Parole chiave: Informatica • Psichiatria • Banca dati nazionale
Key words: Informatics • Psychiatry • Italian National databank
Introduzione
Negli ultimi 20 anni la crescita esponenziale della quantità di informazioni da raccogliere a fini assistenziali, amministrativi, gestionali e di ricerca, ha reso l’impiego delle tecnologie informatiche pressoché indispensabile anche nella Psichiatria.
Sebbene i computer non possano in alcun modo sostituirsi al rapporto privilegiato medico-paziente, essi consentono l’esecuzione di procedure standardizzate ad altissima velocità facilitando la condivisione e lo scambio di informazioni tra tutte le componenti che erogano assistenza. In particolare, l’utilizzazione di Internet può aiutare sensibilmente l’interscambio delle idee e delle esperienze, permettere di uniformare maggiormente gli interventi, favorire lo sviluppo di programmi di ricerca integrati su ampie aree geografiche (4).
Sfortunatamente la complessa e diversificata situazione organizzativa nella quale si articolano i servizi che erogano assistenza psichiatrica in Italia e l’assenza di precise direttive da parte dell’autorità amministrativa sulla documentazione da fornire relativamente all’attività dei servizi, ha impedito finora la pianificazione di sistemi informativi ampiamente condivisibili ed ha provocato una limitata produzione di software ed una notevole eterogeneità di quel poco che è stato prodotto. Le applicazioni presenti in Italia, alcune delle quali anche molto valide, trovano perciò scarsissima diffusione al di fuori dell’area geografica (o “politica”) dove sono state realizzate (3).
A questi ostacoli di ordine pratico c’è da aggiungerne altri di ordine psicologico legati alla diffidenza ancora oggi esistente nei confronti dell’impiego del computer, da molti considerato inadeguato a rendere conto della complessità del lavoro dello psichiatra. Questo atteggiamento si ritrova soprattutto in quei settori, come ad esempio nella prassi della psichiatria di comunità, in cui l’orientamento prevalente è di tipo psico- e socio-terapeutico e si connota più sul piano qualitativo che su quello quantitativo.
L’operatività psichiatrica nell’ambito dei servizi, inoltre, è generalmente il risultato della complessa interazione dell’intervento di gruppi di lavoro diversi, per cui può risultare difficile cogliere nella loro essenza i percorsi ottimali dei singoli pazienti per il raggiungimento degli obiettivi. Tutto questo rende difficilmente quantificabile, o riducibile a categorie, il lavoro svolto, innescando angosce legate al timore che il dato registrato sotto forma numerica, o comunque simbolica, non rispecchi in modo adeguato l’operatività dello staff sanitario.
A questo si deve aggiungere anche il fatto che i servizi psichiatrici non hanno, generalmente, uno staff (medico e paramedico) adeguato e, in molti casi, l’hardware, quando disponibile, è limitato e/o obsoleto.
Nel tentativo, da un lato, di superare i problemi legati alla mancanza di un sistema informativo standardizzato nel quale tutti gli operatori psichiatrici possano riconoscersi e, dall’altro, di rispondere in modo adeguato alle esigenze delle attuali politiche sanitarie tendenti ad imporre una gestione sempre più integrata delle informazioni cliniche e gestionali, nel 1996 si è costituito il Comitato per l’Informatica in Psichiatria (CIP), un’associazione senza fini di lucro che ha, come principale finalità, la promozione delle tecnologie informatiche in Psichiatria.
Obiettivi del Comitato per l’Informatica in Psichiatria
Il CIP è nato per iniziativa di 4 istituti psichiatrici Universitari (Roma, Torino, Milano e Pisa) che vantano una ricca tradizione nell’applicazione dell’informatica alla Psichiatria. Successivamente molti altri centri psichiatrici hanno aderito all’iniziativa rendendosi disponibili alla costituzione di gruppi di lavoro su progetti di ricerca specifici. Attualmente l’associazione conta più di 100 soci.
I principali obiettivi del CIP sono:
– coinvolgere nel progetto, attraverso opportune iniziative promozionali (riunioni, partecipazione a congressi, redazionali sul bollettino CIP ecc.), un numero sempre maggiore di centri psichiatrici operanti sul territorio nazionale;
– creare, attraverso fasi successive di sviluppo, una banca dati psichiatrica nazionale accessibile per via telematica;
Fasi di sviluppo del progetto CIP
Il progetto del CIP prevede tre principali fasi di sviluppo, ciascuna caratterizzata da differenti obiettivi; alcuni di questi sono già stati raggiunti, altri sono in fase di avanzata realizzazione o di pianificazione.
Prima fase
È stato definito il Minimum Basic Data Set (MBDS), un insieme minimo di informazioni standardizzate essenziali per la descrizione delle caratteristiche del paziente e degli interventi (terapeutici e non) effettuati dal servizio psichiatrico, comprese le interazioni fra i diversi gruppi di lavoro.
Il MBDS è stato studiato in modo da garantire la comparabilità e la condivisione dei dati fra le diverse realtà operative psichiatriche.
Seconda fase
Tenendo conto dei possibili sviluppi futuri del progetto, sono state definite le caratteristiche essenziali del software per la rilevazione e la gestione delle informazioni cliniche e amministrative.
All’interno dello schema generale unitario del MBDS ogni singola struttura aderente al CIP è lasciata libera di sviluppare il proprio software in modo tale da aderire, quanto più possibile, al proprio modello convenzionale di raccolta dati. Il software, tuttavia, avrebbe dovuto essere elastico e flessibile abbastanza da consentire i prevedibili ampliamenti e/o cambiamenti nella raccolta delle informazioni e nella loro gestione. In realtà, considerando che solo pochi servizi psichiatrici sono in possesso di un proprio software clinico-gestionale con tali caratteristiche e che numerosi servizi ne avevano fatta esplicita richiesta, il CIP ha adottato un software già esistente, contribuendo al suo adattamento alle esigenze attuali e potenziandolo in funzione dei programmati sviluppi futuri del progetto.
Terza fase
L’obiettivo della terza fase è la creazione di una banca dati nazionale per la Psichiatria accessibile via Internet.
Il progetto, già pianificato, prevede la creazione di un efficiente e affidabile sistema di comunicazione che consenta la condivisione del MBDS e favorisca la costituzione di gruppi interessati allo scambio di insiemi di dati con più specifico e approfondito contenuto informativo a fini assistenziali e di ricerca.
Il Minimum Basic Data Set
Per consentire il progressivo ampliamento dell’insieme di informazioni condivisibili e garantire un’evoluzione del MBDS, il CIP ha definito tre diversi livelli di informazioni corrispondenti ad altrettanti gradi di condivisione.
Primo livello: è associato ad informazioni essenziali (dette di fascia A) obbligatorie e completamente condivisibili da tutti i soci. Include:
– informazioni essenziali sulle strutture coinvolte nell’intervento terapeutico;
– inquadramento diagnostico secondo il DSM-IV o l’ICD-10;
– giudizio clinico di gravità (e di miglioramento, nel caso di visite di controllo);
– tipo di intervento terapeutico programmato (farmacoterapia, psicoterapia, socioterapia, ecc.);
– le decisioni prese al termine della visita (ricovero, dimissione, programmazione delle visite successive, ecc.).
Secondo livello: è associato ad informazioni sperimentali opzionali (dette di fascia B) che consentono una descrizione più approfondita del paziente e del suo percorso terapeutico. La condivisibilità varia in funzione delle informazioni raccolte risultando ancora abbastanza ampia per i dati anamnestici e, al contrario, più ristretta per gli interventi terapeutici più direttamente legati alla modalità operativa dei singoli servizi. Sono incluse in questa fascia:
– descrizione dettagliata dei trattamenti programmati (farmaci prescritti e relativa posologia, modalità e tipo di psicoterapia, interventi socio-relazionali, ecc.);
– un insieme minimo di strumenti standardizzati per la valutazione clinica che comprende: la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D), la 3TRE (una scala molto sintetica per la valutazione dei sintomi positivi, negativi e cognitivi della schizofrenia), il Mini Mental Status (MMS) per i disturbi cognitivi, una più completa valutazione psicopatologica tramite le scale psicopatologica e somatica dell’AMDP, l’intervista standardizzata del Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), ecc.
I requisiti del software CIP: la scelta del SIDAP
Sebbene ogni socio sia libero di sviluppare il proprio modello convenzionale di raccolta e gestione dei dati, il software utilizzato deve essere coerente con gli scopi e gli obiettivi dell’associazione.
Il software adottato deve quindi:
– essere sufficientemente flessibile e modulare in modo da garantire sia gli sviluppi futuri del progetto, sia la possibilità di personalizzare il sistema secondo le esigenze specifiche dei singoli utenti;
– fornire un efficace feedback agli operatori ed agli organi sanitari direttivi (ASL, Regione, Ministero) sia per quanto riguarda le informazioni cliniche, che quelle amministrative.
Il software scelto è lo Psychiatric Information System Advanced version (o PISA-2), messo a punto presso l’Istituto di Psichiatria dell’Università di Pisa (2,5), ed in larga misura aderente alle direttive del CIP in quanto sviluppato parallelamente all’avanzamento del progetto (facendo parte, gli autori, del Comitato tecnico-scientifico del CIP). Il PISA-2 ha così fornito la base concettuale su cui fondare il nuovo software ufficiale dell’associazione. Su questa base, adeguatamente potenziata ed ampliata grazie all’opera di Pancheri e del suo gruppo della III Clinica Psichiatrica dell’Università di Roma “La Sapienza” è nato il Sistema Informativo per la Documentazione dell’Assistenza Psichiatrica (SIDAP) (Fig. 1). Pur rimanendo impregiudicata la possibilità che altri software compatibili possano essere presi in considerazione al momento in cui si rendessero disponibili, il CIP ha provveduto a distribuire il SIDAP a tutti i servizi psichiatrici che ne hanno fatto richiesta divenendo, così, pienamente operativo.
Le caratteristiche del SIDAP
Le caratteristiche fondamentali del SIDAP sono rappresentate dalla modularità e dalla flessibilità.
Il funzionamento del sistema è basato sul modulo, che può essere definito come un insieme omogeneo di informazioni coerentemente correlate tra loro e quindi raccolte assieme; ogni volta che è stato possibile, i dati relativi ad un modulo sono stati riuniti in un’unica videata e solo in un numero limitato di casi è stato suddiviso in più videate. Ogni modulo non solo è gestito da procedure indipendenti ma è anche archiviato in un archivio indipendente.
Con la sola eccezione dei moduli che fanno parte della fascia A del MBDS, l’utilizzazione di ciascun modulo è opzionale ed indipendente dall’impiego degli altri.
Esempi di moduli sono quelli relativi ai dati anagrafici, sociodemografici, diagnostici, farmacoterapeutici, psicoterapeutici, ecc.
La Figura 2, ad esempio, rappresenta il modulo per la rilevazione del giudizio diagnostico sull’Asse I del DSM-IV con la possibilità di registrare fino a tre diagnosi in comorbidità; da questa videata si passa ad una serie di videate successive che propongono livelli diagnostici da quelli più generali (Fig. 3) a quelli più specifici (Fig. 4) e da ognuno è possibile richiamare un “help” che riporta le informazioni ed i criteri diagnostici necessari per giungere alla diagnosi secondo il DSM-IV (Fig. 5).
Dell’attuale versione del sistema fanno parte non soltanto i moduli relativi ai dati di fascia A del MBDS, ma anche un certo numero di moduli di fascia B e C (Tab. I).
L’utente può gestire l’impiego dei moduli nella maniera che egli ritiene più efficace, conveniente ed economica per la sua attività predeterminando, per ogni servizio (consulenza, day-hospital, reparto di degenza, ambulatorio, ecc.), lo schema ottimale di rilevazione delle informazioni. Il flusso elaborativo del programma è infatti controllato da tabelle esterne direttamente configurabili dall’utente e “code-independent” sia per quanto riguarda le informazioni da raccogliere, che la modalità e l’ordine di acquisizione dei dati. La Figura 6 mostra la videata associata alla selezione dei moduli valutativi previsti in ambiente ambulatoriale. Per il futuro è prevista la possibilità che gli utenti stessi possano facilmente definire nuovi moduli aggiuntivi in modo da personalizzare ulteriormente il SIDAP adeguandolo il più possibile alle esigenze dei singoli servizi.
La modularità del SIDAP appare evidente dalla Figura 7 in cui è rappresentata schematicamente l’architettura del sistema.
L’archivio principale è indicato con la denominazione di “Ingresso”, poiché rappresenta l’ingresso del paziente nel sistema e contiene i dati personali invarianti. In questo archivio ogni record corrisponde ad un paziente diverso ed è funzionalmente legato (tramite il campo codice-paziente) ai record dell’archivio “Contatto” che contiene tutte le informazioni associate ai contatti dei pazienti con i diversi servizi dell’Unità Operativa. Collegati all’archivio “Contatto” ci sono gli archivi delle informazioni raccolte nel corso dei singoli contatti. Il collegamento in corrispondenza biunivoca fra i record dell’archivio “Contatto” ed i record contenuti in questi archivi sono effettuati sulla base della data e l’ora in cui il contatto è avvenuto.
Il SIDAP può operare sia in rete locale (LAN) con archivio centralizzato condiviso, sia in modalità “stand-alone“. In questa situazione, che probabilmente risulta essere ancora la più comune, è possibile comunque allineare periodicamente gli archivi delle diverse postazioni periferiche all’archivio centrale dell’Unità Operativa tramite l’utilizzazione di una procedura specificamente predisposta.
Il sistema consente di documentare efficacemente sia le informazioni cliniche che quelle amministrative.
Un ampio ventaglio di report narrativi relativi al paziente permette di documentare accuratamente ogni singolo contatto clinico, di illustrare l’iter sanitario del paziente, di produrre automaticamente documenti, quali la lettera di dimissione o una comunicazione al medico curante, e di documentare la programmazione degli esami e delle visite.
In stretta relazione con queste ultime informazioni sono i report relativi alla programmazione delle attività, formulati sotto forma di agenda.
Particolarmente interessante è il sistema adottato per la costruzione del report anamnestico di cui si è fatto carico il gruppo di Roma: attraverso l’utilizzazione di una libreria di regole interpretative dei dati codificati, personalizzabile dagli utenti, può essere prodotto in linguaggio naturale. La Figura 8 mostra una parte di un report narrativo relativo all’anamnesi, mentre la Figura 9 riporta lo schema della procedura che consente la definizione delle frasi e delle regole interpretative necessarie alla costruzione dei report.
Report statistici per periodi di tempo a scelta documentano efficacemente l’attività dell’intera Unità Operativa, dei singoli servizi e di tutto il personale coinvolto nell’assistenza. Nella figura 10 è riportata una parte di un report relativo a statistiche standard sui trattamenti psicofarmacologici prescritti in un determinato periodo di tempo da una unità operativa.
Infine, per condurre elaborazioni statistiche non standard, è possibile selezionare qualsiasi variabile archiviata (o complesse combinazioni di variabili) tramite lo Structured Query Language (SQL), uno dei più potenti e diffusi linguaggi di interrogazione ed esportare i dati recuperati verso i pacchetti statistici.
La Banca Dati Nazionale per la Psichiatria
La necessità di un’effettiva condivisione del MBDS e, prevedibilmente, delle informazioni relative a specifici protocolli di ricerca condivisi da gruppi di soci, ha imposto lo studio di un progetto che prevedesse l’utilizzazione di Internet.
Il software, che è in via di sviluppo, dovrà consentire l’interrogazione e l’aggiornamento della banca dati del CIP da postazioni remote, ovviamente garantendo la riservatezza delle informazioni attraverso opportuni schemi di autorizzazione per la gestione degli accessi.
Sono state così definite alcune caratteristiche vincolanti del sistema di comunicazione:
– mantenimento della stessa struttura degli archivi sia nelle postazioni client che sul server, fatta eccezione per le informazioni identificative del paziente non presenti sul server per ovvi motivi di riservatezza;
– autorizzazione degli accessi ai soli gruppi di ricerca che aderiscono al CIP attraverso la creazione di un data-base sul server che funga da “Repository” degli archivi e l’utilizzazione di una “Public Key Infrastructure” (PKI);
– realizzazione di un interfaccia che consenta il trasferimento e l’aggiornamento dei dati in modo agevole e trasparente.
Solo i gruppi proprietari di una PKI sul Repository possono decifrare (o decriptare) i messaggi in chiaro. La certificazione di una chiave fornisce, infatti, informazioni su come crittografare l’informazione all’origine e come decifrarla alla destinazione; consente inoltre di avere una firma digitale di tutta l’informazione ad essa correlata.
Questo schema di soluzione è funzionale a transazioni di dati grezzi. Nel caso, invece, di aggiornamento e interrogazione direttamente da un browser (ad es. tramite applet java), è allo studio l’utilizzazione della tecnologia OSE (Object Signing and Encryption) che garantisce la “signature” elettronica del programma e dell’utente che la utilizza.
L’interfaccia utente, ed in particolare la modalità con cui interrogare la banca dati, una volta stabilito il diritto di accesso per un particolare insieme di dati, è stata considerata sotto il profilo dell’interazione uomo-macchina che deve risultare quanto più amichevole possibile.
La Figura 11 illustra schematicamente il sistema di accesso alla banca dati del CIP.
Conclusioni
Il lavoro svolto in questi anni dal CIP è stato notevole sia per mole che per qualità. Il CIP, infatti, si propone di giungere alla realizzazione di sistema integrato per la raccolta di dati psichiatrici sul territorio nazionale. In quest’ottica ha elaborato il MBDS che sembra possedere tutte quelle caratteristiche di condivisibilità necessarie a superare i problemi di incompatibilità fra i vari servizi che erogano assistenza psichiatrica e, conseguentemente, gli ostacoli che in Italia impediscono l’applicazione delle tecnologie informatiche alla Psichiatria.
Le soluzioni tecniche proposte per la raccolta delle informazioni cliniche e amministrative sono estremamente valide e la modularità e la flessibilità del software adottato consentono di soddisfare il più possibile le esigenze dei singoli utenti senza penalizzare gli aspetti che sono invece condivisi.
Infine, la realizzazione di un sistema di comunicazione affidabile e sicuro in grado di facilitare l’interscambio di informazioni fra i soci CIP, non potrà che incoraggiare lo sviluppo di progetti scientifici multicentrici in grado di coprire vaste aree del territorio italiano.
Ciò nonostante, il vero problema, il nodo ancora insoluto della “Informatica Psichiatrica”, è rappresentato dalla istintiva diffidenza di molti psichiatri nei confronti dello strumento informatico e dell’utilizzazione di qualsiasi sistema di raccolta standardizzata delle informazioni, per quanto semplice e versatile.
Così, oggi che disponiamo di sistemi informatici validissimi, per renderli effettivamente operativi ed in grado di fornire i risultati per i quali sono stati costruiti, dobbiamo rivolgere la nostra attenzione allo psichiatra nel tentativo di indurlo a superare le sue diffidenze e ad utilizzare degli strumenti che possono soltanto migliorare le sue capacità clinico-diagnostiche e risolversi così in un reale vantaggio per il paziente.
Corrispondenza: prof. Luciano Conti, Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università di Pisa, via Roma 67, 56100 Pisa – Tel. 050 835430 – Fax 050 21581 – E-mail: l.conti@med.unipi.it – g.massimetti@med.unipi.it
Fig. 1. Videata iniziale del SIDAP. SIDAP Homepage.
Fig. 2. La videata per registrare la diagnosi. Video view of diagnosis recording.
Fig. 3. La videata per definire le categorie diagnostiche più generali. Video page for general diagnostic category definition.
Fig. 4. Esempio di videata per definire la diagnosi al massimo livello di dettaglio. Example of the video page for definition of diagnosis at the maximal level of detail.
Fig. 5. Esempio di attivazione dell�help con i criteri diagnostici. Example of the activation of the Help function with diagnostic criteria.
Tab. I. Lista dei principali moduli del SIDAP attualmente disponibili. List of the currently available main SIDAP modules.
|
Moduli MBDS (fascia A) |
Altri moduli (fascia B e C) |
|
Dati Identificativi: |
Dati Anamnestici |
|
Unità, Servizio, Operatore |
Personale, familiare, episodi precedenti, |
|
Agente della richiesta |
episodio attuale. |
|
Valutazione Clinica: |
|
|
Dati Clinici |
HAM-D, BPRS, BPRS 4.0, MMSE, SCL-90, |
|
Diagnosi DSM-IV (5 assi) |
3TRE, AMDP, HADS, IDAS, PANSS, MINI, ecc. |
|
Giudizio clinico (CGI) |
Trattamenti: |
|
Tipo di trattamento |
Farmacoterapia, ECT, psicoterapia, ecc. |
|
Disposizioni al termine della visita |
Compliance |
|
Dati amministrativi |
Fig. 6. Lista dei moduli valutativi utilizzabili nelle visite ambulatoriali. List of assessment modules used in outpatient visits.
Fig. 7. Illustrazione schematica dell�architettura del SIDAP. Sketched outline of SIDAP architecture.
Fig. 8. Esempio di report narrativo anamnestico (è riportata solo una parte del report). Example of narrative historical report (only a part is reported).
|
Anamnesi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi psichiatrica Non è stato possibile raccogliere informazioni attendibili sul periodo di insorgenza delle attuali manifestazioni psicopatologiche. Dalla raccolta anamnestica non è stato??????? |
Fig. 9. Definizione delle regole interpretative dei dati codificati anamnestici. Interpretive rule definition of coded historical data.
Fig. 10. Esempio di statistiche standard sui trattamenti psicofarmacologici prescritti da un�Unità Operativa in un determinato periodo di tempo. Example of standard statistics on psychopharmacological treatment prescribed at a University facility. It is operative during a defined time period.
Fig. 11. Il progetto di Banca Dati Nazionale per la Psichiatria. Schema del sistema di comunicazione per i soci CIP. The project for the National Databank for Psychiatry. System outline for CIP members.
1 Conti L, Massimetti G. The AMDP-based Psychiatric Information System: a proposal for a computerized clinical record. In: Ravizza L, Bogetto F, Zanalda E, eds. Psychiatry and Advanced Technologies. New York: Raven Press, Ltd 1993:205-15.
2 Conti L, Massimetti G, Rossi A. The Psychiatric Information System Advanced Version (PISA-2). Comunicazione al X World Congress of Psychiatry, Madrid, 23-28 Agosto 1996.
3 Conti L, Massimetti G, Rossi A. Le systeme AMDP comme base pour une fiche psychiatrique informatisee. Acta Psychiat Belg 1997;1: 23-9.
4 Conti L, Rossi A, Massimetti G. Computer Applications in Psychiatry. CNS Spectrums 1998;1:52-7.
5 Rossi A, Massimetti G, Conti L. Lo Psychiatric Information System Advanced version (PISA-2) ed il MBDS. Relazione al II Congresso Nazionale SOPSI, Pisa 20-23 Febbraio 1997.