Personalità e “life-events” in pazienti con disturbo di panico (DP): una valutazione clinica preliminare

G. Barzega, G. Maina, S. Venturello, F. Bogetto

Dipartimento di Neuroscienze, Servizio per i disturbi depressivi e d'ansia, Università di Torino

Parole chiave: Disturbo di panico • Esordio • Genere • Disturbi di personalità • Eventi di vita
Key words: Panic disorder • Onset • Gender • Personality disorders • Life events

Introduzione

Numerosi studi hanno evidenziato differenze epidemiologiche e cliniche per quanto riguarda la manifestazione dei disturbi psichiatrici in relazione al genere. In relazione al disturbo di panico (DP), gli autori sono concordi nell’osservare una prevalenza di donne tra i pazienti affetti (1,2), mentre pochi sono i dati disponibili circa possibili differenze cliniche tra i pazienti con panico in relazione al genere (3-6). Infatti, in letteratura gli studi fino ad ora condotti hanno evidenziato solo differenze per quanto riguarda la comorbidità, più frequente tra le donne per l’agorafobia e tra gli uomini per il disturbo correlato all’uso di sostanze, e per il decorso, risultato più frequentemente cronico e caratterizzato da recidive tra le donne. In un nostro precedente lavoro (7) sono emerse alcune interessanti, per quanto preliminari, differenze anche nella manifestazione clinica del DP in relazione al genere.

Recentemente abbiamo condotto uno studio (8) per evidenziare possibili differenze in relazione al genere nell’età di esordio del DP e nel possibile ruolo svolto da alcuni fattori premorbosi, tra i quali la presenza di un disturbo di personalità, o di eventi di vita precipitanti nell’anno precedente l’esordio stesso. I risultati emersi hanno messo in luce che l’esordio del DP sembra avvenire nei due sessi ad un’età sovrapponibile, mentre alcune differenze sono state osservate per quanto riguarda la presenza di una diversa distribuzione di diagnosi di disturbo di personalità tra maschi e femmine e il possibile ruolo scatenante di eventi di vita stressanti. In particolare, si è osservato che il ruolo degli eventi precipitanti era più significativo tra le donne affette, rispetto agli uomini, ma che questi ultimi erano caratterizzati da una più grave compromissione della personalità, presentando percentuali più elevate di comorbidità con i disturbi schizoide e borderline. Dal punto di vista della comorbidità con disturbi di Asse II, tra le pazienti di sesso femminile, invece, si osservavano soprattutto disturbi appartenenti al Cluster C, ansioso. Una delle ipotesi conclusive dello studio, pertanto, riguardava la possibilità che fattori ambientali, quali appunto gli eventi di vita stressanti, siano meno rilevanti per sviluppare il DP quando sia presente un grave disturbo di personalità, come appunto si è osservato tra i pazienti di sesso maschile.

Gli studi riguardanti i disturbi di personalità tra pazienti con diagnosi principale di disturbo di panico hanno evidenziato percentuali di comorbidità variabili, ma comunque solitamente piuttosto elevate (dal 35% al 95%) (9-21). I disturbi di personalità più frequentemente osservati appartengono al Cluster C (dipendente ed evitante) e al Cluster B (istrionico e borderline). Nessuno degli studi fino ad ora condotti ha però valutato specificamente le differenze in relazione al genere dei disturbi di personalità tra i pazienti con diagnosi di DP. In generale, alcuni studi hanno evidenziato alcune diversità nella distribuzione dei disturbi di personalità tra maschi e femmine, anche se non sempre i dati emersi sono risultati di univoca interpretazione (22-27). In generale, i dati disponibili indicano una prevalenza dei disturbi appartenenti al Cluster A, e dei disturbi antisociale, narcisistico, e compulsivo di personalità tra i pazienti di sesso maschile, mentre i disturbi istrionico, dipendente ed evitante hanno una prevalenza superiore tra le pazienti di sesso femminile. Gli studi fino ad ora condotti, tuttavia, hanno utilizzato criteri diagnostici di riferimento appartenenti a sistemi classificatori diversi (DSM-III, DSM-III-R e DSM-IV) e si sono basati su campioni di pazienti non omogenei per quanto riguarda la diagnosi di Asse I. Pertanto, l’interpretazione dei dati fino ad ora disponibili deve tenere conto di tali limitazioni nel metodo. Solo due studi (28,29) al momento attuale, a nostra conoscenza, hanno valutato le differenze nella distribuzione dei disturbi di personalità in relazione al genere in gruppi omogenei di pazienti depressi. I risultati di tali studi hanno evidenziato una distribuzione delle diagnosi in linea con i dati sopracitati avendo osservato una prevalenza di disturbi schizotipico, paranoide, narcisistico, antisociale, ossessivo-compulsivo e borderline tra i pazienti di sesso maschile, mentre nessuna diagnosi sembrava caratterizzare la popolazione femminile.

La letteratura (30-35) riguardante il possibile ruolo precipitante nell’esordio del DP di eventi di vita ha messo in evidenza come una elevata percentuale di pazienti con tale disturbo riporti almeno un evento di vita stressante nel periodo precedente l’esordio (sei mesi/un anno). Tuttavia, analoghe percentuali sono state osservate tra pazienti con altre diagnosi di disturbi psichiatrici, pertanto al momento non sembra di poter affermare che gli eventi di vita stressanti abbiano un ruolo precipitante che possa essere considerato specifico per i pazienti con panico. Per quanto riguarda il tipo di eventi osservato, la conflittualità interpersonale, gli eventi di separazione, e le malattie fisiche sono risultati i più comuni antecedenti del DP. Anche in questo ambito di ricerca nessuno studio ha focalizzato specificamente l’attenzione sulle possibili differenze tra maschi e femmine.

Alla luce di quanto riportato, il presente studio ha lo scopo di valutare la possibile differente distribuzione dei disturbi di personalità tra i due sessi, in secondo luogo un ruolo più rilevante per gli eventi di vita nell’esordio del DP tra le pazienti di sesso femminile, ed infine le possibili differenti interazioni tra il genere, la presenza di un disturbo di personalità e la presenza di eventi di vita precipitanti sull’età di esordio del DP. A tale scopo sono stati selezionati pazienti di entrambi i sessi con diagnosi principale di DP (DSM-IV) con un esordio del disturbo avvenuto entro un periodo di tempo non superiore ai cinque anni e in assenza di una comorbidità attuale con disturbi dell’umore o d’ansia o con altri disturbi psichiatrici di Asse I.

Materiali e metodo

Soggetti

Sono stati ammessi allo studio 90 soggetti selezionati tra i pazienti consecutivamente afferiti all’ambulatorio del Servizio per i disturbi depressivi o d’ansia del Dipartimento di Neuroscienze dell’Università di Torino. Tutti i soggetti avevano un’età superiore ai 18 anni e una diagnosi principale di disturbo di panico (DP) in accordo con i criteri previsti dal DSM-IV. Criteri di esclusione sono stati considerati: una diagnosi attuale o longitudinale di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e la presenza di disturbo mentale organico, ritardo mentale, oppure una grave patologia neurologica o internistica. In accordo con la metodologia utilizzata da altri studi sull’argomento, sono stati esclusi dallo studio anche i pazienti con una diagnosi attuale (il disturbo era considerato attuale se diagnosticato nel corso degli ultimi 6 mesi) di disturbi dell’umore, di altri disturbi d’ansia ad eccezione dei disturbi fobici e dell’ansia generalizzata, o di altri disturbi psichiatrici, in particolare di disturbo correlato all’uso di sostanze. Era infine richiesto che i pazienti avessero avuto un esordio del disturbo entro un periodo di tempo di non oltre 5 anni, in modo da ridurre il rischio di errore nella ricostruzione retrospettiva.

Tutti i soggetti selezionati prima di essere avviati alla procedura diagnostica prevista dallo studio hanno fornito il loro consenso informato.

Interviste

I dati sono stati ottenuti attraverso la somministrazione di un’intervista semistrutturata elaborata con il seguente formato:

1. Dati demografici: sesso, età, scolarità, stato sociale.

2. Diagnosi: tutte le eventuali diagnosi di disturbo psichiatrico di Asse I attuali o longitudinali sono state valutate mediante un’intervista clinica strutturata basata sulla Structured Clinical Interview for DSM-IV. Sono inoltre state valutate le eventuali diagnosi di Asse II sempre utilizzando un’intervista clinica strutturata derivata dalla Structured Clinical Interview nella sezione prevista per i disturbi di personalità.

3. Eventi di vita: a ciascun paziente è stato chiesto se era accaduto nell’anno precedente l’esordio del disturbo (datato entro un periodo di 4 settimane secondo una metodologia già illustrata in un precedente lavoro) un qualche evento di vita stressante. Successivamente l’intervistatore ha valutato se l’evento o gli eventi riportati dal paziente rientrava tra i 61 eventi previsti dalla lista di Paykel et al. (1971) (36). Inoltre, ogni evento riportato è stato attentamente indagato allo scopo di individuare nel modo più preciso possibile il momento in cui si era verificato. Per facilitare e ottimizzare la ricostruzione temporale degli eventi è stato preparato un calendario relativo all’anno precedente l’esordio del disturbo ed è quindi stato chiesto ad ogni paziente di descrivere la propria posizione geografica, lavorativa, o scolastica in tale arco di tempo. Nell’analisi dei dati sono stati utilizzati i punteggi ponderati relativi a ciascun evento ottenuti attraverso uno studio di calibrazione. Inoltre, veniva considerato che un soggetto avesse sperimentato un evento stressante grave nel caso in cui l’evento riportato rientrasse tra i primi 20 previsti dalla lista di Paykel (36). Sulla base del procedimento descritto è stato possibile ottenere diverse misure di quantificazione dello stress (il numero di soggetti con almeno un evento di vita, ed il numero di soggetti con almeno un evento grave di vita).

4. Scale di valutazione: tutti i pazienti sono inoltre stati sottoposti alla Sheehan Clinician Rated Anxiety Scale (SCRAS), alla Scala di Hamilton per l’Ansia (HAM-A), alla Scala di Hamilton per la Depressione (HAM-D) e alla Global Assessment Scale (GAS).

Intervistatori

Tutte le interviste semistrutturate sono state somministrate da uno degli autori: tre psichiatri con un’esperienza clinica post-laurea di almeno 4 anni (G.B., G.M., e S.V.), ed un intervistatore principale, professore ordinario di Psichiatria (F.B.).

Nel corso della fase iniziale di studio è stato verificato il grado di accordo tra gli autori sia per le diagnosi dei disturbi di Asse I sia per le diagnosi dei disturbi di Asse II. Nei casi in cui si sono verificate incertezze diagnostiche, i dati raccolti da tutte le valutazioni sono stati sottoposti ad un riesame da parte del ricercatore più esperto e in tutti i casi in cui è stato giudicato opportuno il paziente è stato invitato ad un ulteriore breve intervista clinica per ottenere una diagnosi di conferma.

Analisi statistica

Il campione di pazienti con DP è stato suddiviso in due gruppi sulla base del sesso. Il confronto statistico dei dati relativi ai pazienti dei due gruppi è quindi stato effettuato mediante il test del t di Student per le variabili continue e mediante il test del Chi-Quadro per le variabili categoriali.

Sono stati esaminati l’effetto del genere e della presenza di un disturbo di personalità (pazienti con almeno una diagnosi o pazienti senza diagnosi di disturbo di personalità), e l’interazione tra queste variabili sull’età di esordio e sul numero medio di eventi di vita nell’anno precedente l’esordio del disturbo mediante l’analisi della varianza (ANOVA 2×2: genere x disturbo di personalità). Con lo stesso metodo di analisi statistica sono stati valutati l’effetto del genere e della presenza di un evento di vita stressante nell’anno precedente l’esordio (pazienti con almeno un evento di vita o almeno un evento di vita grave), e l’interazione tra queste variabili sull’età di esordio.

Risultati

Il campione ammesso allo studio comprendeva 90 pazienti di cui 36 (40,0%) maschi e 54 (60,0%) femmine con un’età media al momento dell’osservazione di 34,7 10,8 anni e all’esordio del disturbo di 31,4 11,0 anni. La descrizione delle caratteristiche demografiche e cliniche del campione e dei due sottogruppi di pazienti è contenuta nella Tabella I. L’analisi statistica dei dati relativi a maschi e femmine non ha evidenziato nessuna differenza significativa ad eccezione di una più elevata percentuale di comorbidità con agorafobia tra le pazienti donne.

Diagnosi di Asse II

All’interno del campione l’82,2% dei pazienti presentava almeno una diagnosi di disturbo di personalità, le percentuali all’interno dei pazienti di sesso maschile e di sesso femminile sono risultate rispettivamente del 77,8% e dell’85,2%; la differenza tra i due gruppi non era significativa.

Tra i disturbi di personalità appartenenti al Cluster A, il disturbo schizoide di personalità era presente nell’11,1% dei pazienti ed il disturbo schizotipico nel 2,2%. Per quanto riguarda i disturbi classificati nel Cluster B, il 16,7% dei pazienti presentava una diagnosi di disturbo borderline, l’8,9% di disturbo istrionico, il 4,4% di disturbo narcisistico e il 3,3% di disturbo antisociale di personalità. I disturbo appartenenti al Cluster C sono stati osservati con le seguenti frequenze: il disturbo dipendente nel 26,7% dei casi, il disturbo evitante nel 14,4% dei casi ed il disturbo ossessivo-compulsivi nel 15,6% dei casi.

La distribuzione delle diagnosi di disturbo di personalità in relazione al genere è riportata nella Tabella II.

Eventi di vita

Relativamente al ruolo degli eventi di vita stressanti, il 71,1% dei pazienti riportava almeno un evento nell’anno precedente l’esordio del disturbo e il 43,3% almeno un evento grave. Il numero medio di eventi per soggetto è risultato di 1,0 1,0, il punteggio medio totale per tutti gli eventi di 12,9 13,1 ed il punteggio medio per il singolo evento più grave di 9,4 6,9. I tipi di eventi di più frequente riscontro sono risultati: contrasti con i colleghi di lavoro (25,6%), contrasti con il superiore (22,2%), aumentata conflittualità con familiari coabitanti (20,0%), separazione da una persona significativa (18,8%), aumentata conflittualità con il/la partner (15,6%), lieve malattia personale (15,6%), aumentata conflittualità con familiari non coabitanti (12,2%), grave malattia personale (12,2%), nascita di un figlio (per la madre) (10,0%), e morte di un familiare stretto (8,9%).

Il confronto tra i due gruppi di pazienti per quanto riguarda il ruolo degli eventi di vita stressanti è riportato nella Tabella III.

Anova

L’analisi della varianza è stata condotta allo scopo di verificare le possibili interazioni tra il genere, la presenza di un evento di vita precipitante l’esordio del disturbo, e la presenza di una diagnosi di disturbo di personalità sull’età di esordio del disturbo. Nel caso dell’interazione tra genere e presenza di almeno un evento di vita nell’anno precedente l’esordio del disturbo è emersa un’influenza significativa nel senso che tra i pazienti di sesso maschile l’età di esordio era precoce per i pazienti che non riferivano eventi di vita mentre l’inverso è stato osservato tra le pazienti di sesso femminile tra le quali l’età di esordio era precoce per le pazienti che riferivano almeno un evento di vita nell’anno precedente l’esordio. Non è invece risultata influire significativamente sull’età di esordio del disturbo l’interazione tra il genere e la presenza di un disturbo di personalità. Per quanto riguarda la possibile influenza dell’interazione tra genere e disturbo di personalità sul numero medio di eventi nell’anno precedente l’esordio del disturbo, solo il genere sembrava influire in modo significativo nel senso di un più elevato numero di eventi riportati dalle pazienti donne, mentre non si è evidenziata un’influenza significativa per la presenza di un disturbo di personalità e per l’interazione tra genere e disturbo di personalità. Tuttavia, si è osservata una tendenza per cui le pazienti di sesso femminile senza una diagnosi di disturbo di personalità presentavano il numero medio di eventi di vita stressanti nell’anno precedente l’esordio del disturbo più elevato, mentre i pazienti di sesso maschile con una diagnosi di disturbo di personalità presentavano il minor numero medio di eventi di vita stressanti nell’anno precedente l’esordio stesso.

Discussione

Il campione in studio è composto da soggetti con diagnosi principale di disturbo di panico con un esordio avvenuto in un periodo di tempo non superiore ai 5 anni e in assenza di comorbidità attuale con altri disturbi psichiatrici, ad eccezione delle fobie specifiche e del disturbo d’ansia generalizzata. Tali criteri sono stati adottati allo scopo di rendere il campione il più possibile omogeneo e rappresentativo del disturbo di panico e di ridurre al minimo i possibili rischi di errore connessi con un disegno di studio di tipo retrospettivo. Per quanto riguarda le caratteristiche demografiche e cliniche al momento della valutazione, i dati relativi al campione sono in linea con quelli riportati dalla letteratura (37,38). L’unica differenza osservata tra maschi e femmine riguarda un più elevato tasso di comorbidità con agorafobia tra le pazienti di sesso femminile. In particolare, i due gruppi di pazienti sono risultati sovrapponibili per gravità del disturbo al momento dell’osservazione e per età di esordio del disturbo stesso. Anche i dati riguardanti le differenze in relazione al genere sono in accordo con gli studi pubblicati sull’argomento (3-6).

Il primo obiettivo del lavoro riguardava la verifica di una differente distribuzione dei disturbi di personalità in relazione al genere in un campione omogeneo di pazienti con diagnosi principale di disturbo di panico. A tale riguardo in accordo con quanto osservato in una nostra precedente ricerca, si è evidenziata un prevalenza dei disturbi di Cluster A, ed in particolare del disturbo schizoide, e del disturbo borderline di personalità tra i pazienti di sesso maschile. Così come sono risultati confermati più elevati tassi di prevalenza per i disturbi di Cluster C, ed in particolare per il disturbo dipendente, e per il disturbo istrionico di personalità tra le pazienti di sesso femminile. Tali dati sembrerebbero pertanto confermare il riscontro di disturbi di personalità più gravi tra i pazienti di sesso maschile rispetto alle pazienti femmine con disturbo di panico. Queste ultime infatti sembrerebbero essere più tipicamente caratterizzate da disturbi di personalità comunque appartenenti all’area ansiosa ad eccezione di un sottogruppo caratterizzato, invece, da una personalità di tipo istrionico. Il disturbo istrionico di personalità risulta, peraltro, essere comunemente più rappresentato tra le donne anche in studi non controllati per quanto riguarda la diagnosi di Asse I. I dati relativi ai disturbi di personalità sono in accordo con quanto riportato in letteratura sull’argomento (9-21), soprattutto in relazione alle elevate percentuali di comorbidità osservate e al tipo di diagnosi. Si sottolinea, però, l’elevata percentuale di comorbidità con il disturbo di personalità schizoide (circa l’11% dei casi), che diventa ancora più elevata se si considera il gruppo di pazienti maschi (circa il 22% contro un 3,7% tra le donne). Tale osservazione sembra interessante e dovrà essere approfondita e confermata ulteriormente, soprattutto per quanto riguarda il significato della comorbidità tra disturbo schizoide di personalità e DP, poiché i disturbi di personalità del Cluster A sono riportati come tipicamente più comuni tra i pazienti maschi.

Il secondo obiettivo dello studio riguardava la verifica di un ruolo maggiormente rilevante per gli eventi di vita precipitanti nell’esordio del disturbo tra le pazienti di sesso femminile. Sempre in accordo con dati da noi precedentemente rilevati, tra le pazienti di sesso femminile si è confermato un ruolo più significativo per gli eventi di vita occorsi nell’anno precedente l’esordio del disturbo. Infatti, sia le percentuali di pazienti con almeno un evento di vita, sia i parametri previsti dallo strumento di valutazione impiegato (la Scala di Paykel (36) )per la quantificazione dello stress (il numero medio degli eventi e i punteggi ponderati relativi a tutti gli eventi o al singolo evento più stressante) sono risultati significativamente superiori tra le donne. Tale osservazione merita indubbiamente attenzione e necessita di ulteriori approfondimenti, tenendo conto che altri studi condotti su questo argomento su pazienti con diagnosi diverse dal DP (ad es. diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo) hanno evidenziato un’analoga tendenza. Per quanto riguarda il tipo di evento osservato, gli eventi di separazione e di morte di un familiare stretto sembravano caratterizzare le pazienti donne, mentre gli eventi di malattia personale oppure di un familiare stretto sono risultati più comuni tra i pazienti di sesso maschile. Si sottolinea, inoltre, che circa un 16% delle pazienti donne riportava la nascita di un figlio vivo come evento di vita significativo nell’anno precedente l’esordio del DP; potrebbe essere interessante, anche se esulava dallo scopo del presente lavoro, indagare i possibili rapporti tra esordio del disturbo di panico e gravidanza/puerperio.

Sulla base delle due osservazioni fino ad ora riportate sembra, pertanto, avvalorata l’ipotesi proposta nel terzo obiettivo dello studio, ossia il valutare la possibile influenza delle interazioni tra il genere e la presenza di almeno un disturbo di personalità oppure di almeno un evento di vita precipitante sull’esordio del disturbo di panico. L’analisi statistica della varianza (ANOVA) ha evidenziato un’influenza significativa sull’età di esordio del disturbo per l’interazione tra il genere e la presenza di almeno un evento di vita nell’anno precedente l’esordio stesso. Infatti, l’età di esordio più giovanile (attorno ai 27 anni) è stata osservata tra i maschi che non riportavano eventi di vita significativi nell’anno precedente l’esordio mentre l’età di esordio più tardiva (attorno ai 38 anni) è stata osservata tra le donne che non riportavano eventi di vita significativi. Tale risultato sembra indicare una tendenza opposta nei due sessi: gli uomini sembrano avere un esordio precoce quando è rilevabile un minor numero di fattori precipitanti, mentre le donne presentano un esordio tardivo quando si è in presenza di fattori precipitanti. Non si è, invece, evidenziata una significatività per l’interazione tra il genere e la presenza di almeno un disturbo di personalità sull’età di esordio del disturbo. A questo proposito, tuttavia, sarebbe opportuno attendere di avere un maggior numero di pazienti disponibili per condurre l’analisi su specifici sottogruppi di pazienti caratterizzati da differenti diagnosi di personalità piuttosto che condurre l’analisi dividendo semplicemente il campione sulla base dell’avere o no un disturbo di personalità.

Per quanto riguarda la possibile influenza dell’interazione tra genere e disturbo di personalità sul numero medio di eventi nell’anno precedente l’esordio del disturbo e sulle variabili di quantificazione dello stress, solo il genere sembrava influire in modo significativo nel senso di un più elevato numero di eventi, di un più elevato punteggio per tutti gli eventi e per il singolo evento più stressante riportati dalle pazienti donne, mentre non si è evidenziata un’influenza significativa per la presenza di un disturbo di personalità e per l’interazione tra genere e disturbo di personalità. Tuttavia, è emersa una tendenza per cui le pazienti di sesso femminile senza una diagnosi di disturbo di personalità presentano il numero medio di eventi di vita stressanti nell’anno precedente l’esordio del disturbo più elevato, mentre i pazienti di sesso maschile con una diagnosi di disturbo di personalità presentavano il minor numero medio di eventi di vita stressanti nell’anno precedente l’esordio stesso. Il dato sembrerebbe avvalorare l’ipotesi di un ruolo più significativo per fattori ambientali tra i pazienti, in particolare le donne, quando sia presente una personalità meno compromessa dal punto di vista psicopatologico. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi di conferma condotti su più ampie casistiche e con differenti metodi di analisi statistica.

Tab. I. Descrizione demografica e clinica del campione di pazienti con DP. Confronto statistico tra pazienti di sesso maschile o femminile.
Socioepidemiological and clinical characteristics of the sample with PD. Comparison between male and female patients.

Tab. II. Distribuzione delle diagnosi di personalità in relazione al genere.
Sex distribution of personality disorder diagnoses.

 Tab. III. Valutazione degli eventi di vita occorsi nell�anno precedente l�esordio del DP in accordo alla lista di Paykel et al. (1971). Confronto tra pazienti di sesso maschile o femminile.
Assessment of life events occurring during the year prior to PD onset according to Paykel et al. list (1971). Comparison between male and female patients.

Tab. IV. Influenza di fattori premorbosi (presenza di disturbi di personalità) e di fattori precipitanti (eventi di vita occorsi nell�anno precedente l�esordio) sull�età di esordio del DP: risultati dell�analisi della varianza (ANOVA).
Influence of premorbid factors (presence of personality disorders) and precipitating factors (events occurring the year prior to PD onset) on age at onset of PD: results obtained with ANOVA (analysis of variance).

Interazione tra fattori premorbosi e genere sul ruolo svolto da fattori precipitanti nell�esordio del DP: risultati dell�analisi della varianza (ANOVA).
Interaction between premorbid factors and gender regarding the role of precipitating factors in PD onset: results obtained with ANOVA (analysis of variance).

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