiva della capacità di insight. In proposito, Foa e Kozak (7) hanno trovato che il 60% dei loro pazienti con scarso insight non avevano mai riconosciuto l’assurdità dei propri sintomi. Tuttavia il metodo retrospettivo utilizzato dagli Autori per questa stima è indubbiamente poco attendibile per chiarire la questione: è difficile che un soggetto che ha perduto la capacità di critica dei propri sintomi sia in grado di riferire se ha posseduto in passato tale capacità. La valutazione di questo aspetto potrebbe essere compiuta in modo più attendibile ricorrendo a uno studio di follow-up. Sulla base di queste considerazioni si può affermare che il tipo con scarso insight rappresenta un interessante argomento per la ricerca clinica sul DOC e che una migliore conoscenza di questi pazienti potrebbe offrire contributi significativi alla caratterizzazione del disturbo nel suo complesso.

Bibliografia

Tab. II. Caratteristiche cliniche e comorbilità familiare dei pazienti DOC con normale e ridotto insight. Clinical characteristics and family comorbidity of OCD patients with normal vs. poor insight.

Tab. III. Punteggi alle scale di valutazione dei pazienti DOC con normale e ridotto insight. Scores obtained by OCD patients with normal vs. poor insight on rating scales.

Fig. 1. Comorbilità di Asse II nei pazienti DOC con normale e ridotto insight. Axis II comorbidity in OCD patients with normal vs. poor insight.

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